DOENÇA RENAL CRÔNICA

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DOENÇA RENAL CRÔNICA 
Alana Fernandes Alves 
DEFINIÇÃO
A DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) É CARACTERIZADA PELA PERDA PROGRESSIVA E IRREVERSÍVEL DA FUNÇÃO RENAL, POR AO MENOS 3 MESES 
DRC É UMA DOENÇA DCNT, QUE INTERFERE DIRETAMENTE NA DCV, SENDO CONSIDERADA COMO DOENÇAS RENOCARDIOVASCULARES (DRCV)
Doença renal crônica é um termo geral para alterações heterogêneas que afetam tanto a estrutura, quanto a função renal, com múltiplas causas e múltiplos fatores de prognóstico. Trata-se de uma doença de curso prolongado, insidioso e que, na maior parte do tempo de sua evolução, é assintomática.
EPIDEMIOLOGIA
DRC: caracterizada pela alteração da função renal, tem sido descrita como um dos principais determinantes de risco de eventos cardiovasculares
relação inversa entre a filtração glomerular, marcador de função renal, e o risco de morrer por todas as causas, de morrer por DCV, de morbidade cardiovascular e de hospitalização nessa população
Pacientes que evoluem para DRCT necessitam de algum tipo de terapia renal substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponíveis: a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal.
Aproximadamente 90% dos casos diagnosticados de DRCT ao redor do mundo são provenientes dos países em desenvolvimento
A despeito desse aumento considerável, a prevalência de pacientes em TRS no Brasil está abaixo de nações com perfil semelhante,, PORÉM O SEU DIAGNÓSTICO DUPLICOU
FATORES DE RISCO
HAS, DM (TIPO 1 E 2), IDOSOS, IC, DOENÇA ARTEROSCLERÓTICA, DOENÇAS UROLÓGICAS (HIPERPLASIA PROSTÁTICA, LITÍASE), MALFORMAÇÃO DO TRATO URINÁRIO (DOENÇA RENAL POLICÍSTICA), LÚPUS, VASCULITES, ESCLERODERMIA, GLOMERULONEFRITE, USO DE DROGAS NEFROTÓXICAS (AINHS), HISTÓRIA FAMILIAR DE DRC OU DO APARELHO CIRCULATÓRIO, FUMANTES, OBESOS (IMC >30Kg/m²), SINDROMES METABÓBILOS, APINEIA DO SONO. 
CAUSAS: 2 CAUSAS PREPODERANTES: HAS (PRESENTE PRINCIPALMENTE NO BRASIL) E DM (MUNDIALMENTE MAIS PREVALENTE) 
FATORES DE RISCO
(PREVENÇÃO)
tratar e controlar os fatores de risco modificáveis: diabetes, hipertensão, dislipidemia, obesidade, doença cardiovascular e tabagismo, SEGUNDO O MS
deve-se orientar que o uso crônico de qualquer tipo de medicação deve ser realizado apenas com orientação médica e deve-se ter cuidado específico com agentes com efeito reconhecidamente nefrotóxico
PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DRC
Progressão da DRC é entendida como a perda progressiva da função renal, avaliada por meio da TFG.
A redução progressiva da TFG, como referido acima, está associada ao declínio paralelo das demais funções renais, portanto com a progressão da DRC é esperado o desenvolvimento de anemia, acidose metabólica e alterações do metabolismo mineral e ósseo, ASSIM COMO CARDIOVASCULARES
DEVEMOS TENTAR EVITAR AS COMPLICAÇÕES 
QUADRO CLÍNICO
GERALMENTE ASSINTOMÁTICO
Alguns achados clínicos e laboratoriais podem ser vistos em pacientes com estágio 4 e 5 conforme o sistema acometido: 
Neurológico: letargia, sonolência, tremores, irritabilidade, soluço, câimbra, fraqueza muscular e déficit cognitivo. 
Gastrointestinais: anorexia, náusea, vômito, gastrite, hemorragia, diarreia e hálito urêmico. 
Cardiovascular ou pulmonar: hipertensão resistente ao tratamento, dispneia, tosse, arritmia e edema. 
Metabólico e Endocrinológico: Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia, galactorreia, diminuição de libido, impotência. 
Hematológico: anemia e sangramento. 
Urinário: noctúria e oligúria.
REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO: TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR(TFG) < 60ML/MIN/1,73M² 
OU
TFG > 60ML/MIN/1,73M², MAS COM EVIDÊNCIA DE DANO RENAL:
LESÃO RENAL: ALBUMINÚRIA > 30MG/DIA (PEGA ALBUMINIA DIVIDE PELA CREATINA URINÁRIA)
anormalidades do sedimento urinário (HEMATÚRIA DE ORIGEM GLOMERULAR – DIMORFISMO ERITROCITÁRIO)
anormalidades eletrolíticas ou outras devido a doenças tubulares
 anormalidades detectadas por histologia (através de biópsia renal)
anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem (FAZ EM: HF. DE DRC OU ITU DE REPETIÇÃO)
história de transplante renal (NÃO ACHEI NA DIRETRIZ - NOVO)
UM OU OUTRO POR MAIS DE 3 MESES 
DIAGNÓSTICO
É ENCONTRADO NO EXAME DE IMAGEM (USG DAS VIAS URINÁRIAS): 
rins policísticos; 
hidronefrose;
cicatrizes corticais ou alterações da textura cortical; 
sinais de doença infiltrativa;
estenose da artéria renal.
Após o diagnóstico da DRC, devem ser considerados os preditores de progressão, que são marcadores de que o indivíduo com DRC tem pior prognóstico para perda de função renal ao longo da evolução clínica: 
Pessoas com níveis pressóricos mal controlados; 
Pessoas com níveis glicêmicos mal controlados;
Pessoas com níveis de colesterol mal controlados;
Estágios da DRC, sendo que há uma tendência à perda de função renal mais rápida nos estágios mais avançados da doença;
Presença de albuminúria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o nível de albuminúria, pior o prognóstico para perda de função;
Tabagismo;
Uso de agentes nefrotóxicos
CLASSIFICAÇÃO
TFG E ALBUMINÚRIA (FAZ A FÓRMULA E APLICA NO GRÁFICO) TEM CALCULADORA
A DRC É CLASSIFICADA DE ACORDO COM A TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (TFG) E A ALBUMINÚRIA, COM AUMENTO DO RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA CONFORME O DECLÍNIO DA TFG E AUMENTO DA ALBUMINÚRIA
PARA DESCOBRIR O CLEARANCE DE CREATINA(CLcr) USA A FÓRMULA ABAIXO, É MELHOR NA FÓRMULA QUE O RESULTADO LABORATORIAL DO CLEARANCE DE CREATINA
SUBSTÂNCIA PADRÃO OURO PARA AVALIAR A TFG É A INSULINA, MAS COMO É DIFÍCIL DE FAZER. UTILIZA A CREATINA SÉRICA E APLICA N FÓRMULA 
NÃO UTILZA-SE UREIA 
OBS: PARA MULHERES AINDA MULTIPLICA O RESULTADO FINAL POR 0,85
COMO ESCREVE: G2A1 OU G3AA3 OU G4A1 ....
A FORMULA NÃO É A MAIS RECOMENDADE, PORÉM DEVE SER USADA EM: 
Todos os pacientes sob o risco de desenvolver DRC. ALÉM DE TEREM A SUA CREATININA SÉRICA E EAS DOSADA, ANUALMENTE. 
OBS: Nos pacientes diabéticos e hipertensos com EAS mostrando ausência de proteinúria, está indicada a pesquisa de albuminúria 
EXAMES DE IMAGEM
O EXAME DE IMAGEM INICIAL É A ULTRASSONOGRAFIA DE RINS E VIAS URINÁRIAS
RINS DE TAMANHO REDUZIDO (EM GERAL ≤ 8-9CM): OS RINS QUE PERDEM FUNÇÃO E ESCLEROSAM (FICAM PEQUENOS). 
AUMENTO DA ECOGENICIDADE: O RIM CRÔNICO COM ASPECTO MAIS BRANCO-ACINZENTADO. 
