Prevenção de Infecções em Cirurgias

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Um caso quase verídico 
Você já viu um caso assim? 
• ABC , homem de 83 anos tem insuficiência 
cardíaca congestiva (ICC) e é admitido no seu 
hospital por piora da ICC por fibrilação atrial. 
• É internado na UTI onde é cardiovertido e fica 
compensado recebendo alta após 14 dias de 
internação. 
• No entanto, como está com um edema muito 
importante e como ele perdeu funcionalidade, à 
alta ele passa a ser cuidado por um serviço de 
“home care”. 
 
• Após um mês, o enfermeiro que visita o paciente 
percebe que a urina apresenta um odor 
“estranho” embora ABC não tenha sintomas. 
• O médico que cobre o caso prescreveu 
ciprofloxacina. 
• Após 2 dias, ABC apresenta um comportamento 
estranho e alucinações visuais. É coletada Urina I 
que se apresenta normal.O antimicrobiano é 
mudado para ceftriaxone endovenoso que é 
mantido por 14 dias. 
• No último dia do tratamento antimicrobiano, 
ABC tem uma queda da própria altura e é 
reinternado no seu hospital. 
• Pela fratura de quadril, é submetido a uma 
cirurgia de colocação de prótese à esquerda 
no dia seguinte à internação. 
Quais medidas são importantes para 
prevenir complicações, entre elas 
infecções? 
 
Infecção é uma preocupação 
neste caso? 
PERGUNTAS 
• 1. Não, porque os cirurgiões são experientes e o índice de infecção 
cirúrgico neste hospital é zero. 
• 2. Não, porque a cirurgia é simples, corriqueira, curta, e não costuma 
complicar. 
• 3. Sim, mas basta pedir ao cirurgião para “caprichar” nos antibióticos, 
por uma semana, que as chances de infecção diminuirão bastante. 
• 4. Sim, infecção neste caso é quase inevitável, mas já pedi ao diretor 
para não fazermos este tipo de cirurgia no hospital e ele não me 
atende. 
• 5. Sim, mas ninguém mais no centro cirúrgico ouve a CCIH, somos os 
chatos do hospital. 
Estadia e custos (mediana) em pacientes com e sem 
infecção 
PROCEDIMENTOS NO. PARES 
ESTUDADOS 
AUMENTO DE 
ESTADIA (DIAS) 
CUSTO A MAIS POR 
INFECÇÃO ($) 
Revascularização 20 11 3.856 
Apendicectomia 7 10 3.945 
Cirurgia de colon 29 6 2.671 
Lapatotomia 19 22 9.964 
Laminectomia 24 10,5 3.273 
Artrodese coluna 20 20,5 11.001 
Prótese articular 23 4 2.714 
Cirurgia vascular 11 16 5.595 
TOPOGRAFIA DIAS EXTRAS CUSTO MÉDIO ($) % PREVENÇÃO 
SÍTIO CIRÚRGICO 7-14 2.700 20 a 35 
PNEUMONIA 9 4.900 25 
URINÁRIA 2 a 5 600 38 
CORRENTE 
SANGUÍNEA 
14 3.100 15 a 35 
Modificado de Wenzel, 1985; Haley e cols., 1987 e Haley, 1993. 
 
Infecção de sítio cirúrgico (ISC) 
• Publicação recente avaliou 723.490 internações cirúrgicas. 
• Foram identificados 6.891 casos de ISC (1%). 
• Em média, a ISC aumentou a estadia em 9,7 dias e aumentou 
o custo em $20.842 . 
• Aplicando este índice a todos EUA: adicional de 406.730 dias 
de hospitalização , custo de $900 milhões. 
• Para 91.613 readmissões projetadas para tratamento da ISC, 
mais 521.933 dias no hospital, a um custo de $700 milhões . 
 
(Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment 
costs. de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Am J Infect 
Control. 2009 Jun;37(5):387-97. Epub 2009 Apr 23) 
Índices de infecção em cirurgia ortopédica, EUA, 
2006-2008, NHSN 
Infecção de sítio cirúrgico 
 • Nos EUA: 27 milhões de 
procedimentos 
cirúrgicos/ano. 
• 1986 – 1996: 15.523 (2,6%) 
infecções em 593.344 
cirurgias 
• 500.000 ISC anualmente nos 
EUA 
• Custo estimado (direto e 
indireto): 1-10 bilhões 
dólares 
 
 
 
