Perfil Lipídico de Pacientes com Insuficiência Renal Crônica

Prévia do material em texto

RESUMO
Introdução:Doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes com doença renal crônica. A DCV é
atribuída a fatores de risco bem estabelecidos como o diabete melito, hipertensão e dislipidemia, entre outros. Objetivo:Avaliar o perfil lipídico
de pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador ou dialítico. Métodos e Pacientes:Realizamos um estudo transversal, obser-
vacional e contemporâneo, de janeiro de 1996 a dezembro de 2000, em pacientes submetidos à hemodiálise (HD), à diálise peritonial ambula-
torial contínua (CAPD) ou tratamento conservador (TC). Os triglicerídeos, colesterol total e HDL foram dosados através da técnica enzimática.
As apolipoproteínas AI e B foram dosadas por imunoturbidimetria. Resultados:Dos 63 pacientes estudados 28 eram do grupo de hemodiálise,
19 CAPD e 16 conservador. Os triglicerídeos (TG) foram mais elevados nos pacientes submetidos à HD e à CAPD comparados com os manti-
dos em TC, p= 0,023. Triglicerídeos > 200mg/dl foi observado em 53% dos pacientes em CAPD, 32% no grupo conservador e 6% nos pacientes
em hemodiálise. O colesterol total (CT) foi maior nos pacientes CAPD e TC comparados com os de HD, p= 0,038. Colesterol total > 200mg/dl
foi encontrado em 68% dos pacientes CAPD e tratamento conservador, e em 32% dos pacientes em hemodiálise. Apenas 11% dos pacientes
em CAPD e hemodiálise e 13% dos pacientes em tratamento conservador apresentaram níveis de HDL > 60mg/dl. O LDL foi maior nos pacientes
em CAPD e TC quando comparados com os em HD, p= 0,028. Conclusão: Pacientes com insuficiência renal crônica, em tratamento conser-
vador ou dialítico, apresentam alterações no perfil lipídico com maior aterogenicidade naqueles em diálise peritonial ambulatorial contínua. (J
Bras Nefrol 2005;27(3): 116-123)
Descritores:Lipídeos. Insuficiência renal. Diálise. Tratamento conservador.
ABSTRACT
Introduction: Cardiovascular disease (CVD) is the principal cause of morbidity and mortality in patients with chronic renal disease. While much
of these patients’ risk for CVD is attributable to the more established risk factors such as diabetes, hypertension, and dyslipidemia, recently, the
role of inflammation, homocysteine, and oxidative stress has also received considerable attention. Purpose: We evaluated the lipid profile of
patients with renal failure undergoing hemodialysis, conservative treatment or continuous ambulatory peritoneal dialysis. Methods and Patients:
A transversal, observational, contemporaneous study was carried out in patients undergoing hemodialysis (HD), continuous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD) or conservative treatment (CT). Triglycerides, total cholesterol and high density lipoprotein (HDL) levels were measured using
enzymatic assay. Apolipoproteins AI and B were measured by immunoturbidimetry. Results: Of the 63 patients studied, 28 were undergoing
hemodialysis, 19, CAPD e 16, conservative treatment. Triglyceride levels were higher in patients undergoing HD and CAPD compared with those
on CT, p= 0.023. Triglycerides > 200mg/dl were observed in 53% of patients on CAPD, 32% in the conservative treatment group, and 6% in
hemodialysis patients. Total cholesterol was highest in patients on CAPD and CT, compared with those on HD, p= 0.038. Total cholesterol >
200mg/dl was found in 68% of patients on CAPD and conservative treatment, and in 32% of hemodialysis patients. Only 11% of the patients on
CAPD and hemodialysis and 13% of those in conservative treatment had HDL levels > 60mg/dl. LDL was higher in patients on CAPD and TC
compared with those on HD, p= 0.028. Conclusions: Our quantitative data analysis showed that patients with renal failure undergoing conserv -
ative treatment or dialysis had a modification in their lipid profile with a greater tendency towards atherogenicity being found in patients on CAPD.
(J Bras Nefrol 2005;27(3):116-123 )
Keywords: Lipids. Renal failure. Dialysis. Conservative therapy.
Perfil Lipídico de Pacientes com Insuficiência Renal Crônica
em Tratamento Conservador, Hemodiálise ou Diálise
Peritonial
Lipid Profile of Patients With Renal Failure Undergoing Conservative
Treatment, Hemodialysis, or Peritoneal Dialysis.
Adriana Klafke1, Emílio Moriguchi2, Elvino José G. Barros3
1Departamento de Nefrologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (AK); 2Instituto de Geriatria e Geron-
tologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (EM); e 3Departamento de Medicina Interna da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (EB), Porto Alegre, RS.
Recebido em 03/01/05 / Aprovado em 04/07/05
Artigo Original
Endereço para correspondência:
Elvino Barros
Serviço de Nefrologia e Hemodiálise do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos 2350, 2º andar, sala 2030 - CEP: 90450-171
E-mail: ebarros@hcpa.ufrgs.br
117J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 3 - Setembro de 2005
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é atualmente um
dos principais problemas de saúde pública no nosso país1.
