Atenção a Saúde da Gestante em APS

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MINISTÉRIO DA SAÚDE 
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO 
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Porto Alegre - RS 
Março de 2017 
Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 
 
 
Atenção à Saúde da 
Gestante em APS 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
Organizadores 
2ª edição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção à Saúde da Gestante em 
APS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grupo Hospitalar Conceição 
Diretoria 
Diretor-Superintendente 
Adriana Denise Acker 
Diretor Administrativo e Financeiro 
Ibanez Ferreira Filter 
Diretor Técnico 
Mauro Fett Sparta de Souza 
 
 
Gerente do Serviço de Saúde Comunitária 
Lândia Maria Araújo Cunha 
Coordenador do Serviço de Saúde Comunitária 
Simone Faoro Bertoni 
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde 
Rui Flores 
 
 
 
 
MINISTÉRIO DA SAÚDE 
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO 
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Porto Alegre - RS 
Março de 2017 
Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 
 
 
Atenção à Saúde da 
Gestante em APS 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
Organizadores 
2ª edição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) 
 
 
 B823a Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. 
 Gerência de Saúde Comunitária 
 Atenção à saúde da gestante em APS / organização 
 de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores. – 2.ed. – Porto 
 Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2017. 
 302 p.: il.: 30 cm. 
 
 ISBN 978-85-61979-29-4 
 
 1.Medicina de família e comunidade. 2.Atenção 
 primária em saúde. 3.Saúde da gestante. I.Lenz, Maria 
 Lucia Medeiros. II.Flores, Rui. III.Título 
 
 CDU 616-055.5/.7:618.2-082 
 
Catalogação elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458. 
 
 
 
 
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não 
seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é de 
responsabilidade dos autores de cada um dos capítulos. O livro poderá ser acessado na integra na página do Grupo Hospitalar 
Conceição (Ensino e Pesquisa, Gerência de Ensino e Pesquisa, Publicações, http://escola.ghc.com.br/index.php/2013-06-05-18-
36-26). 
 
 
Agradecimentos 
 
Agradecemos às gestantes, seus bebês e suas famílias, que nos escolhem como profissionais 
para cuidar de sua saúde e representam a principal motivação para a realização de nosso trabalho. 
 
Aos colegas do Serviço de Saúde Comunitária, em especial àqueles que participam ativamente 
do monitoramento e avaliação da atenção à saúde da gestante em seu território. 
 
Aos demais colegas do Grupo Hospitalar Conceição, responsáveis pelos segundo e terceiro 
níveis de atenção e sempre dispostos a fortalecer a rede de atenção à saúde, em especial ao Dr Marcelo 
Ivo Campagnolo, médico ginecologista e obstetra do Ambulatório de Alto Risco do HNSC. 
 
A bibliotecária Luciane Benedetti que continua sendo uma grande parceria. 
 
 
 
 
Dedicatória 
 
 
Ciência e caridade (1897) de Pablo Picasso 
 
Dedicamos nossa Linha-guia de Atenção à Saúde da Gestante em APS (2a Edição) ao Dr Sergio 
Moreira Espinosa, grande colega e amigo, falecido abruptamente em maio de 2014. Espinosa foi 
preceptor do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HNSC e, por vários anos, 
recebeu, sempre com muito apreço, os residentes do Programa de Medicina de Família e Comunidade 
do SSC. Entusiasmado e competente profissional, foi Fundador do Setor de Gravidez de Alto risco e 
Medicina Fetal no HNSC, responsável pelo Setor de ultrassonografia do Serviço de Ginecologia e 
Obstetrícia do HNSC e coordenador do Programa de Planejamento Familiar. Exigente e afetuoso. 
Adorava ensinar. Gostava muito de aprender. Nas edições anteriores de nossas Linhas-guia de Atenção 
à Saúde da Gestante participou como revisor atento e meticuloso. Durante nossos encontros pelo 
hospital, que nunca se restringiam a assuntos de trabalho, trocávamos ideias sobre a vida em família, a 
saída de casa dos filhos, a chegada dos netos, sobre arte, lazer e, principalmente, sobre viagens. 
Adorava palpitar nos roteiros. Motivou-me a conhecer a inesquecível Collioure. “E quando chegares a 
Barcelona e entrares no Museu Picasso, logo a tua direita, verás o quadro mais lindo do Museu e que 
mais me emocionou”. Segui(mos) seus passos. Tal como a tela, assim era ele: ciência e caridade. 
 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
 
 
 
Organizadores 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
 
Revisão Bibliográfica e Ficha Catalográfica 
Luciane Benedetti 
 
 
Autores 
 
Agente Comunitária de Saúde 
Ana Lúcia da Costa Maciel (Apoio à Gerência SSC) 
 
Assistentes Sociais 
Agda Henk (US Coinma) 
Edelves Vieira Rodrigues (Escola GHC) 
Marina Lemos (Residente RIS/GHC) 
 
Enfermeiras 
Lisiane Andreia Devinar Périco (US Divina 
Providência) 
Lisete Maria Ambrosi (Coordenadora da Linha Mãe-
Bebê do HNSC) 
 
Farmacêuticas 
Elineide Gomes dos S. Camillo (Apoio Matricial 
Farmácia SSC) 
Jaqueline Misturini(Apoio Matricial Farmácia SSC) 
 
Médicos de Família e Comunidade 
Camila Giugliani (Professora do 
DMS/FAMED/UFRGS) 
Carmen L. C. Fernandes (US Barão de Bagé) 
Daniela Montano Wilhelms (Monitoramento & 
Avaliação) 
Felipe Anselmi Corrêa (US Santíssima Trindade) 
José Mauro Ceratti Lopes (US Conceição) 
Lêda Chaves Dias (US Coinma) 
Lucas Wollmann (US Sesc) 
Lúcia Naomi Takimi (Secretaria Municipal de Sapucaia 
do Sul) 
Margarita Silva Diercks (CEPAPS/SSC) 
Maria Lucia Medeiros Lenz (Monitoramento & 
Avaliação) 
Martha Farias Collares (US Barão de Bagé) 
 
Raul Miguel Alles (US Costa e Silva) 
Renata Pekelman (Escola GHC) 
Rodrigo Caprio Leite de Castro (US Jardim Itu e 
Professor do DMS/FAMED/UFRGS) 
Rosane Glasenapp (US Santíssima Trindade 
Rui Flores (Monitoramento & Avaliação) 
 
Médico Infectologista 
Breno Riegel Santos (HNSC) 
 
Médica Obstetra 
Denise Gomes Cidade (Hospital Materno Infantil de 
Brasília e Professora da ESCS/DF) 
 
Nutricionistas 
Bruna Franzoni(Apoio Matricial Nutrição SSC) 
Lena Azeredo de Lima (Apoio Matricial Nutrição SSC) 
Natália Miranda Jung (Apoio Matricial Nutrição SSC) 
Renata Escobar Coutinho (Apoio Matricial Nutrição 
SSC) 
 
Odontólogas 
Ananyr Porto Fajardo (Escola GHC) 
Caroline Machado Weber (Secretaria Municipal de 
Saúde de Porto Alegre) 
Daniel Demétrio Faustino-Silva (US Sesc) 
Maria Helena Zanella (Apoio à Gerência SSC) 
Mariana Loch dos Reis (US Floresta) 
 
Psicólogas 
Gisele Milman Cervo (US Sesc) 
Maria Amália Machado Silveita (US Conceição) 
Paula Xavier Machado (US Jardim Itu) 
 
 
 
 
 
 
 
Apresentação 
 
Apresentamos a 2ª edição da Atenção à Saúde da Gestante em Atenção Primária à Saúde 
(APS). Trata-se da atualização da 1ª edição publicada, em2011, resultado de revisão, atualização e 
ampliação de recomendações escritas por profissionais do Serviço de Saúde Comunitária em 2001, 
2006 e 2008. 
O período de gestação, parto e puerpério envolve grandes mudanças e requer uma adaptação à 
chegada do novo membro à família, constituindo-se, assim, momento de maior vulnerabilidade e, ao 
mesmo tempo, propício para o desenvolvimento de ações preventivas e de promoção à saúde a serem 
realizadas por profissionais da APS. 
Atualizamos estas recomendações de boas práticas baseados na nossa vivência em APS, nas 
melhores evidências científicas disponíveis e nos depoimentos de mães, gestantes e familiares. 
Contamos também com a colaboração de colegas dos níveis secundário e terciário da atenção do Grupo 
Hospitalar Conceição (GHC) e de outros serviços. No entanto, trata-se de um conjunto de 
recomendações em que não são contempladas todas as situações clínicas, cenários de prática ou, 
ainda, características e valores dos usuários. Sendo assim, a finalidade deste material não é substituir o 
julgamento de cada profissional ou, menor ainda, a individualidade de cada pessoa assistida, durante a 
decisão do cuidado mais adequado. 
Em todo o processo de revisão, procuramos integrar os diferentes olhares das diversas 
categorias profissionais, objetivando o estímulo para a adoção de uma abordagem integral e qualificada 
para as gestantes e suas famílias. 
 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
 