REDUÇÃO DA ESPESSURA CORTICAL - COM A ESCLEROSE DOS GLOMÉRULOS, HÁ REDUÇÃO DO TAMANHO DO CÓRTEX 
ALTERAÇÕES LABORATORIAS 
SOBRECARGA VOLÊMICA: CONGESTÃO PULMONAR, EDEMA E HIPONETREMIA DILUCIONAL
DISTÚRBIOS HIDROELÉTRICOS: HIPERPOTASSEMIA, HIPERFOSFATEMIA, ACIDOSE METABÓLICA E SINTOMAS DE UREMIA
DISTÚRBIOS HORMONAIS: ANEMIA E DOENÇA MINERAL E ÓSSEA (HIPERFOSFATEMIA + HIPOVITAMINOSE D + HIPERCALCEMIA)
CONDUTA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA 
CONDUTA GERAL
 SE A TFG NÃO DEFINE (G1 E G2), OBSERVE A ALBUMINÚRIA (PELO MENOS MAIOR OU IGUAL A A2)
G1 E G2: ATENÇÃO BÁSICA: NEFROPROTEÇÃO
IECA E BRA (MAIOR DOSE TOLERADA, NUNCA JUNTOS)
DIETA HIPOSSÓDICA (NA <2G/DIA) E INGESTA PROTÉICA PRÓXIMA DE 0,8G/KG/DIA 
ISGLT2 – GLICÊMICO (HbA1C < 6,5 A 7% OU GLICEMIA DE JEJUM <130)
CONTROLE PERSÓRICO: NÃO USAR DIURÉTICO (ALVO <130X80) 
PARAR DE FUMAR 
ATIVIDADE FÍSICA: 150MIN POR SEMANA (30MIN X 5X NA SEMANA)
IMC < 25
TRATAR DISLIPIDEMIA: LDL <100 (SE DM: <70)
EVITAR AINHS 
INGESTA HÍDRICA 30ML/KG/DIA
VACINAR: COVID-19, HEPATITE B, INFLUENZA, PNEUMOCÓCICA 
G3: PREVINIR E TRATA (DOENÇA ÓSSEA E ANEMIA) E ENCAMINHA AO NEFROLOGISTA 
G4: PREPARA PARA A TSR E MANEJO DE COMPLICAÇÕS E SINTOMAS 
G5: TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL (TSR): É HEMODIÁLISE, DIÁLISE PERITONEAL OU TRANSPLANTE 
Tratamento deve ser classificado em: 
conservador, quando nos estágios de 1 a 3,
 
pré-diálise quando 4 e 5-ND (não dialítico): CONSERVADOR + PREPARO PARA TSR
 TRS quando 5-D (diálitico)
ESTÁGIO G1
O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS)
Tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular
A avaliação da TFG e do EAS deverá ser realizada anualmente
VACINAÇÃO conforme o Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde (PNI/MS)
Devem ser encaminhados àsunidades especializadas em DRC se apresentar uma das seguintes alterações clínicas: 
RAC acima de 1 g/g, se não diabético
Perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).
ESTÁGIO G2
O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS)
Tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular
A avaliação da TFG e do EAS deverá ser realizada anualmente
VACINAÇÃO conforme o Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde (PNI/MS)
Devem ser encaminhados às unidades especializadas em DRC se apresentar uma das seguintes alterações clínicas: 
RAC acima de 1 g/g, se não diabético
Perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).
ESTÁGIO G3 A
O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS)
Tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular
A avaliação da TFG, do EAS, potássio, fósforo e PTH deverá ser realizada anualmente
VACINAÇÃO conforme o Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde (PNI/MS)
Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no início do acompanhamento
 Devem ser encaminhados às unidades especializadas em DRC se apresentar uma das seguintes alterações clínicas: 
RAC acima de 1 g/g, se não diabético
Perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).
ESTÁGIO G3 B
O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS)
Tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular
A avaliação da TFG, do EAS e potássio sérico: semestralmente
Calcio, proteínas totais e frações, fósforo e PTH deverá ser realizada anualmente
VACINAÇÃO conforme o Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde (PNI/MS)
Devem ser encaminhados às unidades especializadas em DRC se apresentar uma das seguintes alterações clínicas: 
RAC acima de 1 g/g, se não diabético
Perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).
ESTÁGIO G4
ACOMPANHAMENTO, PELA EQUIPE MULTIDICIPLINAR: médico nefrologista (TRIMESTRALMENTE), enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente socia, mantendo o vínculo com a unidade básica.
Tratamento dos fatores de risco + Esclarecimento sobre as modalidades de TRS
Os exames mínimos realizados devem seguir a seguinte programação: 
Trimestralmente: creatinina, úreia, cálcio, fósforo, hematócrito e hemoglobina, ferritina e índice de saturação de transferrina (IST) nos pacientes com anemia e potássio. 
Semestralmente: PTH, fosfatase alcalina, gasometria venosa ou reserva alcalina, Proteínas totais e frações e RAC. 
Anualmente: Anti-HBs. 
Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no início do acompanhamento. 
Recomenda-se o encaminhamento para atualização do calendário vacinal, conforme PNI/MS
Estágio G5-ND (NÃO DIALÍTICO)
ACOMPANHAMENTO, PELA EQUIPE MULTIDICIPLINAR: médico nefrologista (MENSALMENTE), enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente socia, mantendo o vínculo com a unidade básica.
Tratamento dos fatores de risco + treinamento e preparo para a modalidade de TRS escolhida pelo paciente, por uma equipe multiprofissional da atenção especializada
Os exames mínimos realizados devem seguir a seguinte programação: 
Mensalmente: creatinina, ureia, cálcio, fósforo, hematócrito e hemoglobina, potássio.