Em estudo populacional recente realizado na cidade de
Bambuí, MG, Passos et al.2 encontraram uma prevalência
de doença renal crônica, avaliada através da creatinina
sérica, de 0,5% na população com idade menor do 60
anos e de 5% naqueles com idade maior de 60 anos. Estes
dados, projetados para a população brasileira, levam a
uma estimativa de 1,4 milhão de pessoas com DRC em
diferentes estágios1,2. Considerando apenas a população
com doença renal terminal, no Brasil temos aproximada-
mente 60.000 pacientes mantidos em programa crônico
de diálise, com uma incidência crescente de 8% ao ano1,2.
A doença cardiovascular, apesar de todo o
avanço terapêutico e tecnológico, continua sendo a
principal causa de morbidade e mortalidade em
pacientes com doença renal crônica3 , 4. Isto se acentua
nos pacientes com insuficiência renal terminal em trata-
mento dialítico, quer por hemodiálise ou diálise perito-
n i a l3. A mortalidade por doença cardiovascular, nestes
pacientes, é 10 a 30 vezes maior do que a população em
g e r a l5. Os fatores de risco para o desenvolvimento de
doença cardíaca coronariana aterosclerótica, nestes
pacientes, são os tradicionais, como a hipertensão arte-
rial sistêmica, a diabete mélito, dislipidemia e hiper-
homocisteinemia associados a fatores ditos não tradi-
cionais como níveis séricos de cálcio e fósforo, infla-
mação e estresse oxidativo, entre outros6 - 9. Em estudo
transversal, de 1041 pacientes em diálise, a prevalência
dos fatores de risco para aterosclerose em pacientes
com insuficiência renal terminal foi comparado com
uma população normal, sendo observado que os
pacientes em diálise tinham alta prevalência de diabete
mélito, hipertensão hipertrofia miocárdica, baixa ativi-
dade física e dislipidemia9.
O papel dos lipídios na causa de aterosclerose tem
sido demonstrado por vários estudos onde o aumento do
colesterol total e do LDL, associado à diminuição do
HDL e outras alterações lipídicas, tem se constituído em
importantes fatores de risco de doença coronariana e
morte7-9. A redução de 10% no colesterol sérico total
através de intervenção terapêutica pode diminuir o risco
de doença cardiovascular em até 15% e na mortalidade
em 11%8. As alterações lipídicas, nos pacientes em diálise
pode diferir conforme o tipo de diálise utilizada, hemo-
diálise ou diálise peritonial3,6.
Neste estudo, avaliamos o perfil lipídico de
pacientes com insuficiência renal crônica, em tratamento
conservador, submetidos à diálise peritonial ambulatorial
contínua ou à hemodiálise.
PACIENTES, MÉTODOS E DELINEAMENTO
Realizamos um estudo transversal, observacional e con-
temporâneo, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2000,
onde foi estudado o perfil lipídico de pacientes com insuficiên-
cia renal crônica (IRC) em tratamento conservador (TC): grupo
1, ou submetidosà diálise peritonial ambulatorial contínua
(CAPD); grupo 2, ou hemodiálise (HD); e grupo 3, no Serviço
de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O estu-
do foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre. Consentimento informado foi obti-
do, de forma livre e por escrito, de todos os pacientes ou seus
responsáveis legais.
Foram incluídos no estudo pacientes com IRC de qual-
quer etiologia, maiores de 13 anos de idade, em tratamento
dialítico há pelo menos 3 meses. Os pacientes do grupo trata-
mento conservador tinham uma taxa de depuração de creatinina
endógena igual ou inferior a 25ml/min estimada pela fórmula de
Cockcroft-Gault10. Foram excluídos os pacientes do grupo
CAPD que apresentaram diagnóstico de peritonite até 3 meses
precedentes à entrada no estudo. Os pacientes submetidos à
hemodiálise encontravam-se em tratamento regular 3 vezes por
semana, 4 horas de duração, cada sessão de hemodiálise e utili-
zavam heparina como anticoagulante.
No momento da inclusão do paciente no estudo, o
prontuário foi revisado, assim como o registro dos dados da
história clínica, do uso de medicamentos, dos fatores de risco
para doença cardiovascular e da história atual e passada
através do preenchimento do instrumento de avaliação. Ter-
minada a avaliação médica, o paciente era submetido à avali-
ação nutricional com preenchimento do inquérito nutricional
alimentar recordatório.
A avaliação dos pacientes coincidiu com os dias das
sessões de diálise ou de consultas nos ambulatórios de CAPD e
de tratamento conservador. Na primeira entrevista foram expli-
cados os objetivos do estudo e dadas as instruções detalhadas
quanto à coleta de sangue, mesmo para aqueles pacientes já
habituados a tais procedimentos.
Amostras de Sangue para avaliação laboratorial
No dia da avaliação, todos os pacientes compareceram
em jejum mínimo de 12 horas. Foram colhidos 8-10ml de
sangue de cada paciente, em tubos sem anticoagulante, centrifu-
gado e o soro estocado a -70ºC para posterior análise.
