Lesões Brancas

Prévia do material em texto

Material para
Módulo 3
Leitura
Curso de Estomatologia para
CIRURGIÕES-DENTISTAS DA REDE
PÚBLICA DE ATENÇÃO À SAÚDE
lesões brancas
Lesões Brancas 
Material para
Leitura Lesões Brancas
2
INTRODUÇÃO
As lesões brancas da mucosa bucal são observadas frequentemente na rotina clínica do cirurgião-
dentista. Essas lesões surgem em decorrência de alterações no processo de renovação do epitélio (aumento da 
espessura de ceratina ou do tecido epitelial como um todo) e/ou da condensação de fibras do tecido conjuntivo, 
as quais tornam a vascularização da mucosa menos perceptível clinicamente.
Este material se propõe a apresentar um roteiro de raciocínio diagnóstico voltado para as principais 
manchas e placas brancas, as quais apresentam etiologia e natureza diversa. Este grupo de lesões envolve desde 
lesões reacionais frente ao trauma (ceratose friccional), lesões auto-imunes (líquen plano), lesões com potencial 
de transformação maligna (leucoplasia e queilite actínica) e, em um número menor de casos, o câncer bucal 
(carcinoma espinocelular). 
A proposta deste curso é oferecer ferramentas para facilitar o diagnóstico diferencial entre estas lesões. 
Esse desafio exige a realização de manobras clínicas, análise da distribuição e característica clínica das lesões, 
consideração a respeito da presença de fatores irritativos. 
No sentido amplo, a expressão “lesões brancas” incluiria algumas lesões papulares/nodulares como o 
papiloma, as quais não serão abordadas neste capítulo pois, embora brancas, pertencem ao capítulo “Lesões 
proliferativas” por representarem um crescimento tecidual. 
Retomando a orientação geral passada no capítulo 1, o primeiro passo é definir:
PASSO 1. SERÁ QUE ESSA ÁREA BRANCA NÃO É UMA VARIAÇÃO DO PADRÃO DE 
NORMALIDADE? 
Neste sentido, as hipóteses de linha alba (Figura 1) e leucoedema (Figura 2) devem ser descartadas 
antes de avançarmos no nosso raciocínio e considerarmos que se trata mesmo de uma lesão, e, portanto, 
uma situação que merece uma atenção maior.
Figura 1. O leucoedema (A e B, à esquerda) se caracteriza como uma área branca/acinzentada de limites pouco nítidos localizada 
na mucosa jugal. É comum ser bilateral e frequentemente desaparece quando a mucosa é tracionada (conforme demonstrado na 
figura B). A linha alba (C e D) é uma estria (placa de apresentação linear) branca única, mais ou menos pronunciada, que aparece na 
mucosa bucal na linha de oclusão, ou seja, onde dentes superiores e inferiores entram em contato.
Material para
Leitura Lesões Brancas
3
ANTES DE COMEÇAR: 
QUAIS SÃO AS POSSÍVEIS CAUSAS DE UMA LESÃO BRANCA NA BOCA? QUAIS DIFERENTES 
DOENÇAS QUE AS LESÕES BRANCAS PODEM REPRESENTAR?
Na Tabela 1 são listadas as principais lesões brancas que acometem a boca, destacando as suas 
diferentes naturezas e, consequentemente, maior ou menor morbidade. Existem outras lesões brancas, não 
abordadas aqui por serem menos comuns. É importante saber diferenciar as lesões que apresentam risco de 
transformação maligna (lesões ou desordens potencialmente malignas) ou que já são um tumor maligno 
(carcinoma espinocelular), daquelas de natureza benigna e representam doenças menos preocupantes. Um 
dos principais objetivos do curso é aumentar a capacidade de você distinguir essas diferentes situações.
 Após descartar as variações do padrão de normalidade (leucoedema e linha alba), fica estabelecido 
que a área branca deve ser interpretada como uma lesão. Para definirmos o diagnóstico, existe uma linha de 
raciocínio e manobras que devem ser seguidas (Figura 2).
PASSO 2. A LESÃO BRANCA É REMOVIDA POR RASPAGEM?
Passar uma gaze ou espátula de madeira sobre a lesão é uma manobra simples e que pode auxiliar 
bastante no processo diagnóstico. Se houver destacamento da área branca, definimos que se trata de uma 
QUEIMADURA ou CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA*. O diagnóstico de queimadura é 
confirmado a partir da anamnese. A queimadura térmica é prontamente confirmada pelo paciente ao relatar 
o episódio em que houve o contato com alimento ou bebida quente. A queimadura química pode ser causada 
por substâncias colocada sobre dentes com cárie que apresentam dor, medida tomada por alguns pacientes em 
busca do alívio da dor de origem pulpar.
Tabela 1. Principais lesões brancas da boca.
BENIGNAS 
Reacionais
- Mordiscamento crônico (morsicatio) 
- Ceratose friccional 
- Estomatite nicotínica
Geneticamente determinadas
- Nevo branco esponjoso
Infecciosas
- Candidíase pseudomembranosa
- Candidíase hiperplásica crônica 
- Sífilis secundária 
- Leucoplasia pilosa
POTENCIALMENTE MALIGNAS 
 - Queilite actínica
 - Leucoplasia
 - Líquen plano
MALIGNAS 
- Carcinoma espinocelular
Material para
Leitura Lesões Brancas
4
A candidíase é uma infecção fúngica oportunista, geralmente associada ao fungo Candida 
albicans, um microrganismo que está presente na boca da maioria da população. A instalação da 
doença depende de um desequilíbrio no meio bucal. Geralmente um ou mais fatores predisponentes 
podem ser identificados (Tabela 2).
Do ponto de vista clínico, a doença pode se manifestar de diferentes formas. A candidíase 
pseudomembranosa é apenas uma das apresentações clínicas. Outras formas incluem candidíase 
eritematosa, candidíase atrófica crônica, glossite romboidal mediana que se caracterizam como áreas 
vermelhas e serão abordadas no módulo de lesões erosivas. Uma outra forma, incomum, é a candidíase 
crônica hipertrófica, que se geralmente se apresenta como placas brancas de distribuição bilateral em 
região de retrocomissura. Essa lesão será abordada mais a frente nesse módulo quando chegarmos em 
lesões brancas não removíveis a raspagem e que apresentam distribuição múltipla (multifocal).
