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Dirofilariose
Fundamentos de Parasitologia – 1° Período Enfermagem UFAC
Introdução
A dirofilariose, conhecida como “doença do verme do coração” é uma antropozoonose (doença primária de animais que pode ser transmitida a seres humanos) emergente de cães, de caráter crônico, causada por nematódeos da superfamília Filaroidea, família Filariidae, subfamília Dirofilarinae, gênero Dirofilaria. O gênero Dirofilaria apresenta dois subgêneros, Dirofilaria (Dilofilaria immitis) e Nochtiella (Dirofilaria tenuis, Dirofilaria repens e Dirofilaria ursi), ambos infectando o ser humano. Dirofilaria immitis é a espécie mais amplamente conhecida e na qual se foca o presente trabalho.
Foi descrita e publicada primariamente pelo físico Osborne em 1847, que a identificou em cães. primeira descrição publicada da doença em cães foi nos Estados Unidos, pelo físico Osborne. Já os primeiros relatos em gatos foram realizados por Travassos, em 1921, e por Riley, em 1922, 
Em 1850, Joseph Leidy classificou o agente etiológico dessa enfermidade como Filaria immitis. Em 1911, Raillet e Henry, dois parasitologistas franceses descreveram o gênero Dirofilaria e, assim, a atual classificação taxonômica é Dirofilaria immitis (Leidy, 1856) Raillet & Henry, 1911.
Morfologia 
A D. immitis possui fase larvaria, larvas minúsculas chamadas microfilárias, que são encontradas em diferentes quantidades na circulação sanguínea e não possuem corpo retrátil, tendo a extremidade caudal estendida e a extremidade cefálica afilada. Medem em média 308µm de comprimento e 7µm de diâmetro. Essa forma é infectante para o mosquito. 
Os vermes adultos têm a coloração esbranquiçada e são cilíndricos, caracteristica dos nematodeos. Os parasitas machos adultos costumam ter de 120 a 200mm de comprimento e 0,7 a 0,9mm de diâmetro. As fêmeas adultas medem em torno de 250 a 310mm de comprimento e 1 a 1,3mm de diâmetro e são vivíparas. (Figura 1)
Biologia
Os vermes adultos que ficam no coração botam microfilárias, larvas L1, que vivem na corrente sanguínea. Estas microfilárias entram no hospedeiro intermediário quando ele suga o sangue de um animal infectado. Após ingestão, as microfilárias passam por dois estádio, L2 e L3. Se alojam nos túbulos de Malpighi (órgão excretor do inseto), onde passam por três estágios e, após 15 dias, estão presentes na hemocele (cavidade do sistema circulatório do inseto), cápsula cefálica e probóscida (apêndice alongado “picador”/”sugador”). O hospedeiro intermediário pode ser um mosquito do gênero Culex, ou carrapatos (Rhipicephalus sanguineus), e possivelmente também pulgas do gênero Pulex. Microfilárias não podem amadurecer em vermes adultos, a menos que passem por um hospedeiro intermediário.
Quando o hospedeiro intermediário morde outro animal, as larvas entram em sua pele, migrando para o tecido subcutâneo e muscular e evoluindo para o estádio L4. As larvas crescem, invadem o sistema vascular, e em cerca de três meses chegam ao coração, onde se alojam no ventrículo direito e nas artérias pulmonares, e mudam para L5, atingindo a maturidade sexual. Ocasionalmente, também são encontrados vermes adultos na veia cava caudal, na veia hepática e nas veias coronárias. O período entre o animal ser mordido por um mosquito infectado até os vermes se tornarem adultos, acasalarem e botarem seus ovos, é de 6 a 7 meses em cães e 8 meses em gatos e é o chamado período pré-patente. Cães demasiadamente infectados podem ter até centenas de vermes em seus corações e vasos. Vermes adultos em cães geralmente vivem de 5 a 7 anos. 30 a 80% dos cães infectados têm microfilárias, e as microfilárias podem viver até 2 anos. 
