Revista de nutrição enteral

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Uma publicação do Grupo Racine
Ano V - Janeiro/Fevereiro/Março 2010
ISSN 1808-7051
Número 28
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Perfil
Renta Cassar
Comunicação e Marketing: 
Áreas Promissoras 
em Nutrição
Seção em Destaque
Nutrição Clínica
Nutrição 
Parenteral: 
Suporte 
Imprescindível 
em Determinadas 
Situações Clínicas
Nutrição Clínica
Terapia Nutricional 
Enteral (TNE): 
Algumas Reflexões
Alimentação Coletiva
Técnicas Eficazes de 
Liderança para Nutricionistas 
em Serviços de Alimentação
UAN - Unidade de 
Alimentação e Nutrição
Rotatividade de Pessoal 
em Serviços de 
Alimentação e Nutrição
Nutrição no Esporte
Avaliação Nutricional em 
Competidores do Gênero
Feminino da Seleção 
Brasileira de Pólo Aquático
 
Saúde Coletiva
Educação Nutricional: 
Como, Quando e 
Em Que Utilizar?
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Editorial
O Código de Ética do Nutricionista, em seu Artigo 
1º, determina que o nutricionista é o profissional 
da saúde, que, atendendo aos princípios da 
ciência da Nutrição, possui como função contribuir 
para a saúde dos indivíduos e da coletividade. 
Esta contribuição pode ser entendida sob dois 
aspectos: o aprimoramento da prática profissional 
no âmbito do saber e o aprimoramento da prática 
profissional para saber cuidar do indivíduo em 
qualquer instância da área da saúde. 
Contribuir para a saúde dos indivíduos e da 
coletividade é atuar na área clínica, por exemplo, 
em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral 
(TNEP), assunto em destaque nesta edição 28 da 
revista Nutrição Profissional. Em TNEP, a conduta 
clínica ou cirúrgica adotada para cada paciente, 
independente da enfermidade, dependerá do 
diagnóstico do estado nutricional do mesmo. Os 
avanços nas técnicas de administração da dieta 
enteral, como o desenvolvimento de sistemas 
fechados, possibilitam menor manipulação 
e auxiliam na diminuição dos riscos de 
contaminação do trato digestivo, e a atuação de 
equipe multiprofissional estimula a supervisão e o 
preparo adequado das formulações utilizadas em 
TNEP. Neste contexto, ganha reforço a importância 
do nutricionista nesta equipe multiprofissional, 
avaliando o estado nutricional e as necessidades 
individuais dos pacientes de acordo com o 
quadro clínico e planejando a prescrição dietética 
adequada para a reabilitação dos mesmos.
Contribuir para a saúde dos indivíduos e da 
coletividade significa também que é função do 
nutricionista agir como líder, conhecendo e aplicando 
técnicas de gestão para atuar em alimentação coletiva, 
gerenciando equipes e contribuindo com outros 
gestores na compreensão e na busca de melhorias 
dos indicadores de qualidade. Saber gerenciar possui 
ligação direta com a rotatividade de funcionários 
em Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN), que 
pode ser vista sob um aspecto positivo ou negativo, 
de acordo com os objetivos da empresa em um dado 
momento.
Contribuir para a saúde dos indivíduos e da 
coletividade é, também, atuar na área esportiva, 
auxiliando na melhoria do perfil nutricional e no 
rendimento dos atletas em suas modalidades 
específicas, trabalhando para que, desta maneira, 
apresentem excelente desempenho. Deve-se, 
ainda, considerar a educação nutricional, uma 
atividade privativa do nutricionista que, ao reforçar 
a construção do saber - buscando o aprimoramento 
e ensinando - desenvolve o cuidar. E saber cuidar, 
utilizando as ferramentas da educação nutricional, 
tem se configurado como um dos grandes desafios 
profissionais nos dias atuais.
Boa leitura!
Nilce Barbosa
Presidente do Grupo Racine e 
Coordenadora Técnico-Editorial 
da revista Nutrição Profissional
Nutricionista e Seus Desafios Profissionais
A revista Nutrição Profissional é uma publicação técnico-científica aberta 
à colaboração de interessados em publicar artigos relacionados às seções, 
com enfoque na área de alimentação e nutrição.
Artigos assinados devem ser enviados para o e-mail revista@racine.com.br.
Todas as colaborações são avaliadas.28 Ano VJaneiro/Fevereiro/Março de 2010
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Ano V
Janeiro/Fevereiro/Março 
de 2010
A revista Nutrição Profissional 
(ISSN 1808-7051) é uma publicação trimestral da 
RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas 
e profissionais na área da nutrição.
Presidente
Nilce Barbosa
Diretores Executivos
Arnivaldo Dias
Marco Quintão
Renato Cintra
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Coordenação Técnico-Editorial
Nilce Barbosa
Editor
André Policastro - MTb 42.774
Editora-Assistente e Jornalista Responsável 
Kelly Monteiro - MTb 06.447
Assessoria Técnico-Editorial
Karina Severo Lins Pimentel - CRN3 4.940
Colaboração Técnico-Científica 
Celeste Viggiano
Conselho Editorial
Daniela Fagioli, Glaucia Figueiredo Braggion, Jose 
Peralta, Lísia de Melo Pires Kiehl, Marcia Nacif, Maria 
Carolina Gonçalves Dias, Nicole Cihlar Valente, Nilce 
Barbosa, Rita Maria Monteiro Goulart, Roselaine 
Maria Coelho de Oliveira, Sonia Tucunduva Philippi, 
Welliton Donizeti Popolim
Colaboraram nesta edição
Alexandre Cristiano Rosaneli, Carolina Menezes 
Ferreira, Caroline Araujo Ramos, Daniela Fagioli, 
Danielly Cristiny Ferraz da Costa, Eliane Fialho, 
Elizabete Moreira, Fabiana Alves Casanova, 
Jerson Lima da Silva, Juliana Gonçalves Donha, 
Kamilla Mazza Rodrigues Freitas Mello, 
Luana Florencio do Nascimento, Maitê Santos 
Malheiros, Mariana Nascimento, Suellen Bley 
Cruz, Sula de Camargo, Tatiane Kelly Mota Rocha, 
Valdirene de Mendonça Lima, Viviane Chaer Borges, 
Welliton Donizete Popolim 
 
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Artigos e matérias assinadas não refletem 
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Correspondências
Errata
Filiada
Agradecemos as manifestações enviadas de:
Associação Educacional Luterana Bom Jesus (IELUSC), Joinville (SC)
Centro Universitário da Grande Dourados (UNIGRAN), Dourados (MS)
Universidade Federal de Lavras (UFLA), Lavras (MG)
Universidade Positivo (UNICEMP), Curitiba (PR)
Universidade São Francisco (USF), Bragança Paulista (SP) 
Envie-nos sua opinião sobre a revista Nutrição Profissional
Envie suas críticas, sugestões e elogios sobre a revista Nutrição Profissional 
para o e-mail revista@racine.com.br
A capa da revista Nutrição Profissional 27 (Outubro/Novembro/Dezembro 
2009) traz em destaque o artigo “Avaliação da Composição Corporal: o 
que os Profissionais da Saúde Devem Saber para Errar Menos?”, da seção 
Nutrição no Esporte, cuja foto escolhida ilustra uma das formas incorretas 
de medir a dobra cutânea. Apresentamos a seguir a forma correta de medir 
a dobra cutânea abdominal, na imagem que demonstra exatamente o 
descrito no texto a seguir.
A forma correta de medir a dobra cutânea abdominal é paralelamente ao 
eixo longitudial, de dois a cinco centímetros à direita da cicatriz umbili-
cal, com o avaliador pinçando com os dedos indicador e polegar da mão 
esquerda o tecido adiposo da região, para introdução do adipômetro 
imediatamente abaixo dos dedos utilizados para pinçamento. O avaliador 
somente solta a dobracutânea após a leitura da medida.
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Irani Gomes dos Santos é graduada em 
nutrição pela Universidade São Judas Tadeu 
(USJT), especialista em nutrição clínica 
pelo Grupo de Apoio a Nutrição Enteral e 
Parenteral (GANEP), especialista em educação 
e formação em saúde pela Faculdade Santa 
Marcelina (FASM), mestre em ensino e ciências 
da saúde pela Universidade Federal de São 
Paulo (UNIFESP). Atualmente é coordenadora 
do curso de nutrição e docente dos cursos de 
graduação da FASM. É organizadora e autora 
do livro Nutrição: da Assistência à Promoção da Saúde, publicado pela 
RCN Editora, e co-autora do livro Saúde da Família: Considerações 
Teóricas e Aplicabilidade, publicado pela Editora Martinari. 
“Conheci a Revista Nutrição Profissional ao organizar e 
publicar o livro Nutrição: da Assistência à Promoção da 
Saúde, pela RCN Editora. Ao ler, percebi a extensão de sua 
área de abrangência, que contempla a diversidade de 
atuação do nutricionista. Atualmente, meu foco de trabalho 
possui relação estreita com a educação e com a docência, 
portanto ler a NP faz com que consiga estar próxima dos 
acontecimentos que envolvem todas as áreas em que o 
nutricionista envolve-se. A saúde pública também integra 
meus estudos e percebo o rico conteúdo que a revista 
traz em cada edição. Ler a NP é sinônimo de atualização, 
de ampliar os conhecimentos e de perceber o quanto o 
nutricionista cresce por amar a profissão e por possuir a 
competência de desenvolver um ótimo trabalho.” 