Na maior parte dos casos, o tratamento da candidíase se baseia no uso de antifúngicos. 
Parece haver uma associação da forma pseudomembranosa com imunossupressão, justificando uma 
investigação sistêmica do paciente. Independentemente disso, os fatores predisponentes mencionados 
acima devem ser identificados e corrigidos (quando possível), para evitar insucesso no tratamento e 
persistência da doença. Tendo em vista a frequência e importância do assunto, será disponibilizado 
um material suplementar especificamente sobre tratamento ao final deste módulo.
PASSO 3. ANALISANDO AS LESÕES SEGUNDO SUAS CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Trata-se de lesão única (focal) ou múltiplas (várias)? Há fator irritativo/traumático 
envolvido?
 Caso não haja desprendimento da área branca após a raspagem, as hipóteses acima são 
descartadas e o passo seguinte é analisar as características clínicas da lesão, definindo se a mesma é 
única (focal) ou múltipla, ou seja, se várias lesões brancas são vistas na boca. 
LESÕES ÚNICAS E FOCAIS
Placas ou manchas brancas de apresentação única ou isolada, com superfície irregular e 
espessura variável podem ser provocadas por fatores irritativos como dentes quebrados, grampos de 
prótese, ou atrito da base de uma prótese removível sobre o rebordo. As áreas brancas resultam do 
aumento da produção de ceratina como uma reação e a lesão é chamada CERATOSE FRICCIONAL. 
Outra possibilidade é o MORDISCAMENTO CRÔNICO DA MUCOSA (morsicatio), situação 
em que o paciente fica mordendo a mucosa como um hábito parafuncional ou devido a distúrbio 
Tabela 2. Fatores predisponentes para candidíase bucal.
FATORES SISTÊMICOS FATORES LOCAIS
> Fatores fisiológicos
 Infância, idade avançada
> Desordens endócrinas
 Diabetes mellitus, hipotireoidismo
> Fatores nutricionais
 Deficiência de ferro, folato e/ou vitamina B12
> Discrasias sanguíneas e tumores malignos
 Leucemia aguda, agranulocitose
> Deficiências imunológicas, 
imunossupressão
 AIDS, aplasia do timo
> Xerostomia
 Síndrome de Sjögren, radioterapia, Medicamentos
> Medicamentos
 Antiobióticos de amplo espectro, corticosteroides(inalatórios ou orais)
> Próteses removíveis
 Trauma, dormir com as próteses, higiene deficiente
> Fumo 
Material para
Leitura Lesões Brancas
5
psiquiátrico. Estes diagnósticos são confirmados quando a lesão desaparece após remoção do fator 
causador, o que pode levar até 4-6 semanas e ambas são consideradas lesões benignas. Caso não haja 
fator irritativo envolvido, a hipótese é de LEUCOPLASIA, lesão potencialmente maligna que deve 
ser submetida à biópsia parcial para permitir uma análise mais detalhada. Dependendo do resultado 
do exame histopatológico, define-se a conduta. Lesões que não apresentarem displasia epitelial, não 
necessitam remoção total obrigatoriamente. Para lesões com displasia epitelial, recomenda-se remoção 
total. O paciente deve ser acompanhado independentemente do resultado do exame histopatológico, 
tendo a lesão sido removida por completo ou não. Indica-se revisões a cada 3 meses para pacientes que 
apresentaram displasia epitelial e a cada 6 meses em casos onde não observou-se displasia epitelial. Uma 
medida importante é orientar o paciente a respeito da necessidade de deixar de se expor aos fatores de 
risco fumo e álcool, os quais aumentam a chance de a lesão progredir para um tumor maligno. Não 
podemos esquecer que alguns casos de lesões com aspecto clínico de leucoplasia podem, na verdade, 
ser carcinomas espinocelulares em estágio inicial, reforçando a importância de o cirurgião-dentista 
estar capacitado à identificação e diagnóstico dessas lesões.
LESÕES ÚNICAS E DIFUSAS
 O grupo de lesões que recobrem uma área maior de mucosa, as quais são definidas como 
difusas, definem um grupo restrito de lesões.
- Localizada no lábio?
 A QUEILITE ACTÍNICA é uma lesão com risco de transformação maligna, ou seja 
potencialmente maligna. Sua aparência clínica é típica, sendo caracterizada como a perda de nitidez 
do limite entre pele e mucosas do vermelhão do lábio associada ou não a áreas acastanhadas devido à 
exposição crônica à radiação UV (radiação solar). Áreas vermelhas (erosivas), descamativas, ulceradas 
e de placas brancas podem ser observadas, representam agravamento das lesões e, se persistentes ao 
tratamento conservador (Hipoglós, bepantol, filtro solar labial), devem ser biopsiadas. A presença de 
áreas ulceradas podem indicar transformação em carcinoma espinocelular, especialmente se houver 
borda elevada ou áreas endurecidas, sendo outra situação passível de realização de biópsia para 
descartar esse hipótese ou, pelo menos, fazer o diagnóstico o mais precocemente possível.
- Localizada no palato? 
 A outra lesão branca, única e difusa é a ESTOMATITE NICOTÍNICA, área branca com ponto 
avermelhados observada no palato. Resulta do calor crônico do provocado pelo tabaco ou por alguma 
bebida quente que é consumida com regularidade (café, chá, chimarrão). Essa lesão é considerada 
benigna, não oferecendo risco de malignização.
- Foram descartadas as hipóteses mencionadas acima?
Por fim, deve-se considerar a possibilidade de tratar-se de LEUCOPLASIA, importante lesão 
potencialmente maligna já citada anteriormente neste material e que pode afetar qualquer região da 
boca e se apresentar também de forma difusa, recobrindo uma área extensa da mucosa.
Material para
Leitura Lesões Brancas
6
LESÕES MÚLTIPLAS
O último grupo de lesões é bastante diverso. Muitas vezes o diagnóstico diferencial entre essas 
lesões pode ser difícil. 
- EXISTEM FATORES IRRITATIVOS ENVOLVIDOS?
