CIRURGIA PARAENDODONTICA

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CIRURGIA PARAENDODONTICA
Visa a resolução de problemas causados pelo tratamento endodôntico ou não solucionados por ele.
Envolve a região periapical, a zona perirradicular e adjacentes para as quais, as vezes, se estendem complicações endodonticas.
ETIOLOGIA: 
Bacteriana (60%): Intraradicular: Primária: predomonínio anaeróbias estritas
 Secundária: gram-positivas
 Extraradicular: Biofilma
Não bacteriana (40%): Endógenos: cristais de colesterol;(reação de corpo estranho), cisto periapical: (epitélio cístico)
 Exógenos: talco(luva), celulose(cone de papel, alimento, algodão), material obturador.
INDICAÇÃO:
Gerais: Estabelecimento de drenagem; Alívio de dor; Complicações anatômicas; Problemas iatrogênicos; Traumatismos; Falha em tratamento prévio; Problemas durante o tratamento e necessidade de biópsia.
Específicas: Impossibilidade de retratamento; Extravasamento causando lesão e sintomatológico; Fratura radicular, envolvendo polpa; Perfurações; Reabsorções externas; Lesões periapicais de regressão duvidosa e difícil acompanhamento; Retirada de corpos estranhos na região periapical; Persistência de exsudato nos canais radiculares. 
CONTRA-INDICAÇÃO:
Relacionadas ao paciente: Estado geral de saúde: alterações cardio-vasculares, renais e hepáticas. Condições psicológicas.
Relacionadas ao operador: Conhecimento, habilidade, material/instrumental.
Relacionadas ao dente: Obturação deficiente; Perda óssea acentuada; Raiz curta; Envolvimento periodontal avançado; Trauma oclusal(perda óssea); Proximidade de cavidades anatômicas; Inacessibilidade cirúrgica.
EXAMES CLÍNICO-RADIOGRÁFICO:
Exame clínico: Anamnese, inspeção, palpação, mobilidade e teste de sensiblidade.
Exame laboratorial: Tempo de coagulação e tempo de sangramento.
Exame radiográfico: Periapical, oclusal, panorâmica e TC Cone Beam.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS:
Dentes antero-superiores: Cortical mais fina, maior facilidade de acesso, pode haver intima relação com a fosse nasal.
Dentes posteros-superiores: Cortical mais fina; maior facilidade de acesso(vestibular); pode haver intima relação com o seio maxilar.
Dentes posteros-inferiores: Cortical espessa, dificuldade de acesso, relação com o nervo alveolar inferior e mentoniano.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS:
Avaliar o paciente em seu aspecto físico e psicológico;
Avaliar os riscos cirúrgicos;
Se necessário, verificar tempo de sangramento e coagulação;
Verificar necessidade de medicamento tranquilizante: Valium(diazepam) 5mg, 1 comprimido a noite do dia anterior e um antes da cirurgia(potencializa o efeito do anestésico local).
Realizar profilaxia dental e raspagem com remoção de lesões cariosas e selamento de cavidades;
Reduzir a contaminação oral com prescrição de bochechos: solução aquosa de digluconato de clorexidina a 0,12%;
Prescrever antiinflamatório e antiobiótico com início um dia antes do procedimento: Diclofenaco 50mg + Amoxicilina 500mg/ Celecoxib 100mg + Clindamicina 300mg, 3 a 5 dias.
ANESTESIA:
Incisivo a canino superior: Terminal infiltrativa e bloqueio regional: forame infraorbitário(NAS anterior e médio), forame incisivo.
Pré-molares superiores: Terminal infiltrativa no palato e bloqueio reginal: forame infraorbitário(NAS anterior e médio.
Molares superiores: Terminal infiltrativa no palato e bloqueio reginal: forame infraorbitário(NAS anterior e médio, NAS superior, forame palatino-maior: nervo palatino posterior.
Dentes inferiores: Terminal infiltrativa é pouco eficiente, bloqueio regional: NAI, lingual e bucal, forame mentoniano: nervo mentoniano e incisivo.
PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS:
INCISÃO: Use lâmina nº 15 em ângulo de 45° em relação à mucosa. Faça primeiro o traçado horizontal e em seguida o traçado vertical, de forma contínua. A base do retalho deve ser maior que na gengiva livre.Traçado Vertical: (relaxamento),Traçado Horizontal: extensão).
- A incisão deve estar apoiada em osso sadio e não em defeitos ósseos pré-existentes;
- Sempre que possível, a incisão horizontal deve ser feita em gengiva inserida;
- Extensão horizontal: pelo menos 1 dente para cada lado do elemento afetado
- Incisão Vertical: entre as eminências ósseas das raízes
- Evitar incisões verticais em nível de freios, bridas, orifício mentoniano ou outra estrutura anatômica importante.
Em nível de papila, o encontro da incisão horizontal com a vertical se faz lateralmente à raiz do dente, evitando-se a divisão da papila ao meio, o que dificultaria a sutura e, consequentemente, a reposição do retalho. 
Tipos:
Linear: Compõe-se de apenas uma incisão horizontal. Local: Região palatina de molares e pré-molares.
Triangular: Compõe-se de 1 incisão horizontal e 1 vertical, normalmente na mesial. Tipos: Portland (Wustrow): Incisão horizontal em nível de gengiva inserida. Neuman: Incisão horizontal em nível de papila.
Trapezoidal: Compõe-se de 1 incisão horizontal e 2 verticais. Tipos: Ochsenbein e Luebke: Incisão horizontal em nível de gengiva inserida. Neuman e Novak: Incisão horizontal em nível de papila.
DIVULSÃO: É o afastamento ou rebatimento dos tecidos incisados, a fim de permitir acesso ao osso.
Tipos:
Total: levanta-se o periósteo junto com a mucosa
Dividido: não levanta o periósteo em nível de papila.
Instrumento: Destaca periósteo de Molt.
OSTECTOMIA E CURETAGEM: É o corte e a remoção do osso o suficiente para permitir o acesso ao ápice radicular e às estruturas adjacentes.
 Cuidados: Estruturas anatômicas; Integridade do osso; Localização do ápice; Espessura da cortical;
Instrumento: Broca esférica carbide nº 3 a 6 (peça reta) sob irrigação com soro fisiológico.
SUTURA (SÍNTESE): É o ato de levar e manter em posição adequada os tecidos que foram incisados e divulcionados.
Cuidados: Reposicionar o retalho
Instrumento: Fio de sutura não-reabsorvível em nylon 6.0
Tipos:
Simples – pode ser usada em qualquer tipo de incisão, 7 dias.
Contenção (suspensório) – Quando a simples não permitir boa coaptação da incisão horizontal.
COMPLICAÇÕES TRANS-CIRÚRGICAS: 
Anestesia: técnica ou tipo de anestésico; Lipotimia; Hemorragia (tecido de granulação / pequenos vasos); Comunicação buco-sinusal; Edema (afastador de Farabeuf); Hematoma; Ruptura de pontos (fio muito fino, nó mal executado, apoio errado na mucosa); Deiscência (erro de sutura); Confecção do TCLE; Parestesia (Lesão NAI/Mentoniano)
MODALIDADES CIRÚRGICAS:
Drenagem cirúrgica; Trefinação; Curetagem periradicular; Apicoplastia/Apicetomia; Cirurgia com obturação simultânea do canal; Obturação retrógrada; Retroinstrumentação com retrobturação e obturação retrógrada; Canalização; Cirurgia de cistos radiculares; Rizectomia; Odontosecção; Reimplante intencional; Transfixação endodôntica.
MATERIAL RETROBTURADOR:
Características: Facilidade de manipulação; Tempo de trabalho adequado; Estabilidade dimensional; Facilidade de inserção; Biocompatibilidade; Insolubilidade; Não sofra corrosão ou oxidação; Não seja afetado pela umidade; Bacteriostático; Radiopaco; Não altere a cor dos tecidos circundantes; Seja facilmente removível; Não carcinogênio; Proporcionar selamento duradouro; Estimular o reparo ósseo.