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18/04/2018 1 TERAPIA NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL DA OBESIDADEDA OBESIDADEDA OBESIDADEDA OBESIDADE • Profª Dra. Ticihana R. Oliveira Data das publicações: 18/04/2017 18/04/2018 2 18/04/2018 3 Um dos mais prevalentes e incidente problemas de saúde publica (maior nos EUA) Integra o grupo dos agravos não transmissíveis (DANT). Fator de risco de transtornos metabólicos graves 1 2 3 Obesidade Doença crônica, inflamatória, endócrino metabólica, heterogênica, multifatorial e caracterizada pelo excesso de gordura corporal. (DITEM 2011) Doença que pode‐se desenvolver a partir de fatores genéticos, metabólicos, ambientais (comportamentais, sociais e culturais) ou da interação desses fatores. 18/04/2018 4 ETIOLOGIA ETIOLOGIA OBESIDADE ESTILO DE VIDA MODERNO PAPEL DA GENÉTICA EFEITO DO ESTRESSE IATROGENIA FARMACEUTICA REDUÇÃO DE SONO FATORES ENDÓCRINOS DIAGNÓSTICO OBESIDADE 18/04/2018 5 Diagnostico Shill’s 2009 – IMC, CA AVALIAÇÃO COMBINADA – ABESO 2016 IMC (Kg/m2) Classificação <16,0 Magreza grau III 16,0 – 16,9 Magreza grau II 17,0 – 18,4 Magreza grau I 18,5 – 24,9 Eutrofia 25,0 – 29,9 Sobrepeso 30,0 – 34,9 Obesidade grau I 35,0 – 39,9 Obesidade grau II > 40,0 Obesidade grau III Fonte: Organização Mundial da saúde (OMS), 1995 e 1997 Circunferência da cintura (cm) HOMEM 94 ‐ alto 102 – muito alto MULHER 80 ‐ alto 88 – muito alto DIAGNÓSTICO OBESIDADE LIMITAÇÕES não distingue massa gordurosa de massa magra não reflete a distribuição da gordura corporal DIAGNÓSTICO OBESIDADE A combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado 18/04/2018 6 DIAGNÓSTICO OBESIDADE OBESIDADE INTRA- ABDOMINAL DIAGNÓSTICO OBESIDADE GUEDES e GUEDES, 1998 18/04/2018 7 PADRÃO OURO (ABESO 2016) 1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS – Combinação de massa corporal e distribuição de gordura ↓ melhor opção para preencher a necessidade de avaliação clínica (Baixo custo e praticidade) DIAGNÓSTICO OBESIDADE Não há avaliação perfeita para sobrepeso e obesidade AVALIAÇÃO NUTRICIONAL CÁLCULO DO GASTO ENERGÉTICO EER (DRI , 2001) 18/04/2018 8 DIETOTERAPIA 18/04/2018 9 OBJETIVOS Reduzir a gordura corporal para valores que sejam acompanhados de melhora do estado de saúde ou consistente com a redução dos riscos de complicações 1 Manutenção da massa corporal após a finalização do tratamento2 Implementar hábitos e práticas saudáveis e adequados no que concerne à escolha dos alimentos, comportamentos alimentares e adequação do gasto energético 3 Redução do risco ou tratamento de outras doenças crônicas não transmissíveis associadas à obesidade4 EFETIVIDADE DA DIETOTERAPIA Uma dieta planejada individualmente para criar um déficit de 500 a 1.000 kcal deveria ser parte integrante de qualquer programa de perda de peso que objetive diminuição de 0,5 a 1 kg por semana. 1 Dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200 kcal por dia, reduzem em média 8% do peso corporal, em três a seis meses, com diminuição de gordura abdominal. Estudos de longo prazo mostram perda média de 4% em três a cinco anos. 2 Dietas de baixíssimas calorias, com 400 a 800 kcal por dia, produzem perda de peso maior em curto prazo, em comparação às dietas de baixas calorias. Entretanto, em longo prazo, no período de um ano, a perda de peso é similar. 