Mais uma vez, deve-se considerar que fatores irritativos podem estar envolvidos. O trauma de 
mastigação sobre mais de uma região do rebordo alveolar edêndulo é possível. O mesmo raciocínio 
vale pelo mordiscamento intencional, que é bilateral em muitos casos. Dessa forma, dependendo do 
que for observado em boca e do que o paciente relatar na anamnese, as hipóteses de CERATOSE 
FRICCIONAL e MORDISCAMENTO CRÔNICO podem ser consideradas
- MAIS PESSOAS DA FAMÍLIA APRESENTAM A LESÃO? INICIOU NA INFÂNCIA OU 
ADOLESCÊNCIA?
O NEVO BRANCO ESPONJOSO é uma genodermatose (doença dos tecidos de revestimento 
determinada geneticamente). É uma doença rara, que tem início na infância ou adolescência e afeta 
mais de uma pessoal na família. 
- OBSERVA-SE LINHAS OU PLACAS BRANCAS COM DISTRIBUIÇÃO BILATERAL:
(a) na borda da língua com aspecto de pelos?
 A LEUCOPLASIA PILOSA é uma lesão de origem infecciosa causada pelo vírus Epstein-Baar 
(EBV) em pacientes imunossuprimidos. Dentre as causas de imunossupressão, o HIV é uma das mais 
comuns. O aspecto clínico da lesão é típico, que varia de estrias brancas verticais isoladas até placas 
na borda da língua, bilaterais e com distribuição simétrica. Essas lesões não cedem à raspagem. É 
importante fazer o diagnóstico diferencial com líquen plano, o qual se caracteriza pela presença de 
lesões estriadas, placas, áreas erosivas e/ou úlceras em vários sítios bucais. No caso do líquen plano, 
a presença de lesões apenas na língua é improvável. Em geral, não há necessidade de tratamento 
específico, havendo regressão das lesões quando o quadro imunológico do paciente é estabilizado. Se 
o paciente apresentar desconforto, o tratamento com antivirais (aciclovir) pode ser recomendado.
(b) na região de retrocomissura?
A presença de placas brancas não removíveis por raspagem na região anterior da mucosa jugal 
(retrocomissura) com distribuição simétrica sugere o diagnóstico de CANDIDÍASE HIPERPLÁSICA 
CRÔNICA (também chamada candidíase leucoplásica). Essa lesão é controversa, pois alguns autores 
a consideram como uma forma incomum de candidíase (não removível a raspagem como a forma 
pseudomembranosa) enquanto outros acreditam que se trate de uma leucoplasia com infecção por 
Candida sobreposta. Algumas vezes as lesões desaparecem por completo após o tratamento antifúngico. 
Em outros casos, a remissão após o tratamento é parcial. Quando a lesão persiste, a biópsia está 
indicada, sendo frequente a presença de displasia epitelial. Caso haja displasia epitelial, está indicada 
a remoção completa da lesão. Independentemente disso, o paciente deve ser submetido a controle 
clínico periódico.
(c) na mucosa jugal?
- A presença de lesões com essa descrição indica a possibilidade de LÍQUEN PLANO, uma doença 
mucocutânea, ou seja, que pode afetar a pele e mucosas de diferentes regiões da boca. Aparentemente, 
essa doença tem natureza autoimune e apresenta momentos de piora e melhora ao longo do tempo. O 
aspecto mais característico é de lesões estriadas de aspecto rendilhado na mucosa jugal de distribuição 
Material para
Leitura Lesões Brancas
7
bilateral. Contudo, a presença de lesões em mucosa jugal não é obrigatória, podendo haver lesões 
brancas, erosivas e/ou ulceradas na língua, lábio, gengivas ou outros sítios bucais. Dificilmente se 
observa lesões em um único sítio. Um paciente com líquen dificilmente fica sem nenhuma lesão. 
Mesmo nas fases menos ativas da doença, lesões brancas (placas ou estrias) são encontradas em alguma 
parte da boca. Portanto, dificilmente um paciente com líquen plano fica sem alguma lesão. A biópsia 
parcial é indicada para confirmação do diagnóstico, a não ser que a apresentação clínica seja muito 
típica, ou seja, manifestação de estrias em mucosa jugal bilateral sem nenhuma outra manifestação 
em boca. A presença de lesões erosivas/ulceradas ou de agravamento dos sintomas (dor, ardência) são 
interpretadas como exacerbação da doença. Nesses momentos, tratamento com corticosteroides deve 
ser recomendado. Como esse tipo de tratamento tem efeitos adversos, a primeira escolha é pelo uso de 
medicamentos de ação tópica. Para casos em que não haja boa resposta frente ao uso de corticosteóides, 
os medicamentos de uso sistêmico podem ser utilizados. O uso destes medicamentos requer maior 
cuidado, pois o risco de efeitos adversos é maior.
Alguns pacientes apresentam lesões erosivas (vermelhas)exclusivamente nas gengivas, 
manifestação denominada gengivite descamativa. Essa manifestação não é especifica para o líquen 
plano (explicações adicionais serão dadas no módulo de lesões erosivas). Pode haver manifestações em 
pele, as quais se caracterizam como pápulas avermelhadas de aspecto poligonal que coçam e que afetam 
preferencialmente as superfícies flexoras dos braços ou das pernas. Unhas ou outras mucosas (p. ex.: 
nasal, genital) também podem ser afetadas. A identificação, diagnóstico, tratamento e acompanhamento 
dos pacientes é fortemente recomendável, pois alguns autores consideram que a doença apresenta 
potencial de malignização. A presença de áreas erosivas ou ulceradas que não desaparecem servem de 
alerta para a necessidade de realização de biópsia para descartar essa possibilidade.
- O PACIENTE APRESENTA SINAIS/SINTOMAS SISTÊMICOS?
Durante a anamnese, algumas informações podem sugerir que se trata de uma doença infecciosa. 