Os triglicerídeos foram dosados pelo método enzimático
colorimétrico em aparelho autoanalizer Selectra 5000, utilizan-
do kit comercial GPO-PAP, Diagnostika Merck. O colesterol
total, bem como o contido no HDL e em sua fração 3 (HDL3),
foram dosados manualmente através da técnica enzimática, uti-
lizando kit comercial Colesterol enzimático PAP, Biolab, e as
leituras foram realizadas em espectrofotômetro Hitachi U-2000.
O HDL foi determinado após precipitação das lipoproteínas que
contém apo-B com heparina-Mn +2, e o HDL-3 foi dosado neste
sobrenadante, após precipitação do HDL-2 com sulfato de dex-
tran. O LDL foi calculado pela fórmula de Friedwald. As
apolipoproteínas AI e B foram dosadas por imunoturbidimetria
118
usando o aparelho Turbitimer com os kits Turbiquant (Behring
AG, Margburg, Alemanha). A análise laboratorial constou ainda
de creatinina, albumina e paratormônio (PTH) séricos. Nos
pacientes do grupo 2 (CAPD), retirou-se também uma alíquota
de 50ml do efluente de diálise, que foi centrifugado para análise
posterior de albumina, colesterol total e suas frações.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A comparação dos dados quantitativos entre os
grupos foi feita através da análise de variância com loca-
lização de diferenças através do procedimento de Tukey.
Nas situações de assimetria dos dados quantitativos, uti-
lizamos a análise de variância não paramétrica de
Kruskal-Wallis. A localização das diferenças pós-análise
de variância de Kruskal-Wallis foi realizada através do
procedimento de Dum.
Dados categóricos foram comparados entre os gru-
pos através de tabela de contingência com sua significân-
cia determinada pelo teste do Qui-quadrado. Adicional-
mente, a verificação de associação entre as variáveis
quantitativas foi realizada através do cálculo de coefi-
ciente de correlação linear de Pearson.
O nível de significância adotado no estudo foi de
< 0,05.
RESULTADOS
O estudo foi realizado em 63 pacientes. Destes, 28
estavam em programa de hemodiálise, 19 submetidos à
diálise peritonial ambulatorial contínua e 16 mantidos em
tratamento conservador. A distribuição dos pacientes nos
grupos não demonstrou diferenças estatisticamente signi-
ficativas para sexo e raça e índice de massa corporal
(tabela 1). Os pacientes em hemodiálise apresentaram
média de idade menor que os pacientes dos demais gru-
pos (tabela 1.)
A albumina sérica teve médias menores nos
pacientes submetidos a diálise peritoneal, e o parator-
mônio (PTH) foi semelhante nos três grupos (tabela 1).
A análise nutricional, realizada através de inquéri-
to alimentar recordatório, não mostrou diferenças signi-
ficativas na ingestão média de calorias, proteínas totais,
lipídeos, glicídios, proteínas de alto valor biológico,
colesterol e relação gorduras poli-insaturadas/saturadas
entre os pacientes dos três grupos.
A avaliação da causa da doença básica que levou à
insuficiência renal não demonstrou diferenças entre os
grupos (p= 0,203), bem como a avaliação da presença dos
principais fatores clínicos associados a dislipidemia,
como tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, utilização
de medicamentos, história familiar para dislipidemia e
uso de bebida alcóolica (tabela 2). A presença de diabete
mélito foi encontrada em 8 pacientes do grupo CAPD, 3
no grupo conservador e nenhum no grupo de hemodiálise.
A determinação dos triglicerídeos foi significante-
mente maior nos pacientes do grupo 2 (CAPD) e nos
pacientes dos grupos 1 (HD) quando comparados com os
pacientes em tratamento conservador (tabela 3). O per-
centual de pacientes, com níveis séricos de triglicerídeos
maior do que 200mg/dl, foi de 53% nos pacientes do
grupo CAPD, de 32% no grupo com tratamento conser-
vador e de apenas 6,2% nos pacientes em hemodiálise.
O colesterol total dos pacientes em CAPD, e
naqueles em tratamento conservador, foi maior do que
nos em hemodiálise (224 ± 49mg/dl e 227 ± 71mg/dl vs.
187 ± 48mg/dl, p= 0,038, tabela 3). Níveis de colesterol
total acima de 200mg/dl foram encontrados em 68% dos
pacientes do grupo CAPD e tratamento conservador, e em
32% dos pacientes em tratamento com hemodiálise.
Colesterol total baixo, < 150mg/dia, foi observado
em 4 pacientes (14%) no grupo de hemodiálise, 2 (13%)
nos pacientes em tratamento conservador e em 1 (5%) dos
pacientes em CAPD.
Os níveis médios de HDL foram semelhantes entre
os diferentes grupos, assim como suas frações, HDL2 e
HDL3 (tabela 3). Apenas 11% dos pacientes do grupo
CAPD e hemodiálise e 13% dos pacientes em tratamento
conservador apresentaram níveis de HDL maiores do que
60mg/dl.
Tabela 1.Características gerais dos pacientes com Insuficiência Renal Crônica submetidos à hemodiálise
(HD), à diálise peritoneal (CAPD) e em tratamento conservador (TC).