Os felinos são mais resistentes quando picados pelo mosquito infectado, com baixo desenvolvimento de formas adultas (0 a 25%), quando comparados aos cães (40 a 90%). No ser humano, o ciclo de vida do parasita não se completa até a fase adulta, sendo ainda na forma L4 em nódulo pulmonar, podendo ser confundido com neoplasia. As mulheres são mais afetadas do que os homens. A incidência é maior nas faixas etárias acima de 40 anos para ambos os sexos. (Figura 2)
Patologia
A dirofilariose é uma doença de evolução crônica e numero relativo dos vermes adultos no interior do coração é que determinará a maior ou menor gravidade desse parasitismo. Em casos de infecção leve são encontrados até 50 vermes adultos no interior do coração do animal parasitado. Em casos mais graves tal número poderá a chegar a centenas de vermes. Se há pouca quantidade de vermes, as artérias pulmonares caudais são os locais de preferência deste parasita, porém, conforme a carga parasitária aumenta, alguns migram para a veia cava caudal e para dentro do coração. (Figura 3)
As alterações inflamatórias podem ser clinicamente detectadas antes dos parasitas morrerem, naturalmente ou em consequência de tratamento específico, ou com sintomas de pneumonite e um padrão radiopaco pulmonar. Tanto os antígenos dirofiláricos como aqueles derivados da bactéria Wolbachia, agente endossimbionte encontrado no interior das dirofilárias, interagem com o organismo do hospedeiro durante as infecções canina, felina e humana, e participam no desenvolvimento da patologia e na regulação da resposta imune do hospedeiro. 
As alterações provocadas pelos vermes resultam em edema de células endoteliais, alargamento das junções intercelulares e aumento de permeabilidade endotelial, permitindo a passagem de proteínas séricas e fluído plasmático, levando a alterações pulmonares parenquimatosas como: hiperemia, hemorragia, edema periarterial e inflamação.
O dano endotelial leva ao desenvolvimento de trombose, assim como à reação tecidual perivascular. Já o edema periarterial, quando grave, pode causar infiltrados alveolares e intersticiais, aparentes em radiografias. Os fragmentos de vermes e trombos causam embolia pulmonar levando a fibrose. Os vasos tornam-se tortuosos e estreitados, havendo elevada resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar, ocorrendo aumento da pressão arterial, impondo tensão sobre o lado direito do coração. O ventrículo direito dilata e depois hipertrofia conforme pressões sitólicas maiores são requeridas, um efeito compensatório à hipertensão pulmonar. A congestão hepática crônica secundária a dirofilariose pode causar dano hepático irreversível e cirrose. Azotemia (elevação sanguínea de compostos nitrogenados não proteicos), proteinúria (presença de proteína na urina) e glomerulonefrites (inflamação do glomerulo, unidade funcional renal que filtra o sangue e forma a urina), desenvolvem-se em alguns cães portadores da dirofilariose.
Nos gatos, a maior parte das infecções não possui têm microfilarias, a carga parasitária é baixa e a infecção é geralmente assintomática. Entretanto, alguns animais podem apresentar doença severa na presença de um a três parasitas adultos, porém raramente morte.
No ser humano, os fragmentos do parasita morto estimulam intensa resposta granulomatosa. A zona necrótica central é rodeada de linfócitos, plasmócitos, células epiteliais e, às vezes, células gigantes, com tecido fibroso circundando o nódulo. A lesão pulmonar é caracterizada, por exames radiográficos, como uma lesão em moeda (coin lesion), de um a três centímetros de diâmetro na periferia do lobo pulmonar, rodeada por parênquima pulmonar normal
Sinais e sintomas
Os cães podem apresentar diminuição do apetite, perda de peso e apatia. Muitas vezes, o primeiro sinal da doença é a tosse, geralmente crônica. Os animais com muitos vermes começam a apresentar falta de resistência durante os exercícios. Durante o progredir da enfermidade ocorre febre, hematúria (sangue na urina), hiperemia pulmonar, hipertrofia hepática (aumento do fígado) e esplenomegalia (aumento de volume do baço), prurido, aparecimento de nódulos cutâneos, e até convulsões epilépticas. Alguns acumulam líquido no abdômen (ascite), o que os faz parecer barrigudos. Em poucas situações em que os animais têm muitos vermes adultos, eles podem morrer de insuficiência cardíaca súbita.O ser humano pode permanecer assintomático ou apresentar tosse, hemoptise (tosse com sangue), dor na garganta, sibilo, calafrio, febre, dor torácica, dispnéia dependente de esforço, sudorese, fadiga, síncope, emagrecimento e eosinofilia (nível elevado de glóbulos brancos no sangue) e múltiplos nódulos pulmonares bilaterais, com derrame pleural.
