TUTORIA OBESIDADE E SEUS TRATAMENTOS

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TUTORIA OBESIDADE E SEUS TRATAMENTOS – JOÃO VICTOR REIS CAMPOS
1. Estudar sobre a obesidade, seus tipos e tratamentos.
	Define-se obesidade como excesso de gordura corporal relacionado à massa magra. Distingue-se desde já obesidade de excesso de peso (aumento do peso corporal relacionado à altura), nem sempre coincidentes, como no caso de excesso de massa muscular e consequente excesso de peso, na ausência de obesidade (taxa normal de gordura corporal).
Classificação: 
	De acordo com o índice de massa corpórea (IMC), calculado pelo peso em relação à altura ao quadrado (kg/m2):
· Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m2
· Obeso classe I: 30 a 34,9 kg/m2
· Obeso classe II: 35 a 39,9 kg/m2
· Obeso classe III (obesidade mórbida): > 40 kg/m2.
	De acordo com a distribuição da gordura:
· Obesidade androide ou central: predomínio da gordura central, na região abdominal.
· Circunferência abdominal > 88 cm em mulheres e > 102 cm em homens;
· Fator de risco maior para doença cardiovascular, diabetes e morte precoce.
· Obesidade ginecoide ou periférica: maior acúmulo de gordura nos quadris. 
Tratamento
	Os resultados do tratamento clínico da obesidade frequentemente não correspondem às expectativas do paciente obeso. Parte dessa frustração deve-se aos objetivos puramente cosméticos e de difícil aquisição para a maioria dos casos de grande excesso de peso. Assim, o primeiro passo diante de um paciente motivado a per- der peso é estabelecer metas de peso final factíveis, enfatizando o quanto seria suficiente para mitigar a maior parte das doenças associadas à obesidade (5 a 10% de perda do peso atual). Não é raro o obeso determinar como sucesso terapêutico o retorno do peso corporal à faixa normal, muitas vezes, nunca atingido, o que desafia as leis da termodinâmica e do bom senso, mas que pode ser interpretado como falha. Resultados abaixo de 5% com recuperação do peso podem ser considerados insatisfatórios, e perdas maiores que 15% do peso com manutenção da perda são excepcionais.
· Dietoterapia
	O princípio fundamental do tratamento dietético da obesidade é promover um balanço energético negativo. Para isso, é fundamental adequar ingestão calórica com o padrão de atividade física estipulada individualmente.
	A utilização de diário alimentar, no qual o paciente registra a quantidade e a qualidade de alimento ingerido é útil tanto para avaliação dos hábitos alimentares antes do início do tratamento (identificando refeições irregulares, períodos de jejum e restrição alimentar, petiscar frequente e binges ou compulsões), como para avaliação da aderência ao esquema proposto. A escolha do melhor agente farmacológico, quando indicado, baseia-se fortemente nessas informações, assim como a aplicação da terapia cognitivo-comportamental por meio de informações adicionais, como estado de humor ou circunstâncias relacionadas à ingestão do alimento e monitorização da atividade física. O diário encoraja o envolvimento ativo do paciente no tratamento, que passa a sentir-se responsável pelo próprio sucesso, aumentando a motivação e as mudanças de estilo de vida. 
	Associada ao diário alimentar uma tabela de contagem de calorias favorece o entendimento por parte dos pacientes do conteúdo energético e da composição dos alimentos, pois passam a controlar sua ingestão. 
	Deve-se incentivar o consumo de alimentos pobres em gordura, uma vez que alimentos gordurosos mais facilmente se transformam em gordura armazenada. É importante manter a dieta hipocalórica balanceada (20- 30 Kcal/kg/dia), buscando o consumo de alimentos ricos em fibras, vitaminas, proteínas (10-20%), carboidratos (50-60%) e gorduras (20-30%) na maioria, poli-insaturadas.