 
• “risk index category”: leva em conta se 
cirurgia limpa, tempo cirúrgico, ASA do 
paciente. 
• Se cirurgia contaminada ou suja: 1 ponto 
• Se ASA 3, 4 ou 5: 1 ponto 
• Se tempo cirúrgico exceder o percentil 75 do 
tempo esperado para aquele procedimento: 1 
ponto. 
ÍNDICES DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM 84.691 CIRURGIAS 
AMERICANAS 
ÍNDICE CONVENCIONAL e NHSN 
0 1 2 3 todos 
Limpa 1 2,3 5,4 - 2,1 
Limpa-
contaminada 
2,1 4 9,5 - 3,3 
Contaminada - 3,4 6,8 13,2 6,4 
Suja 3,1 8,1 12,8 7,1 
Todas 1,5 2,9 6,8 13 
• Pacientes do Sistema Medicare (EUA) com 
prótese de joelho: incidência de ISC= 1,55% 
nos primeiros dois anos após cirurgia 
• Pacientes do Sistema Medicare (EUA) com 
prótese de quadril : incidência de ISC= 1,63 % 
nos primeiros dois anos após cirurgia 
Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the 
Medicare population. Clin Orthop Relat Res 2010 Jan;468(1):52-56. 
Custos da infecção de prótese de quadril e 
joelho nos EUA 
 • Custo total anual = $250 milhões de dólares 
• Fratura de quadril (fixação ou hemiartroplastia): sem 
infecção=$11.255 x com infecção=$38.000 
• Custo da revisão da prótese por infecção= 2.8 vezes 
maior que custo por soltura asséptica e 4.8 vezes 
maior que artroplastia de quadril primária 
• Custo da revisão de prótese de joelho por infecção = 
$15.000 a $30.000 
Pollard TC, Newman JE, Barlow NJ, Price JD, Willett KM. Deep wound infection after proximal 
femoral fracture: consequences and costs. J Hosp Infect 2006;63:133-139 
Kuper M , Rosenstein A. Infection prevention in total knee and total hip arthroplasties –Am J 
Orthop (Belle Mead NJ) 2008 Jan; 37(1): E2-5 
 
 
Morbidade e mortalidade da infecção 
• Estudo de 15.218 procedimentos (pacientes > 64 
anos, próteses de quadril e joelho, reduções , 
laminectomias) , com 169 infecções 
• Estudo caso-controle com 171 pessoas nas mesmas 
cirurgias ortopédicas, sem infecção 
• Em um ano: aumento de 9 dias de internação devido 
à infecção ; mortalidade dos infectados 
significativamente maior: 17% x 4% 
 
Lee J, Singletary R, Schmader K, Anderson DJ, Bolognesi M, Kaye KS. Surgical site 
infection in the elderly following orthopaedic surgery. Risk Factors and Outcomes. J 
Bone Joint Surg 2006;88(8):1705–1712. 
Infecção: por que acontece? 
• Balanço entre defesas do paciente x invasão 
dos microorganismos. 
 
• Idade avançada, doenças associadas ao 
envelhecimento (diabetes, doenças cardíacas), 
câncer, AIDS, obesidade: diminuição das 
defesas do hospedeiro. 
 
 
Infecção: por que parece aumentar nos 
hospitais? 
• Nos últimos 10-20 anos: mudanças importantes no 
cuidado à saúde. 
• Muitos cuidados: fora do hospital (exemplo: Cirurgias 
ambulatoriais, medicações mais potentes). 
• Várias doenças: tratamentos que diminuíram 
mortalidade imediata mas debilitam paciente (Ex.: 
câncer, AIDS) 
• Admissões em hospitais nos EUA: reduzidas em um 
terço. 
• Pacientes hospitalares: muito mais doentes 
Infecção: por que acontece? 
• Maioria das infecções hospitalares: 
complicação natural de pacientes gravemente 
enfermos, decorrentes de um desequilíbrio 
entre sua flora normal e seus mecanismos de 
defesa. 
• Desequilíbrio: causado pela doença que levou 
à hospitalização e procedimentos necessários 
para sustentar a vida. 
• Algumas infecções podem ser prevenidas, mas 
muitas não. 
 
• Bactérias que predominam nas infecções 
hospitalares : raramente causam infecções em 
outras situações. 
• Muitas vezes: bactérias fazem parte da própria 
flora do paciente (até 70% das vezes). 
 