Diagnóstico 
As apresentações clinicas do animal são levadas em conta na realização do diagnostico. Radiografias e ultrassonografia muitas vezes são feitos para observar mudanças típicas no coração e pulmões causadas por D. immitis, e assim determinar a gravidade da infecção. 
Existem vários testes de sangue utilizados para detectar a infecção pela dirofilariose: esfregaço sanguíneo, centrifugação do sangue e lise das células sanguíneas, posteriormente passadas por um filtro. Contudo, reconheceu-se que nem todos os animais infectados teriam necessariamente as microfilarias no sangue pois apenas vermes machos poderiam estar presentes ou as fêmeas poderiam não estar colocando seus ovos no momento.
Exames sorológicos foram desenvolvidos para identificar os antígenos dos vermes no sangue. Há uma variedade deste tipo de teste. Um dos tipos de teste mais comuns é chamado de ELISA (imunoadsorção enzimática). (Figura 4)
Embora os testes de antígeno sejam muito melhores do que o teste de filtro, ainda não é possível identificar todos os casos de dirofilariose porque os testes de antígeno só dariam resultado positivo se vermes fêmeas adultos estivessem presentes e totalmente maduros, já que o antígeno é detectado a partir de útero do verme. Isso pode causar resultados falso negativos.
O teste mais usado em gatos é o teste sorológico, desenvolvido para detectar anticorpos que agem contra os vermes. Este teste dá positivo, mesmo se apenas um verme macho estiver presente. Porém, testes falso-positivos são mais comuns do que nos testes de antígeno.
Para humanos, utiliza-se o diagnóstico por imagem para reconhecer as modificações causadas pelo parasito, principalmente a lesão em moeda. Também há o uso de exames hematológicos, bem como o uso de ELISA. Todavia, nenhum dos testes é específico o bastante.
Epidemiologia
A distribuição geográfica da enfermidade é mundial, com casos registrados na África, Ásia, Austrália, Europa, e nas Américas do Sul e do Norte. A sua introdução no Brasil está provavelmente associada à importação de cães domésticos infectados, apresentando alta adaptabilidade ao clima e à presença de vetores. Entretanto, tem-se apenas 17 casos em humanos registrados no Brasil.
Vários fatores influenciam para a ocorrência da dirofilariose humana vários, tais como a quantidade de cães, clima, população de mosquitos vetores e exposição humana aos mesmos e prevalência de infecção em cães. Além disso, a frequência de viagens para áreas endêmicas e as condições precárias de higiene e saneamento básico influenciam no surgimento dessa doença.
O país com maior número de diagnósticos humanos é a Itália (168 casos - 66%), seguido por França (21,7%), Grécia (8%) e Espanha (4%), onde a prevalência na população canina chega a 33% (áreas endêmicas). Nos Estados Unidos há índices elevados tanto em animais quanto em humanos.
Em 1979, devido aos danos que causa aos animais infectados e à população humana, e pela íntima relação dos animais domésticos com o ser humano, a enfermidade passou a ser considerada zoonose pela Organização Mundial da Saúde.
Profilaxia e tratamento
A prevenção medicamentosa com os vermífugos deve ser feita durante todo o ano, mesmo em áreas nas quais os mosquitos ocorrem apenas sazonalmente. A maioria dos fármacos preventivos para a dirofilariose são igualmente eficazes contra a maioria os parasitas gastrointestinais comuns do cão, protegendo ainda mais o animal. Se o cão mora em região de praia ou se costuma ir muito à praia, ele precisa ser vermifugado todo mês, devido a maior facilidade de contato com o D. immitis e outros parasitos. Estes preventivos protegem animais e pessoas de acordo com o conceito de imunidade coletiva, onde a ocorrência da doença começa a diminuir pela diminuição da circulação do agente em decorrência da maior proteção de um grande grupo de possíveis hospedeiros. A profilaxia pode ser feita, ainda, com o controle dos vetores, por meio de utilização de inseticidas, controle de focos larvais, controle biológico e a proteção pessoal, com o uso de mosquiteiros, repelentes e roupas adequadas.