CARACTERÍSTICAS HD (n= 28)* CAPD (n= 19) TC (n= 16) p
Sexo, Nº (%) feminino 18 (64,3)* 13 (68,4) 10 (62,5) 0,928
Raça, Nº (%) branca 24 (85,7)* 17 (89,5) 11 (68,8) 0,229
Idade, anos 41 ± 11a 52 ± 16b 54 ± 13b 0,002
IMC, kg/m2 22 ± 5 25 ± 6 23 ± 3 0,255
Creatinina, mg/dl 11,5 ± 3,53a 12,1 ± 3,62a 5,6 ± 1,79b 0,001
Albumina, mg/dl 4,7 ± 0,58a 4,1 ± 0,54b 4,4 ± 0,50a,b 0,001
* Resultados são apresentados como números absolutos (percentual), média ± DP.
IMC= índice de massa corporal.
a,b Letras-índices distintas representam diferenças estatísticas significativas entre os grupos.
119J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 3 - Setembro de 2005
O LDL foi maior nos pacientes em CAPD e TC
quando comparados com pacientes em hemodiálise (135
± 50mg/dl e 148 ± 64mg/dl vs. 106 ± 44mg/dl, p= 0,028)
(tabela 3). LDL acima de 160mg/dl foi observado em
7,1% dos pacientes em hemodiálise, 41,2% em CAPD e
31,2% nos pacientes em tratamento conservador.
Os níveis médios de apo-A não apresentaram dife-
renças entre os grupos (tabela 3). Em contraste, o nível
médio de apo-B foi significantementemaior nos pacientes
em CAPD comparados com os submetidos à hemodiálise
ou tratamento conservador (p= 0,003) (tabela 3).
A medida da albumina no líquido de diálise peri-
tonial mostrou haver uma perda significativa de albumina
no líquido de diálise, em média de 7,7 ± 0,7g/24 horas.
Nestes pacientes, submetidos a CAPD, a presença de
albumina no líquido de diálise peritonial demonstrou cor-
relação do tipo inversa e estatisticamente significativa
com colesterol total (CT) e lipoproteína de baixa densi-
dade (LDL) de intensidade moderada (tabela 4).
DISCUSSÃO
A doença cardiovascular é a principal causa de
morbi-mortalidade nos pacientes com doença renal crôni-
ca (DRC)11,12. A aterosclerose está presente na maioria
destes pacientes expostos a fatores de risco, ditos clássi-
cos, como diabete melito, dislipidemia, hipertensão e
obesidade12,13. São também expostos a fatores de riscos
associados a uremia, como hipervolemia, anemia e hiper-
paratireoidismo11-13. No entanto, o conjunto destes fatores
não explica totalmente a alta incidência de doença cardio-
vascular nesta população13. Outros fatores de risco, co-
nhecidos como novos ou não clássicos, podem participar
do processo, entre eles a homocisteína e o estresse oxida-
tivo14-16. Mais recentemente, constatou-se que pacientes
urêmicos apresentam atividade inflamatória aumentada e
que esta atividade inflamatória altera o colesterol HDL e
o colesterol LDL oxidado, fatores de risco adicionais para
aterosclerose15,16. De fato, a dislipidemia é um dos fatores
de risco mais importantes para doença aterosclerótica
coronariana na população geral e em especial nos
pacientes com disfunção renal 6,11,17. A progressão da
insuficiência renal é marcada por acentuação nas alte-
rações lipídicas6,8.
Uma das principais características das alterações
do metabolismo lipídico, em pacientes com insuficiência
renal crônica, é a hipertrigliceridemia, que representa o
balanço entre a remoção e a produção de triglicerídeos6.
A diminuição na sua remoção determina aumento nos
Tabela 2.Fatores de risco para desenvolvimento de dislipidemia em pacientes com Insuficiência Renal
Crônica submetidos à hemodiálise (HD), à diálise peritonial (CAPD) e em tratamento conservador (TC)*.
FATOR DE RISCO HD (n= 28) CAPD (n= 19) TC (n= 16) p
Tabagismo 08 (28,6) 05 (26,3) 07 (43,8) 0,483
Hipertensão Arterial 20 (71,4) 12 (63,2) 10 (62,5) 0,772
Medicações 21 (75,0) 16 (84,2) 13 (81,3) 0,728
História Familiar 12 (42,9) 09 (47,4) 04 (25,0) 0,362
Alcoolismo 06 (21,4) 0 02 (12,0) 0,095
* Resultados são apresentados como números absolutos (percentual).
Tabela 3.Perfil lipídico dos pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise, à diálise
peritonial ambulatorial contínua e em tratamento conservador*.
LIPÍDEOS HD CAPD TC p
TG (mg/dl) 151 (97 – 254)a 224 (137 – 313)b 141 (79 – 110)a 0,023
CT (mg/dl) 187 ± 48a 224 ± 49b 227 ± 71b 0,038
VLDL (mg/dl) 30 (19 – 51)a 45 (27 – 63)a 28 (22 – 36)b 0,023
LDL (mg/dl) 106 ± 44a 135 ± 50b 148 ± 64b 0,028
HDL (mg/dl) 46 ± 17 49 ± 13 51 ± 7 0,538
HDL3 (mg/dl) 27 ± 12 27 ± 8 25 ± 4 0,752
HDL2 (mg/dl) 19 ± 10 22 ± 12 25 ± 8 0,158
apo-A (mg/dl) 198 ± 49 221 ± 41 201 ± 34 0,193
apo-B (mg/dl) 168 ± 54a 235 ± 48b 212 ± 98b 0,003
* Resultados são apresentados como média ± DP e mediana (percentil 25 – 75).
