É uma redução do débito cardíaco e aumento da pressão venosa

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É uma redução do débito cardíaco e aumento da pressão venosa, que acompanha alterações moleculares que, conduzem a uma deterioração progressiva do coração e também a morte prematura dos cardiomiócitos. A função de bomba do coração pode ser comprometida por dois mecanismos: redução da ejecção do sangue sob pressão para a aorta e tronco pulmonar, por depressão da contractilidade miocárdica (diminuição do inotropismo) forward failure, e esvaziamento inadequado do reservatório venoso que transporta sangue para o coração, por comprometimento do enchimento e relaxamento ventriculares (diminuição da lusitropia) -backward failure. A IC pode, ser classificada, respectivamente, em sistólica e diastólica. Relativamente à IC Crônica (ICC), as disfunções sistólica e diastólica são mais apropriadamente definidas em termos da alteração da arquitectura ventricular (tamanho, forma da cavidade e espessura da parede). A ICC sistólica do ventrículo esquerdo caracteriza-se, em termos arquitecturais, por um coração dilatado de paredes finas (hipertrofia excêntrica), enquanto que a ICC diastólica, tipicamente, se expressa por um ventrículo de paredes espessadas, não complacente, com dimensões reduzidas ou normais (hipertrofia concêntrica). Diversos mecanismos podem lesar o coração, pelo que sintomatologia semelhante pode ter subjacente vários processos patogénicos. Paralelamente a esta complexidade, o organismo dispõe de mecanismos compensatórios (resposta neurohumoral) para atenuar o deficiente bombeamento de sangue. A resposta neurohumoral compreende três elementos fundamentais: reacção hemodinâmica de defesa (visa manter a pressão de perfusão de órgãos nobres e o débito cardíaco); resposta inflamatória (o coração e outros órgãos parecem actuar como se estivessem a reagir a agentes estranhos); e resposta hipertrófica com remodelagem ventricular. Tais mecanismos, inicialmente benéficos, afiguram-se como nocivos posteriormente contribuindo para a deterioração progressiva dos cardiomiócitos em sobrecarga. Esta dualidade verifica-se também na terapêutica farmacológica da IC: muitos dos fármacos que melhoram os sintomas a curto-prazo podem agravar o prognóstico a longo-prazo e vice-versa. Daí decorre a extrema importância da compreensão da fisiopatologia desta síndrome, para melhor a tratar
Reacção hemodinâmica de defesa Em 1983, Peter Harris estabeleceu uma analogia entre as alterações hemodinâmicas que ocorrem na IC e as que se verificam durante o exercício e a hemorragia: estas três situações despertam uma “reacção de defesa” hemodinâmica, com o objectivo de manter a pressão sanguínea. Esta resposta apesar de comum, difere no que respeita à duração, sendo marca da IC o seu carácter progressivo(1). A retenção hidrossalina, a vasoconstrição arteriolar e o aumento da estimulação cardíaca são os três componentes principais dessa “reacção de defesa” mediada por cascatas de sinalização, controladas por mensageiros extracelulares que actuam não só no coração mas também nos rins, vasos sanguíneos e músculo esquelético. Os diferentes mediadores químicos intervenientes nessas respostas supostamente “reguladoras” (visam a homeostasia a curto-prazo, ainda que deletérias a longo-prazo) podem condicionar respostas semelhantes, muitas vezes sobreponíveis, apesar de condicionadas por classes de receptores distintas. Esses mediadores podem também, simultaneamente, evocar respostas “contrarreguladoras” (assim designadas apesar do seu carácter geralmente benéfico), comefeitos diametralmente opostos aos já descritos: promoção da diurese, relaxamento vascular, redução da estimulação cardíaca e inibição do crescimento celular. Essas respostas “contrarreguladoras” espelham um princípio fundamental da biologia: sempre que sinais reguladores activam um processo são necessários sinais contra-reguladores para o desactivar(1,2).
Vasoconstrição O aumento da resistência vascular periférica aumenta a pós-carga, pelo que reduz o débito cardíaco e aumenta o consumo de energia pelo coração. A par disso, esta resposta vasoconstritora também reduz a perfusão renal e hepática, o que pode exacerbar a falência destes órgãos verificada nos estádios finais da IC. Na IC, o estímulo mais importante para a vasoconstrição é a activação simpática, através da libertação de noradrenalina que actuará nos receptores α-1 adrenérgicos do músculo liso arte-riolar. A seguir serão explorados os mediadores vasoconstritores e os contrarreguladores dessa resposta “desadaptativa”.
