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Dra Caroline Parrillo 1 Sumário REVISÃO ANATÔMICA CIRÚRGICA DE CABEÇA E PESCOÇO - TÉCNICAS ANESTÉSICAS-----Página 2 MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS------------------------------------------------------------Página 11 EXODONTIA SIMPLES ----------------------------------------------------------------------------------------Página 17 FÓRCEPS -------------------------------------------------------------------------------------------------------Página 21 ELEVADORES --------------------------------------------------------------------------Página 23 EXODONTIA COMPLICADA E SERIADA--------------------------------------------------Página 24 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NAS EXODONTIAS ---------------------------------------------------Página 27 CIRURGIA PARENDODÔNTICA ---------------------------------------------------------------------------Página 43 PROCESSOS SÉPTICOS ------------------------------------------------------------------------------------Página 48 Dra Caroline Parrillo 2 REVISÃO ANATÔMICA CIRÚRGICA DE CABEÇA E PESCOÇO - TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCAIS DE MAXILA E MANDÍBULA Objetivo: Revisão da Anatômica votada a cirurgias menores e Técnicas Anestésicas OSSOS DO CRÂNIO FORAMES, FISSURAS E CANAIS: • Forame Lacrimal; • forame Infra-orbital; • forame supra-orbital; • forame mentual; • forame cego; • canal oftálmico; • forame parietal; • fissura orbital superior; • forame redondo; • forame oval; • forame espinhoso; • forame lascero; • forame jugular; • forame magno; • forame palatino maior; • forame incisivo. • meato acústico interno e externo Dra Caroline Parrillo 3 SUTURAS: O neurocrânio apresenta zonas de crescimento denominado de suturas, em uma visão superior , pode se identificar a: • Sutura sagital- (vertical); • Sutura coronal- (horizontal anterior); • Sutura lambdoide- localiza na região posterior do crânio tendo um formato de triangulo entre os ossos parietais e occipitais. A estrutura que está entre elas chama-se BREGMA - Sinônimo de fontanela anterior, espaço entre os ossos parietais e o osso frontal, presente ao nascimento, este espaço desaparecerá com a fusão dos ossos parietais e frontal até os 2 anos de idades. Também no encontro da sutura lambdoide (horizontal posterior– que liga o osso occipital aos ossos parietais) com a sutura sagital (vertical – limite superior dos ossos parietais), apresenta-se a LAMBDA, que se fecha com o crescimento do neurocrânio. OSSOS DA FACE: • Ossos Nasais (2) • Ossos pares que formam o dorso do nariz • Ossos Zigomáticos (2) Osso par que se localiza na parte lateral da face, formando a proeminência da face, ligando o Viscerocrânio ao Neurocrânio, parte lateral e assoalho a órbita e parte das fossas temporais e infratemporais. Traumas nesta região são frequentes e sua redução e realizada em ambiente hospitalar Este osso também pode ser utilizado para fixação de implantes. Esses implantes têm como função servir de ancoragem para próteses dentais. Essa técnica quando bem empregada apresenta índices de sucesso acima de 90%. A indicação dos implantes zigomáticos obedece um rígido critério de aplicação, devendo a sua utilização restringir-se a casos específicos. Vantagem: • o procedimento é realizado em apenas um tempo cirúrgico. • o procedimento cirúrgico pode ser seguido da instalação de prótese imediata. O Implante zigomático e a prótese pode ser feito em 3 dias, com uma recuperação em menos de uma semana. Desvantagem: • Falha destes implantes pouco tempo após a instalação da prótese, associada a absorção do corpo do osso zigomático e em muitos casos associados a sinusites severas. Dra Caroline Parrillo 4 Ossos Lacrimais (2) Menores e mais frágeis ossos da face, está situado na porção anterior da parede medial da órbita Ossos Palatinos (2) Ossos que formam a parte posterior do palato duro, parte do assoalho e parte lateral da cavidade nasal, também se liga ao processo pterigoide do osso esfenoide, pelo processo piramidal. Conchas nasais inferiores (2) Localiza-se ao longo da parede lateral da cavidade nasal Apresenta duas faces e duas bordas” Face medial – convexa é nesta região no meato média que se localiza o óstio maxilo-sinusal com grande importância clínica em casos de sinusites odontogênicas. Face lateral – côncava Maxilas (2) Se comunica com a cavidade nasal, com exceção da mandíbula, são os maiores ossos da face, formam parte do teto da cavidade oral e parte do assoalho da cavidade nasal. Contêm os alvéolos dentais superiores Vômer (1) É um dos ossos ímpares do crânio e está situado na linha sagital mediana, se relaciona com o osso esfenóide, etimóide, palatinos direito e esquerdo e os maxilares direito e esquerdo. Mandíbula (1) Osso ímpar que contém o arco dental inferior, consiste em uma porção horizontal, o corpo, e duas porções perpendiculares, os ramos que se unem ao corpo em um ângulo quase reto CORPO Face Vestibular: • Protuberância Mentual- eminência triangular na região anterior da mandíbula • Sínfise Mentoniana (Ponto Antropométrico) - crista suave na linha mediana, região de doação de enxerto ósseo autógeno • Forame Mentual - depressão de cada lado da sínfise. Passagem de vasos e nervo mentuais, ponte de referência da técnica anestésica do mesmo nome. • Linha Oblíqua aumento volumétrico na face vestibular do corpo da mandíbula, próximo ao trígono retro molar, referência para a anestesia do nervo bucal. Também pode ser uma região de doação de enxertos ósseos autógenos. Face Lingual. • Espinha Mentual- par de espinhas próximo da sínfise, inserção dos músculos gênio- hióide • Fossa Digástrica - pouco abaixo das espinhas mentais, inserção do músculo digástrico ventre anterior. • Fossa Sublingual- acima da linha milo-hióidea na região anterior aloja-se nesta região a glândula sub-lingual. • Fossa Submandibular - abaixo da linha milo-hióidea, localizada na região posterior, próximo aos molares inferiores. A glândula sub-mandibular está contida nesta fossa. • Linha Milo-hióidea - ao lado da sínfise e dirige-se para trás, insere-se o músculo milo- hióideo que constitui o soalho da cavidade oral. Dra Caroline Parrillo 5 Bordas • Superior ou Alveolar- recebe os dezesseis dentes do arco dentária inferior • Inferior corresponde a base da mandíbula. Ramos Apresentam duas faces, quatro bordas e dois processos: • Face Lateral - apresenta cristas oblíquas para inserção do músculo masseter • Face Medial - apresenta as seguintes estruturas: • Forame Mandibular - passagem de vasos e nervo alveolares inferiores • Sulco Milo-Hióideo • Língula da Mandíbula - crista proeminente acima do sulco milo-hióideo • Borda Inferior- encontra-se o ângulo da mandíbula • Borda Posterior- é recoberta pela glândula parótida • Borda Anterior- continua-se com a linha oblíqua • Borda Superior - possui dois processos muito importantes: Processo Coronóide e Processo Condilar (articula-se com o disco articular da articulação temporomandibular - ATM). Entre estes dois processos encontramos a incisura da mandíbula. • A mandíbula articula-se com dois ossos: Temporais (2). 