14 Nutrição Parenteral: Suporte Imprescindível em
 Determinadas Situações Clínicas 
20 Terapia Nutricional Enteral (TNE): Algumas Reflexões 
26 Técnicas Eficazes de Liderança para Nutricionistas em Serviços de Alimentação
34 Rotatividade de Pessoal em Serviços de Alimentação e Nutrição 
42 Avaliação Nutricional em Competidores do Gênero Feminino da Seleção 
Brasileira de Pólo Aquático 
 
50 Educação Nutricional: Como, Quando e Em Que Utilizar? 
57 Resveratrol: Composto Bioativo Presente em Alimentos e seus Efeitos 
 em Células Tumorais de Mama 
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65 Renata Cassar - Comunicação e Marketing: Áreas Promissoras em Nutrição
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Nutrição Clínica
Nutrição Clínica
Alimentação Coletiva
UAN 
Nutrição no Esporte
Saúde Coletiva
Especial Prêmio Wraps
Painel ASBRAN
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Histórico
A história da Nutrição Parenteral (NP) começou a ser 
traçada em 1658, ano em que Sir Christopher Wren des-
creveu os efeitos da infusão de vinho, de cerveja, de óleo 
e de ópio na corrente sangüínea de cães. Cerca de 300 
anos depois, em 1931, o Dr. Latta utilizou, com sucesso, 
soluções venosas contendo carboidrato, cloreto de sódio 
e água para o tratamento das perdas hidroeletrolíticas 
em doenças como a cólera 1.
A era moderna da NP iniciou em 1968, ano em que 
Stanley Dudrick demonstrou que filhotes de cães da 
raça Beagle, alimentados exclusivamente pelo sistema 
venoso, cresceram de maneira igual aos seus contro-
les que ingeriram ração canina 2. A nova terapêutica 
amparou-se pelo desenvolvimento de modernas soluções 
de aminoácidos, de vitaminas, de emulsões lipídicas e 
de oligoelementos, bem como pelas melhorias de acesso 
ao sistema venoso, por meio de cateteres especiais e de 
bombas de infusão contínua 3.
Conceito
A NP consiste na administração de nutrientes necessários 
para a sobrevivência por meio de outras vias que não o 
trato gastrointestinal, o que inclui a utilização de veias, 
de shunts arteriovenosos, de tecido subcutâneo ou, ainda, 
de músculos e de ossos 1. 
Apesar de todas essas vias de acesso terem sido testadas, 
a NP quase que invariavelmente envolve o acesso intra-
venoso e pode ser utilizada tanto para complementar 
como para substituir completamente a alimentação oral 
ou enteral. 
Vias de acesso
O acesso vascular possui importância vital para o início 
e para a manutenção da Terapia Nutricional Parenteral 
(TNP). Nas últimas duas décadas, o reconhecimento das 
complexidades inerentes à manutenção de um acesso 
vascular para TNP estimulou o desenvolvimento de 
novas tecnologias 4.
Atualmente, os acessos venosos para infusão de fórmulas 
nutricionais parenterais podem ser tanto centrais como 
periféricos, havendo indicações específicas para cada um 
deles. 
Acesso Central
O acesso venoso central é definido como a inserção de um 
cateter cuja ponta distal se localiza na veia cava ou no átrio 
direito. As principais veias para punção são: subclávias, 
jugulares e femorais, ao se utilizar Cateter Venoso Central 
(CVC), e ainda as veias basílicas, braquiais e cefálicas, ao se 
utilizar Cateter Central de Inserção Periférica (PICC). 
Os Cateteres Venosos Centrais (CVC) podem ser agru-
pados em três categorias: não-tunelizados, tunelizados e 
implantados.
Não-tunelizados - São utilizados em ambiente hospi-
talar para TNP de duração relativamente curta, como 
algumas semanas. Suas principais vantagens são o baixo 
custo e a facilidade de remoção ou de troca de local de 
punção caso seja necessário. A principal desvantagem é 
o alto risco de infecção relacionada a cateter se compa-
rado aos tunelizados ou implantados, como exemplifi-
cado na Figura 1. 
Nutrição Parenteral: 
Suporte Imprescindível em 
Determinadas Situações Clínicas
Mariana Nascimento e Viviane Chaer Borges
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Figura 1 - CVC não-tunelizado
Tunelizados - São cateteres semi-
implantáveis, havendo um túnel 
subcutâneo entre o local em que o 
cateter se insere na pele e o local 
em que se insere na veia. A prin-
cipal vantagem do túnel subcutâ-
neo é a proteção contra infecção 
relacionada a cateter. São utilizados 
para TNP de longa duração (de 
meses a anos), principalmente nos 
pacientes que precisam de Nutrição 
Parenteral Domiciliar (NPD), como 
demonstrado na Figura 2. 
Figura 2 - CVC tunelizado 
(semi-implantado)
Implantados - Possuem um 
receptáculo com um septo de 
silicone que fica implantado no 
túnel subcutâneo do paciente, o 
qual pode ser puncionado cerca 
de 1000 a 2000 vezes utilizando-
se uma agulha adequada, pelo 
qual é feita a infusão de soluções 
venosas, como representado 
pela Figura 3. É mais utilizado 
em situações de terapias mais 
esporádicas (semanais, quinzenais 
ou mensais).
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Figura 3 - CVC totalmente 
implantado
Se o acesso venoso central pode ser 
mantido por períodos prolongados 
(semanas e anos), recomenda-se a 
utilização da NPC somente em pa-
cientes que necessitam desse tipo de 
suporte nutricional por um período 
maior do que sete dias 3, 4.
As principais indicações de NPC são 4:
• Íleo paralítico;
• Isquemia mesentérica;
• Obstrução intestinal;
• Fístulas gastrointestinais. A exce-
ção é se uma Sonda Naso Enteral 
(SNE) for posicionada posterior-
mente à fístula ou se o seu débito 
for menor que 200 ml/dia;
• Intolerância à dieta enteral (vômi-
tos, refluxo) mesmo com posicio-
namento pós-pilórico da SNE.
Acesso Periférico
A maneira mais fácil e segura de 
acessar o sistema vascular de um 
indivíduo é por meio da punção de 
uma veia periférica. 
A principal indicação de Nutrição 
Parenteral Periférica (NPP) é a 
necessidade de um curto período 
de TNP, preferencialmente me-
nor do que 14 dias. Esse tipo de 
terapia torna-se bastante difundida 
em situações nas quais o início da 
alimentação oral ou enteral necessita 
ser prorrogado em decorrência de 
alguma disfunção do trato digestivo 
e que, no entanto, esse período de 
comprometimentoserá provavel-
mente passageiro não chegando a 
atingir os sete dias de possível jejum 
que indicariam a NP via CVC. 
Formulações
Os componentes utilizados para 
formular uma bolsa de NP incluem 
os substratos energéticos, como os 
carboidratos e os lipídios, as pro-
teínas na forma de aminoácidos e, 
ainda, os eletrólitos, as vitaminas e os 
oligoelementos. As combinações des-
ses nutrientes variam de acordo com 
a necessidade de cada paciente.
A solução de carboidrato mais 
utilizada é o soro glicosado, o qual 
provém de 3,4 a 4,0 Kcal por grama 
de glicose, dependendo do nível de 
hidratação da molécula.
As emulsões lipídicas utilizadas 
atualmente são compostas por uma 
mistura de Triglicerídeos de Cadeia 
Média (TCM) - óleo de coco, e Trigli-
cerídeos de Cadeia Longa (TCL), 
sendo que estes últimos podem ser 
poliinsaturados (óleo de soja e óleo 
de peixe) ou monoinsaturados (óleo 
de oliva). Fornecem de 1,1 a 2,0 Kcal 
a cada ml de emulsão.
As soluções de aminoácidos a 10% 
são as mais utilizadas e são compos-
tas por aminoácidos essenciais e 
não-essenciais, os quais fornecem 4,0 
Kcal a cada grama. Elementos extras 
também podem ser adicionados 
dependendo da situação, como a 
glutamina, a insulina e a heparina. 
Prescrição geral
Ao prescrever NP, a distribuição de 
macronutrientes deve ser compatível 
com as demandas do corpo humano, 
o que significa, geralmente, man- Nu
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ter de 55% a 60% da necessidade 
energética do paciente como calorias 
provenientes dos carboidratos, 30% 
provenientes dos lipídios e de 10% a 
15% provenientes dos aminoácidos 4.
Especifica-se, na prescrição médica, 
se a solução será aplicada em veia 
central ou periférica e sempre se 
utiliza bomba de infusão contínua.
Prescrição conforme 
condição clínica
A formulação de TNP deverá ser 
individualizada respeitando a idade 
do paciente, o estado fisiológico, 
a doença em curso, a necessidade 
energética e protéica, o estado nutri-
cional e o prognóstico da doença.
