ADC, Sideroblástica e Chumbo

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Anemia de Doença Crônica, 
Sideroblástica e Intoxicação por 
Chumbo
Prof. Esp. Willians Melo
Mestrando em Saúde Pública – Fiocruz Pernambuco 
MKT-MDL-05
Versão 00
Introdução
• A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia 
microcítica;
• Caracteriza-se pela diminuição do volume corpuscular médio 
(VCM), geralmente acompanhada pela diminuição da hemoglobina 
corpuscular média (HCM) e da concentração de hemoglobina 
corpuscular média (CHCM), caracterizando a presença de 
hipocromia associada;
• Entretanto, outras condições podem cursar com anemia 
microcítica, tais como: talassemias, anemia de doença crônica, 
anemia sideroblástica e envenenamento por chumbo;
Vicari, 2010
Anemia de Doença Crônica - ADC
• O diagnóstico de deficiência de ferro poderia ser simples se não
houvesse uma série de situações clínicas que influenciam o perfil do
ferro;
• A anemia de doença crônica é a anemia mais comum em pacientes
hospitalizados e, em geral, incide em indivíduos com patologias
inflamatórias crônicas devido aos elevados níveis de citocinas
inflamatórias, que interferem na utilização da eritropoetina e no
metabolismo do ferro;
• Os valores de hemoglobina oscilam entre 9 e 11 g/dL e é,
habitualmente, assintomática ou oligossintomática;
• A anemia é normocrômica e normocítica, podendo ser microcítica e
hipocrômica;
Vicari, 2010
• Altera os testes de triagem na avaliação do perfil do ferro;
• A adequada diferenciação entre ADC e AF requer a mensuração 
tecidual do ferro, que pode ser inferida pela medida do receptor 
solúvel da transferrina;
• Embora a coloração do mielograma para ferro permaneça como o 
exame padrão para determinação do depósito de ferro, utilizamos 
a avaliação da concentração da ferritina sérica, mesmo 
reconhecendo sua elevação na doença crônica;
• Assim, ferritina sérica inferior a 15 ng/mL é atribuída à anemia 
por deficiência de ferro, enquanto valores superiores a 100 ng/mL
praticamente excluem este diagnóstico, mesmo na presença de 
doença inflamatória ou doença hepática;
Vicari, 2010
Hoffbrand, 2013
Patogênese
• Dos vários mecanismos envolvidos na etiopatogenia da ADC, os 
três principais são: diminuição da sobrevida das hemácias, 
resposta medular inadequada frente à anemia e distúrbio do 
metabolismo do ferro;
• A ADC compreende uma das alterações de um complexo de 
respostas metabólicas frente à estimulação do sistema 
imunológico celular;
• Esta resposta inicia-se com a ativação dos macrófagos e a 
elaboração e secreção de citocinas;
• Tem sido cada vez mais evidente a participação central dos 
monócitos e macrófagos na patogênese da ADC;
Cançado e Chiattone, 2002
Diminuição da sobrevida das 
hemácias
• Atribuída ao estado de hiperatividade do sistema mononuclear 
fagocitário desencadeado por processo infeccioso, inflamatório ou 
neoplásico;
• Tal estado hiper-reativo leva à remoção precoce dos eritrócitos 
circulantes e, portanto, à diminuição da sobrevida das hemácias, 
que varia de 80 a 90 dias, considerando o normal de 110 a 120 
dias;
• Outros fatores como: febre (que pode causar dano à membrana 
eritrocitária), liberação de hemolisinas (em algumas neoplasias) e 
liberação de toxinas bacterianas podem levar à condição de 
hiperhemólise;
Cançado e Chiattone, 2002
Resposta medular inadequada
• A medula óssea normal é capaz de aumentar 6 a 8 vezes sua 
capacidade eritropoética e, portanto, facilmente compensaria a 
diminuição modesta da sobrevida das hemácias;
• No entanto, não é isto que se observa nos pacientes com ADC;
• Tal falha do aumento da eritropoese deve-se, particularmente, à 
secreção inapropriadamente baixa de EPO;
Cançado e Chiattone, 2002
• Normalmente, existe correlação positiva entre síntese de 
eritropoetina e intensidade da anemia, ou seja, a diminuição da 
hemoglobina promove aumento da secreção da eritropoietina em 
indivíduos com função renal normal;
• Entretanto, vários trabalhos têm mostrado que nos pacientes com 
artrite reumatoide e ADC tal aumento ocorre, porém é muito 