HD= hemodiálise, CAPD= diálise peritonial ambulatorial contínua; TC= tratamento conservador; 
TG= triglicerídeos; CT= colesterol total; C= colesterol de lipoproteínas, LDL= lipoproteína de baixa densi-
dade; VLDL= lipoproteína de muito baixa densidade; HDL= lipoproteína de alta densidade; HDL3= lipopro-
teína de alta densidade – fração 3; HLD2= lipoproteína de alta densidade – fração 2; Apo-A= apolipopro-
teína A; Apo-B= apolipoproteína B.
a,b Letras-índices distintas representam diferenças estatísticas significativas entre os grupos.
Perfil Lipídico de Pacientes com Insulficiência Renal120
níveis de partículas remanescentes como o VLDL,
quilomicra e da lipoproteína de densidade inter-
mediária3,4,6. Em nosso estudo, os valores séricos de
triglicerídeos apresentaram diferenças significativas entre
os três grupos de pacientes estudados. Os pacientes dos
grupos hemodiálise e CAPD apresentaram níveis médios
de triglicerídios maiores que os pacientes do grupo em
tratamento conservador. Nos pacientes em diálise perito-
nial, mais da metade, 53%, apresentaram triglicerídios
acima de 200mg/dl, níveis associados com aumento
importante de aterogênese1 5 , 1 8 - 2 4. Nos pacientes em
hemodiálise, 32% apresentaram hipertrigliceridemia,
enquanto naqueles em tratamento conservador, apenas
6% apresentaram níveis aumentados de triglicerídios.
Conforme Chan e cols.19, os pacientes submetidos a
CAPD apresentam aumento na síntese hepática de
lipoproteínas como conseqüência da hipoalbuminemia e
do excesso de calorias através da absorção contínua de
glicose pelo peritônio. A hipertrigliceridemia, nestes
pacientes, pode ser parcialmente explicada pelo aumento
da síntese hepática de VLDL que agrega os triglicerí-
dios19,20. A lipoproteína de muito baixa densidade é cons-
tituída principalmente de triglicerídeos, o que freqüente-
mente torna o VLDL aumentado em pacientes com IRC
em tratamento conservador ou em terapia de substituição
renal6,25.
Os níveis de colesterol total foram maiores nos
pacientes dos grupos CAPD e tratamento conservador
quando comparados com os pacientes em hemodiálise.
Níveis acima de 200mg/dl estavam presentes em 68%
destes pacientes comparado com 32% dos pacientes do
grupo hemodiálise. Pacientes em hemodiálise freqüente-
mente apresentam níveis de colesterol total e LDL nor-
mais, próximos do normal ou mesmos baixos3-5. Uma das
razões para isto é a desnutrição em muitos destes
pacientes. Neste estudo, não parece que esta seja a expli-
cação para os menores valores no grupo em hemodiálise,
já que apenas 14% destes pacientes, e 13% dos pacientes
em CAPD, apresentaram colesterol total abaixo de
150mg/dl. Os pacientes mantidos em CAPD parecem
exibir alterações qualitativas e quantitativas no perfil
lipídico que configuram maior aterogenicidade quando
comparados àqueles mantidos em hemodiálise6,20,21. Uma
das principais alterações no metabolismo lipídico nesses
pacientes é o aumento no colesterol total6,24.
Níveis elevados da lipoproteína de alta densidade
(HDL) constituem-se em fator de proteção para o desen-
volvimento de doença cardiovascular26. As médias de
HDL e suas frações, no nosso estudo, não demonstraram
diferenças significativas nos três grupos de pacientes
estudados. Aproximadamente 80% dos pacientes apresen-
taram valores baixos de HDL, menor de 60mg/dl, con-
siderados de risco para o desenvolvimento de doença car-
diovascular. Nos estágios avançados da IRC ou em pa-
cientes submetidos à diálise, os níveis dessa lipoproteína
freqüentemente encontram-se diminuídos3,4,6,25, o que
pode estar associado à alta morbi-mortalidade por eventos
vasculares nesta população. A diminuição na atividade
das enzimas lipolíticas envolvidas no metabolismo lipídi-
co é o principal mecanismo responsável pela diminuição
do HDL nestes pacientes6,8,27-29. É importante ressaltar
que os pacientes submetidos a CAPD apresentam um
mecanismo adicional na gênese da dislipidemia, que é a
perda direta de HDL, apolipoproteína A e a lecitina coles-
terol acetil transferase (LCAT) no líquido de diálise26-29.
A apolipoproteína A é a principal apolipoproteína do
HDL. Sua diminuição em pacientes com déficit de função
renal parece correlacionar-se com o grau de perda de
função renal26-28. Em nosso estudo não encontramos
diferenças entre os três grupos na apolipoproteína A, as
médias encontradas mantiveram-se acima de 90mg/dl. É
possível que a ausência de diferenças entre os grupos se
deva ao pequeno número de pacientes estudados.