12 pares de nervos cranianos: • I - Olfatório • II- Óptico • III- Oculomotor • IV- Troclear • V- Trigêmio • VI- Abducente • VII- Facial • VIII- Vestibulococlear • IX- Glossofaríngeo • X- Vago • XI- Acessório • XII- Hipoglosso TRIGÊMIO - V PAR CRANIANO • Origem aparente encefálica: região lateral da ponte - pedúnculo cerebelar médio. • Origem aparente craniana: fissura orbital superior, forame redondo e forame oval • SNP – Aferente (sensitivo) e eferente(motor) (sistema nervoso somático e visceral) A partir do Gânglio Trigeminal, o V par craniano divide-se em três ramos: Nervo Oftálmico (V1) • Primeira divisão do trigêmio, o oftálmico emerge na FISSURA ORBITAL SUPERIOR, que se divide em outros três ramos sensitivos (nervo nasociliar, nervo frontal e nervo lacrimal). • O nervo lacrimal recebe o ramo comunicante do nervo zigomático oriundo do nervo maxilar e que possui fibras secretoras parassimpáticas para a glândula lacrimal. Dra Caroline Parrillo 6 Nervo Maxilar (V2) • Segunda divisão do nervo trigêmio, também é sensitivo. • Penetra no crânio a partir da fossa pterigopalatina, através do forame redondo. O nervo maxilar (V2) divide-se em: NERVO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR - Inerva a polpa e periodonto molares superiores (exceção: 1º Molar Superior, inervando a raízes disto vestibular e palatina) Nervo infra-orbital – que se ramifica em: NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO – que inerva a polpa e periodonto dos dentes pré-molares e raiz mesio- vestibular do 1º Molar Superior, existe em 20% dos casos NERVO PALATINO - Transmite a sensibilidade proveniente da mucosa do palato duro desde a região de canino até o limite anterior do véu palatino. O nervo palatino maior, dentro do gânglio pterigoideo recebe fibras do nervo nasopalatino. O trajeto do nervo nasopalatino alcança a fossa incisiva, atravessa o forame incisivo e percorre o septo nasal em direção superior e posterior até o teto da cavidade. O nervo palatino maior inerva a MUCOSA dos dentes posteriores através do forame palatino maior, já o nervo nasopalatino inerva a MUCOSA de canino a canino através do forame incisivo. NERVO GENGIVAL - Transmite a sensibilidade proveniente MUCOSA gengival dos molares posteriores. • Nervo Mandibular (V3) • Essa porção faz com que o Nervo Trigêmio seja caracterizado como nervo misto, pois possui parte aferente e eferente (sensitivo e motor, respectivamente), seus ramos principais são: SENSITIVA: (NERVOS DA MANDIBULA) NERVO LINGUAL - Dirige-se para a língua, concedendo sensibilidade geral aos seus 2/3 terços anteriores. Lingual de molares até incisivo central e soalho da boca. NERVO ALVEOLAR INFERIOR - Penetra no forame da mandíbula e percorre o interior do osso pelo canal da mandíbula até o dente incisivo central. Aproximadamente na altura do 2°pré-molar, o NAI emite um ramo colateral, que é o nervo mental (nervo mentoniano), o qual emerge pelo forame de mesmo nome, para fornecer sensibilidade geral às partes moles do mento. Dentro do canal da mandíbula, o nervo alveolar inferior se ramifica, porém, seus ramos s e anastomosam desordenadamente para constituir o plexo dental inferior, do qual partem os ramos dentais inferiores que vão aos dentes inferiores. NERVO BUCAL - Traz sensibilidade da mucosa e pele da bochecha e gengiva vestibular dos dentes molares inferiores. NERVO MENTUAL - É formado pela junção das fibras nervosas sensitivas provenientes da pele do mento, da mucosa e pele do lábio inferior e da mucosa e gengiva vestibular dos dentes anteriores. Penetra na mandíbula pelo forame e canal do mesmo nome para contribuir para formação do nervo alveolar inferior. NERVOS ALVEOLARES SUPERIORES ANTERIOR - Inerva a polpa e periodonto de caninos e incisivos superiores do mesmo lado. Dra Caroline Parrillo 7 MOTORA: A parte motora do nervo mandibular inerva os músculos mastigatórios (temporal, masseter e pterigoideo medial e lateral), com nervos que tem o mesmo nome dos músculos. TÉCNICAS ANESTÉSICAS • Infiltrativa- pequenas terminações nervosas na área do tratamento odontológico são infiltradas com a solução do anestésico local. • Bloqueio de campo- a solução do anestésico local é infiltrada próxima dos ramos terminais maiores, de forma que a área anestesiada será circunscrita, para evitar a passagem de impulsos do dente para o SNC. Técnicas de injeção maxilar – a maxila é um osso extremamente poroso. BLOQUEIO DE CAMPO – indicado para analgesia de um ou mais dentes ou área limitada da maxila BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR - NASA- irá anestesiar incisivos centrais, laterais, caninos e a polpa. Referências – acompanham a concavidade da mucosa, distendendo-a (fundo de vestíbulo). Deve ser introduzido pelo menos 1cm da agulha e devem ser usados 2/3 do tubete por vestibular e 1/3 por palatina (para anestesiar a mucosa). BLOQUEIO DO NERVO INFRAORBITÁRIO: para bloquear o nervo infraorbitário a agulha é introduzida mais profundamente usando como referência uma linha traçada entre a pupila e canino ou a linha do pré-molar. O nervo infraorbitário corresponde aos nervos alveolar superior anterior e alveolar superior médio. Muitas vezes a anatomia da maxila dificulta, por isso é importante ficar palpando para sentir a anestesia. Dra Caroline Parrillo 8 BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR (TUBEROSIDADE BAIXA): anestesia as raízes disto-vestibular e palatina do 1º molar superior e também 2º e 3º molares superiores. O ideal é que se utilize uma agulha longa, exige muita cautela pois a artéria maxilar é muito calibrosa e está próxima do nervo maxilar. BLOQUEIO DO NERVO MAXILAR (TUBEROSIDADE ALTA): boca entreaberta para sentir o processo coronóide e para que este não atrapalhe a agulha durante a introdução. Introduz a agulha na região do 2º molar, pois se for na região de 1º molar vai tocar no processo zigomático da maxila e o anestésico vai ser depositado muito superficialmente. Essa técnica serve para remover qualquer dente da maxila. TÉCNICA DO NERVO NASOPALATINO: é uma injeção que pode ser muito traumática, anestesia a porção anterior do palato duro desde a face medial do 1ºPM direito até a face medial do 1ºPM esquerdo. Há duas técnicas: a primeira consiste numa injeção única, onde o anestésico é depositado na papila incisiva, entre os dois incisivos centrais; já a segunda técnica consiste em duas inj eções, onde anestesia por vestibular e também entre os dois incisivos centrais passando pela papila incisiva e, em seguida, complementa com a papila incisiva. TÉCNICA DO NERVO PALATINO MAIOR: menos traumático que o bloqueio do nervo nasopalatino; anestesia a porção posterior do palato duro e seus tecidos moles subjacentes. A referência é entre o 2º e 3º molar, a 1cm da gengiva; não se deve anestesiar muito próximo do dente porque a gengiva é inserida e não tem espaço para o anestésico. Pode causar necrose no