Aumento da estimulação cardíaca A estimulação das propriedades inotrópica, cronotrópica e lusitrópica do coração resulta em aumento do débito cardíaco e do volume telediastólico, com diminuição do volume telessistólico. Essa resposta, quando sustentada, torna-se nociva para o coração insuficiente. A activação do sistema nervoso simpático ocupa um papel primordial na resposta hemodinâmica de defesa e constitui o mecanismo que mais contribui para a estimulação cardíaca. Seguidamente são expostos os efeitos “reguladores” e “contrarreguladores” dessa estimulação. 
Sistema simpático A activação simpática, provavelmente, é dos primeiros mecanismos da resposta hemodinâmica de defesa a ser mobilizado, ocorrendo frequentemente em doentes com disfunção ventricular esquerda moderada. Na IC, vários mecanismos contribuem para a activação do sistema nervoso simpático, o mais importante dos quais é a resposta dos barorreceptores à diminuição da pressão arterial. As alterações metabólicas (sobretudo a hipóxia, a hipercapnia e a acidose), também resultam em activação simpática mediada pelos quimiorreceptores arteriais. Dessa activação advém aumento das catecolaminas plasmáticas (sobretudo noradrenalina) devido, principalmente, à libertação excessiva ao nível das terminações nervosas periféricas, enquanto que apenas uma pequena proporção da noradrenalina circulante se origina no coração(55). A noradrenalina plasmática é o marcador bioquímico mais estudado em doentes com ICC. Os receptores que medeiam as acções celulares da noradrenalina pertencem a dois grandes tipos: receptores α-adrenérgicos, responsáveis pelos efeitos vasoconstritores da estimulação simpática, e receptores β-adrenérgicos, que causam vasodilatação e estimulação cardíaca. Os α1-receptores localizam-se no músculo liso vascular e também no coração. O seu principal papel na IC é o aumento da resistência vascular periférica e a promoção da retenção de fluidos pelo rim. Os α2-receptores localizam-se predominantemente nos centros vasomotores a nível do tronco cerebral, onde inibem a actividade simpática, desempenhando um papel “contrarregulador”. O subtipo de receptor de maior relevo no coração é o receptor β1-adrenérgico (normalmente corresponde a 70-80% dos receptores). Na IC, a estimulação simpática crónica é acompanhada por depleção da noradrenalina miocárdica, dessensibilização (taquifilaxia) e diminuição da expressão e actividade dos receptores β1-adrenérgicos(56). Para esse efeito contribuem diferentes mecanismos: diminuição da síntese dos β-receptores, inactivação dos mesmos por fosforilação, “internalização” e digestão proteolítica dos receptores fosforilados(1). Para a dessensibilização dos receptores β-adrenérgicos também contribui a acção das citocinas, por desligarem os receptores da adenilcíclase(57), e de uma proteína intracelular designada por β ARK. Em conjunto, estes mecanismos ajudam a proteger o coração insuficiente dos efeitos adversos da estimulação simpática sustentada. Esse efeito é comprovado pela melhoria do prognóstico nos doentes com IC medicados com bloqueadores β-adrenérgicos(58). Num estudo que avaliou inúmeras variáveis como potenciais indicadores de prognóstico na IC, a noradrenalina plasmática foi o único preditor independente de mortalidade entre doentes com ICC moderada a grave(59).
 Sistema parassimpático Recentemente, tornou-se evidente que a disfunção do sistema nervoso autónomo e a activação do sistema imune participam na fisiopatologia da ICC(60). Tradicionalmente, esses sistemas são considerados separadamente,contudo há autores como Jankowsha e col.(61) que sugerem uma interacção entre eles (Fig. 1). Formulam a hipótese de uma lesão do músculo cardíaco (quer seja resultante de isquemia ou de outros processos patológicos) accionar uma resposta nervosa reflexa transmitida, através de aferentes autonómicos, ao Sistema Nervoso Central, onde condiciona alterações estruturais e funcionais, em parte relacionadas com processos inflamatórios. A disfunção dos centros autonómicos é expressa como redução do tónus parassimpático central. A diminuição da sinalização colinérgica (predominantemente nicotinérgica) activa a inflamação generalizada e estimula a resposta imune. Estes dois fenómenos fundamentais predizem o prognóstico e podem representar um alvo terapêutico na ICC. A depleção do tónus parassimpático resulta em inibição da síntese de NO, disfunção endotelial, vasoconstrição (demonstrada quer na circulação sistémica quer na coronária) e aumento do stress oxidativo(62). Adiante será explanada a desregulação imune aqui referida