Se o paciente refere dor de garganta, febre, coceira na pele (particularmente nas costas), dor de cabeça, 
mal estar, dor muscular e apresenta placas múltiplas esbranquiçadas, deve-se pensar na possibilidade 
de SÍFILIS SECUNDÁRIA. As lesões bucais podem se apresentar como manchas vermelhas ou 
úlceras. Ao exame extrabucal, pode ser percebida linfadenopatia (presença de linfonodos palpáveis/
com aumento de volume) indolor. Além das lesões bucais, máculas vermelhas, especialmente nas 
palmas das mãos e nas plantas dos pés, podem estar presentes. Essas lesões não apresentam sintomas e 
tendem a descamar deixando áreas acastanhadas. Em havendo a suspeita de sífilis, devem ser solicitados 
exames de sangue (hemograma, VDRL e FTA-ABS). O tratamento envolve o uso de penicilina e é 
prescrito pelo médico.
- SE TODAS HIPÓTESES ANTERIORES DESCARTADAS...
A hipótese é de LEUCOPLASIA. Quando se manifesta como lesões múltiplas, essa lesão costuma 
ter comportamento mais agressivo. Outros sinais que indicam maior agressividade são a localização 
em língua ou assoalho de boca, tamanho maior do que 2 cm no maior diâmetro (somando as lesões), 
aspecto clínico não homogêneo (misturar cor branca e vermelha ou ter superfície irregular) e presença 
de displasia epitelial ao exame microscópico. É essencial realizar biópsia e exame histopatológico, 
sendo a área de biópsia definida com base em critérios clínicos.
Material para
Leitura Lesões Brancas
8
Figura 2. Algoritmo para raciocínio diagnóstico frente à identificação de lesões brancas na mucosa bucal.
Material para
Leitura Lesões Brancas
9
LESÃO DEFINIÇĀO E
ETIOLOGIA
ASPECTO 
CLÍNICO
COMO ESTABELECER 
O DIAGNOSTICO
CONDUTA
Candídiase 
Pseudomembranosa
 Infecção por fungos 
do tipo Cândida 
(Candida albicans).
Fator local ou 
sistêmico gera 
um desequilíbrio 
no meio bucal 
favorecendo o 
microrganismo 
(quadro 3).
Placas múltiplas 
brancas de contorno 
arredondado ou 
irregular, removíveis.
Indolores mas 
alguns casos 
mostram ardência. 
Palato, língua e 
mucosa jugal são os 
sítios bucais mais 
afetados.
O aspecto clínico e 
destacamento frente a 
raspagem confirmam 
o diagnóstico. É mais 
comum sobre próteses 
removíveis e costuma 
alternar áreas brancas 
com áreas vermelhas, 
que são regiões onde a 
pseudomembrana (placa 
branca) já desprendeu 
pelo trauma da 
mastigação.
Eliminar os fatores 
predisponentes.
Primeira escolha 
terapêutica são os 
antifúngicos tópicos 
(bochechos com 
nistatina e aplicação 
de miconazol gel). 
Em casos não 
responsivos à 
terapia tópica, 
justifica-se uma 
investigação sistêmica 
mais detalhada 
e a prescrição 
de antifúngicos 
sistêmicos, 
usualmente o 
fluconazol. 
Queimadura Lesão térmica ou 
química, gerando 
necrose superficial 
da mucosa.
Manchas e placas 
brancas removíveis 
por raspagem.
Aspecto clínico 
associado à anamnese. 
O diagnóstico não 
costuma ser difícil, pois 
o paciente percebe o 
momento em que se 
queimou com alimento/
bebida quente ou tem 
condições de confirmar 
que a alteração surgiu 
após o contato com 
agente químico.
Caso tenha sido um 
episódio pontual e 
involuntário (p ex. 
queimadura com um 
alimento quente), 
orientar o paciente 
a respeito da lesão. 
Além disso, o uso 
de antissépticos 
(colutórios sem 
álcool) pode ajudar 
a manter a ferida 
limpa favorecendo o 
reparo. A cicatrização 
vai acontecer 
espontaneamente. 
Dependendo dos 
sintomas relatados 
pelo paciente, 
podem ser prescritos 
analgésicos.
3 - LESÕES REMOVÍVEIS POR RASPAGEM COM ESPÁTULA DE MADEIRA OU GAZE
Material para
Leitura Lesões Brancas
10
4 - LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS POR RASPAGEM E COM DISTRIBUIÇÃO 
FOCAL, LOCALIZADA 
LESÃO DEFINIÇĀO E
ETIOLOGIA
ASPECTO 
CLÍNICO
COMO ESTABELECER 
O DIAGNOSTICO
CONDUTA
Ceratose
Friccional
 Aumento da produção de 
ceratina no tecido epitelial 
que reveste a mucosa 
como uma reação frente 
a agentes traumáticos 
crônicos.
Causa: Fricção local 
causada por agente 
irritativo crônico como: 
aparelho ortodôntico, 
dentes fraturados, próteses 
removíveis, trauma de 
mastigação sobre rebordo 
edêntulo.
Mancha ou placa 
de coloração 
branca e 
homogênea, 
assintomática, 
superfície lisa ou 
rugosa. 
Diagnóstico clínico, 
confirmado quando 
a lesão desaparece 
no período de até 4 
semanas após a remoção 
do agente irritativo que a 
causou.
Identificação e remoção do 
agente causador quando 
se observa regressão em 
algumas semanas. Quando 
a remoção do agente 
causador não é possível, 
recomenda-se controle 
clínico periódico e pode-se 
considerar a possibilidade 
de fazer biópsia para 
descartar alterações mais 
graves como as observadas 
em leucoplasias.
Leucoplasia Lesão predominantemente 
branca, não removível a 
raspagem que não pode 
ser caracterizada clinica 
ou patologicamente como 
outra doença.
Maior parte dos casos 
associado ao fumo.
Manchas e/ou 
placas de coloração 
branca, únicas 
ou múltiplas, 
assintomáticas, 
principalmente em 
pacientes fumantes. 
Mais comuns 
em mucosa 
jugal, gengiva e 
vermelhão do lábio. 
Lesões em língua 
e assoalho bucal 
e de distribuição 
múltipla costumam 
ter comportamento 
mais agressivo. 
São classificadas 
como não 
homogêneas 
quando misturam 
áreas vermelhas ou 
quando apresentam 
superfície irregular. 