 
Sumário 
 
1. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL NO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 
DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO.....................................................................17 
1.1 A atenção pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária ....................................................................... 17 
1.2 Gestantes em situação de rua ............................................................................................................. 18 
1.3 Indicadores de avaliação da atenção pré-natal no SSC...................................................................... 19 
2. A CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL DO CASAL ..................................................23 
2.1 Recomendações específicas para a mulher ........................................................................................ 23 
2.2 Recomendações específicas para o homem ....................................................................................... 28 
2.3 Recomendações ao casal que deseja gestar ...................................................................................... 30 
2.4 Situações especiais.............................................................................................................................. 31 
3. ABORDAGEM DA GESTANTE, DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO, ANAMNESE E 
ORIENTAÇÕES ............................................................................................................35 
3.1 Abordagem da gestante ....................................................................................................................... 35 
3.2 Diagnóstico de gestação ...................................................................................................................... 36 
3.3 Expectativas em relação à gestação.................................................................................................... 37 
3.4 Anamnese da gestante......................................................................................................................... 38 
3.5 Orientações às gestantes..................................................................................................................... 39 
4. ASPECTOS PSICOAFETIVOS NA GESTAÇÃO ......................................................47 
4.1 Introdução............................................................................................................................................. 47 
4.2 Aspectos psicoafetivos presentes na gestação, no parto e no puerpério............................................ 47 
4.3 Gravidez na Adolescência.................................................................................................................... 51 
4.4 Identificação de sinais e sintomas de sofrimento psíquico na gestação ............................................. 52 
4.5 Rede de Saúde Mental......................................................................................................................... 56 
4.6 Considerações finais ............................................................................................................................ 56 
5. O EXAME FÍSICO DA GESTANTE ...........................................................................59 
5.1 Exame físico na primeira consulta de pré-natal ................................................................................... 59 
5.2 Descrição detalhada de alguns aspectos do exame físico .................................................................. 59 
5.3 Propedêutica fetal................................................................................................................................. 67 
6. SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES ........................................71 
6.1 Hemograma.......................................................................................................................................... 71 
6.2 Tipagem sanguínea, fator RhD e Coombs........................................................................................... 72 
6.3 Eletroforese de hemoglobina ............................................................................................................... 73 
6.4 Glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose ................................................................................ 73 
6.5 Exame qualitativo de urina (EQU, Uroanálise ou Urina Tipo 1) e Urocultura com antibiograma ....... 77 
6.6 IgG e IgM para toxoplasmose .............................................................................................................. 79 
6.7 Teste rápido para sífilis e VDRL........................................................................................................... 82 
6.8 Teste rápido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II) ............................................................................. 84 
6.9 Teste rápido para Hepatite B e sorologia............................................................................................. 85 
6.10 Sorologia para rubéola ....................................................................................................................... 86 
6.11 Ecografia obstétrica e morfológica ..................................................................................................... 86 
6.12 Outros exames ................................................................................................................................... 87 
 
6.13 Exames complementares a serem solicitados para o parceiro.......................................................... 91 
6.14 Quadro resumo dos exames complementares, avaliação e conduta ................................................ 92 
7. IMUNIZAÇÃO NA PRÉ-CONCEPÇÃO, GESTAÇÃO E PUERPÉRIO NO 
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO............................................... 99 
7.1 Recomendações gerais ........................................................................................................................ 99 
7.2 Vacinas recomendadas para mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas pelo Programa 
Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde – Brasil ............................................................. 101 
7.3 Vacinas recomendadas para gestantes pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) ............ 105 
7.4 Recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ......................................... 1087.5 Classificação do uso das vacinas durante a gestação pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA)
.................................................................................................................................................................. 110 
7.6 Viagem durante a gestação e necessidade de imunização............................................................... 111 
7.7 Imunização passiva durante a gravidez ............................................................................................. 111 
7.8 Rastreio pré-natal de doenças imunopreveníveis .............................................................................. 111 
7.9 A vigilância sobre a condição de vacinação dos contatos da gestante ............................................. 112 
7.10 A vacinação de mulheres que estão amamentando ........................................................................ 112 
8. NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO......................................................... 115 
8.1 Avaliação nutricional da gestante....................................................................................................... 115 
8.2 Recomendações nutricionais na gestação......................................................................................... 119 
8.3 Orientações alimentares em situações comuns na gestação............................................................ 124 
8.4 Orientações alimentares em situações especiais na gestação ......................................................... 128 
8.5 A alimentação adequada e a prevenção de Diabetes Mellitus Gestacional ..................................... 130 
8.6 ALIMENTAÇÃO DA NUTRIZ.............................................................................................................. 131 
9. SAÚDE BUCAL NA GESTANTE ............................................................................ 139 
9.1 Acompanhamento clínico da gestante pela Equipe de Saúde Bucal no SSC ................................... 139 
9.2 Educação em saúde individual e coletiva na saúde bucal ................................................................. 147 
9.3 Orientações sugeridas à equipe de saúde para serem fornecidas à gestante.................................. 149 
10. MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO ............................................ 155 
11. DIREITOS SOCIAIS RELACIONADOS À GESTAÇÃO........................................ 161 
11.1 Direitos sociais.................................................................................................................................. 161 
11.2 Gestantes vítimas de violência......................................................................................................... 162 
11.3 Gestantes em vulnerabilidade social................................................................................................ 163 
11.4 Direitos trabalhistas das gestantes e puérperas .............................................................................. 163 
12. O TABAGISMO E A GESTAÇÃO ......................................................................... 169 
12.1 Introdução......................................................................................................................................... 169 
12.2 O tabagismo passivo ........................................................................................................................ 170 
12.3 O tabagismo na mulher .................................................................................................................... 172 
12.4 O tabagismo na gestação................................................................................................................. 175 
12.5 Tratamento do tabagismo nas gestantes ......................................................................................... 181 
12.6 Tratamento farmacológico na amamentação................................................................................... 188 
12.7 Recaída ............................................................................................................................................ 188 
12.8 Sumário e Recomendações (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) .................................................... 189 
12.9 Considerações finais ........................................................................................................................ 190 
 