A determinação das necessidades 
energéticas dos pacientes pode ser 
feita por calorimetria indireta ou ser 
estimada mediante fórmulas consa-
gradas no meio científico 5, 6. Pode-se 
também estimar este valor em Kcal/
kg/peso/dia e, com este cálculo, a 
quantidade energética a ser forne-
cida por TNP encontra-se em torno 
de 20-35 Kcal/Kg/dia e raramente 
chega a 40 Kcal/Kg/dia. A necessi-
dade protéica, de uma forma geral, 
será de 0,8 g a 1,0 g/aminoácidos/
Kg/dia 7, a de glicose poderá variar 
de 3 g a 6 g/Kg/dia e os lipídeos não 
excederão 1 g/Kg/dia 8.
Entretanto, a quantidade dos ma-
cronutrientes poderá ser alterada na 
presença de diabetes melittus (DM), 
de insuficiência renal, de insufici-
ência hepática, de insuficiência car-
díaca, de insuficiência pancreática, 
de doença pulmonar, dentre outras 
situações clínicas. Por exemplo, na 
presença de DM ou em situações de 
hiperglicemia por estresse, a concen-
tração inicial de glicose na formu-
lação não poderá ser a usualmente 
utilizada: 250 g/dia. 
Esta quantidade será de 100 g a 150 
g/dia com aumentos gradativos 
conforme controle glicêmico do 
paciente. Os aumentos progressivos 
de 50 g a 75 g/dia podem ser reali-
zados sempre que a glicemia estiver 
abaixo de 200 mg/dL ou de forma 
mais restrita abaixo de 140 mg/dL 9. 
Pode-se considerar que no DM sub-
clínico se oferte 250 g/dia, no DM 
tipo 2 sem utilização de insulinote-
rapia até 200 g/dia e no DM tipo 2 
em insulinoterapia ou DM tipo 1 até 
150 g/dia 10.
A adição de insulina na bolsa de 
TNP deve ser feita na quantidade de 
0,1 UI/g/glicose presente na bolsa 
podendo-se chegar até 0,2 UI/g/
glicose, lembrando-se que a insulina 
presente na bolsa não deve ser uti-
lizada para corrigir a hiperglicemia 
do paciente, que deverá, neste caso, 
ser corrigida com administração em 
separado de insulina. Nestes pacien-
tes, o controle glicêmico freqüente 
é indispensável sendo preconizado 
não aumentar a glicose da TNP até 
que a glicemia esteja controlada 11.
Os lipídeos não deverão ultrapassar 
mais do que 30% da necessidade 
energética do paciente e a quanti-
dade de aminoácidos dependerá da 
presença de complicações micro-
vasculares e, neste caso, da função 
renal do paciente 9.
Não é escopo deste artigo descrever 
as particularidades da TNP em cada 
situação clínica, mas informar o 
leitor sobre a importância da pres-
crição adequada e individualizada 
da TNP e da necessidade de equipe 
multiprofissional especializada neste 
tipo de terapia.
Complicações
As complicações da TNP se divi-
dem em: mecânicas, infecciosas e 
metabólicas.
Complicações mecânicas
Nutrição Parenteral Periférica
A flebite, inflamação na parede da 
veia, é a complicação mais comum e 
ocorre devido a hiperosmolaridade 
das soluções de NP. Para evitá-la é 
necessário utilizar formulações que 
não ultrapassem 900 mOsm/litro, ou 
seja, a osmolaridade máxima tolera-
da por uma veia periférica. O rodízio 
de acessos venosos a cada 48 horas 
e o não-prolongamento desse tipo 
de terapia por mais de duas semanas 
também são fundamentais 4. 
Nutrição Parenteral Central
Pneumotórax
É uma complicação imediata que 
apenas ocorre nas punções de 
veia subclávia. As melhores formas 
de prevenção são: a utilização do 
acesso jugular e o auxílio de esco-
pia durante o procedimento de 
punção venosa. 
Constrição do CVC
Ocorre em 1,1% dos acessos em veia 
subclávia e é causada pela compres-
são do cateter entre a clavícula e a 
primeira costela dependendo da 
posição do braço do paciente 12.
Mau posicionamento do CVC
Conforme mencionado, o cateter 
para NPC deve estar com sua extre-
midade distal localizada na veia cava 
ou no átrio direito. Outra posição 
qualquer configura posicionamen-
to errôneo, podendo aumentar as 
chances de trombose venosa e até 
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de arritmia cardíaca se estiver no 
ventrículo do paciente. O Raio X é 
fundamental para visualizar o cateter 
após sua inserção. 
Trombose relacionada ao CVC
Essa complicação pode ser de dois 
tipos:
1º - Trombose do lúmen do cateter: 
o principal sintoma é a dificuldade 
de infusão da solução e também de 
aspiração. As medidas de prevenção 
incluem: evitar coleta de amostras 
de sangue pelo CVC e evitar perío-
dos de não-utilização do cateter, por 
exemplo, desligar a NP se o paciente 
for realizar algum exame ou se for 
tomar banho. Nos casos de NPD, se 
o paciente estiver em regime cíclico 
de infusão das soluções, recomenda-
se aplicar um flush de soro fisiológi-
co a 0,9% seguido por um flush de 
Heparina (2500U) após a utilização 
do CVC 4, 12;
2º - Trombose venosa profunda: 
ocorre em casos de TNP por longos 
períodos (de meses a anos). Os 
principais sintomas são edema de 
braço, de pescoço e de rosto ou dor 
torácica, porém 66% dos casos são 
assintomáticos. A junção cavo-atrial 
é o melhor posicionamento do 
cateter para evitar essa complicação. 
Outras medidas incluem: infusão 
lenta da NP, opção por CVC de me-
nor calibre possível e utilização de 
medicações anticoagulantes (Hepa-
rina subcutânea ou diluída na NP, 
ou ainda minidose de Warfarin via 
oral - 1mg/dia) 4, 12. 
Complicações infecciosas
A infecção relacionada ao CVC 
origina-se principalmenteda flora 
cutânea ao redor do orifício de en-
trada do cateter e da contaminação 
do canhão conector 13. Os catete-
res tunelizados possuem menores 
índices de infecção. Outras medidas 
de prevenção incluem: máxima 
precaução no momento da inser-
ção do cateter (procedimento em 
centro cirúrgico com paramentação 
completa), manipulá-lo de forma 
estéril, manter uma via exclusiva 
para infusão da NP, limpeza do ca-
nhão do CVC e do óstio de entrada 
com Clorexidina antes e após a sua 
utilização e manter curativo estéril 
para cobrir o orifício 4. 
Principais 
complicações metabólicas
Hiperglicemia
É a complicação metabólica mais 
comum e ocorre principalmente 
em pacientes críticos. Para evitá-la 
é importante que a Velocidade de 
Infusão de Glicose (VIG) não ultra-
passe 5 mg/kg/min. A utilização de 
insulina subcutânea ou endovenosa 
(diluída na NP ou infundida separa-
damente) muitas vezes é necessária 4.
Síndrome de realimentação
É uma condição ainda subdiagnos-
ticada, porém potencialmente fatal, 
caracterizada pelo consumo celular 
rápido e exagerado de glicose e 
de eletrólitos após a introdução de 
alimentação. Paciente desnutrido 
possui risco de desenvolver essa 
complicação. Medidas de prevenção: 
introduzir a NP de forma lenta e gra-
dual, iniciando com 15 Kcal/kg/dia, 
dosar diariamente a quantidade de 
fósforo, de potássio e de magnésio, 
repondo conforme a necessidade e 
monitorar a glicemia capilar 14.
Doença hepática relacionada à NP
As doenças hepáticas relacionadas à 
NP podem ser de três tipos: esteato-
se hepática, colestase ou colelitíase. 
As duas primeiras são causadas 
principalmente por overfeeding e a 
última pela não-utilização do trato 
digestivo, sendo importante associar 
nutrição enteral ou via oral, mesmo 
que em pequena quantidade, no 
intuito de estimular a contração da 
vesícula biliar, evitando formação de 
cálculos 4, 15.
Monitoramento e 
administração
Os passos seguintes à prescrição da 
formulação de TNP são a adminis-
tração e o monitoramento desta 
terapia.
Terapia de Nutrição 
Parenteral Domiciliar 
(TNPD)
A Terapia Nutricional Parenteral em 
sua modalidade domiciliar, começou 
a ser utilizada nos anos 1970 em 
vários países Europeus 7. 
A TNPD é indicada para pacientes 
que não conseguem atingir suas ne-
cessidades nutricionais por via ente-
ral e que são elegíveis para aplicação 
desta terapia em âmbito domiciliar. 
É a terapia que mantêm a vida de 
pacientes com falência intestinal e 
que apresentam comprometimento 
sério da absorção intestinal, quer por 
ressecção intestinal ou por perda da 
funcionalidade do trato digestório 7.
Nesta modalidade de terapia nutri-
cional, a educação e o treinamento 
do paciente ou do cuidador para a 
manipulação e os cuidados com o 
CVC, para a utilização de bomba de 
infusão, para o reconhecimento de 
possíveis complicações do método e 
de como solucioná-las, e para a exis-
tência de uma equipe multiprofis-
sional especializada com assistência 
contínua são critérios essenciais para 
a indicação 7.
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Ademais, a equipe multiprofissional 
deve estabelecer um protocolo para 
a aplicação da TNPD, contendo 
determinação da periodicidade 
das coletas de exames laboratoriais 
e de imagens, da freqüência das 
visitas domiciliares, dos métodos de 
avaliação do estado nutricional e de 
reeducação periódica das técnicas 
relacionadas aos cuidados com o 
CVC no sentido de garantir sua 
perfeita execução. 