Trimestralmente: Proteínas totais e frações, ferritina, índice de saturação de transferrina (IST), fosfatase alcalina, PTH e gasometria venosa ou reserva alcalina. 
Semestralmente: vitamina D.
Anualmente: anti-Hbs, anti-Hcv, HBsAg, HIV. 
Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no início do acompanhamento. 
Recomenda-se o encaminhamento para atualização do calendário vacinal, conforme PNI/MS. 
Estágio G5-D (EM DIÁLISE)
ACOMPANHAMENTO, PELA EQUIPE MULTIDICIPLINAR: médico nefrologista (MENSALMENTE), enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente socia, mantendo o vínculo com a unidade básica.
Tratamento dos fatores de risco + DIÁLISE
Deve-se indicar TRS para pacientes com TFG inferior a 10 mL/min/1,73m2 . Em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos, pode-se indicar o início da TRS quando a TFG for menor do que 15 mL/min/1,73m2
Antes do inídio da TRS é recomendado que o paciente assine um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) sobre a modalidade escolhida e esse termo deve ser anexado ao prontuário
Os pacientes com DRC devem ser encaminhados para os serviços especializados em transplante, desde o estágio 5-ND. Duas modalidades de transplante de rim podem ser consideradas, de acordo com o tipo de doador, em transplante com doador vivo ou doador falecido
Os exames mínimos realizados para pacientes em hemodiálise devem seguir a seguinte programação: 
Mensalmente: hematócrito, hemoglobina, ureia pré e pós a sessão de hemodiálise, sódio, potássio, cálcio, fósforo, transaminase glutâmica pirúvica (TGP), glicemia para pacientes diabéticos e creatinina durante o primeiro ano. 
Quando houver elevação de TGP deve-se solicitar: AntiHBc IgM, HbsAg e AntiHCV. 
A complementação diagnóstica e terapêutica nos casos de diagnóstico de hepatite viral deve ser assegurada aos pacientes e realizada nos serviços especializados. 
Trimestralmente: hemograma completo, índice de saturação de transferrina, dosagem de ferritina, fosfatase alcalina, PTH, Proteínas totais e frações e hemoglobina glicosilada para diabéticos.
 
Semestralmente: Vitamina D e AntiHBs. Para pacientes susceptíveis, definidos como AntiHBC total ou IgG, AgHBs ou AntiHCV inicialmente negativos, fazer AgHbs e AntiHCV. 
Anualmente: Colesterol total e frações, triglicérides, alumínio sérico, glicemia, TSH, T4, dosagem de anticorpos para HIV, Rx de tórax em PA e perfil, ultrassonografia renal e de vias urinárias, eletrocardiograma. 
Exames eventuais: hemocultura na suspeita de infecção da corrente sanguínea e teste do desferal na suspeita de intoxicação pelo alumínio
Os exames mínimos realizados para pacientes em diálise peritoneal devem seguir a seguinte programação:
Mensalmente: hematócrito, hemoglobina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, creatinina e glicemia para pacientes diabéticos. 
Trimestralmente: hemograma completo, índice de saturação de transferrina, dosagem de ferritina, fosfatase alcalina, PTH, glicemia, Proteínas totais e frações e hemoglobina glicosilada para diabéticos. 
Semestralmente: Vitamina D, Colesterol total e frações, triglicérides. Realizar o KT/V semanal de uréia, através da dosagem da uréia sérica e no líquido de diálise peritoneal. Para pacientes que apresentam função renal residual, realizar depuração de creatinina, através da coleta de urina de 24 horas e depuração de uréia, através de coleta de urina de 24 horas.
Anualmente: alumínio sérico, TSH, T4, Rx de tórax em PA e perfil, ultrassonografia renal e de vias urinárias, eletrocardiograma.
Exames eventuais: teste do desferal na suspeita de intoxicação pelo alumínio
COMPLICAÇÕES DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
(ESTÁGIO: 3B, 4 e 5)
COMPLICAÇÕES VOLÊMICAS (RETENÇÃO HÍDRICA): 
OCORRE: PELA REDUÇÃO DE NÉFRONS E ATIVAÇÃO DO SRAA
SINTOMAS RELACIONADOS: EDEMA, ANASARCA, DISPNEIA PROGRESSIVA, PIORA DO CONTROLE PRESSÓRICO, DESCOMPENSAÇÃO CARDIOLÓGICA. 