13. DIAGNÓSTICO E MANEJO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS 
FREQUENTES............................................................................................................195 
13.1 Náuseas, vômitos e hiperêmese ...................................................................................................... 195 
13.2 Constipação e hemorróidas ............................................................................................................. 196 
13.3 Azia................................................................................................................................................... 196 
13.4 Síndrome do corrimento vaginal ...................................................................................................... 196 
13.5 Condiloma ........................................................................................................................................ 197 
13.6 Sífilis ................................................................................................................................................. 197 
13.7 Gonorréia e Clamídia ....................................................................................................................... 198 
13.8 Herpes simples................................................................................................................................. 198 
13.9 Síndromes hemorrágicas ................................................................................................................. 199 
13.10 Distúrbios hipertensivas que complicam a gestação ..................................................................... 200 
13.11 Diabetes mellitus na gestação ....................................................................................................... 201 
13.12 Infecção do tracto urinário (ITU)..................................................................................................... 202 
13.13 Trabalho de Parto Prematuro (TPP) .............................................................................................. 203 
13.14 Gestação prolongada ..................................................................................................................... 204 
13.15 Ruptura prematura de membranas ................................................................................................ 205 
13.16 Asma .............................................................................................................................................. 205 
13.17 Anemia ........................................................................................................................................... 205 
14. FATORES DE RISCO GESTACIONAL E SERVIÇOS DE REFERÊNCIA NO GHC 
DE ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E DO FETO ..............................................209 
14.1 Fatores de risco indicativos de realização do pré-natal em serviços de APS ................................. 209 
14.2 Fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pré-natal de alto risco ................................... 211 
14.3 Fatores de risco indicativos de encaminhamento à urgência/emergência obstétrica. .................... 212 
14.4 Serviços de referência para atenção à saúde da gestante e do feto no Hospital Nossa Senhora da 
Conceição................................................................................................................................................. 213 
15. ABORDAGEM FAMILIAR PERINATAL.................................................................21915.1 Aspectos Gerais da Consulta com a Família da Gestante .............................................................. 219 
15.2 Intervenções dirigidas às diversas fases do pré-natal e pós-parto.................................................. 221 
15.3 Intervenções dirigidas às diversas fases do pré-natal e pós-parto às gestantes e puérperas com 
sistemas familiares não tradicionais e/ou modificados ............................................................................ 223 
16. ATIVIDADES COLETIVAS DE EDUCAÇÃO E SAÚDE NA GESTAÇÃO..............225 
16.1 A importância das atividades coletivas com gestantes.................................................................... 225 
16.2 Tipos de atividades coletivas com gestantes................................................................................... 226 
16.3 Organizando as atividades coletivas................................................................................................ 229 
17. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE 
(ACS)...........................................................................................................................235 
17.1 Identificação de gestantes na comunidade...................................................................................... 235 
17.2 Acompanhar as gestantes para um adequado pré-natal ................................................................. 235 
17.3 A visita domiciliar à gestante e sua família ...................................................................................... 236 
17.4 A visita no puerpério......................................................................................................................... 238 
18. ATENÇÃO À GESTANTE NO PERÍODO PERINATAL: A HUMANIZAÇÃO DO 
PARTO E DO NASCIMENTO......................................................................................239 
18.1 Introdução......................................................................................................................................... 239 
 
18.2 A humanização do parto e do nascimento: conceitos iniciais.......................................................... 241 
18.3 A Política Nacional de Humanização (PNH): a base para a humanização do parto e do nascimento
.................................................................................................................................................................. 241 
18.4 A humanização do parto e do nascimento traduzida em Leis e Portarias ....................................... 242 
18.5 Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento ....................................................................... 244 
18.6 Parto Cesáreo: indicador da avaliação do modelo de atenção ao parto ......................................... 247 
18.7 Satisfação com o parto..................................................................................................................... 249 
18.8 A humanização do parto e do nascimento no Grupo Hospitalar Conceição.................................... 250 
18.9 Considerações finais ........................................................................................................................ 251 
19. A CONSULTA NO PUERPÉRIO........................................................................... 255 
19.1 Escutar com empatia ........................................................................................................................ 255 
19.2 Identificar sentimentos e dificuldades............................................................................................... 256 
19.3 Avaliar condições clínicas e ginecológicas ...................................................................................... 257 
19.4 Orientar a puérpera .......................................................................................................................... 258 
19.5 Orientar método anticoncepcional.................................................................................................... 259 
19.6 Identificar sinais de alerta e intercorrências no puerpério................................................................ 261 
19.7 Orientar amamentação..................................................................................................................... 263 
20. SITUAÇÕES ENVOLVENDO ABORTAMENTO................................................... 267 
20.1 Definição e classificação de aborto .................................................................................................. 268 
20.2 História clínica .................................................................................................................................. 271 
20.3 Fatores de risco associados a aborto espontâneo........................................................................... 273 
20.4 Condutas frente às situações de abortamento................................................................................. 274 
20.5 Planejamento familiar pós-abortamento........................................................................................... 278 
20.6 Aspectos de saúde mental em relação ao abortamento.................................................................. 280 
20.7 Aspectos legais sobre abortamento no Brasil .................................................................................. 281 
21. ANEXOS............................................................................................................... 285 
 
O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 17
1. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL NO SERVIÇO DE SAÚDE 
COMUNITÁRIA DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Rui Flores 
 
 “Minha gravidez foi ótima, não tive nenhum problema, mas mesmo assim eu acho muito 
importante consultar todo o mês (no mínimo uma vez por mês), traz mais segurança para a 
gente”. 
Gestante moradora do território de atuação do SSC 
1.1 A atenção pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária 
A atenção pré-natal de baixo risco, realizada no Serviço de Saúde Comunitária (SSC) em 
conjunto por médico de família e enfermeiro, refere-se às consultas ou visitas programadas da mulher 
gestante e seu parceiro, complementadas com o cuidado dos demais profissionais de saúde da equipe, 
sempre que necessário. 
O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de um bebê saudável com um 
mínimo de risco para a mãe. Os seguintes itens são propostos em busca desses objetivos: estimar uma 
idade gestacional precisa, identificar situações de risco associadas a complicações, avaliar 
continuamente o estado de saúde da mãe e do feto, orientar preventiva e antecipadamente e rastrear 
problemas de saúde de maneira a evitar ou minimizar morbidade (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). 
No território de atuação do SSC do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) nascem 
aproximadamente 1.000 crianças a cada ano e as consultas de pré-natal e de puericultura encontram-se 
entre os vinte principais motivos de consulta em nossas Unidades de Saúde (BRASIL. Ministério da 
Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária, 2016). Sendo assim, a atenção à 
saúde da gestante e criança continuam sendo ações prioritárias no SSC, que como serviço de Atenção 
Primária à Saúde (APS), é porta de entrada de um sistema de saúde e caracteriza-se pela integralidade 
do cuidado, coordenação das diversas necessidades de saúde e continuidade da atenção (STARFIELD, 
2002). 
Altas coberturas de pré-natal, obtidas nos últimos anos (BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo 
Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária, 2016), levam os serviços de APS a se 
preocuparem fundamentalmente com a qualidade do acompanhamento a gestante (VICTORA; CESAR, 
2003). A atenção qualificadadepende da provisão de recursos e da organização de rotinas com ações 
comprovadamente benéficas, evitando-se intervenções desnecessárias e estabelecendo-se relações de 
confiança entre as famílias e a equipe e autonomia da gestante. Considera-se uma atenção pré-natal de 
qualidade aquela com início precoce, periódica, completa e com ampla cobertura. 
O início do acompanhamento no primeiro trimestre da gestação permite a realização oportuna de 
ações preventivas, de diagnósticos mais precoces e de ações de promoção à saúde. Além disso, 
possibilita a identificação no momento oportuno de situações de alto risco que envolvem 
encaminhamentos para outros pontos da atenção, permitindo melhor planejamento do cuidado (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 18 
A periodicidade do pré-natal deve ser adequada a cada gestante em particular, ou seja, as 
gestantes em situações de maior risco, precisam ser acompanhadas mais de perto. Mulheres sem pré-
natal apresentam maiores riscos, tais como prematuridade, natimortalidade, mortalidade materna 
(CUNNINGHAM et al, 2016). O número de consultas, assim como a forma de agendamento devem ser 
pactuados com a gestante. O Ministério da Saúde (MS) preconiza um número mínimo de 6 consultas de 
pré-natal (consultas médicas intercaladas com consultas de enfermagem) e que devem acontecer com 
periodicidade mensal até a 28ª semana, quinzenal da 28ª até a 36ª semana e semanal da 36ª a 41ª 
semana. Essa periodicidade é a recomendada de forma tradicional, embora alguns estudos tenham 
evidenciado que, para gestantes sem riscos gestacionais, um número reduzido de consultas pode ser 
proposto (CUNNINGHAM et al, 2016). A gestante também deve ser encaminhada para consulta com a 
equipe de saúde bucal, de preferência no segundo trimestre. 
Assim, no SSC, as ações consideradas como fundamentais no acompanhamento pré-natal - que 
serão desenvolvidas detalhadamente nos próximos capítulos dessa Rotina de Atenção - são as 
seguintes: aconselhar o casal durante o período pré-concepcional; diagnosticar a gestação; procurar 
estabelecer vínculos, escutar, orientar e esclarecer dúvidas; orientar uma alimentação saudável e 
controlar o ganho de peso; atentar para o uso de medicamentos e tabagismo na gestação; realizar 
exame físico; solicitar e avaliar exames complementares; prescrever suplementação e orientar 
vacinação; diagnosticar e manejar intercorrências clínicas mais frequentes; encaminhar a gestante para 
atendimento odontológico; orientar direitos sociais e de apoio à gestante; identificar fatores de risco e 
referenciar ao pré-natal de alto-risco, quando necessário; conhecer os diferentes recursos disponíveis de 
atenção à gestante no GHC; realizar uma abordagem familiar adequada; realizar atividades de educação 
e saúde e visitas domiciliares; orientar sobre o período perinatal; realizar abordagem adequada das 
situações que envolvem abortamento e prover cuidados de puerpério. Um guia resumo das principais 
recomendações estará disponível em cada sala de atendimento (Anexo 1) com o objetivo de auxiliar os 
profissionais para uma consulta mais imediata. 
Priorizamos ações de promoção e prevenção à saúde que são realizadas por um grupo de 
profissionais com formações diversas e que atuam de forma integrada, sendo assim, privilegiados na 
realização de um pré-natal qualificado. Além disso, a gestação é um momento especial para a formação 
e o fortalecimento de vínculos entre equipe e família, entre diferentes famílias da comunidade e, 
principalmente, do vínculo entre os pais e o futuro bebê, condição fundamental para o desenvolvimento 
saudável de qualquer criança. 
1.2 Gestantes em situação de rua 
A Gerência de Saúde Comunitária conta com uma equipe de Consultório na Rua atenta às 
mulheres com suspeita de gestação. São oferecidos exames tais como: teste rápido de gestação, teste 
rápido de HIV e teste rápido de VDRL. Uma vez gestante e HIV positiva será levada diretamente a 
Unidade de Prevenção e Transmissão Vertical (UPTV). Se gestante e considerada moradora do território 
do SSC (sem endereço fixo, mas circula e/ou mora na área de atuação da Unidade de Saúde) será 
levada à US. A consulta deverá acontecer no mesmo dia ou agendada prontamente para a data mais 
próxima. Será feito um número de registro no GHC e aberto um prontuário na US (sem número, apenas 
O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 19
“Consultório na Rua”, com identificação dos contatos da equipe do Consultório na Rua). As consultas de 
pré-natal serão realizadas conforme rotina do SSC. A gestante (ou puérpera) deverá sair da consulta 
com a próxima agendada, sendo esse agendamento para a US ou no Serviço de Pré-natal de alto risco. 
Caso a gestante não tenha comparecido à reconsulta na US, a Equipe do Consultório na Rua deverá ser 
informada para que possa realizar busca ativa. 
1.3 Indicadores de avaliação da atenção pré-natal no SSC 
Ações de saúde e seus resultados são avaliados com o objetivo de monitorar o progresso junto 
às metas, motivar todos os envolvidos no processo (população e profissionais), descobrir oportunidades 
para melhorar continuamente a qualidade da atenção e otimizar recursos (UNITED STATES. 
Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention, 2011). Para 
que seja possível avaliar estas ações, um sistema de informação, quer seja de prontuário individual, de 
família ou informações contidas em boletins de atendimento, se faz necessário. Através dele podemos 
identificar, por exemplo, se as gestantes do nosso território fazem pré-natal, se iniciam precocemente 
esse acompanhamento e se as recomendações mínimas preconizadas estão sendo seguidas. 
Os indicadores de processo e resultado utilizados para avaliar a atenção pré-natal no Serviço de 
Saúde Comunitária e o sistema de informação específico da atenção à saúde da gestante no SSC 
permitem um monitoramento, ou seja, analisar continuamente os indicadores obtidos (BRASIL. Ministério 
da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2009) e uma 
avaliação, que consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma 
intervenção para ajudar na tomada de decisões (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997 apud BRASIL. 
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica, 
2009). 
Lembramos que existem dois tipos de informação referentes à gestante: as que são registradas 
no prontuário, em formulário específico de pré-natal (Anexo 2) e no cartão da gestante, que irão auxiliar 
o profissional que realiza o pré-natal na continuidade do acompanhamento e, as que são registradas no 
boletim de atendimento, permitindo uma melhor vigilância à saúde das gestantes no que diz respeito à 
cobertura e qualidade do pré-natal oferecido. 
Os resultados são sistematicamente divulgados às equipes e coordenação do SSC através de 
um relatório mensal, que consiste numa versão mais simplificada e contém apenas os principais 
indicadores e, um relatório anual, que contempla todos os resultados encontrados e de diferentes fontes, 
quer sejam do SSC, GHC ou provenientes da Secretaria Municipal de Saúde. 
 
