PROJETO INTEGRADOR 7

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INTRODUÇÃO
As técnicas anestésicas são utilizadas para reduzirem ou evitarem dor no procedimento a ser realizado por meio da anestesia local. O medo desencadeia ansiedade, e ambos constituem uma barreira para o tratamento fazendo com que os pacientes abandonem ou adiem o mesmo para outra ocasião.¹ Os sais anestésicos empregados são substâncias químicas, que quando entram em contato com a fibra nervosa, interrompem todas as modalidades de influxo nervoso.² O profissional deve escolher a solução anestésica de acordo com o tipo de paciente e o procedimento que irá ser realizado, pois esta ao ser depositada se distribuirá por todos os compartimentos podendo levar a alguma complicação.³ 
Algumas regiões da cavidade oral são mais sensíveis que outras tornando a área da punção mais dolorosa como por exemplo na região palatal. 4 As técnicas de anestesia local oferecem menos desconforto e tranquilizam o paciente, contudo pode ocorrer falhas relacionadas com as variações anatômicas, presença de infecção local, fatores psicológicos ou até mesmo no ato da aplicação da solução anestésica.5
Afim de se obter uma melhor eficácia nas técnicas anestésicas e desta forma minimizar os riscos de possíveis complicações ocasionadas pelos anestésicos locais, foi desenvolvido um estudo com o objetivo de orientar os futuros cirurgiões dentistas quanto às técnicas anestésicas mais utilizadas na odontologia e como procedê-las, proporcionando assim uma maior segurança ao paciente e amenizando a ansiedade e medo proveniente da dor da punção da agulha. 
REVISÃO DE LITERATURA
Esta revisão de literatura foi realizada na base de dados PUBMED, BIREME, SCIELO e Google Acadêmico. Palavras chaves no idioma português e inglês “técnicas anestésicas” e “odontologia ”. Tendo como critério de inclusão artigos que envolvessem o tema em questão.
Durante os procedimentos dentários, a injeção de agulhas na mucosa oral junto a anestésicos locais pode induzir medo e ansiedade para alguns pacientes.6 Portanto, vários métodos são introduzidos para reduzir a dor durante a anestesia local, como a aplicação de pastas anestésicas tópicas7, aquecimento das soluções anestésicas 8 e inflação lenta da mesma junto a forma correta de se realizar a técnica adequada para aquela situação.9 Os procedimentos anestésicos mais frequentemente efetuados na odontologia são as técnicas anestésicas locais, como a infiltração local (infiltrações locais nas pequenas terminações nervosas), bloqueios de campo (a solução anestésica local é infiltrada próxima aos grande ramos nervosos terminais ) e os bloqueios de nervo (deposição do anestésico junto a um tronco nervoso principal, geralmente distante do local de intervenção operatória), podendo ser aplicadas na maxila ou na mandíbula. 10
 Previamente a qualquer aplicação anestésica é de grande importância ter conhecimento anatômico das estruturas. 10, 11 No caso das anestesias na prática da medicina dentária, a de maior relevância é o nervo trigêmeo, o qual é o quinto par craniano responsável entre outras funções pela maior parte da inervação sensitiva dos dentes, osso e tecido mole da cavidade oral. Este é composto por uma raiz motora pequena incumbida pela inervação dos músculos da mastigação e tensor do véu palatino e os três ramos da raiz sensitiva, os quais inervam a pele de toda a face e a mucosa das vísceras cranianas e da cavidade oral, exceto a faringe e a raiz da língua 12
A seleção da técnica a ser utilizada depende em grande medida do tratamento a ser realizado. A infiltração cutânea local é a técnica anestésica mais utilizada e envolve injeção direta na área que requer anestesia. Esta,é adequada para lacerações menores ou biópsias de pele.  As limitações dessa técnica incluem distorção do tecido, anestesia inadequada às áreas circundantes e risco de toxicidade com grandes quantidades de anestesia. 13