Na dirofilariose, ocorrem tanto a resposta imune inata como a adquirida, sendo que o desenvolvimento da resposta adquirida depende do hospedeiro ou carga parasitária. Em casos mais amenos, o cão pode ser tratado por quatro meses com a medicação preventiva para matar larvas de verme migrando até coração, bem como para diminuir o tamanho dos vermes fêmeas. Depois, uma injeção de melarsomine é dada para matar os vermes adultos. Cinco semanas mais tarde, o cão é tratado com mais duas injeções da adulticida. Quatro meses após o tratamento, deve-se verificar a presença dos vermes, utilizando-se o teste do antígeno. Alguns animais podem precisar repetir o tratamento se os testes ainda derem resultado positivo. É recomendado que os cães permaneçam com medicação preventiva mensalmente durante o tratamento. Em casos mais graves, pode ser necessário usar o adulticida antes dos quatro meses da medicação preventiva e remover os vermes do coração cirurgicamente.
Além disso, a bactéria Wolbachia, que possui uma relação endossimbionte com o D. immitis, tem se tornado alvo de tratamentos antibióticos, que não somente afetam a fecundidade e a sobrevivência do helminto, mas também diminuem a patologia inflamatória.
Independente do medicamento administrado, quando os vermes adultos morrem, eles podem causar embolia pulmonar (obstrução dos vasos sanguíneos nos pulmões). Se afetar apenas uma pequena parte do pulmão, pode não haver sinais clínicos. No entanto, se os vasos com acesso à uma grande parte do pulmão, ou talvez a uma área pequena já doente do pulmão estão bloqueadas, podem aparecer efeitos mais graves, como febre, tosse, tosse com sangue, e até mesmo insuficiência cardíaca. Devido ao risco de embolia, qualquer cão sendo tratado com um adulticida deve ser mantido calmo durante o tratamento e por mais pelo menos 4 semanas, com a possibilidade de intervenção cirúrgica dependendo da gravidade. 
Considerações finais 
A dirofilariose é uma doença de caráter emergente relacionada a fatores ambientais e sociodemograficos É transmitida por mosquitos dos gêneros Aedes, Culex e Anopheles. Nos cães, lesiona no endotélio vascular e obstruções causadas pelo parasita adulto, sendo encontrado principalmente no ventrículo direito do coração. No ser humano, compromete o parênquima pulmonar ou causa nódulos subcutâneos. Os gatos podem ser parasitados, mas costumam ser mais resistentes à infecção. 
A prevenção é simples e, como o tratamento pode ser fatal, no caso de cães, e invasivo, no caso dos seres humanos, a principal recomendação é que seja realizada, principalmente das possíveis fontes de infecção, os cães. Contudo, devido à desinformação da população e a falta de conhecimento técnico e epidemiológico dos profissionais da saúde, a adoção de medidas preventivas fica comprometida, visto o alto número de casos não diagnosticados e registrados em seres humanos, levando esta zoonose a ser caracterizada como negligenciada.
Portanto, a identificação de cães positivos (microfilarêmicos ou não), o controle das populações de reservatórios animais e dos vetores, as atividades de educação em saúde e a pesquisa aprofundada dos casos humanos e animais são importantes medidas preventivas para a dirofilariose, tanto humana como animal.
Figura 1
http://slideplayer.com.br/slide/3271281/
Figura 2 https://www.cdc.gov/parasites/dirofilariasis/biology_d_immitis.htm
Figura 3
http://www.alfabetopet.com.br/tudo-sobre-dirofilariose-tratamentos-sintomas-etc/
Figura 4
Teste ELISAhttps://www.biomedicinapadrao.com.br/2010/05/elisa.html
Referências
http://www.fozcanis.pt/novo/index.php/informacoes/caes/item/142-dirofilariose-canina
https://www.infoescola.com/doencas/dirofilariose-canina/
http://www.hospvetprincipal.pt/dirofilaria.html
http://www.saudeanimal.com.br/2015/11/28/dirofilariose/
http://tudosobrecachorros.com.br/dirofilariose-parasita-coracao/
http://arquivo.fmu.br/prodisc/medvet/cci.pdf
http://www.scielo.br/pdf/cr/v39n5/a168cr554.pdf