· Terapia cognitivo-comportamental
Baseia-se em avaliar e adequar a motivação do paciente (expondo custos e benefícios das mudanças propostas), desajustes do comportamento alimentar (como binges ou compulsões alimentares, “comedor noturno”, velocidade e estado de humor durante a alimentação, alimentação secundária a apelos emocionais) e mesmo transtornos do comportamento alimentar propriamente ditos (como binge eating disorder ou transtorno do comer compulsivo e bulimia nervosa), considerando também o grau de atividade física (redução do tempo sentado e do uso de automóvel, aumento das caminha- das, uso de escadas, estabelecimento de um programa de atividade física supervisionada). Em resumo, os elementos do tratamento cognitivo-comportamental objetivam controlar o estímulo à alimentação, ou os gatilhos que deflagram o início da ingestão de alimentos, e aumentar o autocontrole.
· Exercício e atividade física
	A atividade física não programada e o exercício (atividade física programada) são recomendados como estratégias importantes para a prevenção da obesidade e como métodos efetivos na manutenção da perda de peso, bem como no controle de todos componentes da síndrome metabólica, independentemente da perda de peso. As bases para essa afirmação são, principalmente, as evidências do benefício da atividade física no aumento da adesão, a longo prazo, do paciente a uma dieta menos restritiva. Além disso, o exercício físico, principalmente os de resistência, previnem a queda da taxa metabólica basal (esperada com a perda de peso), devido ao ganho ou à manutenção da massa magra. 
	Vários estudos epidemiológicos dão suporte à noção de que o benefício do exercício físico é cumulativo, isto é, o resultado de caminhar 30 minutos contínuos é idêntico aos de caminhadas por 10 minutos em três períodos no dia. O exercício recomendado para perda de massa gorda é o aeróbico (andar de bicicleta, caminhar, correr, nadar), realizado por, no mínimo, 30 minutos e, idealmente, por 45-60 minutos na maioria dos dias na semana ou o equivalente a 10 mil passos ao dia (medidos por pedômetros*). 
	A intensidade do exercício é diretamente proporcional à perda de gordura e indiretamente proporcional à manutenção do exercício em obesos e ao risco de lesões na população geral, principalmente quando se consideram os obesos. Dessa forma, apesar de mais efetivo na perda de gordura, a atividade física intensa oferece baixa adesão e alto risco de lesões no individuo obeso. A atividade física moderada é, portanto, a escolha para obesos, podendo ser individualmente prescrita pela medida do VO2 máximo (volume de oxigênio máximo captado durante exercício físico em mL/kg/min; avalia aptidão cardiopulmonar e classifica a intensidade do exercício em: leve 40-60% do VO2 máximo do indivíduo; moderado 60-80% ou intenso > 80%) pelo teste ergoespirométrico, ou, em termos gerais, pela atividade de caminhar mantendo conversação (4,8 km/h), ou o equivalente a dois passos por segundo31. 
	Exercícios de resistência (como musculação, ginástica localizada) tem efeito sobre o aumento da massa livre de gordura (músculo) e devem ser associados sempre que possível ao exercício aeróbico.
· Farmacológico
	O tratamento farmacológico da obesidade está indicado na presença de índice de massa corpórea maior que 25 kg/m2 ou adiposidade central ou androide, com outras doenças associadas à obesidade ou em pacientes com IMC maior que 30 kg/m2, quando da falência do tratamento não-farmacológico isoladamente. Pode-se, didaticamente, dividir os fármacos regulamentados para o tratamento da obesidade em três grupos básicos: medicamentos anorexiantes catecolaminérgicos, sacietógenos adrenérgicos e serotoninérgicos e os redutores da absorção de gorduras. Os serotoninérgicos puros não são aceitos como medicações antiobesidade assim como o Topiramato e a Bupropiona. Os medicamentos termogênicos (efedrina, iombina, metilxantinas, fenilpropanolamina, cafeína e aspirina) foram proscritos para esse fim. Importante enfatizar que à medida que caracterizamos obesidade como doença crônica, degenerativa e capaz de reduzir a sobrevida de um indivíduo da mesma forma que a hipertensão arterial e o diabetes, temos de expandir o conceito de tratamento farmacológico prolongado e regular também para obesidade, na ausênciade sucesso com as mudanças isoladas de estilo de vida. Já́ há evidências de segurança para o uso por quatro anos de orlistate e por dois anos para a sibutramina.