A lipoproteína de baixa densidade (LDL) é reco-
nhecidamente envolvidana aterogênese, tanto por suas
alterações quantitativas como qualitativas. Os níveis de
LDL iguais ou superiores a 160mg/dl são associados ao
maior risco de desenvolvimento de doença cardiovascu-
lar26,30. Os pacientes tratados com CAPD, ou tratamento
conservador, apresentaram aumento significativo do LDL
quando comparados com pacientes do grupo em hemo-
diálise. Dados semelhantes são descritos na literatura,
onde é enfatizado que os pacientes em hemodiálise fre-
qüentemente apresentam níveis de LDL normais ou leve-
Tabela 4.Correlação entre a albumina do líquido de diálise e perfil lipídico dos pacientes com insufi-
ciência renal crônica submetidos à diálise ambulatorial contínua.
TG CT HDL LDL VLDL Apo-A Apo-B
r* -0,003 -0,483 -0,012 -0,598 -0,003 -0,004 -0,155
p 0,988 0,036 0,963 0,011 0,988 0,987 0,084
* r= coeficiente de correlação; TG= triglicerídeos; C= colesterol de lipoproteínas; CT= colesterol total;
LDL= lipoproteína de baixa densidade; VLDL= lipoproteína de muito baixa densidade; HDL= lipoproteí-
na de alta densidade; Apo-A= apolipoproteína A; Apo-B= apolipoproteína B.
121J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 3 - Setembro de 2005
mente elevados, enquanto os pacientes tratados com
diálise peritonial apresentam maiores níveis de
LDL6,26,30. O principal mecanismo envolvido no aumento
nos níveis de LDL, nesses pacientes, é a diminuição no
seu catabolismo25,26,30,31. Os níveis da apolipoproteína B
(apo-B), principal apolipoproteína do LDL, apresentam-
se aumentados em pacientes com IRC em tratamento
dialítico e naqueles mantidos em tratamento conservador,
podendo estar relacionado ao aumento na síntese hepática
de proteínas25,30. Em nosso estudo, observamos níveis
aumentados de apo-B, principalmente nos pacientes man-
tidos em CAPD e tratamento conservador. Todos os gru-
pos apresentaram níveis médios superiores a 130mg/dl,
valor acima do qual há forte associação com o desen-
volvimento de eventos vasculares6,8.
A hipoalbuminemia está fortemente relacionada à
má nutrição, ao desenvolvimento de dislipidemia e ao
aumento da mortalidade em pacientes submetidos a
diálise27-29,32. A análise nutricional, realizada através de
inquérito alimentar recordatório, não mostrou diferenças
significativas na ingestão média de calorias, proteínas
totais, lipídeos, glicídios, proteínas de alto valor biológi-
co, colesterol e relação gorduras poli-insaturadas/satu-
radas entre os pacientes dos três grupos. No entanto, nos
pacientes submetidos a CAPD, a perda crônica de proteí-
na (5-15g/dia) no líquido de diálise é um fator adicional
ao desenvolvimento de hipoalbuminemia3 0 , 3 2. Nossos
resultados foram semelhantes aos dados da literatura,
onde foi observado nível mais baixo de albumina sérica
nos pacientes do grupo CAPD quando comparados com
os pacientes do grupo HD. A perda média de albumina no
líquido de diálise foi de 7,7 ± 0,7g/24 horas, e a hipoal-
buminemia mostrou uma significativa correlação, do tipo
inversa, com os níveis de colesterol total e LDL. A
hipoalbuminemia determina alterações fisiopatológicas
no metabolismo lipídico através da diminuição da pressão
oncótica, o que estimula síntese hepática de albumina e
outras proteínas, inclusive as apolipoproteínas6 , 3 0 , 3 2,
determinando também aumento de colesterol total,
triglicerídeos e lipoproteína (a) além da diminuição de
lipoproteína de alta densidade8,27-29. Além disto, a hipoal-
buminemia também é considerada fator de risco de mor-
talidade em pacientes urêmicos. Embora Bergström e
cols.32 tenham mostrado que a albumina é apenas um
fator interveniente, e que o verdadeiro fator de risco para
mortalidade geral, e em especial cardiovascular, é a ativi-
dade inflamatória33-36,39. A atividade inflamatória esta na
gênese da desnutrição e da hipoalbuminemia, e conse-
qüentemente da doença cardiovascular, além de outros
problemas associados, como resistência à eritropoetina e
resistência à insulina6.
Um estado microinflamatório crônico é encontra-
do em grande parte dos pacientes urêmicos, especial-
mente aqueles em tratamento dialítico, hemodiálise ou
diálise peritoneal, com os marcadores inflamatórios alte-
rados, associados a uma reação de fase aguda35,36,39-41.
Esta reação é uma resposta inespecífica primordial dos
seres vivos, que induz à alteração de proteínas, chamadas
proteínas de reação de fase aguda34-39. Assim, proteínas
de fase aguda positivas, como a proteína C-reativa e ou-
tras, têm seus níveis aumentados nestes pacientes16,36-41.
