Lesoes Ulcerativas

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<p>O grupo das lesões ulcerativas orais é bastante extenso e variado,</p><p>reunindo desde traumatismos físicos até malignidades como o</p><p>carcinoma epidermoide.</p><p>Este grupo é constituído por lesões traumáticas (de natureza</p><p>física ou química), doenças infecciosas, doenças de fundo</p><p>imunitário e carcinomas epidermoides.</p><p>Algumas das doenças que se manifestam primariamente por</p><p>meio de vesículas ou bolhas são também consideradas neste</p><p>grupo, já que no ambiente bucal estas lesões de conteúdo líquido</p><p>apresentam duração extremamente efêmera, rapidamente se</p><p>transformando em ulcerações.</p><p>As úlceras e ulcerações apresentam uma série de aspectos</p><p>semiológicos que devem ser adequadamente considerados com</p><p>vistas ao diagnóstico:</p><p>• Manifestação primária ou secundária (pós-vesícula ou bolha).</p><p>• Localização.</p><p>• Tamanho – pequenas e arredondadas.</p><p>• Número de lesões.</p><p>• Aspecto das margens – bem demarcadas ou irregular.</p><p>• Profundidade – superficiais / profundas.</p><p>• Coloração.</p><p>• Consistência.</p><p>• Duração.</p><p>• A presença e características de linfadenopatia periférica,</p><p>fenômenos prévios à instalação, caráter recidivante ou não,</p><p>história familiar positiva, presença de outros órgãos afetados</p><p>(genitais, pele, mucosa ocular…).</p><p>Lesões</p><p>ulcativas</p><p>Ulcação aftosa recorrte ou estomatite</p><p>aftosa recorrte (EAR)</p><p>• Sua ocorrência varia entre 5 e 25% na população geral.</p><p>• Apresenta tendência familial e parece afetar grupos populacionais de</p><p>maior nível socioeconômico.</p><p>• O sexo feminino é mais comumente atingido que o sexo masculino.</p><p>• A maior frequência da primeira manifestação clínica ocorre entre os 10</p><p>e 14 anos de idade, quando, provavelmente, modificações hormonais</p><p>contribuem para o desencadeamento da doença.</p><p>• São reconhecidas, clinicamente, três variedades de UAR:</p><p>- UAR tipo minor – é a forma mais comum (85% dos casos)</p><p>• aparece como ulceração única ou múltipla</p><p>• superficial</p><p>• de contorno arredondado</p><p>• situando-se sempre na mucosa de revestimento, não queratinizada, da</p><p>mucosa bucal.</p><p>- UAR tipo major – considerada como uma forma clínica mais</p><p>agressiva.</p><p>• menos comum (10% dos casos)</p><p>• mais profundamente e maior</p><p>• apresenta sintomatologia dolorosa bastante intensa</p><p>• persiste de 3 a 8 semanas, evoluindo para cicatrização e, em alguns</p><p>casos, evidencia-se notável fibrose da mucosa bucal.</p><p>- UAR tipo herpetiforme – é a apresentação mais rara (5% dos casos)</p><p>• ulcerações rasas</p><p>• múltiplas</p><p>• de pequeno diâmetro -</p><p>cerca de 1 a 3 mm</p><p>• ocorre em qualquer região da</p><p>mucosa bucal, inclusive a queratinizada,</p><p>embora mais comum em mucosa</p><p>de revestimento.</p><p>menor</p><p>-Curta duração /1-14 dias)</p><p>- Até 1 em</p><p>- não deixa cicatriz</p><p>- A do não é proporcional ao tamanho</p><p>↳ mucosa Julgal e labial ; Ventre de Lingua;</p><p>Fundo do Vestibula ; Asvalho da boca.</p><p>maior</p><p>-35% -Tamanho de 1 a 3em</p><p>- De 2 a 6 semanas</p><p>- Pode Causar cicatriz</p><p>↳ Diagnóstico Diferencial :-</p><p>Cancer</p><p>-10%</p><p>↳ mais recidivante</p><p>↳ várias pequenas;</p><p>-maior quantidade de lesão ;</p><p>- Não tem haver com virus</p><p>;</p><p>- licatrizam entre 1 a 10 dias ;</p><p>↳ não tem cicatriz</p><p>1. Estágio sintomático – caracterizado por sensação pruriginosa,</p><p>“tensão”, dor e “aspereza” da mucosa, perdurando por um período de cerca</p><p>de 24 horas, no local em que a lesão irá se desenvolver.</p><p>Clinicamente, neste estágio, nenhuma alteração morfológica é</p><p>necessariamente constatável.</p><p>2. Estágio pré-ulcerativo – manifesta-se clinicamente por eritema,</p><p>mácula ou pápula.</p><p>Localizado, com discreta elevação e de consistência firme.</p><p>A lesão, de início, pode ser única ou múltipla.</p><p>Gradualmente, forma-se uma “membrana” ou uma cobertura superficial,</p><p>quando então o eritema se desenvolve em um halo inflamatório, altamente</p><p>hiperêmico.