1.3.1 Indicadores de processo1 
• Educação permanente dos profissionais (mínimo de uma atualização/ano em pré-natal); 
• Distribuição de rotina de pré-natal atualizada aos profissionais do SSC (atualização e 
distribuição da rotina a cada 2 anos); 
• Cobertura de pré-natal (meta de 95% das gestantes do território); 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 20 
• Índice de Kessner modificado (TAKEDA, 1993) adequado (meta de 89% de pré-nataladequado); 
• Percentual de gestantes que consultaram com o dentista (meta de 86% das gestantes em 
pré-natal nas US do SSC) 
 
1.3.2 Indicadores de resultado e impacto 
• Coeficiente de incidência de sífilis congênita a cada 1.000 nascidos vivos (meta de até 
1:1000 nascidos vivos); 
• Proporção de RN vivos de baixo peso em relação ao total de RN vivos (admite-se um 
percentual de 10%); 
• Proporção de RN vivos prematuros em relação ao total de RN vivos (admite-se um 
percentual de 10%); 
• Coeficiente de Mortalidade Infantil(inferior a 10 óbitos em 1.000 nascidos vivos). 
Referências 
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed. 
Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf> Acesso em: 8 ago. 
2016. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância 
Epidemiológica. Hanseníase: monitoramento e avaliação: manual de capacitação em monitoramento e 
avaliação. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2009. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. Apoio 
Técnico em Monitoramento e Avaliação. Sistema de Informações em Saúde do Serviço de Saúde 
Comunitária (SIS-SSC/GHC). Boletim Informativo Mensal, jul. 2016. mímeo. contato: frui@ghc.com.br, 
mlenz@ghc.com.br 
CUNNINGHAM F. G. et al. Obstetrícia de Willians. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
LOCKWOOD, C. J.; MAGRIPLES, U. Initial prenatal assessment and first-trimester prenatal care. 
UpToDate, 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/initial-prenatal-assessment-and-
first-trimester-prenatal-care?source=see_link&sectionName=Airline+travel&anchor=H28#H28>. Acesso 
em: 9 ago. 2016. 
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. 
Brasília, DF: Unesco, 2002. 
TAKEDA, S. M. P. Avaliação da Unidade de Atenção Primária: modificação dos indicadores de saúde 
e qualificação da atenção. 1993. Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 
1993. 
UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and 
Prevention. Office of the Director, Office of Strategy and Innovation. Introduction to program 
evaluation for public health programs: a self-study guide. Atlanta, GA: Centers for Disease Control 
and Prevention, 2011. Disponível em: <https://www.cdc.gov/eval/guide/cdcevalmanual.pdf>. Acesso em: 
1 set. 2016. 
 
1
 As metas ou situações consideradas ideais foram apontadas a partir de resultados esperados pela literatura e/ou comparando 
resultados encontrados local e nacionalmente. 
O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 21
VICTORA, C. G.; CESAR, J. A. Saúde materno-infantil: padrões de morbimortalidade e possíveis 
intervenções. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & saúde. 6. ed. Rio de 
Janeiro: Medsi, 2003. 
 