palato devido a vasoconstricção e quando usa uma grande quantidade de anestésico. A agulha deve ser inserida perpendicular ao osso, e deve ser usada agulha curta e também um contonete para fazer compressão e causar isquemia a fim de diminuir a sensibilidade da punção do paciente. Dra Caroline Parrillo 9 TRAJETÓRIA DO NERVO MAXILAR Técnicas Anestésicas na mandibular a mandíbula é um osso mais compacto, e deve-se ter noção do comprimento mandibular, altura e acidentes anatômicos. Bloqueio do NAI e lingual: Dra Caroline Parrillo 10 serão anestesiados os nervos: • Alveolar inferior; • incisivo; • Lingual (gengiva lingual); • mentoniano. A referência é o ponto de maior curvatura do ramo mandibular (trígono retrodistal), linha obliqua externa. A referência de altura será dada pelo plano oclusal dos dentes (cerca de 1cm acima do plano oclusal). A referência em profundidade é dada colocando a agulha na altura dos pré-molares do lado oposto; deve-se traçar uma bissetriz entre metade do ramo mandibular e 1cm acima do plano oclusal, quandoas linhas se unirem é onde vai injetar o anestésico. Para diminuir a possibilidade de erro o ideal é fazer movimentos para anterior e posterior e ir injetando o anestésico. Pode ser usada uma agulha curta, pois se usa a agulha longa pode chegar até a parótida e anestesiar nervo facial. A profundidade dessa anestesia é de cerca de 2 a 2,5cm e a punção é feita na prega pterigomandibular. Penetra a agulha até alcançar a face interna do ramo da mandíbula, quando toca afasta cerca de 2mm e injeta. Os sinais são formigamento do lábio inferior (indica anestesia do nervo mentoniano), formigamento ou dormência na língua (indica anestesia do nervo lingual). Técnica do nervo bucal: o nervo bucal anestesia a gengiva vestibular, é feita mais por vestibular, usando a metade do polegar como referência de altura e vai em d ireção a metade do ramo da mandíbula. RESUMINDO: TECNICA ANESTÉSICA DA MANDIBULA N.A.I.- Inerva todos os dentes de hemi-arco inferior e ligamento periodontal N. Mentual- Inerva o lábio inferior, a mucosa vestibular de PM até I.C. e região de mento N. Bucal- Inerva a mucosa vestibular de MI e mucosa jugal N. Lingual- Inerva os 2/3 anteriores da língua, gengiva lingual de M até IC e soalho da boca TECNICA ANESTÉSICA DA MAXILA N.A.S.A.- Inerva a mucosa vestibular de IC ao C e a polpa N.A.S.M.- Inerva a mucosa vestibular dos PM e raiz MV do 1°M e polpa dos PM N.A.S.P.- Inerva a mucosa vestibular dos M e a polpa N. infra-orbital- Inerva a mucosa vestibular dos IC ao 2°PM e polpa N. Palatino maior- Inerva a região posterior do palato duro até 1°PM, região palatina de M e PM • Infiltração local- A anestesia é feita no local que será o procedimento • Anestesia perilesional- Envolta da lesão, indicado para biópsias • Anestesia intrapulpar- Dentro da polpa, indicado para tratamento endodôntico e cirurgia • Anestesia intraligamentar- Ligamento periodontal, indicado para cirurgia Dra Caroline Parrillo 11 MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS - DIÉRESE, EXÉRESE, HEMOSTASIA E SÍNTESE. Manobras que visam a realização de um procedimento cirúrgico, de forma ordenada e sistematizada, levando ao menor trauma cirúrgico, no menor tempo possível. São elas: ❖ Diérese; ❖ Exérese; ❖ Hemostasia; ❖ Síntese. • Incisão • Osteotomia- Corte do osso • Odontosecção- Corte do dente MANOBRAS DE DIERESE Divulsão: • Sindesmotomia; • Descolamento muco periostal; • Divulsão dos tecidos moles. ❖ DIÉRESE: Manobras que visam acesso ao objetivo cirúrgico. Compõem as manobras de diérese: • Incisão; • Divulsão. Incisão: Manobra para romper a integridade tecidual. Propriedades das incisões: • Conhecimento anatômico; • Conhecimento da técnica; • Instrumental adequado; • Única; • Proporcionar acesso adequado – extensível; • Apoiar em suporte ósseo sadio: - Quando a incisão não cai em tecido ósseo sadio a sutura não terá apoio - Ocorrerá deiscência de sutura - Abertura da sutura Divulsão: manobra que visa interromper a integridade dos tecidos. Tipos de divulsão: • Descolamento muco periostal: Descolar, em um único plano, mucosa e periósteo, dando possibilidade de afastamento e de visualização do campo operatório. • Divulsão por planos: Separação dos tecidos, plano a plano, para acesso a um objetivo cirúrgico, possibilitando a aproximação dos mesmos no momento da sutura. • Sindesmotomias: Romper os ligamentos dento-gengivais, com o objetivo de expor o colo cirúrgico do elemento dentário a ser extraído, para a adaptação e aplicação de força através de fórceps. Dra Caroline Parrillo 12 Tipos de Incisões: Intra orais: NEÜMANN – Incisão interpapilar ou sulcular com 1 relaxante divergente para a base- triangular. WASSMUND – incisão linear sobre a gengiva inserida com 2 relaxantes voltada para irrigação– Base da incisão indicada pra preservar papilas. Onde existe problemas periodontais. Também em pacientes com próteses fixas. OCHSENBEIN - Incisão sobre a mucosa sem invadir o sulco gengival acompanhando o formato das papilas com 2 relaxantes retilíneas divergentes voltada para a região de irrigação, onde não se faz incisões relaxantes PARTSCH OU SEMI LUNAR Reduz a incisão e tempo de descolamento, não é feita a incisal gengival. Pode causar deiscência BORRACE OU DUPLO Y É indicado quando se deseja uma maior exposição posterior do palato NEÜMANN MODIFICADA OU PETER NOVAK – Incisão interpapilar com 2 relaxantes divergentes para a base irrigação – Trapezoidal - Vantagens: excelente acesso - Desvantagem: retração gengival ENVELOPE- incisão sulcular - interpapilar muito utilizada para intervenções no palato e na região lingual, onde não se faz incisões relaxantes WINTER- incisão para terceiros molares retidos Dra Caroline Parrillo 13 ❖ EXÉRESE: Manobras de remoção de tecido, lesão, retirada de um órgão ou de parte dele. • Ostectomia- Remoção de fragmento • Avulsão • Curetagem. • Excisão; • Tecidos moles –biopsia incisional/excisional; • Ressecção; • Debridamento. Ostectomia: Remoção de tecido ósseo. Quando a ostectomia é realizada com finalidade de atingir acesso cirúrgico ela é classificada como Diérese. Ex: ostectomia para atingir um dente retido. Osteotomia: corte do osso Avulsão: É a retirada total ou parcial de um órgão com o uso de força mecânica. O exemplo mais indicado é a exodontia. Curetagem: Manobra pela qual se removem do campo operatório formações ❖ HEMOSTASIA: Manobras que visam interromper a perda de sangue pela ferida cirúrgica. É colocada separadamente por finalidade didática mas deve ser realizada durante todo o ato cirúrgico. Métodos de hemostasia: • Tamponamento - Gaze • Compressão -Manobra de Chompret.) Métodos – Físicos: • Tamponamento: Hemostasia temporária, realizado no trans e no pós operatório. É obrigatório após todos os passos cirúrgicos ou quando a ferida ficará exposta, sem ser manuseada. É realizado com gaze. • Eletrogoagulação: Utilizada para hemostasia definitiva de pequenos vasos sanguíneos, com saída constante de sangue. Utiliza-se de bisturi eletrônico. • Pinçamento: Manobra de hemostasia temporária de pequenos vasos, podendo ser associada a eletrocoagulação. No caso de ser utilizada isoladamente, deve-se aguardar de 8 a 10 minutos para a formação do trombo plaquetário na luz do vaso rompido. São utilizadas as pinças hemostáticas (Kelly, Halstead). • Ligadura: Manobra hemostática definitiva que consiste na obliteração da luz de um vaso sanguíneo através de sutura com fios não reabsorvíveis. Utilizada em vasos de maior calibre como a artéria facial. O vaso é pinçado com duas pinças kellys – feito um nó no vaso em cada pinça e depois cortado no centro. Dra Caroline Parrillo 14 Métodos Quimicos: • Hemostáticos locais. • Substâncias químicas que atuarão localmente para hemostasia do campo operatório Tipos: • Fibrina: Extraído principalmente de bovinos, é um dos fatores da coagulação e aceleram a formação de um coágulo na área afetada. • Esponjas: Tem como característica se expandir em contato com fluidos, realizando um tamponamento da região. • Cera: Tem como função tamponar a área hemorrágica. É um fator que pode levar a infecção do sítio operatório. Temporário • Hemostáticos de ação central: Medicamentos administrados com fatores vasoativos ou auxiliares dos fatores de coagulação, com o objetivo de diminuir a hemorragia. Temporário - Estrógenos - Premarin ® - Styptanon® A TÉCNICA DE CONTROLE HEMORRÁGICO DEPENDE: 1. Do tipo de sangramento: • Arterial – pulsátil- fluxo lançado • Venosa - fluxo contínuo (lençol) • Capilar – pequenos pontos, mais difícil de identificar origem2. Região do sangramento • Tecido mole= compressão desloca o vaso • Intra ósseo= auto tampão na parede óssea 3. Relação do vaso com estruturas nobres: • Nervos não utilizar eletrocoagulação (lesão irreversível) Dra Caroline Parrillo 15 SINTESE: Manobras que reposicionam os tecidos e os mantém estabilizados, para permitir o processo de reparação tecidual. Suturas: Técnica operatória que consiste no reposicionamento e estabilização dos bordos da ferida cirúrgica, para permitir o processo de reparação. FIOS DE SUTURA: PROPRIEDADES: Físicas: • Configuração - monofilamentada / multifilamentada; • Capilaridade- Capacidade de absorção de fluidos; • Aderência bacteriana; • Calibre do fio; • Força tênsil- Resistência à tração; • Força do nó- Força necessária para desfazer o nó; • Elasticidade- Capacidade de retornar à forma e tamanho original após tração; • Plasticidade- Manter-se sob nova forma após tração; • Memória- Relacionada a elasticidade e a plasticidade após ter sido dado o nó: -Alta memória: Nylon® e polipropileno - Baixa memória: Seda e algodão. TIPOS DE FIO DE SUTURA: Não absorvíveis: Biológicos: • Algodão- Derivado da celulose, baixa reação celular, multifilamentodo trançado • Seda- Origem animal, Baixa reação tecidual, multifilamento torcido ou trançado Sintéticos: • Nylon- Derivado das poliamidas, multi ou monofilamento, baixa capilaridade, boa elasticidade, pouca reação tecidual • Dácron- Derivado do poliéster, monofilamento, baixa capilaridade, simples ou revestido com teflon (baixo coeficiente de atrito) • Prolene- Derivado das poliefrinas, pouca aderencia bacteriana, indicado para feridas contaminadas, monofilamento, boa elasticidade • Metálicos- aço inoxidável, fácil esterilização, mono ou multifilamentos, alta força tênsil Absorvíveis: Naturais: • Categute- submucosa de intestino de carneiro ou boi, natureza protéica- reação de corpo estranho, grande variação na força tênsil, monofilamento, absorvido por fagocitose em 9 a 14 dias Sintéticos: • Ácido poliglicólico (Dexon®) - Multifilamento trançado, reabsorvido por hidrólise em 40-60 dias • Poliglactina 910 (Vycril ®) - Semelhante ao Ácido poliglicólico, Trançado, Hidrólise em 60 a 90 dias após 15 dias, não oferece resistência tênsil • Polidioxanone e Poligliconato - monofilamentados com resistência maior que os anteriores. Possuem menor retenção bacteriana e um tempo de absorção maior. AGULHAS: Classificação Dra Caroline Parrillo 16 Traumáticas • Pontas cortantes • utilizadas em tecidos resistentes • diferença entre o diâmetro da agulha e do fio Atraumáticas • pontas perfurantes • Tecidos delicados • fios montados ESPESSURA DE FIO: • É medida em milímetros e expressa em quantidade de zeros. • Em ordem decrescente de espessura temos os fios: no. 2, 1, 0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0 ... Até 12-0. TIPOS DE SUTURA: • Ponto simples: • Ponto contínuo simples • Ponto contínuo festonado • Ponto donati • Ponto em x • Osteossíntese a fio – contenção óssea semi rígida Fixação com placa e parafuso – fixação interna rígida PONTO SIMPLES PONTO CONTÍNUO SIMPLES PONTO CONTÍNUO FESTONADO PONTO DONATI PONTO EM X FORMA DA AGULHA SESSÃO TRANSVERSAL COMPRIMENTO Dra Caroline Parrillo 17 Exodontia Simples É a parte da cirurgia buco-maxilo-facial referente à extração dentária. Extração ou exodontia é a remoção do dente de seu alvéolo através de uma dilatação óssea e rompimento das fibras periodontais que ligam este dente ao tecido ósseo. Deve considerar toda exodontia como uma cirurgia pré-protética Sua sinonímia é: exodontia, avulsão, extração dentária, odontectomia. TIPOS: Quanto a complexidade a exodontia pode ser: • Simples; • Complicada; • Dentes inclusos e retidos. De acordo com a quantidade de dentes a serem removidos podem ser: • Exodontia Unitária: quando extraímos um único elemento dental • Exodontia Seriada ou múltiplas: quando extraímos mais de um elemento dental. REQUISITOS DAS EXODONTIAS: • O dente deve ser extraído totalmente; • Deve-se evitar ao paciente todo o sofrimento inútil através de uma correta técnica anestésica, manobras de biossegurança evitando infecções e orientações pós- operatórias para completa recuperação do paciente. • O traumatismo deve ser o mínimo indispensável através de um bom planejamento cirúrgico após a anamnese, exame físico e exames complementares de imagem. INDICAÇÕES GERAIS DAS EXODONTIAS: • Pacientes com cáries graves; • pacientes com necrose pulpar; • com doença periodontal grave; • por razões ortodônticas; • dentes mal posicionados; • pacientes com dentes fraturados; • dentes impactados; • presença de supranumerários; • dentes associados a lesões; • com finalidades pré-protéticas; • como terapia pré radioterapia em pacientes oncológicos; • dentes envolvidos em traços de fratura nos maxilares; • por finalidade estética; • por motivos sócio econômicos. INDICAÇÕES PARA AS EXODONTIAS SIMPLES : • Dentes com coroas que suportem a ação do fórceps; • coroas pouco cariadas ou restauradas; • dentes com raiz (es) curta (s) e cônica (s); • dentes com raízes sem dilaceração ou hipercementose; • dentes sem inserção óssea; • Como auxiliar de outras técnicas que utilizem elevadores ou osteotomia. CONTRA-INDICAÇÕES SISTÊMICAS: • Diabetes não controlada; • Leucemia e linfoma não controlados; • Angina instável; • Infarto recente; • Hipertensão grave não controlada; • Coagulopatia severa; • Uso de anticoagulants; • Uso de bifosfonatos. CONTRA-INDICAÇÕES LOCAIS: • Pacientes que realizaram radioterapia