MANEJO:
DIETA HIPOSSÓDICA <5G DE NACL AO DIA (NA <2G/DIA) 
RESTRIÇÃO HÍDRICA 
DIURÉTICOS DE ALÇA: FUROSEMIDA 40MG/DIA OU TIAZÍDICOS E POUPADORES DE POTÁSSIO 
 
ANEMIA
MAIS COMUM EM PACIENTES COM DRC DIABÉTICOS 
CAUSAS: DEFICIÊNCIA DE ERITROPOETINA E FERRO SÉRICO, REDUÇÃO DE MEIA VIDA DAS HEMÁCIAS <120 DIAS), ESTADO INFLAMATÓRIO PERSISTENTE (HEPCIDINA), DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO, PERDA SANGUÍNEAS E INFECCIOSASALVO: 10 E 12G/DL
MANEJO: 
ERITROPOETINA (<10G/DL): ALFAPOETINA DE 20 A 50UI/KG 1 A 3X POR SEMANA 
SULFATO FERROSO: 
- VO: 100 A 300MG DE FERRO ELEMENTAR DIA
- EV: 500 A 1000MG DE FERRO ELEMENTAR
TRATA AS OUTRAS CAUSAS DE ANEMIA 
 
ACIDOSE METABÓLICA
OCORRE: COMPROMETIMENTO DA REABSORÇÃO E FORMAÇÃO TUBULAR DE BICARBONATO + AUMENTO DO CATABOLISMO (MAIOR PRODUÇÃO DE H+) 
ESTÁ ASSOCIADA A PROGRESSÃO DA DRC (PIORA DA ANEMEIA E DOENÇA MINERAL ÓSSEA)
MANEJO:
DIETA: RESTRIÇÃO PROTEÍCA EM 0,8G/KG/DIA
BICARBONATO DE SÓDIO VIA ORAL (ALVO 25 A 26 mEq/l)
PRESCRIÇÃO: O,5 A 1 mEq/KG/DIA (PREFERÂNCIA: 1000 MG: MANIPULADO)
 
HIPERCALEMIA 
OCORRE: REDUÇÃO DA ELIMINAÇÃO TUBULAR DE POTÁSSIO, AUMENTANDO O CATABOLISMO PROTEÍCO 
MANEJO: 
REAVALIAR MEDICAÇÕES SE HIPERCALEMIA REFRATÁRIA (IECA E BRA): MANTEM IECA E BRA, MAS REMANEJA SUA POSOLOGIA, SÓ TIRA SE PIORA RÁPIDA DA FUNÇÃO RENAL, SE A HIPERCALENIA NÃO CONTROLADA EDECORRENTE POR ESSAS MEDICAÇÕES
CONTROLE NUTRICIONAL DE POTÁSSIO NA DIETA 
 
DISTÚRBIO MINERAL
CAUSAS: DISTÚRBIOS DE CÁLCIO, FOSFORO, PTH, VITAMINA D E FGF-23
PODE LEVAR: FRATURAS, CALCIFICAÇÕES EXTRA ESQUELÉTICAS (PIOR SE VASCULAR) 
MANEJO:
SEMPRE RESTRINGE FOSFORO NA DIETA (800 – 1000MG/DIA)
QUELANTE DE FOSFORO (SEVELAMER): 
VITAMINA D: CALCITRIOL
CALCIMIMÉTICO: CINACALCETE 
CIRURGIA (SE TRATAMENTO CONSERVADOR FOR REFRATÁRIO)
 
OUTRAS COMPLICAÇÕES:
COMPLICAÇÕES PRESÓRICAS:
SINTOMAS URÊMICOS (ANOREXIA, NAUSEAS, PERDA DE PESO, PRURIDO)
PIORA COGNITIVA
NEUROPATIA (PADRÃO SENSITIVO / MOTOR DISTAL)
DISFUNÇÃO ERÉTIO E REDUÇÃO DE LIBIDO
QUANDO ENCAMINHAR AO NEFROLOGISTA: 
Taxa de Filtração Glomerular < 30 ml/min/1,73m2 (Estágio 4 e 5); 
Proteinúria o Microalbuminúria e TFG menor que 60ml/min em não diabéticos o Macroalbuminúria para todos os pacientes, independente da TFG (diabéticos ou não);
Hematúria persistente de origem glomerular;
Alterações Anatômicas que justifiquem a perda de função renal; 
Perda rápida da função renal (>5 mL/min/1,73m2 em um período de 6 meses, em uma linha de base < 60 ml/min/1,73m2 , confirmado em 2 exames.) 
Presença de cilindros com potencial patológico (céreos, largos, graxos, epiteliais, hemáticos ou leucocitários).