 
 
 
 
 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 23
2. A CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL DO CASAL 
Maria Lucia Medeiros Lenz 
Felipe Anselmi Correa 
 
 “Antes de engravidar, eu procurei o médico. Queria saber se estava tudo bem, ainda mais 
que eu já estou com 35 anos.” 
Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC 
 
A consulta pré-concepcional, embora nem sempre aconteça, é parte integrante dos cuidados 
pré-natais e tem por objetivo possibilitar ações preventivas e o tratamento de patologias que possam 
prejudicar o curso saudável de uma gestação. 
Esta consulta deve ser realizada com o casal. Homens e mulheres deveriam se preparar para 
uma gravidez, seguindo recomendações que reduzam riscos e promovam estilos de vida mais 
saudáveis. Existem evidências que muitas intervenções reduzem alguns resultados desfavoráveis na 
gestação que incluem malformações, perda fetal, baixo peso ao nascer e prematuridade (CENTERS 
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
O profissional de saúde, durante esta consulta, poderá também reconhecer precocemente as 
expectativas em relação à gravidez, o momento que a família está vivenciando e a sua história de vida. 
As seguintes recomendações devem ser observadas, visando identificar problemas, avaliar e 
manejar riscos e prevenir doenças e malformações congênitas. 
2.1 Recomendações específicas para a mulher 
2.1.1 Anamnese 
• Questionar sobre problemas de saúde, tais como: epilepsia, diabetes, hipertensão, doenças 
psiquiátricas, infecções sexualmente transmissíveis (sífilis, por exemplo), fenilcetonúria, 
colagenoses (lupus e outras), distúrbios da tireóide (mulheres com sintomas de 
hipotireoidismo devem ser rastreadas para a doença da tireóide), doenças tromboembólicas, 
outras doenças infecciosas (rubéola, varicela, toxoplasmose, hepatite B, infecção urinária) e 
histórico vacinal (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). Recomenda-se realizar triagem para sintomas de 
depressão e orientar as mulheres deprimidas quanto ao risco de exacerbação durante 
gravidez e puerpério e da possibilidade de ter que suspender tratamento (CUNNINGNAM et 
al, 2016). 
• Recomenda-se avaliar a possibilidade da mulher ser vítima de violência doméstica 
(passada ou atual). Estima-se que a prevalência é alta e que, excluindo pré-eclampsia, a 
violência doméstica é mais prevalente que qualquer outra condição clínica detectável nas 
consultas de pré-natal. Além disso, a violência pode se agravar na gestação, logo o período 
pré-concepcional oferece oportunidade de rastrear esse problema (CUNNINGNAM et al, 
2016). Todas as mulheres devem ser encorajadas a conhecer direitos, recursos da 
comunidade, sociais e judiciais para lidar com parceiros abusadores/agressivos. A exposição 
à violência por parceiro íntimo associa-se a ocorrência de recém-nascidos de baixo peso, 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 24 
parto prematuro, hipertensão, hiperêmese, infecções, anemia, tabagismo e uso de álcool ou 
outras drogas. O aconselhamento e intervenção pode reduzir a violência praticada pelo 
parceiro íntimo e melhorar o resultado da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016; 
DELAHUNTA; TULSKY, 1996; CUNNINGHAM et al, 2016). 
• Identificar uso de medicamentos especialmente para tratamento da hipertensão, epilepsia, 
tromboembolismo, depressão e ansiedade. Verificar uso de vitaminas em excesso e também 
o uso dermatológico de isotretinoína e etretinato. Qualquer medicamento deve ser revisado e 
substituído antes da concepção, conforme grau de risco (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 
2011; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Recomendamos 
leitura do Capítulo 10 (Medicamentos na gestação e puerpério) e também consulta junto ao 
Sistema Nacional de Informação sobre Teratógenos (SIAT) que é um serviço gratuito e está 
sediado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 
Informações são fornecidas sobre os efeitos na gestação de medicamentos e de outros 
agentes químicos, físicos e biológicos, de acordo com seu público alvo (pacientes ou 
profissionais) e podem ser obtidas por telefone (+55 51 3359-8008), e-mail (siat@gravidez-
segura.org) ou pelo site (gravidez-segura.org) (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO 
ALEGRE, 2016). 
• Identificar hábitos nocivos tais como tabagismo ativo ou passivo, uso de bebidas alcoólicas 
e de outras drogas, evitando qualquer julgamento (CUNNINGHAM et al, 2016). A exposição 
pré-natal ao álcool é aprincipal causa de retardo mental passível de prevenção e nenhum 
nível seguro do consumo de álcool foi estabelecido (CENTERS FOR DISEASE CONTROL 
AND PREVENTION, 2016). O uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas deverá ser suspenso 
com a anticoncepção (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). O 
capítulo 12 (Tabagismo e suas peculiaridades na gestação) aborda de forma detalhada os 
riscos do tabagismo ativo e passivo, assim como o adequado manejo para a interrupção 
deste hábito. 
• Identificar história gineco-obstétrica, especialmente o número de gestações, tipo de parto, 
peso ao nascer e intercorrências como abortamento, perdas fetais, hemorragias, pré-
eclâmpsia. Estimular para que o intervalo entre as gestações seja de, no mínimo, dois anos. 
Mulheres que tiveram parto por cesariana devem ser orientadas a esperar 18 meses antes 
da próxima gestação. Mulheres que abortaram devem ser tranquilizadas quanto a baixa 
probabilidade de reincidência. Caso tenham tido três ou mais abortamentos, devem ser 
investigadas e manejadas de acordo com a causa. Mulheres com história de um parto 
prematuro ou recém-nascido de baixo peso ao nascer devem ser avaliados para causas 
remediáveis de serem resolvidas antes da próxima gravidez e devem ser informados sobre 
os benefícios potenciais do tratamento com progesterona durante a gravidez subsequente. 
Durante a visita pré-concepcional, uma mulher com um natimorto anterior deve receber 
aconselhamento sobre o aumento do risco de novos resultados adversos na gravidez e pode 
necessitar apoio. Avaliação adequada para identificar a causa da morte fetal anterior deve 
ser realizada, caso não não tenha sido feito como parte da investigação inicial. Os fatores de 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 25
risco passíveis de serem modificados antes de uma nova gestação devem ser manejados 
(por exemplo, o uso do tabaco) (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 
2016). 
• Avaliar as condições de trabalho e orientar sobre os riscos de exposição a tóxicos 
ambientais (asbesto, chumbo, mercúrio, radiação, pesticidas, solventes). Mulheres que 
trabalham com lactentes e crianças jovens também devem ser orientadas sobre a redução 
do risco de infecção por citomegalovírus através de precauções universais tais como: o uso 
de luvas de látex e de lavagem das mãos após o manuseio de fraldas ou após exposição a 
secreções respiratórias (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Em relação a exposição tóxicos ambientais recomenda-se evitar peixes como tubarão, 
espadarte, cavala e lofotálito e comer no máximo 360g (duas porções) de atum enlatado e 
no máximo 180g de atum-voador por semana (devido ao risco de exposição ao 
metilmercúrio). Recomenda-se fazer dosagem sanguínea de chumbo se houver fator de 
risco (imigração recente de ou residência em áreas contaminadas, moradia próxima de fonte 
de chumbo, trabalhadora com chumbo ou coabitante com alguém que seja, trabalhadora 
com cerâmica envernizada com chumbo, consumos de substâncias não alimentares, uso de 
medicamentos, ervas ou terapias alternativas e complementares, uso de cosméticos ou 
determinados alimentos importados, renovação ou reforma de casa antiga sem uso de 
medidas de controle de risco, consumo de água contaminada por chumbo, antecedente de 
exposição ao chumbo ou evidência de aumento na carga de chumbo, coabitação com 
alguém identificado com nível elevado de chumbo) (CUNNINGHAM et al, 2016). 
• Identificar na história familiar do casal situações de risco para doença genética (e oferecer 
consulta com especialista), tais como: idade avançada (>35 anos), familiares portadores ou 
afetados por doença genética (ex: defeitos do tubo neural, fenilcetonúria, talassemias) ou 
malformações, consanguinidade, história familiar de retardo mental (ou atraso no 
desenvolvimento), exposição ambiental com risco para o feto, uso crônico de medicamentos 
potencialmente teratogênicos, triagem sérica materna alterada, alterações na ultra-
sonografia (translucência nucal ou morfológica) e história de natimorto ou abortamentos de 
repetição (3 ou mais abortamentos espontâneos) (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; 
CUNNINGHAM, 2016). O encaminhamento para consulta com geneticista no período pré-
concepcional pode ser realizado através do sitema de agendamento GERCON da Secretaria 
Municipal de Saúde de Porto Alegre-RS. 
• Estimular hábitos saudáveis tais como alimentação adequada (ver capítulo 8. Alimentação 
saudável na gestação e puerpério), manutenção do peso ideal e atividade física. Para a 
mulher, alcançar um peso saudável antes da gravidez reduz os riscos de defeitos do tubo 
neural, parto prematuro, diabetes, cesariana e doença hipertensiva e tromboembólica que 
estão associados com a obesidade. Todas as mulheres devem ter o seu IMC calculado 
anualmente. Mulheres com um IMC ≤18.5 kg/m2 ou ≥25 kg/m2 devem ser aconselhadas 
sobre os riscos para a sua própria saúde e os riscos para futuras gestações, incluindo 
infertilidade. O manejo de excesso de peso (IMC de 25 a 29,9 kg/m2) deve concentrar-se na 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 26 
alteração dos padrões alimentares e de atividade física para prevenir o desenvolvimento da 
obesidade e para produzir perda de peso moderada. Já o manejo da obesidade (IMC ≥30 
kg/m2) deve centrar-se em produzir perda de peso substancial ao longo de um período 
prolongado. A presença de comorbidades em pacientes com sobrepeso e obesidade devem 
ser considerados ao decidir sobre as opções de tratamento (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). A atividade física, para homens e mulheres, que 
resulta em benefícios significativos à saúde consta de atividades que fortalecem a 
musculatura (mínimos de duas vezes na semana) combinada com atividades físicas 
aeróbicas. Preconiza-se 2h e 30 min de atividade física aeróbica moderada ou 1h e 15min de 
atividade física aeróbica vigorosa semanalmente, distribuidas ao longo da semana em 
episódios de no mínimo 10min (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 
2016). 
• Identificar estado vacinal. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) apresenta 
calendários de imunização específicos para adolescentes na faixa etária de 11 a 19 anos e 
adultos na faixa etária de 20 a 59 anos, tanto de vacinas disponíveis na rede pública quanto 
privadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2016a; SOCIEDADE BRASILEIRA 
DE IMUNIZAÇÕES,2016b), que podem ser utilizados para orientar a avaliação e as 
recomendações necessárias. Recomenda-se estar atento especialmente para o estado 
vacinal contra doenças que afetam diretamente a saúde do bebê tais como rubéola, varicela 
e hepatite B (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). As vacinas 
com vírus vivo (ex: varicela-zóster, sarampo, caxumba, rubéola, pólio, varicela e febre 
amarela) não são recomendadas durante a gestação. Além disso, em condições ideais, 
deve-se esperar um mês ou mais entre a vacinação e as tentativas de engravidar. No 
entanto, a administração inadvertida das vacinas contra o sarampo, caxumba e rubéola 
(MMR) ou varicela durante a gestação em geral não deve ser considerada indicação para 
interromper a gestação (CUNNINGHAM et al, 2016). 
 