3 Dietas escassas em gorduras, sem redução do número total de calorias, não levam à perda de peso. Entretanto, reduzir a quantidade de gordura, em uma dieta hipocalórica, é uma maneira prática de diminuir a ingestão calórica e induzir a perda de peso. 4 18/04/2018 10 EFETIVIDADE DA DIETOTERAPIA Contato frequente entre o médico e o paciente e o tempo dispendido com o paciente auxiliam muito a perda e a manutenção do peso perdido. 6 Dietas que contenham 1.400 a 1.500 kcal por dia, independentemente da composição de macronutrientes, levam à perda de peso. 5 ABESO, 2016. Diretrizes CONDUTA DIETOTERÁPICA > 1.000 a 1.200 kcal/d para as mulheres > 1.200 a 1.400 kcal/d para os homens ABESO, 2016 18/04/2018 11 CONDUTA DIETOTERÁPICA CONDUTA DIETOTERÁPICA MACRONUTRIENTES – Obesidade Grau III Carboidrato Proteína Lipídeo 55 – 60% 15 – 20% 20 - 30% ABESO, 2016 18/04/2018 12 CONDUTA DIETOTERÁPICA MACRONUTRIENTES – Obesidade Grau III Carboidrato Proteína Lipídeo 55 – 60% 15 – 20% < 30% Saturada < 10% Se LDL > 100mg/dL < 7% PUFA 10% MUFA 15% Terapia nutricional para Obesidade Extrema. Projeto diretrizes, 2011. CONDUTA DIETOTERÁPICA MICRONUTRIENTES E FIBRAS FIBRAS 20 – 30g VITAMINAS E MINERAIS DRI (suplementação, se necessário) SÓDIO 5 g/dia (2000mg) VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2010) FRACIONAMENTO 5 a 6 refeições 18/04/2018 13 DIETAS DA MODAS • Em curto prazo, dietas cetogênicas, ricas em gordura e pobres em CHO, causam maior perda de água do que de gordura; • Deficiênciaem vitaminas A, B6 e E, cálcio, magnésio, ferro, potássio e fibras • Consequências: halitose, dor de cabeça e litíase renal por oxalato RICAS EM GORDURA E POBRES EM CHO • Diminuem colesterol, LDL e HDL col, mas aumentam TG em quase 50% POBRE E MUITO POBRES EM GORDURA DIETAS DA MODAS JEJUM INTERMITENTE DIETA SEM GLÚTEN DIETA SEM LACTOSE GORDURAS MODIFICADAS DIETA DO INDICE GLICÊMICO 18/04/2018 14 CONDUTA DIETOTERÁPICA ABESO, 2016 Permiti ao consumidor a escolha de maior variedade de alimentos, adequação nutricional, maior aderência, resultando em perda de peso, mas sustentada DIETAS BALANCEADAS IMPORTANTE!! Antes de planejar a terapia, investigar estado motivação do paciente 18/04/2018 15 CONDUTA DIETOTERÁPICA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL REGISTROS DE INGESTÃO ALIMENTAR, EPISÓDIOS DE COMPULSÃO E DOS EVENTOS DESENCADEANTES AUTOMONITO RAMENTO ESTRATÉGIAS PARA MODIFICAR AS SITUAÇÕES QUE ANTECEDEM OS TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO, COMO EXCESSO DE INGESTÃO E INATIVIDADE FÍSICA CONTROLE DE ESTÍMULOS HORA ALIMENTO/ QUANTIDADE DURACAO COMPULSAO S/N PURGACAO S/N FOME 0-10 SACIEDADE 0-10 ONDE / COM QUEM SENTI/PENSAM CONDUTA DIETOTERÁPICA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL TERAPEUTA E PACIENTE DEVEM IDENTIFICAR PROBLEMAS RELACIONADOS AO EXCESSO DE PESO, BUSCAR SOLUÇÕES E ESTRATÉGIAS REDUÇÃO DE PROBLEMAS CONSISTE EM MODIFICAR O SISTEMAS DE CRENÇAS, DE ALTERAÇÕES DE PENSAMENTOS DOS PACIENTES, PROPONDO UMA REESTRUTURAÇÃO COGNIITIVA REESTRUTURAÇÃ O COGNITIVA SUPORTE SOCIAL DA FAMÍLIA, DE AMIGOS, DE CLÍNICOS. GRUPOS TERAPÊUTICOS. SUPORTE SOCIAL É UM ESTILO DE COMUNICAÇÃO CENTRADA NO PACIENTEQUE UTILIZA TÉCNICAS ESPECÍFICAS, COMO A ESCUTA REFLEXIVA, AUTONOMIA, TOMADA DE DECISÕES COMPARTILHADA, E OBTENDO MUDANÇA NO DIÁLOGO COM PACIENTE