No Brasil esta modalidade é recente 
e tem sido utilizada desde os ano 
1980, sendo indicada para pacientes 
com diagnóstico de Síndrome do In-
testino Curto em 88% dos casos em 
acompanhamento 16. Dentre as com-
plicações da TNPD a mais freqüente 
ainda é a contaminação do CVC 
presente na freqüência média de 1,2 
episódios por cateter por paciente 
por ano de TNPD. A doença óssea e 
a trombose venosa profunda foram 
outras complicações presentes 17.
Portaria nº 272/MS/SNVS 
Em 8 abril de 1998, a Secretaria 
de Vigilância Sanitária (SVS) do 
Ministério da Saúde (MS) aprovou 
o regulamento técnico com os 
critérios mínimos exigidos para a 
TNP quer pelas unidades hospi-
talares assim como por empresas 
Com a publicação e sanção desta Portaria, 
tornou-se indispensável a formação de 
equipes multiprofissionais dentro das 
unidades hospitalares e fora destas, 
capacitadas para a aplicação da TNP.
Currículos
Mariana Nascimento é graduada em medicina pela Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT), cursou residência em clínica médica pela 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e é especialista em nutrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade 
de São Paulo (HCFMUSP). Atualmente é médica nutróloga no GANEP e no Hospital Santa Catarina. 
Viviane Chaer Borges é graduada em nutrição pela Faculdade de Ciências da Saúde do Centro Universitário São Camilo, especialista em 
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (TNEP) pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) e doutora em ciências pela 
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualmente é nutricionista do Grupo de Apoio em Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP). 
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He´buterne X, Pertkiewicz M, Mu¨ hlebach 
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Silva ML, Bottoni A, Ciosak SI, Aguiar JE, Van 
Aanholt DPJ, Coppini LZ. Nutrição Domiciliar: 
Uma experiência no Brasil. In: Waitzberg 
DL.Nutrição oral, enteral e parenteral na 
prática clínica. Ed Atheneu, 2000. p. 977-987
17. Borges VC. Evolução nutricional a longo 
prazo de pacientes adultos com síndrome 
do intestino curto grave em uso de terapia 
nutricional parenteral e enteral domiciliar 
[tese doutorado]. São Paulo. Nutrição: 
Universidade Federal de São Paulo, 2008
18. http://www.anvisa.gov.br/legis/
portarias/272_98.htm
prestadoras de bens e serviços 18.
Esta Portaria, bastante extensa, 
fornece todas as etapas para a 
TNP, além de definir as atribuições 
de cada um dos componentes da 
Equipe Multiprofissional de Terapia 
Nutricional (EMTN). Apresenta, ao 
final, um roteiro de identificação da 
empresa e a inspeção das atividades 
da EMTN. NP
Referências Bibliográficas
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Enteral (TNE): 
Algumas Reflexões
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erapia Nutricional Enteral (TNE) é um conjunto 
de procedimentos terapêuticos empregados se 
não houver possibilidade de utilização do supor-
te nutricional por via oral e se o trato gastrointestinal es-
tiver total ou parcialmente funcionante, na vigência de 
eventos que suscitem sua indicação, tais como risco de 
desnutrição, ingestão oral inadequada para prover de 
dois terços a três quartos das necessidades diárias, em 
determinadas situações pré e pós-cirúrgicas ou se a in-
gestão por via oral não for possível. Objetiva contemplar 
necessidades nutricionais de macro, micronutrientes e 
hídrica, bem como a manutenção e/ou a recuperação 
do estado nutricional, minimizando o comprometi-
mento imunológico e potencializando a recuperação 
do paciente 1. 
A TNE integra o processo terapêutico e mostra-
se imprescindível para a evolução do paciente. É 
considerada terapia de alta complexidade, não-isenta 
de complicações, devendo ser rigorosamente moni-
torada por uma equipe multidisciplinar, conforme 
parâmetros preconizados na RDC n° 63 de 2000, 
objetivando permear ações transdisciplinares.
O protocolo para TNE com propósito de padronizar 
as ações, de racionalizar e de otimizar os processos 
pode ser desenvolvido de forma simples e objetiva, 
em consonância com as condições de cada institui-
ção. Deve traduzir processos educativos tangíveis e 
funcionais, coerentes ao propósito acima descrito, 
não-indutivo de práticas engessadas, irrefletidas, típi-
cas do cotidianismo que podem implicar em efeitos 
quase-falha ou mesmo em efeitos adversos.
A instituição da TNE deve ser ponderada e estabele-
cida precocemente em até 72 horas. Este período de 
tempo está condicionado à análise do diagnóstico, 
das condições clínicas e metabólicas e das indicações 
específicas, como no caso de pacientes em Unidades 
de Terapia Intensiva (UTI), devendo atentar-se às 
contra-indicações 1, 2.
As possíveis complicações inerentes a TNE podem ser 
gastrintestinais (volume residual gástrico, vômitos, 
distensão abdominal, esvaziamento gástrico retar-
dado, diarréia), mecânicas (irritação nasofaríngea, 
deslocamento da sonda, obstrução da sonda, sinusite, 
rouquidão e otite), metabólicas (desidratação, hiperi-
dratação, intolerância a glicose), respiratórias (bron-
coaspiração), infecciosas (pneumonia aspirativa, con-
taminação microbiológica da fórmula e ou do sistema 
de infusão) e psicológicas (auto-imagem prejudicada 
podendo causar depressão e ansiedade) 1, 3.
As vias de acesso podem estar dispostas no estôma-
go, no duodeno ou no jejuno, conforme as facilida-
des técnicas, as rotinas de administração, as alte-
rações orgânicas ou funcionais a serem corrigidas 
(Fugino, 2007).
O método de administração depende da tolerância 
do paciente, da conveniência e do custo, porém a 
administração por gotejamento contínuo e lento, ou 
preferencialmente por meio de bomba de infusão 
volumétrica (ml/hora) ou peristáltica (gotas/hora), é 
a mais indicada por minimizar complicações 1.
Para a definição do diagnóstico nutricional, da 
prescrição dietoterápica e da conduta nutricional 
individualizadas, a anamnese alimentar, o histórico 
clinico e a avaliação nutricional do estado clínico e 
metabólico devem ser realizados e, anteriormente a 
este processo, os objetivos devem ser estabelecidos e 
as metas nutricionais ancoradas em recomendações 
nutricionais específicas, sendo destacado, em espe-
cial, a escolha da fórmula que deve estar em congru-
ência aos objetivos nutricionais delineados 4, 5.
As fórmulas enterais podem apresentar características 
poliméricas, oligoméricas ou elementares, com densi-
dades calóricas diferentes. Em relação à constituição 
protéica podem ser normoproteica, hipoproteica ou 
hiperproteica, e também podem ser acrescidas de 
nutrientes específicos tais como glutamina, arginina, 
fibras solúveis e insolúveis, entre outros.
Alguns cuidados são importantes na escolha destas 
fórmulas. Ao idealizar-se as metas nutricionais para 
um paciente com 50 kg, possuindo como requeri-
mento energético e protéico respectivamente 2000 
kcal (35 kcal/kg) e 75 g proteínas (1,5 g/kg), uma 
fórmula normocalórica e normoproteica (10 a 15% 
de proteína) atenderia a esta necessidade.
Entretanto, ao idealizar-se a mesma meta para o mes-
mo paciente com peso de 80 kg seriam necessárias 
2800 kcal (35 kcal/kg) e 120 g (1,5 g/kg) de proteí-
nas. Deste modo, esta fórmula contemplaria apenas Nu
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as necessidades energéticas, em 
torno de 2800 kcal, e a oferta pro-
téica seria de 105 g, valor aquém das 
suas necessidades, faltando 15 g, o 
que implicaria na readequação da 
fórmula. 
Utilizando-se o mesmo raciocínio 
para o caso deste paciente, no iní-
cio da terapia, apresentar 80 kg, e 
após 45 dias o mesmo evoluir com 
perda ponderal de 30%, o peso 
atual seria de 56 kg sendo possível 
a utilização de fórmula normocaló-
rica e normoproteica. 
Assim sendo, as fórmulas devem 
ser analisadas conforme as neces-
sidades específicas e individuais, 
tanto para macronutrientes, para 
micronutrientes e para fibras, ha-
vendo a necessidade de se refletir 
constantemente sobre as condutas 
tomadas, pois em diversas situa-
ções o automatismo conduz ao 
erro, mesmo sendo freqüentes os 
aconselhamentos para que se indi-
vidualize a conduta nutricional. 
Comprometimentos na oferta são 
observados não somente no que 
concerne macro e micronutrien-
tes, mas também a hidratação, 
pois o teor de água da fórmula 
pode não contemplar as necessi-
dades diárias, sendo impreterível a 
avaliação e a adequação da oferta 
hídrica e a administração desta 
nos intervalos das instalações das 
dietas. Necessita-se perscrutar a 
prescrição dietoterápica, a sua 
aplicação e o acompanhamento 
em todas as fases das doenças 5.
A abordagem das especificidades 
em pacientes críticos demandaria 
um artigo especifico, entretanto, 
ressalta-seque os cuidados e o mo-
nitoramento devem ser intensifica-
dos devido a provável instabilidade 
do quadro clínico, sendo impres-
cindível a reavaliação diária 5.