INFECÇÕES MAIS COMUNS 
 
• Infecção relacionada à cirurgia 
• Infecção de corrente sanguínea (relacionada ao uso 
de cateteres venosos centrais). 
• Infecção urinária (relacionada ao uso de sonda 
vesical) 
• Infecção pulmonar (relacionada ao uso de 
ventilação mecânica) 
ISC 
ISC 
• Uma das mais comuns infecções associadas à 
assistência. 
• Pode ser superficial, profunda ou de órgão-
espaço. 
• Pode ser detectadaaté 30 dias após a cirurgia. 
• Maioria: desenvolve-se a partir da segunda 
semana após procedimento (quando paciente 
já está em casa). 
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO: 
por que ocorre? 
• Acredita-se que os microorganismos causadores de ISC 
invadam a ferida operatória durante o ato cirúrgico. 
• A origem destes microrganismos pode ser endógena 
(maioria dos casos), da equipe de saúde e do ambiente 
inanimado (principalmente material e soluções). 
• Por este motivo, a imensa maioria das infecções se 
originam de eventos ocorrido no Centro Cirúrgico e das 
condições perioperatórias dos pacientes. 
Esterilização de materiais: 
importante? 
PERGUNTAS 
• 1. Se a CME não funciona bem, basta 
aumentar o número de dias de antibiótico. 
• 2. Na maioria dos hospitais, a CME funciona 
muito bem. Não é uma preocupação. 
• 3. No meu hospital, quando a vigilância não 
vê, reprocessamos os chamados 
“dezcartáveis” e nunca vi nenhum problema. 
• 4. A última RDC da CME é um exagero, 
ninguém terá condições de seguí-la. 
Riscos para infecção em cirurgia ortopédica- 
modificáveis e não modificáveis 
Guide to the Elimination of Orthopedic Site Infections –APIC Guidelines-2010 
Fatores modificáveis 
• Obesidade 
• Tabagismo 
• Anemia (Ht< 36%) 
• Hiperglicemia no pré- 
ou pós-operatório 
• Colonização nasal por 
S.aureus 
Fatores modificáveis 
• Perda sanguínea > 1 
litro 
• Longos procedimentos 
• Erro no tempo de 
administração de 
antibióticos 
• Dois ou mais residentes 
participando do 
procedimento 
Fatores não modificáveis 
• Diabetes 
• Sexo masculino 
• Artrite reumatóide 
• ASA ≥ 3 
• Perda de peso recente 
• Dependência 
• Câncer disseminado 
• Admissão de outro 
serviço de saúde 
Fatores não modificáveis 
• Perda sanguínea > 1 
litro 
• Procedimento longo 
• Infecção prévia no local 
• Hospital que faz poucas 
cirurgias ortopédicas 
• Cirurgião com baixo 
volume cirúrgico 
Prevenção- o que funciona 
CDC guidelines, revisão em 2009 
APIC- Guia para erradicação de 
infecções em ortopedia, 2010 
Prevenção ISC- o que funciona 
• Controle da glicemia pré-operatório 
• Banho pré-operatório (evidências do banho 
com antisséptico com proteses) 
• Não fazer tricotomia ou tricotomia o mais 
próximo possível do procedimento, com 
tricotomizador. 
• Eliminar infecções à distância (não operar com 
infecção urinária, pneumonia, resfriado, etc) 
 
Prevenção ISC- o que funciona 
• Redução da movimentação de pessoas na sala 
cirúrgica; portas fechadas 
• Preparo das mãos da equipe cirúrgica 
• Preparo da pele do paciente (não misturar 
soluções) 
• Esterilização do instrumental: verificação dos 
pacotes antes do procedimento. Não usar 
esterilização “flash” rotineiramente 
Prevenção ISC- o que funciona 
• Antibioticoprofilaxia correta 
 
 
• Trabalho de equipe (cirurgia segura) 
Adesão às medidas de prevenção 
• Publicação recente estudou a taxa de adesão às medidas de 
prevenção de ISC do programa SCIP e o impacto nos índices de ISC. 
• SCIP (The Surgical Care Improvement Project)= Projeto nacional 
americano com meta de melhorar o cuidado ao paciente cirúrgico e 
reduzir complicações cirúrgicas. Meta : redução das ISC em 25% até 
ano 2010. 
• Verificou-se o grau de adesão às medidas preconizadas (profilaxia 
com antibióticos corretos, início à incisão, < 24 horas; sem 
tricotomia com aparelhos de barba; prevenção da hipotermia; ) 
• Local: Memorial University Medical Center, Savannah, Georgia, EUA 
J Am Coll Surg. 2010 May;210(5):737-41, 741-3. 
Improving surgical site infections: using National Surgical Quality Improvement Program data to institute Surgical 
Care Improvement Project protocols in improving surgical outcomes. Berenguer CM, Ochsner MG Jr, Lord SA, Senkowski 
CK. 
 