ENTREVISTA MOTIVACIONAL 18/04/2018 16 ENTREVISTA MOTIVACIONAL MOTIVA A MUDANÇA USANDO UM ESTILO DE COMUNICAÇÃO QUE CONVIDA AS PESSOAS A CONSIDERAR SUA PRÓPRIA SITUAÇÃO E ENCONTRAR SUAS PRÓPRIAS SOLUÇÕES ONDE ELES IDENTIFICAM PROBLEMAS QUE IMPEÇAM A MUDANÇA VICENTE Jr et al., 2015 18/04/2018 17 VICENTE Jr et al., 2015 NEGOCIAR AGENDA CONSTRUIR E FORTALECER A MOTIVAÇÃO EXPLORAR AMBIVALÊNCIA EXPLORAR PRONTIDÃO PARA MUDANÇA EVITAR O REFLEXO DE CONSERTAR AS COISAS PLANEJAR PRÓXIMO PASSO FINALIZAR CONSULTA Negociar uma meta que será trabalhada a cada encontroBuscar razões e argumentospara mudança (motivos intrínsecos) Trazer a tona motivos pró e contras Identificar o quanto o paciente está pronto para mudanças Reconhecer e aceitar os pacientes como eles se apresentam Planejamento de como será feita a mudança Resumo do que foi discutido, reforçando pontos principais e as metas definidas até a próxima consulta 18/04/2018 18 VICENTE Jr et al., 2015 VICENTE Jr et al., 2015 18/04/2018 19 ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL MODELO TRADICIONAL MODELO ACONSELHAMENTO Foco nos alimentos e nutrientes, ou seja, no que se come Foco também em como se come Intervenção de curto prazo Intervenções de longo prazo Ênfase na educação alimentar Educação alimentar presente, mas não é o componente principal Relacionamento cordial, porém minimo, entre nutricionista e indivíduo Relacionamento intenso entre o terapeuta nutricional e o indivíduo, que por si só já faz parte do tratamento Plano de ação (geralmente na forma de uma dieta ou prescrição) é determinado rapidamente, nas primeiras consultas Plano de ação (geralmente na forma de metas) é muito individualizado, desenvolve-se a partir e ao longo de várias consultas e evolui com o tempo Relacionamento com o paciente Trabalho com atitudes alimentares Plano de ação nutricional ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL 18/04/2018 20 Rosal et al., 2001 apud Alvarenga, 2015 Rosal et al., 2001 apud Alvarenga, 2015 18/04/2018 21 • Quando utilizar? Quando não houver sucesso no tratamento não farmacológico 1. IMC igual ou superior a 30 kg/m²; 2. IMC igual ou superior a 25 kg/m² associado a outros fatores de risco, como a hipertensão arterial, DM tipo 2, hiperlipidemia, apneia do sono, osteoartrose, gota, entre outras; 3. circunferência abdominal maior ou igual a 102cm (homens) e 88cm (mulheres). ABESO, 2016 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO • No Brasil, atualmente, há cinco medicamentos registrados para o tratamento da obesidade: • anfepramona (dietilpropiona), • femproporex, • mazindol, • sibutramina • orlistate) Não fazem parte deste posicionamento as medicações que eventualmente são utilizadas para a perda de peso, mas que não são oficialmente aprovadas para o tratamento da obesidade como a metformina, a fluoxetina, a sertralina, o topiramato, entre outros TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 18/04/2018 22 Age no sistema nervoso central (SNC) aumentando a liberação de noradrenalina, estimulando os receptores noradrenérgicos. • Efeitos: secura na boca, insônia, cefaleia e obstipação intestinal; mais raramente, irritabilidade e euforia. RECOMENDAÇÃO: A anfepramona é eficaz no tratamento da obesidade em conjunto com o aconselhamento nutricional e o incentivo à prática de atividade