· Medicamentos anorexiantes catecolaminérgicos
	O uso de agentes catecolaminérgicos (dietilpropiona, fenproporex e mazindol) tem sido substituído pelo de agentes com menos efeitos secundários, melhor tolerabilidade e segurança verificados por estudos científicos prolongados. Esses agentes, porém, podem ser utilizados após a avaliação clínica criteriosa dependendo da relação risco/benefício, quando o tratamento clássico da obesidade com orientação nutricional e atividade física não atingir a resposta esperada.
· Medicamentos sacietógenos noradrenérgicos e serotoninérgicos
	A sibutramina é uma droga de Ação mista (serotoninérgica e noradrenérgica), que age pela inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina, levando à redução de peso por diminuição da ingestão de alimentos (aumento da saciedade) e aumento da termogênese. Estudos com obesos normotensos mostraram aumento discreto da frequência cardíaca (da ordem de 4-6 bpm) e da pressão arterial (da ordem de 2- 4 mmHg), o que justifica monitorização desses parâmetros. Não obstante, em um estudo com pacientes hipertensos, a perda média de 4,7 kg em 12 semanas com sibutramina 10 mg levou a reduções na PA diastólica e sistólica supina, respectivamente, da ordem de 4 e 5,5 mmHg. Estudos com um e dois anos de duração mostraram que a sibutramina é útil para perda de peso e manutenção do novo peso. Os efeitos colaterais mais observados com esse fármaco são: boca seca, insônia, cefaleia e constipação intestinal, que, em geral, não levam à suspensão do tratamento. 
· Medicamentos inibidores da absorção de gordura
	O representante dessa classe de drogas é um inibidor de lipases intestinais (orlistate), capaz de reduzir 30% da absorção no intestino delgado de triglicérides ingeridos. O estudo Xendos demonstrou perda média de 2,8 kg em obesos não-diabéticos após 4 anos, suficientes para prevenção primária do diabetes, o que caracteriza o orlistate como medicação antidiabesidade. Os efeitos secundários do orlistate são inerentes ao seu próprio mecanismo de ação: fezes amolecidas e gordurosas ou gotículas oleosas nas evacuações. Maiores alterações do funcionamento intestinal, como diarreias, flatus com descarga e incontinência fecal são evidenciadas apenas em pacientes que apresentem ingestão maior de alimentos gordurosos, os quais acabam por reduzir a ingestão de gorduras para evitar os efeitos colaterais desagradáveis. Quanto às vitaminas lipossolúveis, os estudos mostram discreta diminuição das vitaminas A, D e E, permanecendo, no entanto, em níveis séricos normais.
· Medicamentos sacietógenos serotoninérgicos
	Os antigos agentes serotoninérgicos de ação central: fenfluramina e dexfenfluramina foram proscritos por causar lesões valvulares cardíacas. Já́ os agentes antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como a fluoxetina e a sertralina, apesar de muito utilizados para controle de peso, não são oficialmente autorizados pelo FDA para esse fim. Fundamentados, porém, no reconhecimento atual da serotonina como neurotransmissor de potente ação sacietógenos central, a fluoxetina e a sertralina tem sido amplamente prescritas por endocrinologistas e psiquiatras como adjuvantes no tratamento de excesso de peso associado à depressão, síndromes do comer compulsivo e do comer noturno e na bulimia nervosa. Em paciente obesos com síndrome da apneia obstrutiva do sono, a fluoxetina mostra-se também de grande utilidade, reduzindo o índice de apnéia-hipopnéia, uma vez que suprime a fase do sono em que as apneias mais ocorrem: a fase REM. Deve-se lembrar que os agentes serotoninérgicos prolongam a meia-vida dos benzodiazepínicos, potencializam os efeitos do álcool e dos depressores do SNC e da sibutramina devendo por esse motivo ser usados com cautela.
· Medicamentos bloqueadores do receptor canabinóide tipo 1
	Recentemente, foi desenvolvida uma nova classe de medicamentos, inibidores dos receptores canabinóides tipo 1, com ação anorexigênica e lipolítica, além de benefícios em diversos fatores de risco metabólicos (redução de Triglicerídios, melhora de controle de diabetes, aumento de colesterol HDL e redução da pressão arterial). Embora promissor no tratamento da obesidade e da síndrome metabólica, o único representante dessa classe de medicamentos que chegou a ser lançado, o rimonabanto, foi retirado do mercado em 2008 devido a efeitos neuropsiquiátricos adversos (como ansiedade e depressão). 