O bloqueio do nervo maxilar é uma técnica muito eficiente (≥95%) para a anestesia de uma hemimaxila. É bem utilizada em procedimentos que envolvam um quadrante ou em cirurgias extensas. Esta, possibilita a anestesia da polpa dos dentes superiores, do periósteo vestibular e osso adjacente aos dentes, dos tecidos moles, osso do palato duro e parte do palato mole, pele da pálpebra inferior, asa do nariz, bochecha e lábio superior no lado do bloqueio. Está indicada para o controle da dor nos procedimentos cirúrgicos extensos, periodontais ou restauradores orais que exijam anestesia dos ramos maxilares, quando a inflamação ou infecção tecidual impede outros bloqueios regionais. É contra indicada para ser administrada por profissionais pouco experientes, nos pacientes pediátricos, nos doentes não cooperantes, quando existe infecção ou inflamação no local da injeção, risco de hemorragia ou obstrução no acesso do canal palatino (5% a 15% dos canais) Pode ser realizada de duas maneiras distintas: na abordagem do canal palatino a maior dificuldade é a localização do canal e a sua transposição, já na da tuberosidade alta, o problema é a grande incidência de hematomas. 3
O bloqueio do nervo alveolar superior é efetuado para o tratamento de dois ou mais molares superiores, quando a injeção superperiostal está contra-indicada ou foi ineficaz. Apresenta uma taxa de sucesso de ≥95%. Este, anestesia o nervo alveolar superior e os seus ramos. Ao anestesiar essa área, possibilita tratamentos na polpa do terceiro, segundo e primeiros molares superiores (em 72% anestesia todo o dente, em alguns casos é necessário completar com uma anestesia superperiostal para a raiz mesial), nos tecidos periodontais vestibulares e no osso adjacente aos dentes em questão. Uma das divergências desta anestesia é a formação de hematomas temporários (10 a 14 dias de duração). Para minimizar este risco, recomendasse que a profundidade de penetração da agulha tenha as dimensões do crânio. Uma aspiração cuidadosa e uma injeção lenta do anestésico são importantes. Não é recomendada nos casos em que existe o risco acrescido de hemorragia (ex. hemofílicos). 14 Com uma agulha curta de calibre 25, introduzimos à altura da prega muco vestibular acima do segundo molar superior. Tem como pontos de referência a prega mucovestibular, a tuberosidade maxilar e a apófise zigomática da maxila, onde forma um ângulo de 45° com o plano oclusa. Deve-se manter o bisel da agulha orientado para o osso. 11
O nervo alveolar superior médio está presente em apenas 28% da população, reduzindo a utilização clinica desta técnica. Este, propicia anestesiar a polpa do 1º e 2º pré-molar superior e raiz mesiovestibular do primeiro molar superior. Está recomendada, quando o bloqueio do nervo infraorbitário não é eficaz para anestesiar a distal do canino superior. Não é indicada em infecções e inflamações na área de injeção. Este bloqueio irá produzir uma anestesia do lábio superior e evitar a dor durante todo o tratamento. Introduzimos uma agulha curta de calibre 25 ao nível da prega mucovestibular acima do segundo pré-molar superior, tendo como referência a prega mucovestibular acima do segundo pré-molar superior. Manter o bisel da agulha orientado para o osso. 3
O bloqueio do nervo alveolar superior anterior (infraorbitário) é uma técnica simples, eficiente e muito segura. É recomendada para tratamentos que envolvem mais de dois dentes contínuos e tecidos vestibulares adjacentes, ou quando uma inflamação ou infecção contra-indique ou torne não eficazes a anestesia supraperiostal. Esta técnica oferece a anestesia da polpa e os tecidos moles vestibulares, desde o incisivo central superior até ao canino. Em cerca de 72% dos casos permite anestesiar também os pré-molares superiores, a raiz mesiovestibular do 1º molar superior, os tecidos periodontais vestibulares ósseos destes dentes, além da pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior . De maneira a tornar este procedimento menos traumático, em termos psicológicos para o paciente, devemos optar por realizar sempre uma abordagem intra-oral . Com uma agulha longa de calibre 25, introduzimos à altura da prega mucovestibulardirectamente sobre o 1º pré-molar superior, tendo como referência a prega-mucovestibular, a incisura infra-orbitária e o forame infra-orbitário. O posicionando de um dedo sobre o forame infra orbitário irá auxiliar-nos na orientação da agulha. O paciente irá referir uma sensação de formigueiro e dormência da pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior . 11,3