física. A perda de peso esteve associada à melhora dos fatores de risco cardiometabólicos (A). NAO RECOMENDADA para HAS descomp. ICC, dist psiquiatrios PROBIDO PELA ANVISA EM OUT/2011 – LIBERADO EM JUN/2017 ANFEPRAMONA Age no sistema nervoso central (SNC) • Efeitos: secura na boca, insônia, irritabilidade e taquicardia RECOMENDAÇÃO: O femproporex é eficaz no tratamento da obesidade e do sobrepeso, em conjunto com aconselhamento nutricional e incentivo à prática de atividade física. A perda de peso esteve associada à melhora dos fatores de risco cardiometabólicos (C). NAO RECOMENDADA para HAS descomp. ICC, dist psiquiatrios PROBIDO PELA ANVISA EM OUT/2011 – LIBERADO EM JUN/2017 FEMPROPOREX 18/04/2018 23 Age no sistema nervoso central (SNC) • Efeitos: secura na boca, nauseas, constipação e tonturas RECOMENDAÇÃO: O mazindol é um fármaco bem tolerado, não foram evidenciados efeitos colaterais graves nos pacientes tratados com o medicamento (B). Seu uso pode ser indicado em adultos sem doença cardiovascular ou doenças psiquiátricas associadas (B). PROBIDO PELA ANVISA EM OUT/2011 – LIBERADO EM JUN/2017 MAZINDOL É um inibidor da recaptação da serotonina e da noreadrenalina nas terminações nervosas do SNC, e esta ação tem efeitos anorexígenos e sacietógenos. É eficaz em melhorar parâmetros da síndrome metabólica, como glicemia de jejum, triglicérides e HDLc. Os pacientes diabéticos também se beneficiam com o uso da medicação. Efeitos colaterais: secura na boca, constipação, cefaleia, e insonia. SIBUTRAMINA 18/04/2018 24 Recomendação: A sibutramina é uma medicação bem tolerada, indicada para o tratamento da obesidade e do sobrepeso quando associado a comorbidades da obesidade ou aumento da circunferência abdominal SIBUTRAMINA Tem ação intestinal, age inibindo lípases pancreáticas, reduzindo em 30% a absorção das gorduras ingeridas, que são eliminadas com a excreção fecal. Menos do que 1% do medicamento é absorvido e não há ação em SNC. • Efeitos: secura na boca, constipação, cefaleia,e insonia. Recomendação: O orlistate, associado ao aconselhamento nutricional e à prática de atividade física, é eficaz no tratamento da obesidade, do sobrepeso e da síndrome metabólica (A). ORLISTATE 18/04/2018 25 A sibutramina e o orlistate são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento crônico da obesidade e do sobrepeso (A) CONCLUSÃO: TRATAMENTO FARMACOLÓGICO A obesidade é uma doença crônica. O tratamento medicamentoso não cura a obesidade, mas pode controlar a doença e diminuir as comorbidades. OBESIDADE INFANTIL 18/04/2018 26 OBESIDADE INFANTIL AUMENTO DA OBESIDADE em crianças entre 7 e 9 anos Associação com complicações metabólicas, cardiovasculares, pulmonares, ortopédicas, psicológicas e algumas formas de câncer decorrentes da obesidade na idade adulta Desmame precoce com introdução de alimentação complementar não apropriado 1 Emprego errado de formulas lácteas 2 Comportamento alimentar Influência familiar 3 4 OBESIDADE INFANTIL Obesidade e DCNT em adultos No Pré Natal – identificar fatores de risco, monitorar o EN da gestante, educação nutricional Puericultura: monitorar Peso e Cumprimento da criança / estimular AM até o sexto mês / Fórmula infantil adequada com ptn adequada / sinais de saciedade / tipos de choro / alimentação complementar / criação dos pais 18/04/2018 27 Escolares