	Bupropiona: medicação conhecida como adjuvante no tratamento antitabagismo, vem sendo utilizada, ainda que sem autorização das entidades competentes, em casos individuais de obesidade, por ter ação catecolaminérgica (estrutura semelhante à da anfetamina), dopaminérgica e noradrenérgica. É contraindicada em bulimia nervosa, traumatismo craniano e tumores cerebrais devido ao risco de convulsão. 
	Topiramato: anticonvulsivante de ação gabaérgica e anti-receptores de glutamato, utilizado na psiquiatria como estabilizador de humor, tratamento da bulimia e transtorno compulsivo periódico (episódios compulsivos, no mínimo, 2x/semana por seis meses, na ausência de métodos compensatórios). Tratamentos não regulamentados: são desprovidos de respaldo científico que assegurem eficácia e segurança para uso no tratamento da obesidade. São eles: acupuntura, auriculoterapia, cremes para celulite, massagens, endermologia, fitoterapia, mesoterapia ou enzimoterapia, terapia ortomolecular e, principalmente, formulações magistrais de múltiplas drogas.
· Cirúrgico
	O tratamento cirúrgico é o único capaz de promover perdas maiores e sustentadas de peso. São candidatos à cirurgia bariátrica obesos mórbidos resistentes ao tratamento clínico ou grau III com doenças concomitantes. As principais técnicas utilizadas são as cirurgias restritivas gástricas: gastroplastias ou bandas gástricas; disabsortivas e mistas. O Hospital das Clínicas é um dos pioneiros na realização da cirurgia bariátrica, principalmente pela técnica proposta por Capela, que se caracteriza pela redução da câmara gástrica e bypass gástrico com anastomose gastrojejunal. Essa cirurgia leva à redução efetiva de perda de peso (40% do peso inicial em um ano) e à manutenção prolongada dessa perda, com baixos índices de complicações pós-operatórias e mortalidade geral, conforme sugerem alguns poucos estudos da literatura, além da considerável redução do risco relativo de morte (89% em relação ao obeso não-operado, com perda do excesso de peso de 67% sustentada em cinco anos). Outra técnica aplicada em menor escala nos pacientes do Ambulatório de Obesidade Mórbida é a de bandagem gástrica, com menor resultado de perda de peso em um ano (20%) em relação ao bypass gástrico, mas com resultados semelhantes de perda de peso e controle de morbidades em cinco anos. Importante ressaltar o adequado ajuste da banda gástrica no pós-operatório, fundamental para o sucesso dessa técnica, devendo ser idealmente realizado por equipe multidisciplinar composta de: endocrinologistas, nutricionistas e cirurgiões gástricos experientes. A equipe deve sempre individualizar a magnitude e a frequência de ajustes baseados no padrão alimentar do paciente, buscando restrições adequadas que não ofereçam risco ao paciente (obstruções, desnutrição, vômitos e distúrbios hidroeletrolíticos) ou favoreçam erros alimentares (substituição de alimentos sólidos por líquidos calóricos), o que dificultaria o controle de perda de peso de forma saudável. Estudos mostram melhora na qualidade de vida de obesos mórbidos após colocação de banda gástrica, a qual foi diretamente proporcional à associação de co-morbidezes pré́-operatórias e independentes da perda de peso atingida (46 ± 16% de perda do excesso de peso). É de suma importância, porém, a adequada avaliação prospectiva da população operada que apresenta aparente alto riscocardiovascular e metabólico, com o fim de buscar possíveis explicações para a paradoxal baixa mortalidade pós-operatória (0,68%). 
2. Entender os fatores de risco para a obesidade.
· Fatores genéticos, psicossociais e ambientais;
· Ingestão excessiva de alimentos;
· Sedentarismo e estresse;
· Fatores hormonais (leptina, resistina e grelina);
· Doenças endócrinas (raramente);
· Doenças congênitas (raramente);
· Medicamentos (contraceptivos orais, antidepressivos tricíclicos, corticoides, anti-histamínicos).
3. Compreender os agravos da obesidade.
· Dislipidemias;
· Hipertensão arterial;
· Diabetes;
· Osteoartrose;
· Varizes dos membros inferiores;
· Problemas psicológicos;
· Discriminação sociocultural.