</p><p>3. Estágio ulcerativo – a “membrana” superficial central torna-se</p><p>esbranquiçada, necrótica, lembrando uma área isquêmica localizada que,</p><p>quando se desprende, deixa uma úlcera pouco profunda e bem delimitada.</p><p>Em geral, podem ser necessários de 1 a 3 dias para ocorrerem essas</p><p>mudanças.</p><p>Sobre o soalho da úlcera forma-se um exsudato fibrinoso, branco-</p><p>amarelado ou acinzentado.</p><p>O halo eritematoso persiste e a lesão assume um aspecto crateriforme, com</p><p>as margens em relevo, avermelhadas e que se assemelham a uma</p><p>plataforma.</p><p>A úlcera é inicialmente pouco profunda, pequena e dolorosa;</p><p>Contudo, pode aumentar de tamanho, no período de 4 a 6 dias, quando</p><p>atinge seu maior diâmetro.</p><p>4. Estágio de reparação – após um período variável de 4 a 35 dias, dá-</p><p>se a reparação.</p><p>O mecanismo etiológico / causas das UAR:</p><p>• Agentes infecciosos - vírus, ou bactérias, que invadiriam os tecidos</p><p>bucais provocando as ulcerações;</p><p>• Fatores imunológicos - características inflamatórias compatíveis e se</p><p>beneficiar do tratamento com corticosteroides.</p><p>• Predisposição genética - tendência familiar na expressão das UAR.</p><p>• Reduzirem a queratinização da mucosa, o que facilitaria a penetração</p><p>de antígenos, ou por modificarem a expressão de receptores na</p><p>superfície de revestimento da boca.</p><p>• Alergias;</p><p>• Influência hormonal;</p><p>• Anormalidades hematológicas;</p><p>• Deficiência nutricional (B12, principalmente. Ferro, fosfato, zinco,</p><p>Vitamina B1, B2, B6 e B12);</p><p>• Suspensão do fumo – deixa a mucosa mais espessa, por isso se torna</p><p>mais suscetível o surgimento;</p><p>• Estresse físico e mental;</p><p>• Traumas;</p><p>• Doenças sistêmicas (neutropenia cíclica, AIDS, doença de Crohn, doença</p><p>celíaca, síndrome de Behcet, doenças gastrointestinais);</p><p>• Medicações;</p><p>• Condições imunossupressoras – HPV.</p><p>• Alteração hormonal.</p><p>O diagnóstico das EAR ainda se baseia em suas manifestações clínicas,</p><p>mas é preciso sempre considerar as possibilidades de envolvimento</p><p>sistêmico.</p><p>O manejo dos quadros de UAR deve considerar inicialmente a gravidade</p><p>da manifestação;</p><p>A história da doença, especialmente em relação a tratamentos anteriores;</p><p>E a história médica do paciente, de forma a permitir além do diagnóstico</p><p>correto o planejamento terapêutico mais adequado.</p><p>O paciente deve ser devidamente esclarecido quanto à natureza</p><p>sintomática do tratamento.</p><p>Recomenda-se a investigação hematológica de derivados do ferro</p><p>(ferritina e transferrina) e da vitamina B (folato e vitamina B12), desde</p><p>que essas deficiências nutricionais têm sido associadas a uma pequena</p><p>percentagem de pacientes portadores de EAR.</p><p>O tratamento é apenas paliativo;</p><p>As abordagens terapêuticas disponíveis são sintomáticas, buscando</p><p>reduzir a dor e a frequência dos surtos que acometem os pacientes</p><p>susceptíveis em diferentes graus de desconforto ou gravidade.</p><p>Se por um lado não se dispõe de protocolo terapêutico específico e eficaz,</p><p>de outro, uma grande variedade de medicamentos e produtos</p><p>alternativos com efeito antiinflamatório, ou que constituam algum tipo</p><p>de barreira física sobre as lesões ulceradas da EAR, proporcionam alívio</p><p>dos sintomas produzidos pela doença.</p><p>Tem presença exclusiva na mucosa não queratinizada (não encontra no</p><p>dorso da língua, no palato, ... sempre em lábios, lateral da língua,</p><p>gengiva, vestíbulo)</p><p>-></p><p>Clínico ;</p><p>Exclusão de outras doenças</p><p>- Suplementação</p><p>↓ corticóides Tópicos ; /Sistémics ; da vit . B12 .</p><p>Anestésicos Tópicos ; - baserterapia .</p><p>↳ Biópsia útil apenas para eliminar outras possibilidades no diagnóstico diferencial ;</p><p>↓ especificamente no tipo ador</p><p>Úlcas traumáticas</p><p>Constituem lesões ulceradas provocadas por algum tipo de</p><p>traumatismo sobre a mucosa bucal.</p><p>De ordem mecânica, física ou química, caráter crônico ou agudo,</p><p>acidental ou iatrogênico.</p><p>As mais comuns, originam-se de mordidas involuntárias nos tecidos</p><p>moles, especialmente língua, lábios e mucosa jugal, porém podem</p><p>acometer outras áreas.