em região de cabeça e pescoço; • Dentes envolvidos em tumores odontogênicos; • Pacientes com processos infecciosos agudos tais como pericoronarites e abscessos dento alveolares. Dra Caroline Parrillo 18 AS ETAPAS CIRÚRGICAS PODEM SER DIVIDIDAS EM: Pré-operatório: podendo ser subdividido em: Mediato: Realiza o diagnóstico e planejamento cirúrgico do caso através do EXAME CLÍNICO que é a associação da anamnese com o exame físico. Deve associar sempre a anamnese ao EXAME FÍSICO feito através de manobras semiotécnicas de: • Inspeção; • palpação; • percussão; • auscultação; • olfação; • testes de vitalidade pulpar; • Vitropressão; • punção aspirativa se for o caso. O exame físico pode ser dividido em: • Geral; • Local- subdivido em: extra-oral e intra-oral. Exame físico local intra-oral- É necessária a avaliação das condições gerais da boca como: • higiene oral; • cavidades cariosas; • abertura bucal. Também é feita a avaliação clínica dos elementos que serão extraídos se a coroa dental se apresenta íntegra, restaurada, seu tamanho e coloração. É avaliado o grau de mobilidade do dente, se este apresenta vitalidade ou endodontia realizada. Após realizado o exame clínico associamos estes dados aos exames de imagem dentre eles: • radiografias periapicais; • oclusais; • panorâmicas; • e se necessário tomografias computadorizadas: Nestes exames devem examinar se a coroa dental está íntegra, restaurada, destruída ou cariada. Avaliar a porção radicular e suas variações anatômicas quanto ao seu: • Formato convergente ou divergente; • Seu tamanho sendo longo ou curto; • O número de raízes; anomalias de forma como: - Dilacerações que são as curvaturas acentuadas - Reabsorções; - Hipercementose- acúmulo de cemento na região apical radicular com aumento de seu diâmetro; - Anquiloses- união óssea desta raíz ao osso alveolar circundante - Se há a presença do septo interradicular. No exame radiográfico também podemos avaliar o tecido dosuporte e condições do tecido ósseo e pericemento ao redor do dente a ser removido. Dra Caroline Parrillo 19 Outro fator importante de avaliação são os acidentes anatômicos próximos ao dente a ser extraído tais como: • Seio maxilar e sua extensão e relação com os ápices radiculares dos dentes ; • Fossa nasal onde deve ter um maior cuidado na curetagem dos dentes anteriores superiores; • Forame mentual também merece especial atenção principalmente na incisão e anestesia da região de pré molares inferiores; • Trajeto do canal mandibular e nervo alveolar inferior merece cuidado especial durante a curetagem e uso de brocas na região posterior de mandíbula. Associado aos exames de imagem se necessário solicitamos também exames laboratoriais na suspeita de doenças sistêmicas levantadas em nossa anamnese. Dentre os principais podemos citar: • Hemograma; • Glicemia em jejum de 12h; • Curva glicêmica; • Provas da coagulação. Imediato (Manobras de Biossegurança) Pode ser subdividido em: • Preparo geral com as manobras de assepsia que evitam que microorganismos adentrem o campo operatório. Inicia com a desinfecção das superfícies e do ambiente. Após realizar a Paramentação e colocação dos EPI, remover adornos antes do início da lavagem das mãos que é denominada manilúvio. O manilúvio é uma das ações mais importante na prevenção e controle de infecções tem a função de remover sujidade e a microbiota transitória. • Preparo Local: é realizada a Anti-sepsia sendo a desinfecção feita em tecidos vivos iniciando com a intra-oral a base de clorexidina 0,2% por 60 segundos e após a extra- oral com PVP-I ou clorexidina a 2%. O movimento realizado é centrífugo e vai além da fenestra do campo do paciente. Após é feita a colocação dos campos estéreis (fenestrado, refletor, odontoprot etores). TRANS-OPERATÓRIO: O trans-operatório, compreende as manobras cirúrgicas que vão desde a anestesia até a sutura. POSIÇÃO DE TRABALHO: • Na maxila o plano oclusal deve estar a 60O em relação ao solo e próximo ao ombro do cirurgião. • Na mandíbula o plano oclusal deve estar paralelo ao solo, próximo da altura do cotovelo do cirurgião. MANOBRAS PÓS EXODONTIA: • LIMAGEM: A limagem deve ser realizada em casos de espículas ósseas, apenas na cortical óssea vestibular, com movimentos de dentro do alvéolo para fora ou após alveoloplastias. • CURETAGEM: somente em casos de processos infecciosos periapicais e periodontais, após exodontias de dentes tratados endodonticamente, para remoção de capuz pericoronários de dentes inclusos e remoção de fragmentos ósseos como septos inter-radiculares e espículas ósseas. • IRRIGAÇÃO: A irrigação é feita com soro fisiológico ou água destilada com agulha atraumática e bisel cortado sempre fora do alvéolo. Dra Caroline Parrillo 20 MANOBRA DE CHOMPRET: A manobra de chompret consiste em uma pressão bidigital nas tábuas ósseas vestibular e lingual, devolvendo à posição de origem as tábuas ósseas dilatadas pelos movimentos do fórceps. Devemos ter cuidado em dentes extraídos com indicação ortodôntica ou pré terapia com implantes. SUTURA: Em seguida devemos realizar a manobra fundamental da síntese, su turando a área operada para a hemostasia, manutenção do coágulo no alvéolo e impedir que corpos estranhos adentrem a área operada. Após é colocada uma gaze na área e solicitado para o paciente realizar uma compressão de 5 a 10 minutos. RECOMENDAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS • Repouso: o maior tempo possível, nos primeiros 3 dias; ao deitar, manter a cabeça elevada; evitar atividades físicas e exposição ao sol por 5 dias e evitar falar muito. • Higiene bucal: escovar o dorso da lingual; escovar os dentes normalmente, tomando cuidado com a área operada e empregar a solução anti-séptica de acordo com a prescrição da receita. • Outros cuidados como se o paciente for fumante, evitar fumar neste período; não tomar beb idas alcoólicas de nenhuma espécie; seguir corretamente a prescrição da medicação; não tomar nenhum medicamento por conta própria; No caso de dor, edema ou sangramento excessivo, comunicar -se com o cirurgião e comparecer ao retorno para a remoção dos pontos. REMOÇÃO DOS PONTOS A remoção dos pontos pode ser feita de 5 a 15 dias, sendo o mais comum em 7 dias. Para a remoção é feita primeiramente a anti-sepsia seguido do tracionamento do fio e o corte junto ao nó para sua remoção. Nas exodontias simples podemos utilizar os ELEVADORES Dra Caroline Parrillo 21 FÓRCEPS AS PARTES DO FÓRCEPS SÃO: • Cabo que varia a forma para inferiores e superiores - Inferiores apresenta um ângulo ou reto - Superior apresenta dois ângulos em sentidos opostos dando um formato de “s”. • Ponta ativa também chamada de mordentes, variam a forma, - Garra para o uso na furca - Lisos em dentes uniradiculares. • Articulação, 2 tipos de articulação: - Estilo americano- Mais utilizada - Estilo inglês. EMPUNHADURA DO FÓRCEPS: • A empunhadura do forceps é com ele espalmado na mão com o polegar próxima a articulacão e os outros dedos envolvendo os cabos. • A outra mão, mantém a cabeça do paciente