Esse subtipo 
costuma ter 
comportamento 
mais agressivo.
Diagnóstico é clínico 
e de exclusão, ou seja, 
devemos descartar as 
outras possibilidades 
antes de pensar neste 
diagnóstico. 
Realizar biópsia 
parcial para avaliar 
microscopicamente a 
lesão para observar se há 
displasia epitelial ou se 
já se trata de carcinoma 
espinocelular em estágio 
inicial. 
Se a biópsia parcial indicar 
presença de displasia 
epitelial, o ideal é remover 
toda a lesão.
Casos com alterações mais 
brandas (hiperceratose, 
hiperplasia e acantose) 
podem acompanhados.
Todos os pacientes devem 
ser submetidos a controle 
clínico periódico devido 
ao risco de transformação 
maligna. Os intervalos 
entre as consultas variam 
de 3 meses (casos com 
displasia) e 6 meses (sem 
displasia). É fundamental 
que os pacientes seja 
orientados a respeito da 
natureza potencialmente 
maligna da lesão e 
sobre a importância de 
suspenderem a exposição 
aos fatores de risco (fumo 
e álcool).
Mudanças no tamanho, 
no aspecto superficial e 
na cor das lesões sugerem 
agravamento e/ou 
transformação maligna, 
indicando necessidade de 
nova biópsia.
Material para
Leitura Lesões Brancas
11
5 - LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS POR RASPAGEM, ÚNICAS, COM 
DISTRIBUIÇÃO DIFUSA E TAMANHO MAIOR
LESÃO DEFINIÇĀO E
ETIOLOGIA
ASPECTO 
CLÍNICO
COMO ESTABELECER 
O DIAGNOSTICO
CONDUTA
Queilite 
Actinica ou 
Queilose Solar
 Alteração produzida 
pela exposição crônicaà radiação ultravioleta 
(radiação solar). É uma 
lesão potencialmente 
maligna, ou seja, com 
chance de transformar 
em carcinoma 
espinocelular (câncer 
bucal)
Perda de nitidez no 
limite entre pele 
e vermelhão do 
lábio. A observação 
de placas, áreas 
descamativas, 
crostas, áreas 
erosivas 
(avermelhadas) 
indica casos mais 
graves, em que 
a biópsia parcial 
pode ser indicada 
para permitir 
a avaliação 
microscópica. 
Em alguns casos 
essas alterações 
indicam que houve 
transformação 
em carcinoma 
espinocelular.
O diagnóstico se baseia 
no aspecto clínico das 
lesões. A presença de 
úlceras pode indicar 
malignização
Nos casos de queilite 
actínica leve (sem placas, 
áreas erosivas ou de 
úlceras), os pacientes 
devem ser orientados a 
usar protetor labial com 
FPS 30 diariamente para 
se proteger dos efeitos da 
radiação ultravioleta e 
usar chapéu de aba larga 
(especialmente os pacientes 
que tem ocupação em 
ambiente externo ou que se 
expõe ao sol diariamente). 
Essas medidas não 
recuperam o contorno do 
lábio, mas podem evitar 
o agravamento das lesões. 
Em casos de queilite 
actínica mais grave, além 
do protetor e chapéu, o uso 
de dexpantenol (bepantol 
creme, 1 vez/dia, à noite) 
é indicado para recuperar 
a hidratação do lábio a 
partir da remoção das 
áreas descamativas. Caso 
não haja reversão, áreas de 
placas, erosões ou úlceras 
devem ser biopsiadas, pois 
podem representar um 
carcinoma espinocelular 
inicial. O paciente com 
queilite deve realizar 
revisões periódicas para 
avaliar se está havendo 
progressão/agravamento
Estomatite 
Nicotínica
Lesão branca associada 
ao calor produzido 
pelo fumo ou por outro 
alimento ou bebida 
quente.
Manchas e ou 
placas brancas de 
limites difusos 
com pontos 
avermelhados, os 
quais representam 
ductos de glândulas 
salivares menores 
inflamados como 
uma reação ao 
calor.
Clínico, ou seja, definido 
pelo aspecto visual das 
lesões. Quando as placas 
ou manchas de limites 
mais definidos e sem os 
pontos avermelhados 
são vistos, deve-se 
considerar o diagnóstico 
de LEUCOPLASIA
Apesar de o fumo ser 
o agente causador na 
maior parte dos casos, 
a lesão não apresenta 
risco de transformação 
maligna. Dessa forma, é 
considerada uma lesão 
benigna. O paciente dever 
ser orientado a respeito 
da presença e natureza 
benigna da lesão.
Material para
Leitura Lesões Brancas
12
Leucoplasia Lesão 
predominantemente 
branca, não removível a 
raspagem que não pode 
ser caracterizada clinica 
ou patologicamente 
como outra doença.
Maior parte dos casos 
associado ao fumo.
Manchas e/ou 
placas de coloração 
branca, únicas 
ou múltiplas, 
assintomáticas, 
principalmente em 
pacientes fumantes. 
Mais comuns 
em mucosa 
jugal, gengiva e 
vermelhão do lábio. 
Lesões em língua 
e assoalho bucal 
e de distribuição 
múltipla costumam 
ter comportamento 
mais agressivo. 
São classificadas 
como não 
homogêneas 
quando misturam 
áreas vermelhas ou 
quando apresentam 
superfície irregular. 
Esse subtipo 
costuma ter 
comportamento 
mais agressivo.
Clínico e de exclusão, ou 
seja, devemos descartar 
as outras hipóteses 
discutidas neste módulo 
antes de pensar neste 
diagnóstico. 
Realizar biópsia 
parcial para avaliar 
microscopicamente a 
lesão para observar se há 
displasia epitelial ou se 
já se trata de carcinoma 
espinocelular em estágio 
inicial. 
Se a biópsia parcial indicar 
presença de displasia 
epitelial, o ideal é remover 
toda a lesão.
Casos com alterações mais 
brandas (hiperceratose, 
hiperplasia e acantose) 
podem acompanhados.