4. Elucidar os parâmetros antropométricos.
	Para que o paciente obeso possa ser tratado ou, antes disso, para que a obesidade ou mesmo o sobrepeso possam ser prevenidos, o estado do peso do paciente precisa ser reconhecido. A interação com o não especialista, o clínico geral, ou o especialista de outras áreas deve avaliar a condição do peso do paciente para determinar a presença de excesso de peso ou obesidade e a necessidade de aprofundar a avaliação e o tratamento.
	A medida de massa corporal mais tradicional é o peso isolado ou peso ajustado para a altura. Mais recentemente, tem-se notado que a distribuição de gordura é mais preditiva de saúde. A combinação de massa corporal e distribuição de gordura é, provavelmente, a melhor opção para preencher a necessidade de avaliação clínica. Deve-se notar, a princípio, que não há avaliação perfeita para sobrepeso e obesidade, que pode variar de acordo com fatores étnicos e genéticos.
· IMC
	O IMC (calculado através da divisão do peso em kg pela altura em metros elevada ao quadrado, kg/m²) é o cálculo mais usado para avaliação da adiposidade corporal. O IMC é um bom indicador, mas não totalmente correlacionado com a gordura corporal. É simples, prático, sem custo. Pode haver diferenças na composição corporal em função do sexo, idade, etnia, no cálculo de indivíduos sedentários quando comparados a atletas, na presença de perda de estatura em idosos devido a cifose, em edemaciados, etc. O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser menos preciso em indivíduos mais idosos, em decorrência da perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos musculosos. O IMC não reflete a distribuição da gordura corporal. Como veremos adiante, a medida da distribuição de gordura é importante na avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para a doença, independentemente da gordura corporal total. Indivíduos com o mesmo IMC podem ter diferentes níveis de massa gordurosa visceral. A distribuição de gordura abdominal é claramente influenciada pelo sexo: para algum acúmulo de gordura corporal, o homem tem, em média, o dobro da quantidade de gordura abdominal em relação à mulher antes da menopausa. Além disso, o IMC não é indicador do mesmo grau de gordura em populações diversas, particularmente por causa das diferentes proporções corporais.
	Na população brasileira, tem-se utilizado a tabela proposta pela OMS para classificação de sobrepeso e obesidade e seu uso apresenta as mesmas limitações constatadas na literatura. Apresenta, no entanto, semelhante correlação com as comorbidades. Portanto, o ideal é que o IMC seja usado em conjunto com outros métodos de determinação de gordura corporal. A combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado.
	Para países da Ásia os pontos de corte adotados são: menos do que 18,5 kg/m2 para baixo peso, 18,5-22,9 para peso normal com risco aceitável, embora crescente; 23-27,5 para maior risco (o correspondente a sobrepeso); e >27,5 para alto risco.
· RCQ
	A relação circunferência abdominal/quadril (RCQ) foi inicialmente, a medida mais comum para avaliação da obesidade central, mas há aproximadamente 20 anos reconheceu-se que pode ser menos válida como medida relativa. No entanto, na população brasileira, a RCQ também demonstrou associar-se a risco de comorbidades. A OMS considera a RCQ um dos critérios para caracterizar a síndrome metabólica, com valores de corte de 0,90 para homens e 0,85 para mulheres. Na população brasileira, a RCQ também demonstrou associar-se a risco de comorbidades.
· Circunferência Abdominal
	Reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a RCQ e se associa muito à gordura corporal total. A OMS estabelece como ponto de corte para risco cardiovascular aumentado medida de circunferência abdominal igual ou superior a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres caucasianos.
· Medição da espessura das pregas cutâneas
	Utilizada como indicador de obesidade, pois há relação entre a gordura localizada nos depósitos debaixo da pele e a gordura interna ou a densidade corporal. Sua reprodutibilidade, entretanto, é uma limitação como método diagnóstico.
· Bioimpedância
	Forma portátil disponível para avaliação clínica que tem sido considerada suficientemente válida e segura em condições constantes.
	
	A associação da medida da circunferência abdominal com o IMC pode oferecer uma forma combinada de avaliação de risco e ajudar a diminuir as limitações de cada uma das avaliações isoladas