estável durante os movimentos de luxação, melhora a efetividade da luxação e a percepção táctil da expansão óssea TÉCNICA CIRÚRGICA: Sindesmotomia Manobra de diérese, é o início da exodontia. Tem o objetivo de desinserção das fibras gengivais que circundam o dente, evitando dilacerar tecido gengival e facilitar a adaptação dos mordentes do fórceps no colo cirúrgico. Preensão Em seguida é feita a PREENSÃO do dente com o fórceps no colo cirúrgico, sendo este a porção inicial ou basal da raíz acima do alvéolo revestido pela gengiva inserida que foi afastada pela sindesmotomia. Nesta etapa o mordente do fórceps deve estar paralelo ao longo eixo do dente. Intrusão Após realizamos a INTRUSÃO dental com o objetivo de romper as fibras apicais do ligamento periodontal, deslocar o centro de rotação para apical, melhorando a transmissão das forças e adaptação do forceps e diminuindo a chance de fratura do ápice radicular sendo também o início da dilatação óssea Lateralidade Posteriormente realizamos o movimento pendular ou de LATERALIDADE sempre com maior amplitude para a tabua óssea mais fina ou delgada, devendo sempre respeitar a anatomia radicular e a espessura óssea, realizando movimentos cíclicos, graduais e com crescente amplitude para a dilatação (expansão) das tábuas ósseas alveolares . Dra Caroline Parrillo 22 Rotação Outro movimento que podemos realizar para a exodontia de dentes com fórceps é a ROTAÇÃO indicada em dentes uniradiculares e com raíz cônica e sem dilacerações apicais geralmente utilizamos em Incisivos centrais superiores, Caninos superiores e Pré-molares inferiores. Este movimento também promoverá uma dilatação óssea e o rompimento de fibras do ligamento periodontal. Tração Por fim utilizamos o movimento de TRAÇÃO que seria a retirada do dente de seu alvéolo neste momento realizamos a manobra cirúrgica fundamental da Exérese ou Avulsão. Devemos sempre tracionar a favor da anatomia radicular, protegendo o dente antagonista com a outra mão evitando traumatismos desnecessários. CUIDADOS PARA MINIMIZAR AS FRATURAS RADICULARES • Preensão o mais apical possível; • Intrusão antes da lateralidade; • Respeitar espessura óssea durante a luxação; • Rotação apenas em raízes cônicas; • Não apertar os mordentes, mantendo pressão constante e realizar movimentos cíclicos com crescente amplitude. MAXILA MANDIBULADra Caroline Parrillo 23 ELEVADORES INDICAÇÕES PARA EXODONTIAS COM ELEVADORES: • Avulsão de raízes fraturadas; • Cariadas; • Residuais; • Dentes apinhados; • Dentes não inclusos; • Impactados; • Ectópicos. OS ELEVADORES POSSUEM: • Um cabo; • Uma haste; • Uma lâmina. EMPUNHADURA: Dígito-palmar com indicador próximo a parte ativa ou lâmina. OS PRINCIPAIS ELEVADORES SÃO: • Seldin reto e curvos; • Apicais retos ou meia cana e curvos; • Existem ainda os apexos com curvaturas especiais e parte ativa serrrilhada. MOVIMENTOS DOS ELEVADORES: Os três movimentos que realizamos com os elevadores são o de: • Cunha- Inserindo-o paralelo ao longo eixo do dente entre este e o osso alveolar; • Roda ou sarrilho- Onde deve girar o elevador em seu longo eixo usando como apoio o osso alveolar; • Movimento de alavanca REGRA PARA UTILIZAÇÃO DOS ELEVADORES: • O local de utilização do elevador é no espaço do ligamento periodontal, não devendo nunca apoiar no dente adjacente, utilizando a cortical vestibular ou lingual a nível de margem gengival como ponto de apoio. • Deve colocar o dedo da outra mão protegendo o paciente no caso do elevador escapar e nunca usar o movimento de cunha em molares superiores • Posição digito-palmar e dedo indicador sobre a haste. Dra Caroline Parrillo 24 Exodontia Complicada e Seriada É a técnica que se utiliza para remoção de dentes próximos a acidentes anatômicos : • Problemas de anomalia de posição; • coroas destruídas; • hipercementose; • dilaceração; • raízes longas; • raízes divergentes; • anquilose; • ou qualquer outra possibilidade em que não há indicação para uma exodontia simples. PASSOS PARA AS TÉCNICAS CIRÚRGICAS: Tanto para uni ou multi radiculares temos as seguintes etapas: • Incisão • Descolamento mucoperiostal e obtenção de um retalho • Ostectomia (Apical ou Cervical) • Odontosecção • Luxação com elevadores (cunha, roda, alavanca) • Avulsão • Limagem • Curetagem • Manobra de Chompret • Irrigação e sutura - Através da incisão, que faz parte das manobras de diérese, efetuadas com lâmina de bisturi nº 15, 11 ou 12, realizamos o descolamento muco periostal que se Inicia a partir do vértice em gengiva inserida na incisão vertical -O retalho é protegido pelo afastador de Minesota OS RETALHOS MAIS COMUMENTE UTILIZADOS PARA ESTE ACESSO SÃO O: • Retalho de Neumann- Realiza uma incisão nos sulcos gengivais dos dentes envolvidos, com uma incisão relaxante, obliqua, em direção apical, deixando-se a base do retalho sempre mais larga do que a parte coronal para que haja melhor irrigação, sem risco de necrose do mesmo. • Retalho de Neumann modificado (ou de Novak-Peter), também conhecido como retalho trapezoidal- 2 incisões relaxantes • Retalho do tipo envelope- Incisão é horizontal, ao longo do sulco gengival, contornando os dentes envolvidos Dra Caroline Parrillo 25 A OSTECTOMIA PRÉVIA PODE SER REALIZADA COM O AUXÍLIO DE: • Brocas de aço inox, do tipo Zekria ou esférica grande; • Alveolótomo (osteótomo). A ostectomia, realizada com muito critério pode ser alcançada pelo lado vestibular tem por finalidade remover a resistência para a avulsão e facilitar o apoio dos elevadores ou apreensão e luxação pelo fórceps. Para a preservação da maior quantidade possível de osso (crista alveolar), para que não haja comprometimento da recuperação protética do caso, em alguns casos é recomendável a utilização da técnica de perfuração cortical vestibular. Essa técnica consiste na ostectomia na região apical da raiz, se necessário remover o ápice e exercer uma força no sentido no sentido cervical com elevadores. LUXAÇÃO E AVULSÃO- Utiliza os elevadores de Seldin reto ou curvos, ou apical reto como também, dependendo do planejamento e condições anatômicas o uso de fórceps apropriados. ODONTOSSECÇÃO: É a separação da porção coronária ou radicular dos dentes Objetivos: • Eliminar impedimento mecânico (resistência) do osso • Evitar fratura das cristas e raízes • Simplificar a extração pela individualização das raízes • Eliminar impacção de dentes retidos • Não lesar dentes vizinhos Indicações clínicas: • Dentes multirradiculares com coroas destruídas • Dentes multirradiculares com restaurações extensas Indicações radiográficas • dentes decíduos com o germe permanente alojado entre as raízes • raízes divergentes • raízes dilaceradas e com hipercementoses • dentes retidos Nos casos de dentes multiradiculares com raízes divergentes, transformamos, através da separação das raízes, a exodontia de um dente com três raízes, por exemplo, em três exodontias de um dente unirradicular. DECÍDUOS Quando existe, por alguma indicação, a remoção de um molar decíduo e, radiograficamente percebemos as raízes