</p><p>Se desenvolve um halo esbranquiçado hiperqueratótico, adjacente a</p><p>área de ulceração.</p><p>A etiologia, é quase sempre conhecida e declarada pelo paciente.</p><p>Formas mais comuns:</p><p>• Mordidas durante mastigação</p><p>• Traumatismos agudos sobre a região bucal.</p><p>• Úlceras térmicas produzidas por alimentos excessivamente quentes</p><p>(particularmente queijos).</p><p>• Úlceras iatrogênicas produzidas por peças de mão, remoção</p><p>abrupta de rolos de algodão utilizados para isolamento relativo,</p><p>por</p><p>aspirador de saliva inadequadamente colocado ou com grande</p><p>poder de sucção, por instrumental odontológico como sondas,</p><p>elevadores cirúrgicos, grampos para dique de borracha e outros.</p><p>• Úlceras pós-anestésicas em que o paciente não alertado morde a</p><p>região anestesiada podendo provocar grandes ulcerações,</p><p>particularmente em crianças.</p><p>• Ulcerações gengivais por escova dental (geralmente quando se</p><p>ensina ao paciente nova técnica de escovação, à qual não está</p><p>habituado).</p><p>• Ulcerações produzidas por aparelhos protéticos e ortodônticos;</p><p>• Ulcerações químicas devidas a diversos produtos odontológicos ou</p><p>não como, por exemplo, ácido fosfórico, agentes clareadores</p><p>concentrados, aspirina, álcool etc.</p><p>Com certa facilidade, a história clínica e o exame físico do paciente</p><p>permitem o diagnóstico e a devida conduta terapêutica.</p><p>O certo seria chamar-se de ulceração, pois na maioria das vezes tem</p><p>uma duração curta.</p><p>São lesões individuais</p><p>Bem localizadas</p><p>Se regeneram em poucos dias.</p><p>O aspecto clínico varia de acordo com o tipo, intensidade e tempo de</p><p>duração do trauma responsável pela instalação da lesão.</p><p>Tratamento:</p><p>- Remoção da causa de injúria;</p><p>- Anestésico tópico para aliviar a dor – Omcilon A em Orabase</p><p>(trancinoloma acetonina)</p><p>Certas úlceras traumáticas podem persistir por um longo tempo e</p><p>assumir aspecto semelhante a carcinoma epidermoide, o que pode</p><p>demandar maiores cuidados diagnósticos.</p><p>Se o paciente não responder ao tratamento, procedimento de biópsia</p><p>executado nesses casos evidentemente apontaria resultado e indicaria a</p><p>natureza da lesão.</p><p>Se o tratamento melhorar, significa que o diagnóstico estava correto.</p><p>A terapêutica também variará de acordo com o tipo do trauma</p><p>causador e a extensão do dano estabelecido.</p><p>Ccinoma escocelul</p><p>• Neoplasia maligna mais frequente na cavidade oral (90-95%).</p><p>• Pode aparece como placa branca, úlcera ou nódulo.</p><p>• Maior incidência na borda lateral da língua e assoalho de boca.</p><p>• Mais frequente em homens adultos de 50-60 anos</p><p>• Fatores de risco: tabagismo e alcoolismo frequente, e também a</p><p>exposição solar (principalmente a labial).</p><p>• Possui uma evolução rápida.</p><p>• Inicialmente se apresenta assintomática.</p><p>• Atraso na procura por cuidados.</p><p>• Diagnóstico tardio.</p><p>• A maioria se desenvolve a partir de desordens potencialmente</p><p>maligna.</p><p>Características clínicas:</p><p>• caráter invasivo e agressivo</p><p>• Pode se apresentar como úlcera ou nódulo único / placa branca</p><p>• Bordas elevadas e endurecidas</p><p>• Crescimento endofítico (escava para dentro) e exofítico (escava</p><p>para fora)</p><p>• Fundo granuloso e grosseiro</p><p>• língua (ventre e borda), assoalho e lábio (exposição solar)</p><p>Diagnóstico:</p><p>• biópsia incisional - tecido normal mais o lesionado, mas não pena a</p><p>área necrosada.</p><p>• Diferencial: paracoccidiodomicose, histoplasmose, tuberculose,</p><p>sífilis, sialometaplasia necrosante, afta/úlcera traumática.</p><p>- se progredir por mais de 15 dias deve fazer o encaminhamento.</p><p>Tratamento:</p><p>• cirúrgico + radioterapia + quimioterapia</p><p>• Importância da equipe multidisciplinar.</p><p>Prevenção:</p><p>• não fumar</p><p>• Evitar bebidas alcoólicas</p><p>• Ter uma alimentação rica em</p><p>fibras,verduras e legumes</p><p>• preservativos durante o sexo oral</p><p>• Reduzir a exposição solar</p><p>• Vacinação contra HPV</p>