2.1.2 Exame físico 
• Exame físico da paciente: realizar ausculta cardio-respiratória, palpar a tireóide, aferir 
pressão arterial, realizar antropometria (verificação de peso e da altura) e calcular o índice 
de massa corporal (IMC). O excesso de peso é um dos fatores de risco obstétricos mais 
comuns, sendo risco para diabetes, distúrbios hipertensivos na gestação, maior taxa de 
cesarianas e aumento de complicações anestésicas e pós-operatórias. No entanto, a perda 
de peso durante a gestação não é recomendada por aumento no risco de defeitos de 
fechamento do tuboneural, logo, programa para redução de peso deve ser realizada no 
período pré-concepcional e não durante a gestação (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011). 
• Exame ginecológico completo: realizar exame de mamas, estimular o autoexame e coletar 
material para exame citopatológico do colo uterino. O rastreamento do câncer de colo 
uterino a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, e deverá 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 27
ser repetido a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). 
2.1.3 Exames complementares 
• Solicitar hemograma, glicemia de jejum, exame de urina (EQU), VDRL, sorologia para 
Toxoplasmose (IgG) e Anti-HIV (sempre com aconselhamento e consentimento). Solicitar 
sorologia para rubéola se houver dúvida quanto ao histórico vacinal. Se IgG negativo para 
rubéola, indicar vacinação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). A vacina deve ser realizada 
pelo menos um mês antes de suspender a anticoncepção (RILEY, 2016), embora alguns 
autores recomendam aguardar 90 dias (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011). No entanto, 
caso a vacina tenha sido realizada inadvertidamente em gestante, a interrupção da gestação 
não é recomendada por tratar-se de um risco teórico (RILEY, 2016). 
• O Ministério da Saúde (MS) recomenda triagem para hepatite B e C para o casal no período 
pré-concepcional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Segundo o Centers for Disease 
Control and Prevention (2016), não há evidências mostrando que a triagem pré-concepção 
para a hepatite C, entre mulheres de baixo risco, melhore resultados perinatais, no entanto, a 
triagem para mulheres de alto risco é recomendada (CENTERS FOR DISEASE CONTROL 
AND PREVENTION, 2016). As mulheres que são positivos para hepatite C e desejam 
engravidar devem ser aconselhadas sobre a infectividade incerta, a ligação entre a carga 
viral e transmissão neonatal, a importância de evitar drogas hepatotóxicas e o risco de 
doença hepática crônica. Mulheres que estão sendo tratadas para a hepatite C devem ter 
seus planos reprodutivos revistos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND 
PREVENTION, 2016). 
• Mulheres sexualmente ativas e com risco elevado para infecção por clamídia (histórico de 
ISTs, múltiplos parceiros sexuais, uso inconsistente de preservativo, trabalho sexual e uso 
de drogas) devem ser rastreadas na consulta pré-concepcional (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Recomenda-se triagem em todas as mulheres negras para doença falciforme. Instruir as 
mulheres com traço ou doença falciforme (CUNNINGNAM, 2016) quanto a testagem do 
parceiro para aconselhamento genético, a necessidade de suspender medicamentos contra-
indicados e quanto as possíveis complicações na gestação em curso com doença falciforme 
(ex: anemia, episódios de dor, necessidade de transfusão, infecções, trombose) 
(VICHINSKY, 2016). 
 