• Entre Julho 2006 a Junho 2007= 113 cirurgias 
coloretais 
• Índice de infecção : 13,3% 
• Índice esperado : 9,7% 
• Adesão a todas as medidas SCIP= 38%. 
• Entre Julho 2007 a Junho 2008 = 84 cirurgias 
coloretais 
• Índice de ISC= 8,3% (diminuição de 38%) 
• Adesão às medidas SCIP= 92% 
 
 Organização Mundial de Saúde (OMS): organizou um 
comitê internacional de especialistas envolvendo mais 
de 200 sociedades médicas. Cirurgiões, anestesistas, 
enfermagem de centro cirúrgico 
• Criado o “Check-list da Cirurgia Segura” 
• Meta: reduzir complicações e mortes evitáveis no 
atendimento cirúrgico. 
 
 
Check-list da cirurgia segura: 
funciona? 
PERGUNTAS 
• 1. Provavelmente, quando todas as outras 
questões estiverem resolvidas (CME, corpo 
clínico, reforma do centro cirúrgico), é tempo 
de implantar o check-list da cirurgia segura. 
• 2. Isto só funciona em país desenvolvido. 
• 3. É muito fácil começar, basta colocar as 
folhas de check-list na papeleta do paciente. 
• 4. Ninguém consegue fazer isso no Brasil. 
Check-list da cirurgia segura 
• Focos: 
• práticas de segurança anestésica inadequadas 
• Infecção cirúrgica evitável 
• Má comunicação entre a equipe cirúrgica 
Check-list da cirurgia segura 
• Baseado em 3 princípios: 
• Simplicidade 
• Ampla aplicabilidade 
• Possibilidade de mensuração 
Check-list da cirurgia segura 
• Meta: equipe seguir consistentemente passos 
críticos de segurança, minimizando riscos mais 
comuns e mais evitáveis que colocam em risco a 
vida e bem estar dos pacientes . 
• Check-list : baseado na interação verbal dos 
membros da equipe cirúrgica que asseguram 
que o cuidado apropriado é feito para todos os 
pacientes. 
Check-list da cirurgia segura 
• Uma pessoa é designada para ser a responsável . 
• Geralmente: circulante, mas pode ser qualquer pessoa 
que participe da cirurgia 
• Divide-se em 3 fases: 
• Antes da indução anestésica 
• Após a indução anestésica mas antes da incisão 
• Após a cirurgia mas antes do paciente deixar a sala de 
cirurgia 
Check-list da cirurgia segura 
• Confirmação oral de que foram efetuados passos 
básicos de segurança para administração de anestesia, 
profilaxia contra infecção, trabalho de equipe eficiente 
e outras práticas corretas em cirurgia. 
Check-list da cirurgia segura: dá certo? 
Artigo New England 
• Outubro 2007-Setembro 2008: 8 hospitais em 8 cidades 
diferentes: 
• Toronto, Nova Deli, Omã, Auckland, Manila, Ifakara, Londres e 
Seattle. 
• 3.700 pacientes > 16 anos que fizeram cirurgia (não cardíaca) 
seguidos prospectivamente sem check-list 
• 3.955 pacientes seguidos após introdução do check-list. 
• Foco: complicações durante os primeiros 30 dias após cirurgia 
New England 
 
Complicações observadas 
 
• Morte 
• Insuficiência renal 
• Sangramento > 4 unidades de sangue 72 horas 
• Parada cardíaca 
• Coma > 24 horas 
• TVP/embolia pulmonar 
• Infarto 
• Extubação acidental 
• Uso de ventilação mecânica > 48 horas 
• Pneumonia 
Complicações observadas: 
 
• AVC 
• Evisceração 
• Infecção do sítio cirúrgico 
• Sepsis 
• Choque séptico 
• SARS 
• Retorno não planejado ao centro cirúrgico 
• Falha de enxerto 
Resultados 
• Mortes: de 1,5% para 0,8% (p= 0,003) 
 
• Complicações pós cirurgia: de 11% para 7% (p< 0,001). 
 
• Taxas de infecção diminuíram significativamente. 
 
• Retorno não planejado ao centro cirúrgico também diminuiu. 
 
• Nos países ricos: complicações caíram de 10,3% para 7,1%. Mortes: de 0,9% 
para 0,6%. 
• Nos países pobres: complicações: de 11,7% para 6,8%; mortes: de 2,1% para 
1%. 
Resultados 
• A taxa de complicações gravesnos 8 hospitais caiu 36%. 
 
• Mortes: queda de 47%. 
 
• Retorno ao centro cirúrgico por sangramento ou outros 
problemas técnicos: queda de 25%. 
• No grupo de 4.000 pacientes: 435 teriam tido grandes 
complicações, mas somente 277 tiveram complicações. 
• O uso do check-list poupou 150 pacientes de 
complicações – e evitou 27 mortes. 
Resultados 
• Pesquisa entre 250 pessoas de equipes cirúrgicas participantes 
 
• Após 3 meses de check-list: 80% disseram que era de fácil uso, 
não levava muito tempo para fazer e aumentava a segurança. 
 