Sempre que possível, paciente e/ou 
familiar devem participar da decisão 
pela TNE, sendo de responsabilida-
de também do nutricionista prover 
esclarecimentos sobre a terapia que 
será instituída. 
É necessário estabelecimento de 
rapport e utilização da empatia 
para facilitar a comunicação. O pa-
ciente precisa compreender a sua 
necessidade neste momento e pos-
suir a informação que esclarecerá 
suas dúvidas. O profissional deve, 
por outro aspecto, compreender 
esta situação como algo inespera-
do e novo na vida deste indivíduo, 
podendo gerar medo e conceitos 
inadequados. A alimentação por 
via enteral deve ser considerada 
como mais uma alternativa para a 
alimentação e como sinônimo de 
saúde, e não de modo pejorativo 
permeado por sentimentos de 
temor e dúvidas. 
Ao iniciar a terapia, preconiza-se 
a administração de 1000 a 1200 
kcal ou 30 ml por hora de dieta, 
fracionamento de três em três ho-
ras ou de quatro em quatro horas, 
conforme protocolo de cada ins-
tituição. Situações específicas que 
necessitem maior fracionamento, 
readequação de volume e/ou da 
fórmula devem ser avaliadas como 
em casos de intolerâncias eviden-
ciadas por sintomas gastrintesti-
nais, como altos débitos, resíduo 
gástrico, êmese e diarréia 1, 2.
A distensão abdominal, em qual-
quer caso, é um sinal de alerta que 
indica, provavelmente, incapacida-
de do sistema digestório em proces-
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sar adequadamente os substratos 
nutricionais, devendo-se prudente-
mente suspender a terapia nutri-
cional e solicitar a reavaliação do 
paciente pelo médico, sendo o seu 
restabelecimento considerado após 
a autorização médica 1, 6.
A necessidade energética é estabe-
lecida de acordo com a condição 
clinica, sendo fundamental para 
controle metabólico adequado, 
variando conforme tipo de agres-
são (trauma, sepse, intervenção 
cirúrgica), grau de atividade, 
estágio da doença e estado nutri-
cional prévio 7.
O peso a ser considerado para a 
avaliação nutricional e o referen-
cial para o cálculo das necessida-
des nutricionais é o peso atual e, 
para obesos, o peso ajustado. Ao 
haver impossibilidade da men-
suração do peso atual utiliza-se 
equações específicas. A utilização 
do peso habitual recente também 
pode ser uma alternativa, desde 
que este esteja coerente com o 
estado nutricional atual 6.
Para adequada conduta dietoterá-
pica, a consideração do diagnós-
tico principal do paciente, bem 
como as doenças crônicas pré-exis-
tentes conhecidas e suas complica-
ções são fundamentais. Entretanto, 
tão importante como é a análise 
das doenças que podem ter levado 
o indivíduo àquele quadro e que 
não se desvelaram. Se estas são 
passíveis de controle, a estabilidade 
de uma delas resulta na prevenção 
e no controle de várias doenças, 
simultaneamente, minimizando o 
agravo do quadro clínico 8. 
Por exemplo, ao instituir TNE 
a um paciente que apresentou 
um Acidente Vascular Encefálico 
(AVE), deve-se investigar histórico 
de diabetes mellitus, de hipertensão 
arterial e de dislipidemia que são 
doenças/fatores de risco modifi-
cáveis que não necessariamente 
estão evidenciados no diagnóstico 
médico, e que, por analogia, esta-
riam relacionados ao AVE. Con-
seqüentemente, se o histórico for 
positivo, a fórmula enteral selecio-
nada deve contemplar as restrições 
pertinentes ao achado 8.
Tão importante como a precoci-
dade da instituição da TNE é a sua 
progressão, visando contemplar 
as necessidades nutricionais. O 
raciocínio que norteia a progres-
são do suporte nutricional e a sua 
evolução é utilizado também para a 
involução e, se negligenciado, pode 
gerar comprometimento do quadro 
clínico, do quadro metabólico e do 
estado nutricional. Circunstâncias 
como intolerâncias, alteração das 
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funções renal, hepática e neuro-
lógica, infecções e desnutrição, 
requerem progressão gradual ou 
até mesmo regressão do suporte 
nutricional para que não incorra 
em hiperalimentação, em compro-
metimento e em piora do metabolis-
mo, o que demandará intervenções 
imediatas 2, 4.
A reavaliação periódica da evo-
lução clínica, metabólica e nu-
tricional é imprescindível para 
a avaliação da efetividade de 
qualquer intervenção nutricional. 
Os critérios de avaliação são iguais 
para todos os pacientes, entre-
tanto a maior relevância está na 
devida observação destes parâme-
tros em diferentes momentos do 
próprio paciente, ou seja, a evolu-
ção individualizada. Comparando-
se periodicamente os resultados 
de exames bioquímicos, os graus 
de estresse metabólico, a tempera-
tura, os sintomas gastrintestinais 
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Currículos
Sula de Camargo é graduada em nutrição pela Universidade 
São Judas Tadeu (USJT), especialista em nutrição clínica pelo 
Grupo de Apoio em Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP), 
especialista em educação e formação em saúde pela 
Faculdade Santa Marcelina (FSM) e mestranda em ciências 
pela Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria do 
Estado de São Paulo - Instituto Adolfo Lutz (IAL). Atualmente é 
nutricionista do serviço de educação continuada do Hospital 
Santa Marcelina, membro do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) 
do mesmo hospital e do Centro Interdisciplinar de Formação e 
Pesquisa (CIFEP). É membro de banca organizadora de questões 
para concursos públicos em nutrição, orientadora de estágio e 
docente no curso de graduação em Nutrição da Universidade 
Paulista (UNIP). É docente convidada do Instituto Racine.
Valdirene de Mendonça Lima é graduada em nutrição 
pela Universidade de Guarulhos (UNG), especialista em 
nutrição clínica pelo GANEP, pós-graduanda em educação 
em saúde pelo Centro de Desenvolvimento do Ensino 
Superior em Saúde da Universidade Federal de São Paulo 
(CEDESS-UNIFESP). Atualmente é nutricionista responsável 
pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Santa 
Marcelina.
e a perda ponderal é possível avaliar a melhora, a 
manutenção ou a involução do quadro. E o acom-
panhamento e a correta interpretação destes fatores 
permitem intervenções corretivas precoces 4, 7. 
A possibilidade de o paciente receber alta hospitalar 
utilizando dieta enteral deve ser considerada e avalia-
da. Caso isto ocorra, o ideal é que ele e seus familiares 
recebam orientações ao longo da internação. Devido 
à complexidade de manejo domiciliar do paciente, 
segundo a perspectiva do cuidador, um único momen-
to para esclarecimentos - no dia da alta -, somado ao 
sentimento de medo por não conseguir colocar em 
prática as recomendações médicas ou medo de que 
o manejo domiciliar não seja correto e à ansiedade 
de ir para casa podem influenciar negativamente na 
evolução do paciente. 
O registro do diagnóstico em prontuário, da conduta 
e da evolução nutricional fornece subsídios à equipe 
multiprofissional com informações pertinentes à die-
toterapia e favorece seu monitoramento, atendendo, 
além disso, ao preconizado pelo Conselho Federal de 
Nutricionistas (CFN).
Para que o nutricionista contribua efetivamente para 
o tratamento de qualquer paciente, necessita buscar 
permanentemente capacitação técnica-científica, 
refletir constantemente sobre suas condutas, planejar, 
monitorar, avaliar a execução real das mesmas, 
registrar as intervençõesem prontuário, lembrar-se 
da premissa que conduz sua atuação que é o papel 
educador que deve exercer de modo incessante, 
multiplicando e compartilhando seus conhecimentos, 
seja com o paciente seja com os outros profissionais. 
Também é de extrema relevância que os princípios da 
humanização norteiem o seu trabalho. NP
 
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Nutricionistas em 
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Liderança como gap de 
qualidade no fornecimento 
de serviços de alimentação
Serviço de alimentação é uma 
atividade de preparo de alimentos 
que ocorre fora do domicílio do 
consumidor. De acordo com esta 
definição pressupõem-se alguns tipos 
de serviços de alimentação: merenda 
escolar, fast food, restaurantes comer-
ciais, empresas de refeições coletivas, 
hotelaria e outros. 
O objetivo principal de todos os 
tipos de serviços de alimentação é 
fornecer um serviço que atenda as 
expectativas dos clientes com quali-
dade e segurança.
Ao realiza-se uma análise de causa e 
efeito da qualidade e da segurança 
em organizações do segmento de 
serviços de alimentação, em 100% 
dos casos identifica-se que uma das 
causas principais dos problemas de 
qualidade era a baixa capacidade de 
liderança dos líderes.
O tema liderança adquiriu ênfase nas 
organizações nos últimos 15 anos, 
 
Gestores Líderes
O que constitui suas ações?
Planejamento e orçamento - Estabelecer etapas detalhadas, 
cronogramas para atingir os resultados e as metas necessárias e 
alocar os recursos eficientemente
Estabelecimento de direção - Desenvolver uma visão de futuro, 
sempre de um futuro distante, em longo prazo, e desenvolver es-
tratégias para produzir as modificações necessárias para alcançar 
esta visão de futuro
Como desenvolver a 
estrutura organizacional 
para realizar as ações?
