Cirrose Hepática

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CIRROSE HEPÁTICA
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CIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIA
Causas mais frequentes:
Álcool
Hepatite crónica B ou C
Fígado gordo não alcoólico
Factores de risco: Obesidade, Diabetes mellitus, Hipertrigliceridemia, 
“Bypass” jejuno - ileal
Cirrose Biliar
Hemocromatose
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CIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIA
Causas mais raras:
Hepatite crónica auto-imune
Medicamentos (metil-dopa, amiodarona, isoniazida, MTX e outros)
Doenças metabólicas genéticas (deficit de α1 – antitripsina, tirosinemia, doenças do armazenamento de glicogénio, galactosemia, abetalipoproteinemia, doença de Wilson)
Infecções (schistossomíase, equinococose, sífilis terciária e congénita, brucelose)
Cardíaca (fígado de estase na ICC direita, na pericardite)
Doença de Rendu – Osler – Weber
Doença veno-oclusiva
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Forma assintomática
Forma sintomática
- Manifestações gerais
- Manifestações decorrentes de disfunção hepatocelular e disrupção parênquima hepático (hipertensão portal)
- Descompensações
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Forma assintomática (40%):
Exame clínico de rotina
Alterações persistentes da função hepática
Biópsia hepática
Autópsia
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Forma sintomática:
Manifestações gerais: 
	astenia, anorexia, emagrecimento, perda massa muscular, osteoporose
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Forma sintomática:
Manifestações decorrentes de disfunção hepatocelular e hipertensão portal (>30 cm H2O)
icterícia, prurido, equimoses fáceis, edemas membros inferiores ...
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Forma sintomática:
- Descompensações:
Ascite e Peritonite bacteriana espontânea
Sindrome hepatorenal 
Encefalopatia
Hemorragia GI
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Icterícia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulação venosa colateral na parede abdominal (“caput medusa ”)
Sopro de Curveilher – Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Icterícia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulação venosa colateral na parede abdominal (“caput medusa ”)
Sopro de Curveilher – Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Icterícia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulação venosa colateral na parede abdominal (“caput medusa ”)
Sopro de Curveilher – Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Icterícia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulação venosa colateral na parede abdominal (“caput medusa ”)
Sopro de Curveilher – Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Icterícia
Ascite e edemas dos M. I. S
Circulação venosa colateral na parede abdominal (“caput medusa ”)
Sopro de Curveilher – Baumgarten
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Asterixis
Faetor hepaticus
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Aranhas vasculares e telangiectasias
Eritema palmar 
Ginecomastia, rarefação pilosa
Atrofia testicular
Virilização
Contractura de Dupuytren
Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas de Terry) 
Osteoartropatia hipertrófica
Anéis de Kayser – Fleisher
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Aranhas vasculares e telangiectasias
Eritema palmar 
Ginecomastia, rarefação pilosa
Atrofia testicular
Virilização
Contractura de Dupuytren
Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas de Terry) 
Osteoartropatia hipertrófica
Anéis de Kayser – Fleisher
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Aranhas vasculares e telangiectasias
Eritema palmar 
Ginecomastia, rarefação pilosa
Atrofia testicular
Virilização
Contractura de Dupuytren
Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas de Terry) 
Osteoartropatia hipertrófica
Anéis de Kayser – Fleisher
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Aranhas vasculares e telangiectasias
Eritema palmar 
Ginecomastia, rarefação pilosa
Atrofia testicular
Virilização
Contractura de Dupuytren
Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas de Terry) 
Osteoartropatia hipertrófica
Anéis de Kayser – Fleisher
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Aranhas vasculares e telangiectasias
Eritema palmar 
Ginecomastia, rarefação pilosa
Atrofia testicular
Virilização
Contractura de Dupuytren
Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas de Terry) 
Osteoartropatia hipertrófica
Anéis de Kayser – Fleisher
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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA
Exame Físico:
Aranhas vasculares e telangiectasias
Eritema palmar 
Ginecomastia, rarefação pilosa
Atrofia testicular
Virilização
Contractura de Dupuytren
Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas de Terry) 
Osteoartropatia hipertrófica
Anéis de Kayser – Fleisher
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Laboratório:
Hemograma com plaquetas
Transaminases (AST e ALT)
γ glutamil – transpeptidase
Fosfatase alcalina
Bilirrubinas total, directa e indirecta
Amónia
Electroforese proteínas
Tempo de protrombina
Alfa feto-proteina
CIRROSE HEPÁTICA - LABORATÓRIO
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CIRROSE HEPÁTICA - LABORATÓRIO
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Ecografia abdominal com “doppler”
Tomografia computadorizada (CT)
Ressonância magnética (MRI)
Angio – Ressonância magnética (MRA)
CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA
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Ecografia abdominal com “doppler”
Tomografia computadorizada (CT)
Ressonância magnética (MRI)
Angio – Ressonância magnética (MRA)
CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA
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Ecografia abdominal com “doppler”
Tomografia computadorizada (CT)
Ressonância magnética (MRI)
Angio – Ressonância magnética (MRA)
CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA
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Endoscopia digestiva alta
Biópsia hepática
CIRROSE HEPÁTICA – OUTROS EXAMES
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ASCITE
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ASCITE
Cirrose hepática (80%);
Neoplasia (10%);
Insuficiência cardíaca (3%);
Tuberculose (2%);
Pancreatite (1%);
Outras
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ASCITE - LABORATÓRIO
Contagem de células total e diferencial;
Proteínas totais;
Albumina; 
Gradiente sero – ascítico da albumina (S.A.A.G.)
		(albumina sérica – albumina liquído ascítico)
>1,1 g/dl Hipertensão portal
<1,1 g/dl carcinomatose peritoneal, peritonite tuberculosa, ascite pancreática, outras
Exame bacteriológico directo e cultural;
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ASCITE - LABORATÓRIO
Amilase (ascite pancreática);
Bilirrubina (ascite biliar);
Triglicéridos (ascite quilosa)
Glicose e LDH (peritonite bacteriana);
Pesquisa de BAAR (Tuberculose peritoneal);
Citologia (ascite maligna);
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ASCITE - TERAPÊUTICA
Grau I (pequeno volume)
Restrição de Sódio
Grau II (volume moderado)
Repouso no leito
Restrição de sódio moderada (2g/dia)
Espironolactona (100 a 200 mg/dia)
Furosemida 20 a 40 mg/dia)
Grau III (volume grande)
Paracentese
Expansão do volume (albumina, dextranos, colóides)
Refratária – Shunt, transplante
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PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Assintomática OU Febre
				 Dor abdominal
				 Choque
Líquido ascítico:
Exame bacteriológico cultural
Contagem de neutrófilos >250/mm3 (AB tx e profilático)
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SÍNDROME HEPATORENAL
Tipo I: Insuficiência renal rapidamente progressiva
Tipo II: Insuficiência renal estável ou lentamente progressiva
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SÍNDROME HEPATORENAL TRATAMENTO
		Medidas gerais
Interrupção fármacos nefrotóxicos e diuréticos
Restrição salina moderada
Restrição hídrica (se natremia <125mEq/L)
Antibioterapia precoce (se há infecção)
Medidas específicas
Terlipressina + albumina
TIPS 
Substituição renal
Transplante hepático
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ETIOPATOGENIA