Além disso, essa atividade inflamatória parece ser induzi-
da no fígado por citocinas que estão também elevadas,
como interleucina-6, interleucina-1, fator de necrose
tumoral alfa entre outras34-39. As causas para estimulação
destas citocinas não são conhecidas, mas várias possibili-
dades existem16,36-40. O próprio estado urêmico, infecções
comuns nestes pacientes (HCV, infecções estafilocócicas
ou fúngicas, periodontites, outras), o contato com o sis-
tema extracorpóreo de diálise, como linhas e filtros capi-
lares com membranas não idealmente compatíveis, con-
taminação por resíduos da água usada no dialisato, prin-
cipalmente o pirogênio3 7 - 3 9 , 4 0podem, em conjunto,
explicar a estimulação das citocinas37-39,40. Além disto, a
desnutrição, a doença renal de base e as co-morbidades
presentes ajudam no processo de inflamação36-39. Na ver-
dade, o estado microinflamatório crônico destes pacientes
se associa a hipercatabolismo e desnutrição, resistência a
eritropoetina entre outras manifestações. A partir dessas
descobertas, descreveu-se a “síndrome MIA” (Malnutri-
tion, Inflammation and Atherosclerosis– desnutrição,
inflamação e aterosclerose)31-34.
Em nosso estudo, os pacientes com insuficiência
renal crônica, tratados com CAPD, apresentaram o pior
perfil lipídico quando comparados com os do grupo de
tratamento conservador ou em hemodiálise. As principais
alterações no metabolismo das lipoproteínas e apolipo-
proteínas plasmáticas, neste estudo, foram semelhantes ao
descrito por outros autores que salientam a importância
do aumento no colesterol total, acompanhado da elevação
nos níveis de triglicerídeos, VLDL e de LDL, associado a
uma redução significativa de HDL na gênese da doença
cardíaca aterosclerótica6,10-11.
CONCLUSÃO
Os dados observados neste estudo mostram que os
pacientes com Insuficiência Renal Crônica, independente
do tratamento instituído, apresentam alterações no seu
perfil lipídico. Isto é mais evidente nos pacientes sub-
metidos à diálise peritonial ambulatorial contínua com
perfil mais dislipidêmico, determinando um perfil de
Perfil Lipídico de Pacientes com Insulficiência Renal122
lipoproteínas de maior aterogenicidade quando compara-
dos aos pacientes submetidos à hemodiálise ou mantidos
em tratamento conservador.
REFERÊNCIAS
1. Romão Jr JE. Doença renal crônica: Definição epidemiologia
e classificação. J Bras Nefrol 2004;26(3) Supl 1:1-3.
2. Passos VMA, Barreto SM, Lima-Costa MFF, Bambuí Health
and Ageing Study (BHAS) Group. Detection of renal dysfunc-
tion based in serum creatinine levels in a Brazilian communi-
ty. The Bambui Health and Ageing Group. Braz J Med Biol
Res 2003;36:393-401.
3. Appel G. Lipid abnormalities in renal disease. Kidney Int
1991;39:169-83.
4. Attman PO, Alaupovic P. Lipid and apolipoprotein profiles of
uremic dyslipoproteinemia – relation to renal function and
dialysis. Nephron1991;57:401-10.
5. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN,
Kasiske BL, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular
disease in chronic renal desease: What do we know? What
do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kid -
ney Dis 1998;32:853-906.
6. Prichard SS. Impact of dislipidemia in end-stage renal dis-
ease. J Am Soc Nephrol 2003;14:S315-S320.
7. Mathur S, Devaraj S, Jinlal I. Accelerated atherosclerosis,
dyslipidemia, and oxidative stress in end-stage renal disease.Curr Opin Nephrol Hypertens2002;11:141-7.
8. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg
CD. Cholsterol reduction yelds clinical benefit: Impact of
statin trials. Circulation1995;97:946-52.
9. Longenecker JC, Coresh J, Powe NR. Traditional cardivas-
cular disease risk factors in dialysis patients with the general
population: The CHOICE Study. J Am Soc Nephrol
2002;13:1918-27.
10. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance
from serum creatinine. Nephron1976;16:31-41.
11. Anavekar NS, Pfeffer MA. Cardiovascualr risk in chronic kid-
ney disease. Kidney Intern2004;66(suppl 92): S11-S15.
12. Bayés B, Pasor MC, Bonal J, Romero R. “New” cardiovascu-
lar risk factors in patients with chronic kidney disease: Role of
folic acid treatment. Kidney Int2005;67(suppl 93):S39-S43.
13. Longenecker JC, Coresh J, Powe NR. Traditional cardivas-
cular disease risk factors in dialysis patients with the general
population: The CHOICE Study. J Am Soc Nephrol
2002;13:1918-27.
14. Busch M, Franke S, Muler A. Potencial cardiovascular risk
factors in chronic kidney disease: AGEs, total homocysteine
and metabolites, and the C-reactive protein. Kidney Int
2004;66:338-47.
15. Koenig W. Update on C-reactive protein as risk marker in car-
diovascular disease. Kidney Int2003;63(S84):58-61.
16. Kaysen GA. Role of inflammation and its treatment in ESRD
patients. Blood Purif 2002;20(1):70-80.
17. Cantiziani ME. Doenças cardiovasculares na doença renal
crônica. J Bras Nefrol 2004;26(3) supl 1:20-1.