2.1.4 Prescrições 
• Ácido fólico. O uso de ácido fólico reduz significativamente (em 50 a 70 por cento) o risco 
de defeitos no tubo neural (incluindo a espinha bífida, anencefalia e encefalocele). A dose 
recomendada é de 0,4mg/dia (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 
2016; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016) pelo menos 30 dias antes da concepção. Sendo 
que as mulheres com antecedentes de feto com este tipo de malformação (ou em uso de 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 28 
ácido valpróico ou carbamazepina) devem fazer uso de 4mg de ácido fólico/dia, pelo menos 
30 dias antes da concepção (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016; HOCHBERG; STONE, 
2016). Recomenda-se o uso de 0,4mg/dia até o final da gestação, para prevenção de 
malformações (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016) e para atender às necessidades de 
crescimento do feto e da placenta (HOCHBERG; STONE, 2016). 
2.2 Recomendações específicas para o homem 
2.2.1 Anamnese 
• Realizar história clínica e incluir condições clínicas em curso que possam prejudicar a sua 
saúde reprodutiva. Várias condições têm sido associados a problemas de diminuição da 
qualidade do esperma e fertilidade, incluindo a obesidade, diabetes mellitus, varicocele, 
infecções sexualmente transmissíveis (IST) e tratamentos para câncer durante a infância 
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Identificar medicamentos em uso. Um grande número de medicamentos pode afetar a 
contagem de esperma e sua qualidade, incluindo agentes alquilantes, bloqueadores dos 
canais de cálcio, cimetidina, colchicina, corticosteróides, ciclosporina, eritromicina, 
gentamicina, neomicina, metadona, nitrofurantoína, fenitoína, espironolactona, sulfasalazina, 
tetraciclina e tioridazina (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Identificar hábitos nocivos como tabagismo ativo ou passivo, ingestão de bebidas 
alcoólicas e uso de outras drogas. Especificamente relacionado a gestação, o uso do 
tabaco tem sido associado com uma contagem de esperma diminuida e morfologia anormal 
de espermatozóides, motilidade e capacidade de fertilização. Evidências recentes sugerem 
que a nicotina e outras substâncias químicas nos cigarros também pode induzir o dano 
oxidativo ao DNA do esperma. Além disso, o fumo passivo pode provocar a morte prematura 
e doenças em crianças e adultos que não fumam. As mulheres grávidas que estão expostas 
ao fumo passivo têm chances 20% maiores de dar à luz um bebê de baixo peso ao nascer 
do que as mulheres que não estão expostos ao fumo passivo durante a gravidez. Os efeitos 
do consumo de álcool sobre a qualidade do esperma não são claras. Alguns estudos têm 
demonstrado que o consumo moderado pode proteger contra danos ao DNA, talvez em 
parte devido ao efeito antioxidante de algumas bebidas alcoólicas. Outros estudos têm 
mostrado que o álcool pode ser prejudicial ao DNA do esperma. Em um estudo realizado em 
um centro de tratamento de dependência de alcoólicos, o nível de testosterona, o volume de 
sêmen, contagem de espermatozóides e o número de espermatozóides morfologicamente 
normais e motilidade foram menores entre os homens que abusaram do álcool do que os 
homens que não fizeram. Várias drogas também têm sido associadas a infertilidade 
masculina (redução da produção de testosterona, contagem de esperma ou qualidade do 
sêmen), incluindo a maconha, cocaína e os esteróides anabólicos (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Os homens devem também ser questionados sobre seu ambiente de trabalho. Exposições 
a metais, solventes, desreguladores endócrinos ou pesticidas no trabalho podem prejudicar a 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 29
qualidade do esperma, o que pode levar a infertilidade ou aborto. Além disso os homens 
podem transportar produtos químicos para casa em suas roupas, pele e sapatos, e 
ocasionar a exposição de suas famílias. Trocar de roupas e sapatos antes, ou 
imediatamente depois de chegar em casa, pode reduzir a quantidade de produtos químicos. 
Se potenciais riscos forem identificados, uma consulta com um especialista em medicina do 
trabalho pode ajudar em uma investigação mais detalhada e recomendações (CENTERS 
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Estimula-se identificar transtornos mentais. Evidências recentes sugerem que a depressão 
paterna durante o desenvolvimento pós-natal do filho de um casal pode influenciar 
significativamente na saúde emocional e comportamental da criança, mesmo após o ajuste 
para a depressão materna e depressão paterna durante um estágio de desenvolvimento 
diferente da criança; tais malefícios a longo prazo podem ser evitados com a identificação e 
encaminhamento para profissionais de saúde mental. Além disso, os pais com depressão 
podem ter um efeito negativosobre interações mãe-criança, e são menos propensos a se 
envolver em certas interações pai-filho, como brincar ao ar livre com seus filhos. Por outro 
lado, a boa saúde mental dos pais reduz os efeitos de depressão materna em seu filho 
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Identificar na história familiar do casal risco para doença genética (e oferecer consulta com 
especialista), tais como: idade avançada (>35 anos), familiares portadores ou afetados por 
doença genética (ex fenilcetonúria, talassemias) ou malformações, consanguinidade, história 
familiar de retardo mental (ou atraso no desenvolvimento), exposição ambiental com risco 
para o feto, uso crônico de medicamentos potencialmente teratogênicos, triagem sérica 
materna alterada, alterações na ultra-sonografia (translucência nucal ou morfológica) e 
história de natimorto ou abortamentos de repetição (3 ou mais abortamentos espontâneos) 
(MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; CUNNINGHAM et al, 2016). O encaminhamento para 
consulta com geneticista no período pré-concepcional pode ser realizado através do sitema 
de agendamento GERCON da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre-RS. 
• Estimular hábitos saudáveis tais como alimentação adequada, manutenção do peso ideal 
e atividade física. 
• A atividade física, para homens e mulhres, que resulta em benefícios significativos à saúde 
consta de atividades que fortalecem a musculatura (mínimos de duas vezes na semana) 
combinada com atividades físicas aeróbicas. Preconiza-se 2h e 30 min de atividade física 
aeróbica moderada ou 1h e 15min de atividade física aeróbica vigorosa semanalmente, 
distribuidas ao longo da semana em episódios de no mínimo 10min (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
• Identificar estado vacinal. O estado de imunização de homens deve ser revisto como parte 
de uma avaliação pré-concepcional e as vacinas apropriadas devem ser oferecidas. A 
Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) apresenta calendários de imunização 
específicos para adolescentes na faixa etária de 11 a 19 anos e adultos na faixa etária de 20 
a 59 anos, tanto de vacinas disponíveis na rede pública quanto privadas (SOCIEDADE 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 30 
BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2016a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
IMUNIZAÇÕES,2016b), para orientar esta avaliação. 
 
2.2.2 Exame físico 
• Recomenda-se o rastreio de homens adultos para hipertensão e obesidade, com aferição de 
TA, peso, altura e IMC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
 
2.2.3 Exames complementares 
• O Ministério da Saúde preconiza a solicitação de VDRL, anti-HIV e a investigação de 
hepatite B e C para o casal na consulta pré-concepcional (BRASIL. Ministério da Saúde, 
2016). 
• Recomenda-se ainda rastreio para distúrbios lipídicos em homens com 35 anos ou mais 
(assim como os homens 20-35 anos de idade com diabetes, história familiar de doença 
cardiovascular ou hiperlipidemia familiar ou múltiplos fatores de risco de doença cardíaca 
coronária). Recomenda-se rastreio para diabetes mellitus tipo 2 em homens com 
hipertensão ou hiperlipidemia. Homens com 50 anos de idade ou mais devem fazer rastreio 
de cancer colorectal. Recomenda-se ainda triagem de rotina para câncer de testículo entre 
os homens jovens ou câncer de próstata entre os homens com 50 anos de idade ou mais 
velhos (45 anos ou mais de idade para homens com risco acrescido, por exemplo, negros ou 
homens afro-americanos e aqueles com história familiar de câncer de próstata) (CENTERS 
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
2.3 Recomendações ao casal que deseja gestar 
Aos casais que desejam engravidar, manter relações sexuais sem proteção, cinco dias antes da 
data prevista para a ovulação (9o dia em um ciclo padrão de 28 dias), podendo realizá-las em dias 
alternados, até cinco dias após a ovulação (19o dia em um ciclo padrão de 28 dias) (MAGALHÃES; 
SANSEVERINO, 2011). 
O Ministério da Saúde descreve critérios para iniciar investigação de infertilidade, assim como 
os exames complementares passíveis de serem solicitados na APS quando disponíveis ou quando o 
serviço especializado não é de fácil acesso. Mulheres sem concepção, com menos de 30 anos e mais de 
dois anos com vida sexual ativa (mais de um ano, para as que encontram-se entre 30 e 39 anos e mais 
de 6 meses, para as que se encontram entre 40-49 anos) devem ser encaminhadas para serviço 
especializado em infertilidade. Cônjuges em vida sexual ativa, sem uso de contraceptivos, e que 
possuem fator impeditivo de concepção (obstrução tubária bilateral, amenorréia prolongada, 
azoospermia, etc.), independente do tempo de união, também devem ser encaminhados. Da mesma 
forma, na vigência de duas ou mais interrupções gestacionais subsequentes. Na situação de dificuldade 
de acesso a esse serviço e/ou dependente da disponibilidade, os exames iniciais podem ser solicitados 
nas US de APS. Dosagens hormonais (FSH, TSH, T4 livre e Prolactina) para a mulher, e espermograma 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 31
para o homem são os exames iniciais. Homens com espermograma alterado, devem repetí-lo após um 
mês, mantido alterado, deve ser encaminhado ao urologista (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). 
2.4 Situações especiais 
2.4.1 Mulher ou parceiro infectados pelo vírus HIV 
Segundo recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016), o 
controle pré-concepcional no casal portador do HIV pressupõe a recuperação dos níveis de linfócitos T-
CD4+ (parâmetro de avaliação da imunidade) e a redução da carga viral de HIV circulante para níveis 
indetectáveis. Esses cuidados, acrescidos das técnicas de assistência preconizadas para a concepção 
em casais HIV+ (soro discordantes ou soro concordantes) e das ações para a prevenção da transmissão 
vertical durante toda a gestação, parto e pós-parto, incluindo a não amamentação, permitem que a 
gestação ocorra em circunstância de risco reduzido para a mulher e o bebê, promovendo melhores 
resultados maternos e perinatais. O casal que deseja gestar deve ser encaminhado a Unidade de 
Prevenção da Transmissão Vertical (ver capítulo 14. Fatores de risco gestacional e serviços de 
referência no GHC de atenção à saúde da gestante). 
 