Todos os pacientes devem 
ser submetidos a controle 
clínico periódico devido 
ao risco de transformação 
maligna. Os intervalos 
entre as consultas variam 
de 3 meses (casos com 
displasia) e 6 meses (sem 
displasia). É fundamental 
que os pacientes seja 
orientados a respeito da 
natureza potencialmente 
maligna da lesão e 
sobre a importância de 
suspenderem a exposição 
aos fatores de risco (fumo e 
álcool).
Mudanças no tamanho, 
no aspecto superficial e 
na cor das lesões sugerem 
agravamento e/ou 
transformação maligna, 
indicando necessidade de 
nova biópsia.
Material para
Leitura Lesões Brancas
13
6- LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS POR RASPAGEM, COM DISTRIBUIÇÃO MÚLTIPLA 
LESÃO DEFINIÇĀO E
ETIOLOGIA
ASPECTO 
CLÍNICO
COMO ESTABELECER 
O DIAGNOSTICO
CONDUTA
Ceratose 
Friccional
 Aumento da 
produção de ceratina 
no tecido epitelial 
que reveste a mucosa 
como uma reação 
frente a agentes 
traumáticos crônicos.
Causa: Fricção local 
causada por agente 
irritativo crônico 
como: aparelho 
ortodôntico, dentes 
fraturados, próteses 
removíveis, trauma 
de mastigação sobre 
rebordo edêntulo.
Mancha ou placa 
de coloração branca 
e homogênea, 
assintomática, 
superfície lisa ou 
rugosa. 
Diagnóstico clínico, 
confirmado quando 
a lesão desaparece no 
período de até 4 semanas 
após a remoção do agente 
irritativo que a causou.
Identificação e remoção do agente 
causador quando se observa 
regressão em algumas semanas. 
Quando a remoção do agente 
causador não é possível, recomenda-
se controle clínico periódico e 
pode-se considerar a possibilidade 
de fazer biópsia para descartar 
alterações mais graves como as 
observadas em leucoplasias.
Mastigação 
Crônica 
(Morsicatio)
Lesão benigna 
provocada pelo 
hábito de morder a 
mucosa.
Placas brancas de 
superfície irregular, 
associadas ou não 
a áreas de eritema, 
geralmente na 
mucosa jugal na 
linha de oclusão. 
Também pode ser 
vista na língua e no 
lábio. Podem ser 
únicas ou múltiplas, 
dependendo de 
como o paciente 
executa o hábito.
Anamnese e exame físico. 
Placas brancas mais ou 
menos espessas em áreas 
sujeitas ao mordiscamento 
justificam a pergunta ao 
paciente. Se o paciente 
confirma que se morde, 
a princípio considera-
se o diagnóstico como 
definitivo.
Orientação do paciente. Caso haja 
suspeita de que possa se tratar 
de outra doença (líquen plano, 
leucoplasia), pode-se realizar 
biópsia. Se for morsicatio, são 
observadas apenas alterações 
discretas como aumento da 
ceratinização (hiperceratose) e 
células vacuolizadas.
Nevo Branco 
Esponjoso
Doença genética 
rara que se manifesta 
na boca, sendo 
transmitida como um 
traço autossômico 
dominante.
Placas simétricas, 
difusas, espessas, 
corrugadas 
assintomáticas 
que se apresentam 
bilateralmente 
na mucosa jugal 
e que não saem à 
raspagem.
Anamnese e exame físico. 
As lesões estão presentes 
desde o nascimento ou 
surgem até a adolescência. 
Mais membros da família 
costumam estar afetados.
Não há necessidade de tratamento.
Material para
Leitura Lesões Brancas
14
Candidíase 
Crônica 
Hiperplásica
Manifestação 
incomum da infecção 
pela Candida 
albicans. É uma lesão 
controversa. Alguns 
autores afirmam que 
é uma infecção por 
Candida sobre uma 
leucoplasia.
Placas brancas 
não removíveis 
por raspagem 
localizadas 
geralmente na 
região anterior 
da mucosa jugal 
(retrocomissura), 
apresentando-se 
bilateralmente.
O diagnóstico é 
sugerido pela presença 
de placas nesta 
localização específica 
(retrocomissura). A 
distinção de leucoplasia é 
difícil.
Tratamento com antifúngicos 
tópicos. Nem sempre há remissão 
total das lesões. Neste caso indica-
se biópsia parcial para avaliação 
das alterações microscópicas 
presentes e para descartar 
carcinoma espinocelular. Apesar 
disso, a lesão não é considerada 
como potencialmente maligna pela 
Organização Mundial de Saúde.
Sífilis 
Secundária
Manifestação da 
fase secundária da 
sífilis, geralmente 
geralmente precedida 
pelo estágio de 
cancro – sífilis 
primária, a qual 
se caracterizapela 
presença de úlcera 
indolor única em 
genitais ou na boca.
Placas brancas 
sensíveis. Mais 
comuns em língua, 
lábios, mucosa jugal 
e palato. Podem ser 
observadas lesões 
em pele (manchas 
vermelhas indolores, 
principalmente na 
palma das mãos e na 
planta dos pés.
Sintomas: 
linfadenopatia 
indolor, dor de 
garganta, mal-estar, 
febre, dor de cabeça, 
dores musculares 
podem ser relatados.
Importante perguntar 
a respeito do estágio 
prévio (sífilis primária), 
o que nem sempre é 
percebido pelo paciente. 
A associação das 
manifestações clínicas 
(lesões bucais, em pele, 
associadas aos sintomas 
sugerem a doença, 
mas o diagnóstico só 
é confirmado com os 
exames de sangue (VDRL 
e FTA-ABS).
Tratamento com penicilina, 
prescrito pelo médico infectologista. 
O dentista acompanha a involução 
das lesões bucais, o que costuma 
ser observado rapidamente se 
o paciente faz o tratamento 
adequadamente.
Leucoplasia 
Pilosa
Manifestação da 
infecção pelo vírus 
do EBV, observada 
em quadros de 
imunodeficiência 
(por exemplo: 
pacientes HIV 
positivos).
Estrias paralelas 
que podem se 
juntar formando 
placas localizadas 
em borda de língua 
bilateralmente.
A presença de lesões 
com a característica 
descrita ao lado sugere 
fortemente o diagnóstico, 
confirmado se o paciente 
tiver imunossupressão 
confirmada.