O bloqueio do nervo palatino maior é muito conveniente e apresenta uma taxa de sucesso de 95% em procedimentos que envolvam tecidos moles do palatino distal ao canino. É fundamental administrar um volume mínimo de anestésico (0,45 a 0,6ml) para reduzir o desconforto do paciente. Esta sugerida para anestesiar os tecidos moles palatinos para tratamentos restauradores em mais de dois dentes e para o controle da dor durante procedimentos periodontais ou cirúrgicos que envolvam os tecidos palatinos duros e moles. Não é indicada quando a área de tratamento é minimizada ou, se apresenta no local de injeção uma inflamação ou infecção. Introduzimos uma agulha longa de calibre 27, no lado oposto da boca de forma a formar um ângulo reto com os tecidos moles, ligeiramente anteriores ao forame palatino maior. Temos como referência o forame palatino maior e a junção da apófise alveolar da maxila e osso palatino. Com esta técnica, o paciente irá sentir uma sensação de dormência do palato. 3
O bloqueio do nervo nasopalatino é uma técnica que requer de várias administrações, por ser uma área ampla e muito dolorosa. Está aconselhada para o tratamento restaurador em mais de dois dentes e para o controle da dor durante procedimentos periodontais ou cirúrgicos orais que envolvam os tecidos palatinos moles e duros. Neste bloqueio é indicado realizar previamente o protocolo de injeção atraumática. Consiste na injeção nos tecidos moles vestibulares entre os incisivos centrais superiores, administrando um pouco de anestésico à medida que atravessamos estes tecidos para o palatino. Com uma agulha curta de calibre 27, com uma angulação de 45° na direção da papila incisiva, introduzimos na mucosa palatina imediatamente lateral à papila dos incisivos. Tem como referência os incisivos centrais e a papila incisiva. O paciente irá referir uma sensação de dormência na parte anterior do palato. 3
A técnica Gow-Gates é um bloqueio que tem por finalidade anestesiar toda a distribuição do nervo mandibular, bloqueando os nervos alveolar inferior, lingual, milo-hioideo, mentoniano, incisivo, auriculo temporal e bucal. Este, tem uma menor constância de aspiração positiva (2%), uma maior porcentagem de sucesso (95%), inexistência de problemas com a inervação sensitiva acessória dos dentes inferiores (em relação ao bloqueio do nervo alveolar inferior) e minimizadas complicações pós anestésicas (ex. trismos). É uma técnica recomendada para múltiplos procedimentos nos dentes inferiores, quando é essencial anestesiar os tecidos moles vestibulares, desde o terceiro molar até a linha média, na anestesia dos tecidos moles linguais ou se um bloqueio do nervo alveolar inferior convencional for mal sucedido. Com este bloqueio, são anestesiados os dentes inferiores até a linha média, mucoperiosteo e mucosa vestibular do lado da injecção, os dois terços anteriores da língua, o soalho da cavidade oral, os tecidos moles linguais e periósteo, o corpo da mandíbula, a porção inferior do ramo, a pele sobre a área zigomática, a porção posterior da bochecha e região temporal . As contra-indicações são a inflamação ou infecção aguda na área da injeção, os pacientes com incapacidade física ou mentais incapazes de abrir a boca ou que possam morder o lábio ou a língua . É indicada o uso de uma agulha longa de calibre 25. Esta é introduzida na mucosa na face mesial do ramo mandibular, numa linha que vai da incisura intertragus até o ângulo da boca, imediatamente distal ao segundo molar superior. Consideramos como referências, extra-oral o bordo inferior do tragus (incisura intertragus) e intra-oral o ângulo da boca. O local da injeção é determinado pelo posicionamento da ponta da agulha abaixo da cúspide mesolingual do segundo molar superior e pela penetração dos tecidos moles imediatamente distais ao segundo molar superior, no nível estabelecido na etapa anterior . Para simplificar este procedimento, podemos colocar o dedo indicador ou o polegar sobre a incisura coronoide, o que possibilita a retração dos tecidos e ajuda a determinar o local de penetração da agulha. Devemos alinhar a agulha com o plano que se estabelece entre o ângulo da boca e a incisura intertragus no lado da injeção. A agulha deve ficar paralela ao ângulo entre a orelha e a face, penetrando cerca de 25mm, até existir contato ósseo no colo do côndilo. Nunca injetar o anestésico se o osso não for contactado. Anteriormente à injeção do anestésico, devemos proceder a uma aspiração negativa para sangue e só posteriormente administrar o anestésico lentamente. 3