• “Se você fosse operado, gostaria que fosse feito o check-list na 
sua cirurgia?” 
 
• 93% responderam que SIM. 
 
FILME BRASILEIRO DE CIRURGIA 
SEGURA 
 
Os 10 mandamentos da Cirurgia Segura 
• 1. Operar o paciente certo da cirurgia proposta (lado 
correto, local correto). 
• 2. Anestesia: tirar a dor, prevenir complicações. 
• 3. Reconhecimento e preparo para prevenir ameaças 
letais à via aérea. 
• 4. Reconhecimento e preparo para evitar ou tratar 
perda sanguinea importante. 
• 5. Não usar nada a que o paciente tenha sabidamente 
alergia ou drogas com efeitos adversos . 
Os 10 mandamentos da Cirurgia Segura 
• 6. Usar todo o 
conhecimento para 
evitar infecção (uso de 
materiais estéreis, uso 
de antibioticoprofilático 
adequadamente). 
 
Os 10 mandamentos da cirurgia segura 
• 7. Prevenir esquecimento de objetos estranhos dentro do 
paciente (compressas, instrumental). 
• 8. Identificar corretamente todos os materiais encaminhados à 
anatomia patológica. 
• 9.Comunicar qualquer problema havido durante cirurgia 
• 10. Vigilância e dados epidemiológicos sobre volume cirúrgico e 
resultados. 
 
Verificação da segurança anestésica (resolução 
CFM 1802/06) 
• Monitorização da circulação (PA, FC, determinação contínua do ritmo 
cardíaco, incluindo cardioscopia); 
• Monitorização contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo 
oximetria de pulso; 
• Monitorização contínua da ventilação, incluindo os teores de gás 
carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea 
artificial (intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou 
ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear 
hipertermia maligna; 
• Equipamentos, instrumental e materiais e fármacos que permitam a 
realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a 
realização de procedimentos de recuperação cardiorespiratória 
HOSPITAL SÃO FRANCISCO 
RIBEIRÃO PRETO 
• Privado 
• 1.200 cirurgias 
ambulatoriais/mês 
• 500 cirurgias Centro 
Cirúrgico/mês 
• Maiores especialidades: 
ortopedia, urologia, 
cirurgia geral, vascular, 
c.cardíaca, neurocirurgia 
Cirurgia segura no Hospital São Francisco 
• Início treinamento: setembro 2009. 
 
• Início implantação: outubro 2009. Por equipes 
(neurocirurgia, ortopedia). 
 
 
 
Script 
Script 
Depoimentos- Experts 
Campanha Cirurgias Seguras Salvam 
Vidas 
Você Sabia? 
A finalidade deste protocolo é determinar as medidas a serem implantadas para 
reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, 
possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos 
cirúrgicos, no local correto e no paciente correto. 
Participe você também.... 
Dê seu depoimento sobre cirurgia segura, vai 
ser muito importante para nós e você ainda 
ganha nosso brinde junino e concorre a um 
super prêmio. 
 
Conclusões 
• Cirurgias: cada vez mais frequentes 
 
• Eventos adversos: comuns e potencialmente 
preveníveis. 
 
• “check-list”: testado e aprovado, pouco custo 
envolvido, grandes ganhos 
 
• Responsabilidade : de todos nós!!!!!!! 
 
 
 
 
Joseph Lister 
 
Mortalidade em cirurgia diminuiu em 
70% 
Atul Gawande 
 
 
 
Mortalidade em cirurgia diminuiu 
em 47% 
Queda de mortalidade em cirurgia de 91% 
Donald M. Berwick, Presidente do 
Institute for Healthcare 
Improvement: 
 • “Os nomes dos pacientes cujas 
vidas nós salvamos podem nunca 
ser conhecidos. 
• Nossa contribuição será o que não 
acontecer a eles. 
• E, mesmo desconhecidos, nós 
saberemos que mães e pais estarão 
em formaturas e casamentos que 
estariam perdidos, que netos irão 
conhecer seus avós que poderiam 
nunca terem conhecido, que festas 
irão ocorrer, trabalhos serão 
concluídos, livros serão lidos, 
sinfonias serão ouvidas e que 
jardins serão cuidados, os quais sem 
o nosso trabalho, poderiam nunca 
ter sido plantados.” 
 
Obrigada!!!!! 
silviafonseca@saofrancisco.com.br