Organizando e alocando profissionais - Estabelecer uma 
estrutura organizacional para atender aos requisitos dos planos, 
desenvolvendo procedimentos, políticas, processos, delegando e 
criando métodos ou sistema de gestão
Alinhando pessoas - Comunicar a direção por meio de palavras e 
de atitudes, influenciando as pessoas, criando times e coalizões 
que entendem a visão, a missão e os valores da organização
Execução
Controlando e resolvendo problemas - Monitorar o resultado 
dos planos estabelecidos, identificando os desvios, estabelecen-
do novos planos para resolver os problemas
Motivando e inspirando - Estimular os indivíduos para superar as 
mudanças organizacionais e atingir as necessidades pessoais e 
organizacionais
Resultado
Produzir resultados de acordo com o planejamento e estabelecer 
planos mais assertivos. Atingir os interesses estabelecidos por 
meio das partes interessadas
Produzir mudanças profundas e substanciais como novos 
produtos almejados pelos consumidores, mais competitividade e 
colaboratividade, comprometimento e participação
pois a relação chefe-subordinado 
ou mesmo empregador-empregado 
se modificou durante este mesmo 
período, principalmente em serviços 
de alimentação.
A capacidade de liderança é 
fundamental para o profissional de 
alimentação, principalmente para 
o nutricionista, que assume uma 
posição de liderança nos serviços de 
alimentação, garantindo a qualidade 
e a segurança dos alimentos, 
promovendo modificações e sendo 
responsável por outros profissionais. 
Por exemplo, considera-se a 
implantação do Sistema de Análise de 
Perigos e Pontos Críticos de Controle 
(APPCC) e analisa-se as seguintes 
questões para reflexão: Quais são 
as modificações necessárias para 
o sucesso deste sistema? Como os 
indivíduos reagirão às modificações? 
Qual é o papel das lideranças em um 
processo como este? 
O nutricionista em serviços de ali-
mentação possui atuação como líder 
e gestor, papéis previstos na descrição 
de atividades de sua profissão. Por-
tanto, de que maneira o nutricionista 
pode aumentar sua capacidade de 
liderança? 
Técnicas de liderança para 
melhoria da qualidade dos 
serviços de alimentação
O conceito de liderança e suas aplica-
ções são extremamente amplos. Para 
efeito de entendimento desta ampli-
tude, pode-se estabelecer três grandes 
áreas de estudo e de desenvolvimen-
to da liderança: liderança pessoal, 
liderança operacional e liderança 
estratégica.
Este artigo trata especificamente da ca-
pacidade de liderança operacional que 
possui foco em resultados, em efici-
ência, em manutenção da ordem, em 
motivação de equipes, em treinamen-
to, ou seja, na condução de equipes 
que atuam em processos e/ou áreas.
Porém, antes de conhecer as téc-
nicas de liderança, analisa-se as 
diferenças entre o papel de gestor 
e o papel de líder, lembrando que 
ambos os papéis podem ser exerci-
dos pelo mesmo indivíduo, como 
demonstrado na Tabela 1.
Tabela 1 - Diferenças entre o papel de gestor e o papel de líder
Fonte: Adaptado de Hackman, 2004.
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Os papéis de líder e de gestor são 
importantes e são interdependen-
tes, e não há como dizer que um é 
melhor do que o outro. 
Técnicas de liderança com 
foco na atitude do líder
As técnicas de liderança com foco 
na atitude do líder dependem da 
capacidade do líder de conhecer 
cada vez mais seu comportamento, 
seu temperamento e sua atitude. 
Sem conhecer a si mesmo o líder 
não terá eficácia em sua liderança. 
Técnica dos estilos 
de liderança
A técnica dos estilos de liderança 
baseia-se no comportamento do 
líder em relação aos subordinados. 
O líder avalia a situação e verifica 
a melhor forma de agir com seus 
subordinados. Essa forma de agir é 
estabelecida de três maneiras: o au-
tocrático, o democrático e o liberal.
O estilo autocrático é uma técnica 
de liderar importante e deve ser 
utilizada em circunstâncias específi-
cas. Ser autocrático não é o mesmo 
que ser mal educado. Ser autocrá-
tico é não fornecer abertura para 
o subordinado discutir ou opinar 
sobre determinado assunto ou 
situação. É estabelecer, de maneira 
unilateral, regras ou procedimentos. 
É ser dominante na interaçãocom 
os indivíduos e individualista no 
estabelecimento de planos e metas.
As situações em que este estilo ob-
terá maior eficácia e resultados são:
• Em momentos de crise ou de 
urgência nos quais não há tempo 
para discussões ou abertura para 
opiniões;
• Se polêmicas começarem a 
influenciar em uma ação ou em 
uma decisão a ser tomada pelos 
membros da equipe; 
• Se o excesso de democracia no 
processo de tomada de decisão 
ou de mudança começar a preju-
dicar o resultado.
O estilo democrático é uma técni-
ca de liderança que propicia um 
ambiente saudável, bem como o 
comprometimento e o desenvolvi-
mento dos indivíduos. Este estilo 
deve ser o mais utilizado pelo líder 
no dia-a-dia. São características do 
estilo democrático: envolver seus su-
bordinados para determinar planos, 
políticas, procedimentos e metas, é 
um facilitador nas discussões e exer-
ce a comunicação de forma bilateral 
e aberta a discussões e a opiniões, 
possuindo grande foco na interação 
e no relacionamento interpessoal.
As situações nas quais este estilo terá 
maior eficácia e resultados são:
• Na rotina de cada dia de trabalho;
• Se houver necessidade de maior 
comprometimento das pessoas, 
principalmente com decisões que 
afetarão sua rotina ou se o resulta-
do de determinadas modificações 
depender, em sua maioria, da 
atuação de seus subordinados;
• Para desenvolver os subordinados 
em termos de comportamento e 
no estabelecimento de um relacio-
namento baseado em confiança.
O estilo liberal é uma técnica de 
liderança cujo objetivo principal é 
avaliar o comportamento, o nível 
de conhecimento e de habilidade, 
o comprometimento e a respon-
sabilidade do subordinado. São 
características do estilo liberal: os 
subordinados são livres para estabe-
lecer seus próprios planos e metas 
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e o líder raramente se envolve em 
discussões, opinando apenas se 
questionado, interagindo de ma-
neira superficial.
As situações nas quais este estilo pos-
sui maior eficácia e resultados são:
• Para avaliar o resultado de um 
processo de capacitação de deter-
minados subordinados;
• Para contribuir para o desenvolvi-
mento da autoconfiança de seus 
subordinados;
• Ao delegar uma atividade de 
maneira eficaz passando por todo 
o ciclo do Grid de Blanchard;
• Ao avaliar a maturidade do seu 
subordinado e da capacidade de 
relacionamento interpessoal entre 
seus pares principalmente em 
momentos de conflito.
A técnica dos estilos de liderança 
é simples e pode ser utilizada no 
dia-a-dia do exercício da liderança, 
podendo contribuir com o aumento 
da eficiência e da eficácia da equipe.
Técnica de 
comportamento 
disciplinar
As técnicas de comportamento dis-
ciplinar são utilizadas em situações 
nas quais o subordinado apresenta 
um comportamento inadequado 
ou transgrediu uma norma ou 
regra da empresa, principalmente 
aquelas estabelecidas em manuais 
de conduta, em código de ética e 
em normas de segurança. 
Para uma maior eficácia em atos 
disciplinares e padronização da 
abordagem que propicia maior 
senso de justiça, recomenda-se 
determinadas atitudes aos líderes, 
lembrando que o ato disciplinar 
deve ser implementado pelo líder 
do subordinado que transgrediu a 
regra e não somente pela área de 
recursos humanos:
• Avisar - É necessário alertar antes 
de iniciar uma ação disciplinar. 
Isso significa que o funcionário 
necessita estar consciente das re-
gras da organização e aceitar seus 
padrões de comportamento. As 
ações disciplinares possuem maior 
probabilidade de serem interpre-
tadas pelos funcionários como 
justas se eles forem devidamente 
alertados sobre as conseqüências 
de seus atos e sobre as punições 
previstas. Por exemplo, se houver 
um manual de conduta e ética;
• Responder imediatamente - 
Quanto mais rapidamente uma 
ação disciplinar responder a um 
comportamento inadequado, 
maior a probabilidade de que o 
funcionário associe a “punição” 
a seu comportamento, e não ao 
líder ou gestor como responsável 
pela disciplina. O ideal é iniciar 
o processo disciplinar logo que 
possível, assim que receber a noti-
ficação sobre a transgressão;
• Definir o problema com precisão 
- É necessário indicar data, local, 
horário, indivíduos envolvidos e 
quaisquer outras circunstâncias 
que digam respeito à violação. 