18. Perico N, Codreanu I, Schieppati A, Remuzzi G. Pathophysi-
ology of disease progression in proteinuric nephropathies.
Kidney Int2005;67:S-94, S8-S13.
19. Chan MK, Varghese Z, Persaud JW, Baillod RA, Moorhead
JF. Hyperlipidemia in patients on maintenance hemo and
peritoneal dialysis: the relative pathogenetic roles of triglyc-
eride production and triglyceride removal. Clin Nephrol
1982;17(4):183-90.
20. Moberly JB, Attman PO, Sarmuelsson O, Johansson AC,
Knigth-Gibson C, Alaupovic P. Alterations in lipoprotein com-
position in peritoneal dialysis patients. Pert Dial Int
2002;22:220-8.
21. Goicoechea M, Vinuesa SG, Gomes-Campderá F, Luño J.
Predictive cardiovascular risk factors in patients with chronic
kidney disease (CKD). Kidney Int 2005;67(suppl 93):S35-
S38.
22. Hörkkö S, Huttunen K, Kesaniemi A. Decreased clearance of
low-density lipoprotein in uremic patients under dialysis treat-
ment. Kidney Int1995;47:1732-40.
23. Webb Webb AT, Reaveley DA, O’Donnell M, O’Connor B,
Seed M, Brown EA. Lipoprotein (a) in patients on mainte-
nance haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal
dialysis. Nephrol Dial Transplant1993;8:609-13.
24. Lamiere N, Matthys D, Matthys E, Beheydt R. Effects of long-
term CAPD on carbohydrate and lipids metabolism. Clin
Nephrol 1988;30(1):S53-S58.
25. Prichard S. Risk factors for coronary artery disease in
patients with renal failure. Am J Med Sci 2003;35(suppl
1):209-13.
26. Gotto AJR. Prognostic and therapeutic significance of low lev-
els of high-density lipoprotein cholesterol: current perspec-
tive. Arch Intern Med 1999;159(10):1038-40.
27. Kagan A, Bar-Khayim Y, Schafer Z, Fainaru M. Kinetics of
peritoneal protein loss during CAPD: I. Different characteris-
tics for low and high molecular weight proteins. Kidney Int
1990;37:971-9.
28. Kagan A, Bar-Khayim Y, Schafer Z, Fainaru M. Kinetics of
peritoneal protein loss during CAPD: II. Lipoprotein leakage
and its impact on plasma lipid levels. Kidney Int
1990;37:980-90.
29. Saku K, Sasaki J, Naito S, Arakawa K. Lipoprotein and
apolipoprotein losses during continuous ambulatory peri-
toneal dialysis. Nephron1989;51:220-4.
30. Rajman I, Harper L, Mcpake D, Kendall MJ, Wheeler DC.
Low-density lipoprotein subfraction profiles in chronic renal
disease. Nephrol Dial Transplant1998;13(9):2281-7.
31. Rattazzi M, Puato M, Faggin E, Bertipaglia B, Grego F,
Pauletto P. New markers of accelerated atherosclerosis in
end-stage renal disease. J Nephrol 2003;16(1):11-20.
32. Bergström J, Fürst P, Alvestrand A, Lindholm B. Protein and
energy intake, nitrogen balance and nitrogen losses in
patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialy-
sis. Kidney Int1993;44:1048-57.
33. Stenvinkel P. The malnutrition, inflammation, and atheroscle-
rosis (MIA) syndrome – the heart of the matter. Nephrol Dial
Transplant 2002;17(S11):28-31.
123J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 3 - Setembro de 2005
34. Kunitoshi I, Tozawa M, Yoshi S, Fukiyama K. Serum C-reac-
tive protein (CRP) and risk of death in chronic dialysis
patients. Nephrol Dial Transplant1999;14:1956-60.
35. Wanner C, Zimmermann J, Schwedler S, Metzger T. Inflam-
mation and cardiovascular risk in dialysis patients. Kidney Int
2002;61(S80):S99-S102.
36. Arici M, Walls J. End-stage renal disease, atherosclerosis,
and mortality: is C-reactive protein the missing link? Kidney
Int 2001;59:407-14.
37. Tetta C, David S, Mariano F, De Nitti C, Panichi, V. Alter-
ations of the cytokine network in hemodialysis. J Nephrol
2001;14(S4):S22-9.
38. Yeun JY, Levine RA, Mantadilok V, Kaysen GA. C-reactive
protein predicts all-cause and cardiovascular mortality in
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;35(3):469-76.
39. Thomé FS, Senger M, Garcez C, et al. Dialysis water treated
by reverse osmosis decreases the levels of C-reactive protein
in uremic patients.Braz J Med Biol Res 2005;38(5):789-94.
40. Bellomo G, Lippi G, Saronio P, Reboldi G, Verdura C, Timio
F, et al. Inflammation, infection and cardiovascular events in
chronic hemodialysis patients: a prospective study. J
Nephrol 2003;16(2):245-51.
41. Fried L, Hutchison A, Stegmayr B, Prichard S, Bargman JM.
Recommendations for the treatment of lipid disorders in
patients on peritoneal dialysis. Available at URL:
http://www.ispd.org/treatment_guidelines.html