pequeno quando comparado ao aumento observado nos indivíduos 
com artrite reumatoide sem ADC, o qual é capaz de corrigir a 
anemia;
Cançado e Chiattone, 2002
• Uma das explicações para essa resposta medular inadequada está 
diretamente relacionada à ativação dos macrófagos e à liberação 
de citocinas inflamatórias, principalmente da interleucina-1 e 
interleucina-6 (IL-1, IL-6), do fator de necrose tumoral alfa (TNF 
α) e do interferon gama (INF γ), que atuam inibindo a 
proliferação dos precursores eritrocitários e, portanto, inibindo a 
eritropoese;
Cançado e Chiattone, 2002
Cançado e Chiattone, 2002
Distúrbio do metabolismo do 
ferro
• Na ADC ocorre distúrbio da reutilização do ferro que se mantém 
sob a forma de depósito;
• Esse bloqueio deve-se ao aumento da síntese da lactoferrina, 
promovido pela IL-1, que é uma proteína semelhante à 
transferrina (transferrina-like) secretada pelos neutrófilos, que 
compete com essa;
• A lactoferrina difere funcionalmente da transferrina em três 
importantes aspectos: tem maior afinidade pelo ferro, 
especialmente em pH mais baixos, não transfere o ferro às 
células eritropoéticas e é “retida” rápida e ativamente pelos 
macrófagos;
Cançado e Chiattone, 2002
Cançado e Chiattone, 2002
Quadro Laboratorial da ADC
• Normocitose e normocromia (levemente hipocrômico, VCM 
raramente <75 fL);
• Anemia leve e não progressiva (hb raramente abaixo de 9 g/dL);
• Ferro sérico e TIBC diminuídos;
• Ferritina sérica normal ou alta;
• Depósito de ferro normal (reticuloendodetial) na medula óssea;
• Depósito de ferro nos eritroblastos: diminuídos;
Hoffbrand, 2013
Anemia Sideroblástica
• A anemia sideroblástica é um grupo heterogêneo de desordens 
com duas características em comum: presença de sideroblastos
em anel na medula óssea e biossíntese do heme prejudicada;
• Ocorre eritropoese ineficaz com acúmulo de ferro medular e 
anemia hipocrômica concomitante, hiperferremia, saturação 
quase total da transferrina, sideroblastos em anel devido à 
distribuição das mitocôndrias na região perinuclear das células 
em desenvolvimento;
• A anemia sideroblástica geralmente é transmitida 
hereditariamente, ligada ao cromossomo X, levando a um defeito 
no metabolismo mitocondrial ainda não muito claro;
Vicari, 2010
• A anemia tende a ser moderada a grave, com níveis de 
hemoglobina que variam, geralmente, de 4 a 10g/dL;
• O esfregaço de sangue revela hipocromia, microcitose e 
basofilia;
• A população de células vermelhas dimórficas é característica de 
mulheres portadoras de condições hereditárias;
• Anemia sideroblástica permanece no diagnóstico diferencial de 
pacientes com deficiência de ferro e anemia refratária à 
reposição de ferro;
• A medula óssea revela a presença diagnóstica dos sideroblastos
em anel;
Vicari, 2010
Bárbara Bain, 2006
Bárbara Bain, 2006
Hoffbrand, 2013
Hoffbrand, 2013
Intoxicação por Chumbo
• Patologia pouco frequente, que atualmente está associada 
ingestão de tintas à base de chumbo ou pela contaminação 
ambiental;
• Clinicamente manifesta-se com dor abdominal difusa, náuseas, 
vômitos, anorexia, obstipação ou, ocasionalmente, diarreia e 
sintomas neurológicos, tais como: irritabilidade, incoordenação, 
lapsos de memória, apatia, paranoia e cefaleia;
Vicari, 2010
• Laboratorialmente, a anemia é hipocrômica microcítica com 
pontilhado basofílico grosseiro nas hemácias;
• A concentração corpórea de chumbo conclui o diagnóstico;
• A dosagem de protoporfirina eritrocitária ou zinco-protoporfirina
pode ser realizada, entretanto esta dosagem também está 
aumentada na deficiência de ferro;
Vicari, 2010
Bárbara Bain, 2006
Pontilhadobasófilo
Hoffbrand, 2013
Referências
1. Victor Hoffbrand. Fundamentos em hematologia. Capítulo 03 –
Anemias Hipocrômicas;
2. VICARI, Perla; FIGUEIREDO, Maria Stella. Diagnóstico diferencial 
da deficiência de ferro. Revista Brasileira de Hematologia e 
Hemoterapia, 2010;
3. CANÇADO, Rodolfo D.; CHIATTONE, Carlos S. Anemia de doença 
crônica. Rev Bras Hematol Hemoter, v. 24, n. 2, p. 127-36, 
2002;
4. Barbara Bain. Blood cells : a practical guide. 4th ed. Blackwell
Publishing.