O nervo alveolar inferior tem seu tronco aproximadamente a 4 ou 5 mm abaixo do forame oval, atravessando a região infra-temporal. Este se direciona para baixo sob o músculo pterigóideo medial, posterior e lateralmente ao nervo lingual, passando entre a face interna do ramo mandibular e o ligamento esfenomandibular, até então penetrar no canal mandibular. É responsável pela inervação dos molares e pré-molares inferiores e seus alvéolos correspondentes, por meio do plexo alveolar inferior. Localizado ao nível dos pré-molares, ele vai se bifurcar em nervo mentoniano (inervação do lábio inferior) e nervo incisivo (inervação dos caninos, incisivos inferiores e seus alvéolos). É um nervo exclusivamente sensitivo. 3
O forame onde penetra o nervo está localizado na face interna do ramo da mandíbula, alguns milímetros acima do plano oclusal dos molares inferiores, e aproximadamente no meio do ramo da mandíbula, mais próximo de sua incisura. Falhas na obtenção da anestesia do nervo alveolar inferior normalmente acontecem devido a falha na observação da posição do forame. 12 Existe uma possível variação anatômica da posição do forame da mandíbula que torna desfavorável o sucesso da técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. Isto porque esta posição pode ter uma distância de até 4,3cm da margem da mandíbula. Contudo, a altura da penetração da agulha, tendo como referência meia unha do dedo polegar (Técnica Convencional), pode estar numa distância de 3,0cm da margem da mandíbula. Desta forma, a agulha estará penetrando em um nível abaixo à posição do forame e portanto à chegada do nervo alveolar inferior . 14
Pode ocorrer complicações pós cirúrgicas ao praticar essa técnica como por exemplo a parestesia dos nervos alveolar inferior e lingual na remoção cirúrgica dos terceiros molares, graças à proximidade anatômica dessas estruturas com os dentes em questão, cujos índices de incidência variam de 0,4% a 8,4% 15 A técnica cirúrgica utilizada pode influenciar na prevenção da ocorrência do trauma no nervo alveolar inferior e alguns aspectos têm que ser observados, tais como a técnica anestésica, o calibre da agulha, a composição da solução anestésica, a experiência do cirurgião 16 , o tipo de incisão, pois quando feita ao longo da linha oblíqua externa dificilmente lesará o nervo lingual, osteotomia, ocorrência de dor no momento da luxação, visualização do nervo alveolar inferior, fechamento completo ou incompleto da ferida cirúrgica, quantidade de sangramento e o tempo cirúrgico. 17 Nessa técnica são anestesiados: os dentes inferiores até a linha média, corpo da mandíbula e porção inferior do ramo, mucoperiósteo bucal, mucosa anterior ao primeiro molar inferior, dois terços da língua, soalho da cavidade oral, tecidos moles linguais e periósteo 12. É indicado o uso de uma agulha longa de calibre 25mm. Procede-se à sua introdução na mucosa da face medial do ramo mandibular, ao nível do cruzamento de duas linhas (uma horizontal, representa a altura de injeção e uma outra vertical representativa do plano antero-posterior da injecão). Podemos realizar à palpação da região com o dedo,de modo a auxiliar na sua localização. Como referências temos em atenção a incisura coronoide, a rafe pterigomandibular e o plano oclusal dos dentes posteriores inferiores. A profundidade da penetração média da agulha situa-se entre os 20 e os 25mm (cerca de 2/3 do comprimento total da agulha). Faz-se previamente a aspiração negativa (presença de sangue positivo em 10 a 15% dos casos).3
O nervo bucal é um ramo do nervo mandibular, incubido pela inervação sensitiva dos tecidos moles vestibulares adjacentes aos molares inferiores. É indispensável o seu bloqueio quando necessitamos da manipulação destes tecidos. Tem uma taxa de sucesso de quase 100%, apresentado como única contra-indicação a existência de inflamação ou infecção aguda na área da injeção . Devemos utilizar uma agulha longa (devido à sua localização posterior, não pela profundidade) de calibre 25 ou de calibre 27. Esta será inserida na membrana mucosa distal e vestibular, até ao dente molar mais distal no arco, tendo como referência o molar inferior e a prega mucosa vestibular. Ao inserir o anestésico, o bisel da agulha deverá ser orientada para o osso, realizar uma aspiração negativa e administrar o anestésico lentamente. 3