A lesão não precisa de tratamento 
específico. Em pacientes HIV 
positivos, o controle da AIDS 
costuma induzir melhora nas lesões.
Material para
Leitura Lesões Brancas
15
Liquen 
Plano
Doença 
mucocutânea crônica 
imunologicamente 
mediada por 
linfócitos T.
Pode acometer pele 
e mucosa bucal 
concomitantemente.
Causa desconhecida.
O tipo de líquen 
plano que se 
manifesta como lesão 
branca é denominado 
de reticular.
Numerosas estrias 
ou placas brancas 
assintomáticas 
frequente em 
mulheres de meia 
idade. Mucosa jugal 
e lingual bilateral 
são os sítios mais 
afetados. Apresenta 
curso crônico 
com períodos 
de remissão e 
exacerbação, 
quando podem 
aparecer áreas 
erosivas ou 
ulceradas e dor.
O diagnóstico final é 
estabelecido com base 
no aspecto clinico das 
estrias e pelos exames 
histopatológico. Alguns 
casos exigem uso do 
exame imunofluorescência 
direta. Mesmo nos casos 
onde áreas erosivas (áreas 
vermelhas ou ulceradas) 
são vistas, é comum 
aparecerem estrias em 
alguma região da boca, 
aspecto que auxilia no 
diagnóstico. Em alguns 
casos, a biópsia parcial é 
utilizada para confirmar o 
diagnóstico.
O líquen plano reticular é 
assintomático na maior parte dos 
casos, não havendo necessidade 
de tratamento. Os casos de líquen 
atrófico/erosivo, ou seja, quando 
aparecem úlceras ou erosões, 
situação usualmente associada a 
dor ou ardência, são situações onde 
o tratamento com corticosteroides 
tópicos está indicado.
Deve-se reavaliar o paciente a cada 
6 meses pois, apesar de discutível, 
alguns autores acreditam que essa 
lesão pode se transformar em 
câncer.
Leucoplasia Lesão 
predominantemente 
branca, não 
removível a raspagem 
que não pode ser 
caracterizada clinica 
ou patologicamente 
como outra doença.
Maior parte dos casos 
associado ao fumo.
Manchas e/ou placas 
de coloração branca, 
únicas ou múltiplas, 
assintomáticas, 
principalmente em 
pacientes fumantes. 
Mais comuns em 
mucosa jugal, 
gengiva e vermelhão 
do lábio. 
Lesões em língua 
e assoalho bucal 
e de distribuição 
múltipla costumam 
ter comportamento 
mais agressivo. 
São classificadas 
como não 
homogêneas 
quando misturam 
áreas vermelhas ou 
quando apresentam 
superfície irregular. 
Esse subtipo 
costuma ter 
comportamento 
mais agressivo.
Clínico e de exclusão, ou 
seja, devemos descartar 
as outras hipóteses 
discutidas neste módulo 
antes de pensar neste 
diagnóstico. 
Realizar biópsia 
parcial para avaliar 
microscopicamente a 
lesão para observar se há 
displasia epitelial ou se 
já se trata de carcinoma 
espinocelular em estágio 
inicial.
Se a biópsia parcial indicar presença 
de displasia epitelial, o ideal é 
remover toda a lesão.
Casos com alterações mais brandas 
(hiperceratose, hiperplasia e 
acantose) podem acompanhados.
Todos os pacientes devem ser 
submetidos a controle clínico 
periódico devido ao risco de 
transformação maligna. Os 
intervalos entre as consultas 
variam de 3 meses (casos com 
displasia) e 6 meses (sem displasia). 
É fundamental que os pacientes 
seja orientados a respeito da 
natureza potencialmente maligna 
da lesão e sobre a importância de 
suspenderem a exposição aos fatores 
de risco (fumo e álcool).
Mudanças no tamanho, no 
aspecto superficial e na cor das 
lesões sugerem agravamento e/ou 
transformação maligna, indicando 
necessidade de nova biópsia.
Material para
Leitura Lesões Brancas
16
PAINEL CLÍNICO PARA FIXAR AS CARACTERISTICAS DE CADA LESÃO
LESÕES BRANCAS REMOVÍVEIS A RASPAGEM
FIGURA 3. Lesões brancas com aspecto 
típico da candidíase pseudomembranosa 
em um paciente desdentado (1a e 1b). As 
áreas onde pseudomembrana branca foi 
removida pela raspagem aparecem com 
coloração avermelhada (área erosiva). 
Quando esse tipo de lesão é observada em 
pacientes que apresenta dentes (2 e 3), deve-
se investigar quadro de imunossupressão. 
1a e 1b: Neville et al. (2009); 2 e 3: (REGEZI, SCIUBBA, JORDAN, 2013)
LESÕES BRANCAS REMOVÍVEIS A RASPAGEM
FIGURA 4. Lesões brancas destacáveis pela 
raspagem. A associação do aspecto da lesão 
com a história clínica, a partir da qual o 
paciente confirma o episódio em que houve 
a queimadura com substância química 
ou alimento/bebida quente confirmam o 
diagnóstico de queimadura. Nos exemplos 
acima, as causas foram alimento quente 
(A), aspirina para alívio de dor dentária 
por cárie (B), peróxido de hidrogênio para 
clareamento dental(C) e uso de gel anestésico 
e antisséptico contendo fenol (D). 
Neville et al. (2009)
Material para
Leitura Lesões Brancas
17
LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS A RASPAGEM E DE DISTRIBUIÇÃO FOCAL E DIFUSA
FIGURA 5. Lesões brancas brancas únicas que não são removidas pela raspagem. Para algumas delas 
o diagnóstico é leucoplasia, pois não há fator traumático/irritativo associado. Clinicamente, essa lesão 
pode ser classificadas como homogênea (A e B) ou não homogênea (C e D). Para a lesão indicada com 
a letra E é possível estabelecer a relação com o trauma de mastigação crônico e, por isso, o diagnóstico é 
ceratose friccional. A confirmação do diagnóstico se dá quando há regressão da lesão após remoção do 
agente agressor, o que pode levar de 4 a 6 semanas. Se não houver regressão após remoção do trauma, 
o diagnóstico deve mudar para leucoplasia. Caso haja dúvida com relação ao diagnóstico diferencial com 
leucoplasia, pode ser indicada uma biópsia parcial para permitir análise das alterações microscópicas presentes. 