deste elemento, abraçando a coroa do dente permanente, podemos igualmente realizar a Odontossecção do decíduo, evitando lesão ao permanente. Dra Caroline Parrillo 26 REMOÇÃO DE PEQUENOS FRAGMENTOS DE RAIZ DOS ÁPICES RADICULARES Nos casos de fratura do terço apical, durante uma exodontia simples, por exemplo, pela não observância de alteração anatômica do septo interalveolar, podemos proceder a eliminação deste septo (ostectomia) para, na sequência pela aplicação de um elevador removermos o ápice ou através do uso de limas endodônticas aplicadas na luz do canal do ápice fraturado EXODONTIAS MÚLTIPLAS Alguns cuidados e modificações da técnica, em relação à exodontia simples devem ser obedecidos, entre eles: • Exodontia deve ser realizada com o mínimo de ostectomia possível • Há a necessidade de regularização de septos ósseos interarticulares e Inter dentários • Para uma melhor cicatrização e reabilitação protética, deve-se realizar uma Gengivectomia com remoção das papilas interdentais • Realiza-se sutura contínua simples ou festonada • E, ainda de acordo com o planejamento pode haver colocação de Próteses imediatas reembasadas com material resiliente. Septos baixos, com base larga e arredondados, não necessitam remoção. Existe necessidade de remoção dos septos interalveolares nos casos de: • Base estreita e volumosa • Base estreita e septo fino • Septo alto sobressaindo o alvéolo • Septo fraturado durante a exodontia O instrumental de escolha para esta regularização é o: • Osteótomo; • Alveolótomo; • Pinça Goiva. INSTRUÇÕES (ORIENTAÇÕES) PÓS OPERATÓRIAS: Com linguagem clara e simples, devemos orientar o paciente no sentido de manutenção da hemostasia pedindo para que haja nas próximas 48 horas, alimentação fria e pastosa, para que não realize bochechos, evite fumar e aplique uma compressa externa com gelo, sobre o lado operado, por 10 min, com intervalo de 20min, repetindo-se o processo nas próximas 3 horas. PROCEDIMENTOS PÓS EXÉRESE (PÓS EXODONTIA) Alguns procedimentos devem ser realizados, antes da realização da síntese (sutura) • Realiza-se a limagem para remoção de possíveis espiculas ósseas que poderão interferir na cicatrização; • Cureta-se o alvéolo criteriosamente, utilizando-se as curetas de Lucas para a remoção de tecido inflamatório, resíduos dentais ou ósseos, podendo-se proceder a irrigação dom soro fisiológico tépido ou água destilada. • Utiliza agulha atraumática (bizel cortado) com aspiração simultânea do alvéolo. • Realiza-se a sutura, obedecendo-se os princípios das manobras cirúrgicas fundamentais e coloca-se uma gaze sobre a ferida cirúrgica para que haja compressão do local, auxiliando a hemostasia. OSTEÓTOMO ALVEOLÓTOMO PINÇA GOIVA Dra Caroline Parrillo 27 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NAS EXODONTIAS Acidente cirúrgico: Situação de ocorrência durante o trans-operatório - Quebra do planejamento Complicação cirúrgica: Condição que ocorre no período pós-operatório.PODEMOS CLASSIFICAR AS CONDIÇÕES DE ACIDENTES EM: LESÕES DE TECIDOS • Lesões de tecidos moles: -Escoriações e abrasões -Lacerações e dilacerações COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO P.O. • Dor; • Edema; • Trismo; • Hemorragia; • Hematoma e Equimose; • Alveolite; • Fistula buco-sinusal; • Déficit Sensitivo; • Infecção; • Angina de Ludwing; • Deslocamento anterior agudo do disco articular da ATM sem redução. LESÕES DE TECIDOS MOLES: • Lesões de tecidos duros -Fratura do dente a ser extraído -Lesões de dentes adjacentes -Luxação \ Avulsão\ fratura coronária e de restaurações ACIDENTES: • Escoriações a abrasões; • Lacerações e dilacerações; • Fratura do dente ao ser extraído • Luxação avulsão/ fraturacoronária e de restaurações; • Fraturas do osso maxilar; • Fraturas do osso alveolar; • Enfisema; • Comunicação buco-sinusal; • Deslocamento de dentes ou instrumentos para região circunvizinhas; • Aspiração; • Deglutição; • Fratura de instrumentos; • Luxação da ATM. ACIDENTES: As causas principais estão relacionadas a: • Pré operatório inadequado; • Diagnostico incorreto; • Falta de planejamento; • Indicação incorreta; • Mau uso de instrumentos; • Aplicação de força excessiva; • Falta de visualização do campo operatório; • Despreparo do profissional; • Radiografias insuficientes ou distorcidas; • Seleção da técnica cirúrgica; • Planejamento pouco abrangente; • Anatomia regional; • Habilidade psicomotora; • Uso inadequado de instrumental cirúrgico; • Uso do instrumental cirúrgico inadequado. Dra Caroline Parrillo 28 ESCORIAÇÕES E ABRASÕES: • Atrito ou raspagem constante contra a superfície da pele ou mucosa; • Esfoladura/ ferimentos que se assemelham a queimaduras • Causas: trauma dos instrumentos cirúrgicos (afastadores ou brocas); • Prevenção: lubrificantes ou pomadas na comissura labial; • Condutas: prevenção a infecção, anti-séptico e pomadas com corticosteróides associadas a antibióticos. LACERAÇÕES • Solução de continuidade dos tecidos superficiais e profundos – rasgamento; • Causas: técnica cirúrgica inadequada; seleção inapropriada de instrumentos; falta de habilidade cirúrgica; • Prevenção: retalhos adequados; evitar movimentos intempestivos, apoio digital na região palatina ou lingual e cuidado no afastamento tecidual; • Condutas: tecidos dilacerados devem ser reposicionados e suturados. LESÕES DE TECIDOS DUROS: FRATURA DO DENTE A SER EXTRAÍDO: • causas: restaurações e cáries extensas; dilacerações; anquilose; hipercementose; osteotomia e odontossecção insuficiente e utilização inadequada de instrumentos; • prevenção: planejamento adequado; avaliar a permanência do remanescente (1/3 apical) - acompanhamento imaginológico; • condutas: retalho, osteotomia e odontosecção. FRATURAS: OSSO MAXILAR • Causas: força excessiva nas exodontias de dentes posteriores, • Na área da tuberosidade e assoalho da cavidade sinusal • Prevenção: exame clínico e radiográfico, avaliar raíz, espessura óssea e • Proximidade com o seio maxilar, odontosecção Condutas: • Finaliza-se a exodontia e estabilização do túber com sutura • túber separado do tecido mole: não se recoloca. Regularização óssea e sutura FRATURAS: OSSO MANDIBULAR • Causas: aplicação de força exagerada dos elevadores, ou movimentos intempestivos durante as exodontias dos 3º molares • Prevenção: adequada osteotomia e odontossecção • Condutas: comunicar o paciente, sutura - imobilização imediata - bandagem de barton e encaminhamento ao bucomaxilo para tratamento hospitalar ENFISEMA LUXAÇÃO AVULSÃO / FRATURA CORONÁRIA E DE RESTAURAÇÕES • Causas: aplicação inadequada do apoio dos instrumentos, movimento intempestivo na avulsão dental, excesso proximal de restaurações • Prevenção: controle da força de tração durante os movimentos de exodontia com fórceps, apoio do elevador em tecido ósseo Condutas: • Luxação: pericementite, controlada por medicação e rx de controle. • Avulsão: reposicionamento imediato e contenção com fios de aço e resina, verificando a oclusão e constante avaliação endodôntica • Restauração - inspecionar restos da