Auditoria Hospitalar e Prontuário Eletrônico

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AUDITORIA HOSPITALAR CONCORRENTE, PRÉ FATURAMENTO E NEGOCIAÇÃO.
INTRODUÇÃO
Auditoria concorrente ou concomitante é um exame sistemático em pacientes internados em hospitais e casas de saúde, durante todo o período de internação, buscando garantir a atenção aos cuidados de saúde, e a conformidade com os aspectos comerciais definidos em contrato de credenciamento firmados com aquela instituição de saúde.
 O Prontuário médico
O prontuário do paciente é definido pelo conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1.638/2002, “...Como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”
Benefícios do Prontuário Eletrônico do Paciente. 
Um Prontuário Eletrônico do Paciente é mais benéfico do que os registros em papel, pois permite que hospitais; clinicas e centros de tratamento: 
Identifiquem os pacientes que necessitam de visitas preventivas e exames. 
Monitorarem como os pacientes evoluem, medindo certos parâmetros, tais como pressão arterial, batimentos cardíacos e temperatura. 
Melhorarem a qualidade geral do atendimento como uma prática. 
TABELAS mais utilizadas em auditoria junto aos prestadores de serviços médicos e hospitalares:
Tabela de Material e Medicamentos.
Tabela de Órteses Próteses, Materiais Especiais - OPME.
Tabela de Medicamentos (brasíndice)
Tabela de procedimentos de enfermagem.
Tabela Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS
Tabela de Honorários médicos Associação Medica Brasileira - AMB
Tabela de Honorários médicos Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CBHPM
Tabelas de Despesas Hospitalares: Tabelas de Diárias e Taxas (negociada entre as partes);
 A auditoria concorrente 
Refere-se às avaliações realizadas em nome de pacientes que ainda estão em fase de cuidados. Ela inclui a avaliação do paciente à beira do leito em relação aos critérios pré-determinados, entrevistando o pessoal responsável por esse cuidado e analisando o registro de pacientes e planos de cuidados médicos.
O objetivo de uma auditoria 
É detectar fraudes, erros técnicos e erros de princípio. No entanto, o reconhecimento na jurisprudência que é razoável esperar que os auditores para detectar todos os aspectos da fraude, mesmo que exercida com habilidades e cuidados satisfatórios, significa que este não é agora um objetivo primordial. 
Defasagem dos valores pagos pelas empresas pagadoras de serviços de saúde 
Os valores estão abaixo do que deveriam estar foram perdendo no tempo sua capacidade de remunerar de forma justa os hospitais; clinicas e demais serviços de atendimento médico- hospitalar. Em razão das exigências maiores da Agência Reguladora, em especial com o sentido protecionistas dado aos clientes em geral,
Erros que podem ocorrer nos processos de atendimento.
Durante a cirurgia, cada membro da equipe que entra em uma nota no gráfico deve garantir que as anotações são isentas de erro.. Qualquer detalhe que falta ou excesso de tratamento previsto pode mudar o significado do que foi feito e, portanto, afetar a auditoria. 
Se as notas de um médico ou enfermeiro não transmitir a informação médica mais correta e completa, a pagadora de serviços pode questionar se o tratamento era medicamente necessário. Além disso, estas notas podem indicar que um processo mais grave foi realizado, fazendo com que as taxas aumentem.
 Relatório de Auditoria 
Relatórios de auditoria devem ser escritos em detalhes suficientes para o leitor, que não realizar a auditoria, ser capaz de verificar como a auditoria foi conduzida, tendo as informações suficientes para sua tomada de decisão, importante destacar que os analistas de contas médicas são muitas vezes técnicos, não tendo formação nem médica nem em enfermagem, fato este que exige dos auditores uma descrição exata dos fatos para que possam ser compreendidos por estes profissionais. 
O que está envolvido na obtenção da qualidade de dados para auditorias médicas 
 
A qualidade dos dados em uma auditoria médica não é simplesmente sobre a coleta de dados incorporado em todas as fases de uma auditoria médica, cada etapa deve ser devidamente analisada e documentada com todas as informações necessárias que possam a qualquer momento ser comprovadas. 
A qualidade dos dados tem como característica 
Aptos para o efeito 
Imparciais e completos 
Válidos 
Relevantes 
Sensíveis e específicos 
Disponíveis ou acessíveis 
Oportunos 
O propósito de uma auditoria médica é: 
Confirmar que a qualidade atual de tratamento é consistente com as melhores práticas ou 
 Demonstrar que a qualidade do atendimento é melhorada, agindo sobre deficiências mostradas nos cuidados atuais e coleta de dados de repetição para mostrar o efeito das ações executadas.
Certificar-se de que os dados definidos em contrato com a pagadora de serviços esteja se aplicando de forma correta por parte do hospital e da equipe médica.
 Como tem inicio o processo da auditoria 
Ao receber um pedido de internação clinica e ou cirúrgica a pagadora de serviços se assegura das condições do cliente, analisando aspectos de adimplência e de cumprimento das carências e autoriza o atendimento emitindo uma senha que garante o faturamento futuro para o prestador dos serviços e para a equipe médica.
 Auditora da Enfermagem
A auditoria médica é complementada por uma auditoria de enfermagem. A profissional de enfermagem deve ter uma excelente experiência em atividades de atendimento a pacientes internados em um hospital, para que possa conduzir seu trabalho dentro dos preceitos e normas aceitos pelo próprio Conselho de Enfermagem, deve checar se todos os procedimentos realizados estão devidamente documentados por solicitação médica e por anotação no prontuário do paciente, se os protocolos de tratamento vêm sendo seguidos.
 Faturamento
O faturamento é visto como uma área fundamental na recuperação dos valores investidos tem a missão de cobrar de forma objetiva todos os materiais e medicamentos utilizados nos diversos tratamentos oferecidos aos clientes de um hospital, esta cobrança poderá ser realizada diretamente ao paciente ou aos seus familiares, assim como poderá ser fruto de um contrato comercial e vir a ser cobrada de uma pessoa jurídica que tenha convênio para atendimento de seus empregados; operadora de saúde; seguradora ou até mesmo uma cooperativa médica
As revisões antes do faturamento final incluem: 
 Cobrança em duplicidade, taxas de procedimentos acima dos valores pactuados.
 Cobrança de serviços que no aspecto médico são desnecessárias ou não preencheram os critérios de necessidades médicas.
 Cobrança de serviços com codificação incorreta (é informado um procedimento, mas o prontuário médico indica que um procedimento diferente foi efetivamente realizado)
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