Defina a transgressão em termos 
exatos, ao invés de apenas citar a 
regulamentação da empresa ou 
os termos de um contrato sindi-
cal/legislação. Não é a violação 
da regra que deve ser o foco da 
atenção. É o efeito que essa trans-
gressão causa no desempenho da 
empresa. Explique com clareza 
por que o comportamento não 
pode ser admitido, mostrando 
suas conseqüências sobre o 
desempenho do funcionário, a 
eficácia da empresa e os colegas 
de trabalho;
• Permitir que o funcionário expli-
que sua posição - Não importam 
os fatos, é necessário oferecer 
ao funcionário o direito de se 
explicar. Na opinião dele, o que 
aconteceu realmente? Por que 
aconteceu? Qual foi a percepção 
das regras, dos regulamentos e 
das circunstâncias? É necessário 
checar se o funcionário percebeu 
a conseqüência de sua atitude;
• Manter a discussão em termos 
impessoais - A penalidade deve 
estar associada à transgressão 
cometida e não à personalidade 
do transgressor. Ou seja, a ação 
disciplinar deve ser dirigida à 
violação e não ao funcionário;
• Ser coerente - O tratamento justo 
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Currículo
Alexandre Cristiano Rosaneli 
é graduado em administração pela 
Fundação Educacional Inaciana Padre 
Sabóia de Medeiros, mestre em liderança 
organizacional pela Azusa Pacific 
University, Estados Unidos da América 
(EUA), e técnico em mecânica pelo Liceu 
de Artes e Ofícios de São Paulo. Atua 
como examinador do Prêmio Nacional 
da Qualidade da Fundação Nacional 
da Qualidade (PNQ/FNQ) e é diretor 
executivo da K.mind Liderança e Gestão, 
empresa de consultoria e treinamento. 
Possui experiência profissional nas áreas 
de desenvolvimento de lideranças, 
gestão da qualidade, programas 
de transformação organizacional, 
planejamento estratégico e gestão 
empresarial desenvolvida em empresas 
nacionais e multinacionais. Atualmente 
é docente no Curso de Pós-Graduação 
Lato Sensu em Gestão de Qualidade 
e Controle Higiênico-Sanitário de 
Alimentos do Instituto Racine.
Referências Bibliográficas
1. Blanchard KH, Johnson S. The one 
minute manager. Hardcover, 1982.
2. Bolman LG, Deal TE. Reframing 
organizations: Artistry, choice 
and leadership, 3rd edition. San 
Francisco, CA. Jossey-Bass, 2003
3. Conger JA, Benjamin B. Building 
Leaders: How Successful Companies 
Develop the Next Generation. San 
Francisco, CA. Jossey-Bass, 1999.
4. Hackman MZ, Johnson CE. 
Leadership: a communication 
perspective. 4th editon. Paperback, 
2004.
5. Hersey PH, Blanchard KHJ, Dewey E. 
Management Organizational Behavior. 
8th edition, Hardcorver, 2000.
6. Robbins SP. Organizational Behavior. 
10th edition. Hardcover, 2002.
7. Rosaneli AC. Liderança Eficaz: 
competências e habilidades na era do 
conhecimento. São Paulo, FEI, 2003.
dos funcionários exige que as 
ações disciplinares sejam coeren-
tes. Se a violação de regras for 
tratada de maneira incoerente, 
as regras perderão seu impacto, 
o moral será abatido e os funcio-
nários certamente questionarão 
sua competência. Coerência, 
entretanto, não significa tratar 
os casos da mesma maneira. Isso 
seria ignorar possíveis circunstân-
cias atenuantes. É absolutamenteaceitável que a severidade da 
punição possa ser modificada em 
razão do passado do transgressor, 
de seu bom desempenho e assim 
por diante. Mas é responsabilida-
de do líder ou do gestor justificar 
aos funcionários suas decisões 
referentes às ações disciplinares;
• Obter a concordância sobre a mu-
dança - A ação disciplinar deve in-
cluir a orientação para a correção 
do problema. Deixe o funcionário 
expressar o que pretende fazer 
no futuro para assegurar que a 
transgressão não mais se repetirá;
• Empregar soluções progressi-
vas - Escolha uma punição que 
seja apropriada ao ocorrido. As 
penalidades devem tornar-se 
progressivamente mais severas 
quando e se houver reincidência. 
Geralmente, a primeira ação dis-
ciplinar progressiva começa por 
uma reprimenda oral, depois por 
escrito, seguida de suspensão, de 
corte de pagamento e, finalmente, 
nos casos mais sérios, a demissão.
As atitudes acima podem tornar 
o líder mais eficiente e eficaz 
ao se tratar de ação disciplinar. 
Em muitos casos presenciados 
em serviços de alimentação, 
como roubo de matéria-prima 
ou de utensílios, discussões com 
agressão verbal, agressão física, 
utilização do patrimônio da 
empresa para finalidades pessoais 
e outros, foram resolvidos 
de maneira eficaz com esta 
abordagem.
Conclusão
A liderança é uma ferramenta 
poderosa para o profissional de 
nutrição, principalmente para 
aqueles que desempenham 
funções de líderes. A utilização 
das técnicas apresentadas neste 
artigo pode potencializar a 
capacidade de liderar e tornar 
a área de atuação ou o processo 
mais eficientes e mais eficazes, 
proporcionando excelentes 
resultados, além de tornar a 
equipe mais comprometida, 
mais integrada, mais motivada 
e mais capacitada. Liderar é 
uma atividade que precisa ser 
exercida da mesma maneira que, 
por exemplo, um nutricionista 
desenvolve um planejamento de 
cardápio, ou seja, são necessários 
tempo, dedicação e métodos 
apropriados. A função do líder é 
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Introdução
A rotatividade de pessoal, também 
conhecida como turnover, corres-
ponde ao índice mensal ou anual 
do percentual de empregados que 
circularam na organização em rela-
ção ao número médio dos empre-
gados da mesma. Se a rotatividade 
for causada de maneira proposital 
pela empresa, com a finalidade de 
melhoria do potencial humano 
(intercâmbio com o mercado de 
trabalho), o turnover torna-se favo-
rável à organização. No entanto, se 
os índices escaparem ao controle, a 
rotatividade pode trazer prejuízos, 
como custos excessivos com trâmi-
tes administrativos, com acidentes 
de trabalho, perda de negociações 
e de memória da empresa (capital 
intelectual), entre outros 5, 10, 15, 35. 
De acordo com Taioli, as relações 
de emprego no Brasil são reco-
nhecidas pela curta duração se 
comparadas com países europeus e 
com os Estados Unidos da América 
(EUA) 31. Segundo Jubilato, estudos 
do Departamento Intersindical de 
Estatística e Estudos Socioeconô-
micos (DIEESE), no ano de 2006, 
a taxa mensal de rotatividade no 
Brasil era de 3,5%, o que represen-
ta um índice anual de 42%, signi-
ficando um aumento de 20% em 
relação ao ano de 2002 17. 
Alguns setores da economia, 
principalmente aqueles com as 
atividades centradas em prestação 
de serviços, são mais sensíveis à 
rotatividade de mão-de-obra, como 
os setores de hotelaria e de ali-
mentação coletiva como as redes 
Rotatividade 
de Pessoal 
em Serviços 
de Alimentação 
e Nutrição
Kamilla Mazza Rodrigues Freitas Mello, Tatiane Kelly Mota Rocha 
e Welliton Donizete Popolim
de fast foods, os restaurantes comer-
ciais, os restaurantes industriais, os 
hospitais, as escolas 20 e, segundo 
Santana, as taxas de rotatividade 
em Unidades de Alimentação e 
Nutrição (UAN) são bem mais 
altas que as de outras indústrias 26.
Segundo Jubilato, o custo médio 
para substituição de um funcioná-
rio gira em torno de 48% a 71% 
do salário do mesmo 17. Bohlander 
e Cascio’s consideram, somente 
com os custos diretos, o valor de 
1,5 a 3 vezes o salário mensal do 
funcionário substituído 5, 7.
Mezomo menciona que índices 
de rotatividade de 10% a 12% 
indicam condições de trabalho 
benéficas, renovação adequada do 
quadro e estabilidade da orga-
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nização 20. Índices em torno de 20% a 30% indicam 
insegurança e demais aspectos negativos, além de 
custo excessivo 3, 20. 
Cada organização possui características próprias 
que determinarão as taxas de absenteísmo e turnover 
aceitáveis 33. O que vale é a situação estável do 
sistema 2, 10, 35. 
Historicamente, o setor da prestação de serviços em 
estudo - as UAN -, surgiram no Brasil na década de 20 32. 
Atualmente, a Associação Brasileira de Refeições Cole-
tivas (ABERC) demonstra que o setor de alimentação 
coletiva passou de um faturamento de R$ 3,1 bilhões, 
em 2001, para um faturamento de R$ 10,2 bilhões em 
2009, fornecendo cerca de 8,8 milhões de refeições/
dia e gerando cerca de 180 mil empregos diretos 1. 
Segundo Rice-Ratcliff apesar de predominar nas ativi-
dades das UAN, se comparado com outras indústrias, 
a força de trabalho feminina, de jovens solteiros e 
de adolescentes, e a rotatividade deste setor também 
ajudam a elevar a taxa de absenteísmo e a rotatividade 
nas indústrias brasileiras 25. Infelizmente, no Brasil, a 
mão-de-obra, em mais de 70%, constitui-se de indiví-
duos que pertencem às classes sociais menos favoreci-
das, de cultura primária e de poder aquisitivo baixo, 
o que contribui para a alta rotatividade nos ramos de 
prestação de serviços 20.