Neville et al. (2009)
Material para
Leitura Lesões Brancas
18
LESÕES BRANCAS MÚLTIPLAS, NÃO REMOVÍVEIS A RASPAGEM
ESTOMATITE NICOTÍNICA E LEUCOPLASIA PILOSA
FIGURA 6. . Lesões brancas múltiplas 
não destacáveis por raspagem. No 
caso representado pelas fotos 1a e 
1b, as lesões são assintomáticas, o 
paciente é fumante e não refere sinais/
sintomas sistêmicos, características 
que direcionam a hipótese de 
diagnóstico para LEUCOPLASIA. No 
caso ilustrado em 2a e 2b, as placas são 
sensíveis ao toque e a cor branca não é 
tão acentuada como a da leucoplasia. 
Além disso, o paciente apresenta 
sinais/sintomas que indicam infecção 
como febre, mal-estar, dor muscular e 
dor de garganta.
FIGURA 7. As imagens A e B 
mostram, com diferentes graus de 
aproximação, lesão branca única e 
difusa associada a pontos vermelhos 
no palato, aspecto típico da estomatite 
nicotínica. Quando forem identificadas 
placasbrancas em borda de língua 
bilateralmente (mesmo paciente), a 
hipótese é leucoplasia pilosa, havendo 
necessidade de investigação de quadro 
de imunossupressão e requisição de 
Anti-HIV (C e D). A presença de placas 
brancas bilaterais simétricas em língua 
até poderia fazer pensar em líquen 
plano, mas é muito difícil o líquen se 
limitar apenas a essa região, diferente 
da leucoplasia pilosa que tem essa como 
a sua principal característica. 
Neville et al. (2009)
A e B - Neville et al. (2009); C e D - Regezi, Sciuba, Jordan (2013)
Material para
Leitura Lesões Brancas
19
QUEILITE ACTÍNICA
LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS A RASPAGEM E DE DISTRIBUIÇÃO MULTIFOCAL
FIGURA 8. A queilite actínica se caracteriza 
pela perda de nitidez do limite entre pele e 
vermelhão do lábio (linha tracejada em D). 
Algumas características como áreas de placa 
(A,B), crosta (C) e erosões/úlceras (D) indicam 
agravamento, exigindo a realização de biópsia 
para descartar a hipótese de transformação 
em CARCINOMA ESPINOCELULAR. 
FIGURA 9. Placas (seta) e estrias brancas 
(asterisco) localizadas em língua sugerindo 
diagnóstico de líquen plano (A), o qual deve 
ser confirmado pela realização de biópsia 
parcial e exame histopatológico. Placas 
pregueadas (ou não), simétricas e localizadas 
na mucosa jugal levantam a possibilidade 
de nevo branco esponjoso (B), o que é 
confirmado se as lesões tiverem surgido 
na infância ou adolescência e se familiares 
também apresentatem as lesões. Em C e D, 
são apresentadas imagens representativas de 
mordiscamento crônico da mucosa. 
A – HCPA, B e D - Neville et al. (2009); C- Regezi, Sciuba e Jordan (2013).
FOUFRGS, B, C e D - Neville et al. (2009)
Material para
Leitura Lesões Brancas
20
LESÕES BRANCAS NÃO REMOVÍVEIS POR RASPAGEM, COM DISTRIBUIÇÃO MÚLTIPLA
FIGURA 10. Líquen plano. Lesões brancas múltiplas, não destacáveis por raspagem, com aspecto de 
estrias, com distribuição bilateral. No caso ilustrado pelas fotos a e b, as lesões são mais evidentes. No caso 
mostrado nas fotos c e d, as lesões são mais discretas. Em ambos casos, os pacientes não referem sintomas. 
Dor e/ou ardência costumam ser relatados quando as lesões associam áreas erosivas e/ou ulceradas.
Neville et al. (2009)
REFERÊNCIAS
BHATTACHARYYA I, CHEHAL HK. White lesions. Otolaryngol. Clin. North Am.; 44, no.1, p.109-31, 2011.
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Editora Guanabara Koogan, 1993.
HUBER MA. White oral lesions, actinic cheilitis, and leukoplakia: confusions in terminology and definition: 
facts and controversies.Clin Dermatol.; v.28, no.3, p.262-8, 2010.
LEE KH, POLONOWITA AD. Oral white lesions: pitfalls of diagnosis. Med. J. Aust.; v.190, no.5, p.274-7, 2009.
Equipe Responsável:
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do Núcleo de 
Telessaúde do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS) e do Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes.
TelessaúdeRS-UFRGS 
Coordenação Geral
Marcelo Rodrigues Gonçalves
Roberto Nunes Umpierre
Coordenação do curso
Vinicius Coelho Carrard
Coordenação da Teleducação
Ana Paula Borngräber Corrêa
Conteudistas
Manoela Domingues Martins
Marco Antonio Trevizani Martins
Vinícius Coelho Carrard
Vivian Petersen Wagner
Revisores
Bianca Dutra Guzenski
Fernanda Friedrich
Otávio Pereira D’Avila
Michelle Roxo Gonçalves
Thiago Tomazetti Casotti 
Projeto Gráfico
Luiz Felipe Telles 
Diagramação
Angélica Dias Pinheiro
Carolyne Vasques Cabral
Luiz Felipe Telles
Ilustração
Carolyne Vasques Cabral
Luiz Felipe Telles 
Edição/Filmagem/Animação
Diego Santos Madia
Rafael Martins Alves
Divulgação
Camila Hofstetter Camini
Guilherme Fonseca Ribeiro
Vitória de Oliveira Pacheco
Equipe de Teleducação
Andreza de Oliveira Vasconcelos
Angélica Dias Pinheiro
Cynthia Goulart Molina Bastos
Francine de Souza Borba
Luís Gustavo Ruwer
Rosely de Andrade Vargas
Ylana Elias Rodrigues
Dúvidas e informações sobre o curso
Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br 
Telefone: 51 33082098