O nervo lingual surge do tronco do nervo mandibular e une-se, na região zigomática ao nervo corda do tímpano, o qual possui fibras associadas gustativas. Este, é responsável pela inervação sensitiva dos dois terços anteriores da língua e da mucosa da cavidade bucal em sua face lingual 18
A anestesia do lábio inferior e do queixo pode ser realizada bloqueando o nervo mentual. Este, origina-se da porção mandibular, aflora do forame mentual, que está situado 1 cm inferior e ligeiramente anterior ao segundo pré-molar. Este pode ser alcançado extraoralmente ou intra-oralmente. Como o bloqueio do nervo infraorbitário, a abordagem intra-oral pode ser combinada com anestesia tópica. Com a abordagem extraoral, o forame mentual é localizado palpando ao longo da mandíbula externamente. A agulha é inserida perpendicular ao osso e avançada para o periósteo. É retraído de 2 a 3 mm e 2 a 4 mL de anestésico são injetados perto, mas não diretamente no forame mentual . A técnica intraoral é realizada puxando para trás o lábio inferior com o polegar e o dedo indicador enquanto coloca a agulha na junção mucosa do lábio inferior e da gengiva inferior ao segundo pré-molar. Logo após, injeta-se 1 a 2 mL de anestésico perto do forame. Quando o campo operacional está próximo da linha média, um bloqueio do nervo mentual bilateral deve ser realizado para fornecer anestesia adequada. 19
O bloqueio do nervo incisivo exibe uma alta taxa de sucesso, de produzir uma anestesia da polpa e dos tecidos duros sem anestesiar a língua. É recomendado para procedimentos dentários que exijam anestesia pulpar dos dentes inferiores anteriores ao forame mentoniano, quando contra indicado o bloqueio do nervo alveolar inferior. As áreas anestesiadas com esta técnica são a mucosa vestibular anterior ao forame mentoniano do segundo pré-molar até a linha média, o lábio inferior e pele do mento, as fibras nervosas pulpares dos pré-molares, caninos e incisivos. Se pretendermos uma anestesia na região lingual, esta técnica não está indicada, ou poderá ser essencial um bloqueio bilateral, pois algumas vezes na linha média produz-se uma sobreposição de fibras nervosas de lados opostos . É indicado o uso de uma agulha curta de calibre 25. A área de introdução localiza-se na prega mucovestibular do forame mentoniano ou anterior. Apresenta como referência os pré-molares inferiores e a prega mucovestibular. 3
A técnica intrasseptal, é usada como alternativa da técnica do bloqueio alveolar inferior ou como complementar em caso de insucesso. É usada para anestesiar pré-molares e molares inferiores. A técnica consiste na injeção de meio tubete de anestésico local na crista óssea alveolar dos mencionados dentes. A agulha deve ser introduzida e conservada na angulação de 30º para pré-molares e 45º para molares em relação a crista óssea alveolar. O tempo para injeção é de 3 minutos e 20 segundos para deposição de 1 mL de solução anestésica. A agulha deve atravessar a cortical e a solução anestésica é injetada na porção óssea medular. 20 A taxa de sucesso da técnica intrasseptal é de 90%, a duração da anestesia é de 60 minutos. De acordo com a EVA (Escala Visual Analógica) que é um instrumento usado para quantificar a dor e identificar a sua intensidade, revelou que durante a penetração da agulha e injeção da solução anestésica os valores foram pequenos para a técnica intrasseptal. Para sucesso da técnica anéstesica recomenda-se o uso de lidocaína 2% com epinefrina 1 50:000 e 1:100.000 onde a taxa de sucesso é de 92% e 98%. (Marzola et al 2011 e Malamed ). Sendo assim, 83,3% dos pacientes dão preferencia a técnica intrasseptal pois estudos do manuseio do cirurgião dentista sendo essa aplicada em uma velocidade lenta é mais confortável. 21