 – Disfunção hepatocelular e/ou shunt porto-sistémico
com acumulação tóxicos (amónia, mecaptanos,…)
E 
aumento permeabilidade BHE
Precipitantes
Aumento azoto (hemorragia GI, ingesta proteica, obstipação, azotémia)
Desiquilíbrio hidroelectrolítico (hipovolémia, hipóxia, hipocaliémia, alcalose)
Drogas (diuréticos, sedativos)
Infecção, cirurgia, agressão hepática adicional
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA CLÍNICA
 – Aguda ou crónica
Feator hepático
Alterações comportamento e personalidade 
Alterações consciência
Asterixis (hiperreflexia, rigidez, convulsões)
EEG característico
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA TERAPÊUTICA
– Identificar e corrigir factores precipitantes:
Avaliar sinais vitais; hemorragia;
Eliminar sedativos e tranquilizantes;
Despistar e corrigir hipóxia, hipoglicemia, anemia, hipocaliemia, alcalose metabólica, e outros
– Reduzir a amónia:
Lavagem gástrica na hemorragia GI; 
Enemas de limpeza do intestino; Lactulose
Outros : Flumazenil, bromocriptina)
Evitar complicações depressão consciência
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HEMORRAGIA GI
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CIRROSE - PROGNÓSTICO
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HEMORRAGIA GI
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HEMORRAGIA GI – PROFILAXIA
– Profilaxia primária:
Propranolol (40 mg bid ou dim 25% FC)
Mononitrato de isossorbido
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HEMORRAGIA GI - TRATAMENTO
– Avaliação e recuperação da situação hemodinâmica
– Tratar a hemorragia:
Laqueação por banda
Escleroterapia endoscópica com vasoconstritores (octreótido)
Tubo de Sengstaken – Blakemore
Shunt porto-sistémico transjugular intra-hepático (TIPS)
cirurgia 
– Prevenir recidiva da hemorragia
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CIRROSE HEPÁTICA - EVOLUÇÃO
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CIRROSE - PROGNÓSTICO 
Classificação de Child – Turcotte - Pugh
Grau A (5-6 pontos)
Grau B (7-9 pontos)
Grau C (10-15 pontos)
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CIRROSE - TRANSPLANTE
– Indicações:
Hepatite fulminante
Cirrose descompensada
Carcinoma hepatocelular
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CASO CLÍNICO I
F.A.P., ♂, 47 anos, raça caucasiana
Internado de 14/07/2006 a 28/09/2006 no serviço 3 do H.S.A.C..
Antecedentes pessoais:
Hábitos alcoólicos
Hábitos tabágicos
Hipertensão arterial
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CASO CLÍNICO I
Doença actual:
Icetrícia da pele e escleróticas
Colúria
Aumento do volume abdominal
Edemas dos membros inferiores
Rectorragias
Observação:
Ascite
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Hemorróidas
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CASO CLÍNICO I
Análises:
Eritrócitos: 4.180.000	Hb: 15,7 g/dL 	VGM:106 fL
Leucócitos: 10.800	Neutrófilos: 72,5%
Plaquetas: 25.000
T. Protrombina: 37% 	I.N.R.: 1,86
Bil. total: 23,09 mg/dL 	Bil. Directa: 12,8 mg/dL
AST: 191 U/L		ALT: 39 U/L 
GGT: 442 U/L		FA: 270 U/L
Função renal: N		Ionograma: N
IgG anti-HAV : +		HBsAg: -	Ac Anti-HCV: +
α-Fetoproteína: 2,9 ng/ml 
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CASO CLÍNICO I
Líquido Ascítico:
Cor: Amarelo esverdeado
Células 140/mm3 (raros PMN)
Glicose: 113 mg/dL 	Proteínas: 0,9 g/dL
LDH: 92 U/L 		ADA: 9 U/L
Exame bacteriológico directo e cultural: -
Células neoplásicas: -
RMN abdominal: fígado dismórficode reduzidas dimensões; esplenomegalia; ascite de moderado volume, ectasias vasculares no grande epiploon.
Colonoscopia: Sem alterações
Hemorróidas: esclerose com polidocanol
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CASO CLÍNICO II
M.L.B.R.F., ♀, 61 anos
Antecedentes pessoais:
Hipermobilidade articular
Prolapso da válvula mitral com regurgitação
Taquicardia paroxística (medicado com amiodarona desde há 3 anos)
Herpes simplex
Observação:
Hepatomegalia de 6cm
Esplenomegalia de 3cm
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CASO CLÍNICO II
Análises:
Pára amiodarona
Marcadores virais negativos
TC abdominal (19/02/2004): fígado aumentado; adenomegalias de 1,19cm e 0,3cm no hilo hepático
Biópsia Hepática (12/05/2004): Cirrose hepática