Atualmente, com o maior investimento das organi-
zações em áreas de gestão de pessoas, é freqüente a 
avaliação das principais causas que levam à rotativi-
dade de pessoal. A satisfação no trabalho talvez seja 
um dos fatores mais pesquisados. A literatura consi-
dera que o principal fator que leva um funcionário 
a deixar uma organização é seu nível de insatisfação 
com a função que desempenha 8, 12, 28. Vários outros 
motivos são também mencionados, como condi-
ções de trabalho ruins, benefícios insatisfatórios, 
comunicação interpessoal 24, remuneração baixa ou 
insuficiente e política de Recursos Humanos (RH) 
insatisfatória 11, 14, 16, 21. 
Segundo Silva, a ocorrência do turnover nas organizações relacio-
na-se aos valores, às expectativas, à satisfação e à percepção do 
funcionário sobre oportunidades internas de desenvolvimento 27.
Bright afirma que os índices de turnover refletem 
a perspectiva que os colaboradores atribuem a seus 
empregos. À medida que a empresa atende às neces-
sidades e desejos dos colaboradores, os indivíduos 
sentem-se compatíveis com suas organizações, o nível 
de satisfação profissional é maior e a chance de aban-
dono de emprego é menor 6.
Sendo os serviços de alimentação uma atividade 
fundamentada na prestação de serviços, a retenção do 
capital humano é primordial para o perfeito andamen-
to das atividades, tornando-se o objetivo maior deste 
estudo identificar e discutir sobre os reais motivos que 
levam os indivíduos a deixarem seus empregos, fator 
um tanto intrigante,pois o Brasil atualmente abriga 
uma taxa mensal de 13,98% de desempregados no 
Estado de São Paulo, segundo a taxa de desemprego 
total, por sexo 13.
Metodologia
Utilizou-se como metodologia de pesquisa qualitativa 
a aplicação de um questionário para ex-colaboradores 
de UAN. Contou-se com a colaboração de nutricio-
nistas de algumas UAN, de profissionais do Sindicato 
dos Empregados nas Empresas de Refeições Coletivas 
de Guarulhos (SEERC/Guarulhos) e do Sindicato 
das Empresas de Refeições Coletivas do Estado de São 
Paulo (SINDERC/SP), na aplicação dos questionários 
aos ex-colaboradores do Município de São Paulo. 
Foram entrevistadas 70 pessoas (n=70), no período 
de março a julho de 2009.
Diferentes cargos (estoquistas, auxiliares, cozinheiros, 
saladeiras e administradores), idades, sexo, condições 
sociais e escolaridades constaram nos inquéritos, 
compostos de 15 perguntas fechadas sobre dados pes-
soais, condições de trabalho, satisfação no trabalho, 
relacionamento dos indivíduos e motivo da saída da 
empresa, e uma pergunta aberta sobre “O que você 
modificaria no seu ambiente de trabalho?”. O ques-
tionário aplicado foi baseado em modelos de inquéri-
tos das literaturas estudadas.
Os inquéritos foram aplicados no momento do desli-
gamento em alguns casos, e em outros na homologa-
ção nos respectivos sindicatos e, ainda, alguns casos 
foram contatados por telefone, devido à indisponibili-
dade de agenda para a entrevista.
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Resultados e discussão
Dos 70 entrevistados, 90% (n=63) possuíam idade me-
nor de 30 a 45 anos, 47% (n=33) eram solteiros, 51,4% 
(n=36) eram do sexo feminino reforçando o que Rice-
Raticlif afirmava em 1990 25. Segundo Bright e Taioli, 
os indivíduos mais jovens tendem a possuir custo de 
vida mais baixo e se interessam em vivenciar novas ex-
periências, o que justificaria a rotatividade maior desta 
faixa etária, ao contrário dos mais velhos e menos 
instruídos 6, 31. Segundo Stewart, nas últimas décadas a 
média de tempo de serviço diminuiu, de maneira que 
os indivíduos trocam de emprego com mais freqüência 
30. Dos 94% (n=66) dos entrevistados que responderam 
sobre o tempo de serviço prestado, 6% (n=4) possuíam 
menos de quatro meses de empresa, 15% (n=10) pos-
suíam de quatro a 12 meses, e 25,8% (n=17) possuíam 
de 13 a 24 meses de atividade. 23,8% (n=16) estavam 
saindo do primeiro emprego. 30% (n=21) completaram 
o ensino fundamental, 10% (n=7) possuíam formação 
técnica (cursos profissionalizantes) e 8,6% (n=6) possuí-
am formação superior. Na Tabela 1, estão relacionados 
alguns dos motivos citados por 41 participantes, do total 
de 63% (n=44) dos entrevistados que pediram demissão 
ou fizeram algum tipo de acordo para sair da empresa.
Segundo Campos e Malik, a melhoria do nível de satis-
fação dos profissionais é uma alternativa para o aumen-
to da fixação dos mesmos em seus postos de trabalho 8. 
Tabela 1 - Motivos dos desligamentos
Motivos relatados Número de pessoas %
Proposta melhor/salário melhor 8 19,5
Salário muito baixo 6 14,6
Pessoal 5 12,2
Insatisfação/estresse/desmotivação 4 9,8
Oportunidade melhor 3 7,3
Ser autônomo 2 4,9
Precisava de dinheiro 2 4,9
Novos desafios/modificação de área de atuação 3 7,3
Mudança de região 2 4,9
Falta de respeito 2 4,9
Não queria mais trabalhar 1 2,4
Distância 1 2,4
Benefícios melhores (funcionário público) 1 2,4
As pessoas na unidade de trabalho 1 2,4
Total 41 100
Dos 41 entrevistados que mencionaram os motivos para 
a saída, 9,8% (n=4) alegaram a insatisfação e a desmoti-
vação com a atividade exercida ou com o local de traba-
lho e 7,3% (n=3) mencionaram buscar novos desafios. 
90% (n=63) dos entrevistados disseram gostar do que 
faziam e 81% (n=57) afirmaram sentir-se habilitados 
para a tarefa que exerciam.
Percebe-se que 41,4% dos motivos citados refletem a re-
muneração recebida (proposta melhor/salário melhor, 
salário muito baixo, benefícios melhores, atuar como 
autônomo), 61% (n=43) dos entrevistados classifica-
ram o salário recebido como muito baixo ou fora do 
mercado de trabalho. Em uma entrevista aplicada por 
Menicucci, 21% dos entrevistados não concordam com 
o salário recebido, e relacionam o salário como o fator 
para sair da empresa 19. 
Para Michaels et al, ao se tratar de reter e de atrair in-
divíduos, é necessário modificar as regras da remunera-
ção, aliado à formação de equipe por meio de feedbacks 
aos subordinados e de orientação sobre como agir da 
maneira mais eficaz para o aperfeiçoamento das habi-
lidades e do conhecimento 21. O autor esclarece que o 
dinheiro é percebido pelo profissional como um cartão 
de registro de seu desempenho e espelha o modo como 
a empresa valoriza o seu trabalho. Pontes defende uma 
política de cargos e salários adequada 23.
Também na visão de Chiavenato, os funcionários 
investem com seu trabalho, com esforço pessoal, com 
dedicação, com habilidades e com conhecimentos 
desde que recebam contribuições ao alcance de seus ob-
jetivos. A remuneração afeta os indivíduos sob o âmbito 
econômico, social, lógico e psicológico 11, entretanto, um 
fato curioso, é que apenas 63% (n=12) dos 19 entrevis-
tados que mencionaram salário melhor, salário baixo ou 
proposta melhor de emprego como motivos para saírem 
de suas empresas, continuam na atividade para a qual 
migraram. Teixeira e Chiavenato mencionam que a satis-
fação com a situação em que se encontra um indivíduo 
deriva da motivação, que acontece por meio de dois tipos 
de estímulos: internos e externos, de uma maneira geral, 
correspondendo à satisfação das necessidades classifica-
das por Maslow, em 1943, como necessidades primárias 
(fisiológicas e de segurança) e necessidades secundárias 
(sociais, de estima e de auto-realização). Herzberg rela-
ciona as necessidades primárias de Maslow como higiêni-
cas e as secundárias como fatores motivacionais 10, 33. 
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Na hierarquia das necessidades, 
seja na teoria de Maslow ou na de 
Herzberg, as necessidades primá-
rias/fatores higiênicos monopolizam 
por um tempo o comportamento do 
indivíduo, por serem mais premen-
tes, no entanto, à medida que uma 
necessidade é satisfeita, uma nova 
necessidade (secundária/fator mo-
tivacional) surge, podendo alterar 
o comportamento 9. Sendo assim, o 
indivíduo necessita sentir-se aceito, 
incluso nos grupos, reconhecido por 
sua competência e reputação, sentir-
se próximo a amigos, desenvolver 
suas aptidões e habilidades, além de 
possuir remuneração satisfatória, 
segurança no trabalho e possibili-
dade de opinar sobre assuntos de 
seu interesse, sentir que exerce uma 
atividade útil e importante e possuir 
benéficas relações no trabalho 20. 
De acordo com as teorias de Her-
zberg, a única forma de fazer com 
que o funcionário realize sua tarefa 
de maneira adequada é proporcio-
nando-lhe satisfação no trabalho, 
por meio de realização, de reconhe-
cimento, de responsabilidade, de 
progresso e de desenvolvimento, re-
forçando o mencionado por Silva 27. 
Há evidências de que os colaborado-
res preferem praticar uma atividade 
de interesse e receber a valorização 
devida, apesar de muitos valoriza-
rem o salário alto e a estabilidade 
no emprego 12. Pode-se considerar, 
por