e adolescentes: recreação, esportes em geral e atividade física programada, incluindo atividade de força e resistência muscular. • Limitar o tempo de lazer passivo OBESIDADE INFANTIL Lactentes: estimular atividades práticas, como rolar, engatinhar, andar. Pré-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr, brincar com o cachorro, pular corda DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE INFANTIL 1. História da obesidade 2. Antecedentes pessoais 3. Antecedentes familiares (Considera-se risco cardiovascular familiar se houver, em pais, avós, tios e tias, história de doença cardiovascular antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres. Também devem ser incluídas informações sobre obesidade, hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo) 4. Antecedentes alimentares (cada período de 3,7 meses de AM, reduz em 6% risco de obesidade) 18/04/2018 28 DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE INFANTIL 5. Comportamento e estilo de vida 6. Hábitos alimentares EXAME FÍSICO • Indicadores antropométricos utilizados na classificação nutricional e recomendados por OMS, Ministério da Saúde e SBP. http://www.sbp.com.br/pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf CONDUTA NA OBESIDADE INFANTIL 18/04/2018 29 Colaboração da família O planejamento inadequado da intervenção dietética pode levar à diminuição da velocidade de crescimento e à redução da massa muscular Educação alimentar – hábitos e horários OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA Pesoadequado para altura manter crescimento e desenvolvimento normal – Crianças < 2a: analisar frequência e qtde de alimentos – só corrigir distorções –Crianças > 2 anos: Pré-escolar e escolar: Manter Kcal ideal (sem restrição alimentar, restringir somente guloseimas) Corrigir erros – 50% HC, 20% PTN, até 30% LIP (GS, GPS, GMS - 10% cada) + at. Física recreativa diária �Objetivo: manter peso em crianças até 7 anos e reduzir gradativamente após esta idade CONDUTA Dietoterapia – OBESIDADE INFANTIL 18/04/2018 30 CONDUTA Dietoterapia – OBESIDADE INFANTIL Adolescente (12 a 18a): VCT ideal (não < 1200Kcal) 50% HC, 20% PTN, até 30% LIP (GS, GPS, GMS - 10% cada) ausência álcool e frituras e doces refinados aumento da atividade Física com acompanhamento • 0,5 kg/semana em adolescentes que já completaram o estirão pubertário • Redução de 108 kcal/dia, há redução de até 450 g/mês CONDUTA Dietoterapia – OBESIDADE INFANTIL Cuidado com o consumo e GS (7 a 10 %) Sódio 1, 5 g/ dia (5 g de sal) Redução dos açúcares simples Estimular consumo de frutas e vegetais – 5 porções Adoçantes: NÃO HÁ INDICAÇÃO (exceto em situações graves – DM) Leite desnatado – Não – vitaminas lipossolúveis 18/04/2018 31 CONDUTA Dietoterapia – OBESIDADE INFANTIL • Alimentos “diet” : NÃO • Alimentos “LIGHT”: PODE PARALELAMENTE • A atividade física (tanto a lúdica como a recreacional) deve fazer parte do cotidiano da criança desde os primeiros anos de vida. • Para os adolescentes, exercícios de resistência, SOB ACOMPANHAMENTO • RETIRAR / AMENIZAR guloseimas ( refinados) • Hábitos saudáveis – Educação nutricional SEMPRE - Pirâmide • Atividade física CONDUTA Dietoterapia – OBESIDADE INFANTIL 18/04/2018 32 OBRIGADA!!!! @ticihanaolinutri ticihanaoliveira@hotmail.com
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