A anestesia intraligamentar é usada como complementar após anestesia por bloqueio nervoso, quando houver anestesia parcial da região a ser tratada, e quando for tratar de tratar de dentes em quadrantes diferentes, para evitar o bloqueio bilateral, a mesma é contraindicada em casos de inflamação grave no local da injeção e em dentes primários. É empregada com grande sucesso no arco maxilar. Recomenda-se o uso de agulha curta de calibre 27; na face Mesial ou distal (em dentes com uma raiz) ou nas raízes distal ou Mesial (em dentes mais de uma raiz). A área alvo é a profundidade do sulco gengival com limite na raiz do dente ou tecido periodontal. 3
Com relação a complicações da técnica complementar intraligamentar, após aplicação desta pode haver áreas próximas da injeção com reabsorção óssea alveolar ao nível do terço cervical e a mesma aplicada com a articaina retardam o processo de reparo alveolar. Esta técnica pode desencadear alveolite se aplicada com muita pressão e em regiões com pouca vascularização. 3
Para pacientes com doenças onde a tendência de sangramento é grande é indicada a anestesia intraligamentar, diminuindo assim a possibilidade de lesão graves nos vasos sanguíneos. 3,12 
Técnica intrapulpar, é comumente usada em tratamentos endodônticos, quando há presença de dor no dente acometido endodonticamente. Esta pode ser usada quando a cavidade pulpar estiver exposta podendo ser por exposição cirúrgica ou patológica. A técnica consiste na introdução de agulha de calibre 25 na cavidade pulpar do canal da raiz, é ideal introduzir agulha firmemente no canal ou cavidade, deve sentir uma resistência e injetar a solução sob pressão. Deve-se preencher a câmara pulpar com anestésico tópico ou com o próprio líquido anestésico e a seguir penetrar no tecido pulpar. 3
DISCUSSÃO
Previamente a qualquer aplicação anestésica é de grande importância ter conhecimento anatômico das estruturas. 10,11
O bloqueio do nervo alveolar inferior (infraorbitário) é uma técnica simples, eficiente e muito segura. É recomendada para tratamentos que envolvam mais de dois dentes contínuos e tecidos vestibulares adjacentes, ou quando uma inflamação ou infecção contra-indique ou torne não eficaz a anestesia supraperiostal. Esta técnica oferece anestesia da polpa e os tecidos moles vestibulares. Em cerca de 72% dos casos permite na estesiar também os pré-molares superiores, a raiz mesiovestibular do 1º molar superior, os tecidos periodontais vestibulares ósseos destes dentes e lábio superior. De maneira a tornar este procedimento menos traumático, em termos psicológicos para o paciente, devemos optar por realizar sempre uma abordagem intra oral. O paciente irá referir uma sensação de formigamento da pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior. 3,11
A articaina em técnica infiltrativa supraperiostal na mandíbula se mostrou mais eficaz , sendo 100% de sucesso anestésico, a lidocaína é 73% eficaz na insensibilização da mucosa lingual sendo então apresentado o alto poder de difusão do anestésico, apesar da área densidade cortical óssea apresentadana área estudada, ou seja, estes estudos comprovam a superioridade da articaina em relação a lidocaína para técnica anestésica supraperiostal na região de molares. 9,12
A técnica anestésica não é indicada a infiltração por bloqueio regional de campo em pacientes com tendência ao sangramento em razão da possibilidade de lesão de grandes vasos sanguíneos, sendo então indicada anestesia intraligamentar. 3,11,12
A taxa de sucesso anestésico da técnica anestésica intrasseptal é de 90% sendo que esse é um número considerável. Os estudos demonstraram que com o uso de lidocaína 2% associada com epinefrina 1:50.000 e 1:100.000 o percentual de sucesso fica entre 92% e 98%. 3,12
A anestesia lenta é mais confortável ao paciente, sendo que a preferencia pela técnica intrasseptal de 83,3% dos pacientes. 4,9
CONCLUSÃO 
As técnicas anestésicas mais utilizadas na odontologia são: infiltrativas (supra periostal local), bloqueio regional (nervo alveolar superior anterior, médio e posterior, nasopalatino, palatino maior, pterigo mandibular indireta e nervo incisivo), intraligamentar e intrapulpar.
O cirurgião dentista deve ter amplo conhecimento anatômico, além disso, saber indicar a técnica anestésica de melhor eficácia para cada procedimento específico, qual o melhor anestésico a ser utilizado, respeitando assim as condições de saúde e sistêmicas de cada paciente. 
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