2.4.2 Mulheres diabéticas e/ou hipertensas 
As mulheres diabéticas e hipertensas devem ser informadas dos riscos na gestação. Ser 
diabética aumenta o risco materno de complicações crônicas como retinopatia, nefropatia, cardiopatia, 
neuropatia e, aumenta o risco do recém-nascido apresentar malformações, morte perinatal e 
prematuridade. O planejamento da gestação em mulheres diabéticas reduz o risco de complicações. É 
importante otimizar o controle metabólico (hemoglobina glicada < 6,5%) antes da concepção, sem 
acarretar risco indevido de hipoglicemia materna (CUNNINGHAM et al, 2016). As mulheres devem ser 
encorajadas a manter um método contraceptivo eficaz até atingir um bom controle da glicose. Outras 
medidas compreendem a substituição do hipoglicemiante oral por insulina (conforme necessidade de 
manejo medicamentoso), associada ao acompanhamento dietético e nutricional, uso de ácido fólico e 
atividade física. Essas condutas têm reduzido o risco, a níveis próximos às gestantes sem diabetes, da 
ocorrência de malformações congênitas e de algumas causas de mortalidade perinatal (MORTON-
EGGLESTON; SEELY, 2016). 
Quanto à hipertensão, o aumento da mortalidade materna e perinatal relaciona-se principalmente 
à sobreposição da pré-eclâmpsia, retardo de crescimento intra-uterino, prematuridade, descolamento 
prematuro de placenta, natimorto e de complicações maternas com o comprometimento de órgãos vitais 
(AUGUST, 2016). As mulheres em idade reprodutiva com hipertensão crônica devem ser aconselhadassobre a eventual necessidade de alterar o esquema anti-hipertensivo antes da concepção, além de 
serem melhor avaliadas quanto a presença de hipertrofia ventricular, retinopatia e doença renal 
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016; CUNNINGNAM et al, 2016). Os 
inibidores da enzima conversora da angiotensina e os antagonistas dos receptores da angiotensina II 
são contra-indicados durante a gravidez e devem ser suspensos ou substituídos (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 32 
As mulheres hipertensas ou diabéticas deverão realizar o pré-natal no ambulatório de alto-risco 
(ver capítulo 14. Fatores de risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da 
gestante e feto). 
 
2.4.3 Mulheres com transtornos psiquiátricos 
Transtorno bipolar. Mulheres em idade reprodutiva com transtorno bipolar devem ser 
aconselhadas quanto ao risco de recidivas durante a gestação, especialmente após interrupção do 
tratamento de manutenção com estabilizador do humor. A prevenção de recaída e uma estratégia de 
manejo para o transtorno bipolar devem ser planejados antes da concepção (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Transtornos de ansiedade e depressão. Mulheres em idade reprodutiva com transtornos 
depressivos e de ansiedade que desejam engravidar devem ser informadas sobre os riscos potenciais 
de uma doença não tratada durante a gravidez e sobre os riscos e benefícios de vários tratamentos 
durante a gravidez. Vários estudos têm demonstrado um risco aumentado de defeitos cardíacos 
associados ao uso de inibidores da recaptação da serotonina. Um estudo recente descobriu que tomar 
bupropiona durante a gravidez pode aumentar o risco de certos defeitos cardíacos. Uma série de 
estudos identificaram riscos para o feto e recém-nascido associados ao uso de medicamentos 
antidepressivos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Esquizofrenia. Mulheres em idade reprodutiva com esquizofrenia devem ser aconselhados, em 
conjunto com o parceiro ou outro membro da família, sempre que possível, sobre os riscos da gravidez 
em sua condição. Eles devem ser orientados sobre a importância do pré-natal. Prevenção de recaída e 
uma estratégia de manejo da doença devem ser planejados antes da concepção (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). 
Mulheres com doenças psiquiátricas que necessitam acompanhamento especializado 
(transtornos psicóticos, depressão grave) devem ser encaminhadas ao Pré-natal de alto risco (BRASIL. 
Ministério da Saúde, 2016). 
 
2.4.4 Mulheres em uso de medicamentos de forma regular 
O uso regular de medicamentos é frequente e estima-se que 90% das mulheres consumam pelo 
menos um medicamento durante a gestação. Mulheres com epilepsia, por exemplo, quando em uso de 
ácido valpróico ou em tratamento com mais de um fármaco, apresentam risco aumentado de 
malformações (CUNNINGHAM et al, 2016). Existem substâncias consideradas seguras ou sem 
evidência de risco e que, se necessário, devem ser escolhidas (ver capítulo 10. Medicamentos na 
gestação e puerpério). 
Um recurso que pode ser utilizado pelas equipes da APS é o SIAT (Sistema Nacional de 
Informação sobre Agentes Teratogênicos). Trata-se de um serviço gratuito de informação para médicos 
e pacientes sobre os efeitos de medicamentos e de outros agentes químicos, físicos e biológicos na 
gestação. Esse serviço encontra-se localizado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de 
Porto Alegre. 
 
A consulta pré-concepcional do casal 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 33
As consultas ao SIAT são destinadas a: 
• gestantes; 
• mulheres que planejam engravidar; 
• pais de crianças que nasceram com algum tipo de malformação ou alteração de 
comportamento cujas mães foram expostas a algum agente externo potencialmente nocivo 
para o nenê (medicamentos, drogas, infecções, radiações, etc.); 
• mulheres que estejam amamentando ou que planejam amamentar; 
• profissionais de saúde que estejam assistindo pacientes em alguma das situações de risco 
teratogênico e 
• profissionais da saúde que desejem informações atualizadas sobre o tema. 
Como fazer a consulta? 
• A consulta pode ser realizada por telefone através do número (51) 3359-8008 ou e-mail para 
siat@gravidez-segura.org. O site http://gravidez-segura.org/ é a página do SIAT onde podem 
ser encontradas mais informações. 
Referências 
AUGUST, P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women. UpToDate, 2016. 
Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-pregnant-and-
postpartum-
women?source=machineLearning&search=risco+hipertens%C3%A3o+gesta%C3%A7%C3%A3o&select
edTitle=2~150&sectionRank=1&anchor=H15#H15>. Acesso em: 17 ago. 2016. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed. 
Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 08 
ago. 2016. 
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Preconception health and health care. 
Atlanta, 2016. Disponível em: <http://www.cdc.gov/preconception/index.html>. Acesso em: 10 ago. 2016. 
CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Willians. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
DELAHUNTA, E. A.; TULSKY, A. A. Personal exposure of faculty and medical students to family 
violence. JAMA, Chicago, v. 275, n. 24, p. 1903, 1996. 
HOCHBERG, L; STONE, J. Folic acid supplementation in pregnancy. UpToDate, 2016. Disponível em: 
<http://www.uptodate.com/contents/folic-acid-supplementation-in-
pregnancy?source=machineLearning&search=%C3%A1cido+f%C3%B3lico+gesta%C3%A7%C3%A3o&
selectedTitle=5~150&sectionRank=2&anchor=H17#H17>. Acesso em: 16 ago. 2016. 
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Porto Alegre, 2016. Sistema Nacional de Informações 
sobre Agentes Teratogênicos (SIAT). Gravidez segura: idade e seus riscos. 2016. Disponível em: 
<http://gravidez-segura.org/index.php?option=com_content&task=view&id=3&Itemid=5>. Acesso em: 10 
maio 2010. 
LOCKWOOD, C. J.; MAGRIPLES, U. Initial prenatal assessment and first-trimester prenatal care. 
UpToDate, 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/initial-prenatal-assessment-and-
first-trimester-prenatal-care?source=see_link&sectionName=Airline+travel&anchor=H28#H28>. Acesso 
em: 9 ago. 2016. 
Atenção à Saúde da Gestante em APS 
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 34 
MAGALHÃES, J. A.; SANSEVERINO, M. T. V. Aconselhamento pré-concepcional. In: FREITAS, F. et al. 
Rotinas em obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. 
MORTON-EGGLESTON, E.; SEELY, E. W. Pregestational diabetes: preconception counseling, 
evaluation, and management. UpToDate, 2016. Disponível em: 
<http://www.uptodate.com/contents/pregestational-diabetes-preconception-counseling-evaluation-and-
management?source=machineLearning&search=preconceptional+counseling+diabetes&selectedTitle=1~
150&sectionRank=1&anchor=H1058002514#H1058002514>. Acesso em: 16 ago. 2016. 
RILEY, L. E. Rubella in pregnancy. UpToDate, 2016. Disponível em: 
<http://www.uptodate.com/contents/rubella-in-
pregnancy?source=machineLearning&search=vacina+rub%C3%A9ola+gesta%C3%A7%C3%A3o&select
edTitle=3~116&sectionRank=1&anchor=H8#H8>. Acesso em: 14 ago. 2016. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de Vacinação SBIm adolescente: 
recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2016/2017. Brasília, DF, 2016a. 
Disponível em: <http://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-adolescente-2016-
17.pdf>.http://sbim.org.br/images/files/calend-sbim-mulher-20-59-anos-2015-16-151119-spread.pdf. 
Acesso em: 16 dez. 2016. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de Vacinação