restauração no alvéolo Dra Caroline Parrillo 29 • Introdução de ar no interior dos tecidos, atingindo os espaços fasciais • Clinicamente: aumento de volume na área operada, crepitação (bolhas de ar no interior dos tecidos) • Causas: saída do excesso de ar na alta rotação • Prevenção: manutenção da integridade do periósteo, posicionamento dos tecidos moles sobre a cabeça da alta rotação ou substituir por motores elétricos e cinzéis • Condutas: antibioticoterapia, anti-inflamatórios e analgésicos, acompanhamento COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL OU BUCO NASAL • Causas: exodontia dos molares superiores, caninos retidos, falta de osso entre as raízes e o seio maxilar e raízes divergentes • Diagnóstico imediato: passagem de ar pelo alvéolo, alvéolo irá borbulhar ou o coágulo irá se movimentar – manobra de valsalva • Diagnóstico mediato: Passagem de líquido pelo nariz • Sequelas: sinusite e fístula buco-sinusal • Prevenção: avaliação imaginológica e planejamento nas técnicas cirúrgicas Conduta • Estabilizar o coágulo; • sutura oclusiva; • Cuidados P.O- evitar assoar o nariz, espirrar de boca aberta, não fumar, não utilizar canudos na alimentação, dieta líquida/pastosa, morna/fria • Comunicações extensas: Fechamento com um retalho cirúrgico deslizado sobre o alvéolo • Sinusite crônica ou infecções do seio maxilar: fistula buco-sinusal/oroantral • Fechamento com um retalho cirúrgico da mucosa vestibular deslizado sobre o alvéolo: - Incisão de Newman modificada; - Escarificação do perióstio; - Sutura oclusiva do alvéolo; - Antibioticoterapia- associação • terapêutica- Antibiótico - evitar sinusite DESLOCAMENTO DE DENTES OU INSTRUMENTOS PARA AS REGIÕES CIRCUNVIZINHAS • Dentes inferiores: espaços sublingual e submandibular • Dentes superiores: espaço infratemporal e cavidade sinusal • Causas: falta do planejamento cirúrgico e imaginológico • Prevenção: retalho adequado e evitar o movimento de cunha com elevadores Condutas • Sutura do alvéolo • Comunicar o paciente • Exames imaginológicos: adequada localização e planejamento cirúrgico - tc 3d • Seio maxilar: acesso de caldwell-lucc • Espaço submandibular: acesso extra-bucal – Risdon ASPIRAÇÃO • dente ou instrumento é deslocado para a orofaringe (faringe, traquéia ou Dra Caroline Parrillo 30 • no parênquima pulmonar) • causas: após a remoção do dente do alvéolo, enquanto este permanece na boca • prevenção: atenção e vigilância constante, evitar posição supina. TRENDELEMBURG Condutas • inspeção para localização e retirada manual ou com pinças • Estimular a tosse e realizar a manobra de Heimlich • manobras não efetivas: conduzir para o pronto-socorro MANOBRA DE HEIMLICH- colocar-se atrás do paciente, com os braços envolvendo o abdomem, colocar a mão fechada, abaixo do esterno e ligeiramente acima do umbigo, com o polegar para dentro, contra o abdómen do paciente; agarrar firmemente o punho com a outra mão; efetuar 5 compressões abdominais, para dentro e para cima, de modo a aumentar a pressão torácica, que irá expulsar o objeto Notar que cada compressão deve ser suficientemente forte para deslocar a obstrução, mas não agressiva de forma a causar uma fratura por exemplo; reavaliar verificando se normalizou a respiração e verificando se o corpo estranho saiu pela boca; Pode-se repetir a operação algumas vezes até conseguir a normalização das funções. DEGLUTIÇÃO • O dente é deslocado para as vias aéreas, passando pelo esôfago • Paciente mostra-se ansioso, com náuseas, vômitos, ardor na faringe, tosse e dor abdominal. Pode ser feita a tentativa de remoção manualmente além de: • Estímulo ao vômito •Ingestão de líquidos • Encaminhamento para Gastroenterologista FRATURA DE INSTRUMENTOS Os seguintes instrumentais podem estar envolvidos nas principais ocorrências em relação as fraturas dos mesmos: elevadores, fórceps, pinças, brocas, agulhas entre outros • causas: movimentos bruscos durante as manobras cirúrgicas • prevenção: conhecimento teórico e habilidade e vivência cirúrgica Condutas • comunicar o paciente • remoção imediata • remoção mediata: formação de uma cápsula fibrosa LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPORO MANDIBULAR (ATM) • Deslocamento bilateral do côndilo da eminência articular do temporal, em decorrência da ação muscular, sem o seu retorno espontâneo para a sua posição original • Clinicamente: permanece com a boca aberta, aliada á dificuldade de conter a saliva e para falar, gerando um quadro de ansiedade e dor local • Causas: durante as manobras empregadas nas exodontias quando ao forçar a abertura bucal • Prevenção: apoio na mandíbula com uma das mãos pelo assistente, evitando uma abertura excessiva Condutas: • Redução manual imediata- manobra de nelaton • Bandagem facial e prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais MANOBRA DE NELATON- Paciente sentado, apoiando a cabeça contra a parede, e posicionando-se os dedos polegares sobre a superfície oclusal dos molares bilateralmente, e com os dedos anulares e médios englobando a região basal da mandíbula, realiza-se um movimento para baixo e guiando-o no sentido mais posterior COMPLICAÇÕES: Dra Caroline Parrillo 31 DOR • Variada resposta inflamatória de cada intervenção • Depende do porte cirúrgico • Ideias pré-concebidas da dor que cada um espera sentir • Pico da dor pós-operatória: 12 horas • Trauma cirúrgico menor: medicação analgésica de ação periférica • Média a longa duração: drogas analgésicas e AINES • Medida preventiva: AIES em dose única ou associado com inibidores seletivos da cox-2, cerca de 60 minutos no pré-operatório • Adequada orientação dos cuidados pós-operatórios EDEMA • aumento do líquido nos espaços teciduais intersticiais, em resposta à agressão sofrida numa certa região • pico: 24 a 48 horas • edema progressivo: infecção • prevenção: cirurgias atraumáticas e medicação sistêmica pré-operatória Condutas: • gelo extra-oral pelo período de 24 horas • repouso pós-cirúrgico • compressas úmidas mornas após 24 horas TRISMO É a limitação na abertura bucal ocasionada pela exacerbação de uma resposta inflamatória decorrente de um trauma cirúrgico • causas: exodontia dos terceiros molares inferiores, biselamento da agulha anestésica com infiltração inadequada, múltiplas injeções na musculatura mastigatória, retalhos mucoperiosteais extensos, lacerações durante a divulsão, grandes ostectomias entre outros • prevenção: abordagem cirúrgica criteriosa, terapêutica medicamentosa pré-operatória e cuidados locais pós- operatório. • medicação miorrelaxante • aplicação de calor úmido • bochechos • terapia miofuncional oral: fonoaudiólogo • infecção associada: antibioticoterapia e se necessário drenagem HEMORRAGIA • Prevenção: cuidadosa avaliação do paciente, precedente de hemorragia prolongada ou persistente, sangramento familiar, coagulopatias, drogas anticoagulantes, quimioterapia e alcoolismo • Prevenção local: técnica cirúrgica atraumática, sutura adequada e orientações pós-cirúrgicas • Posicionar o paciente na cadeira, e com boa iluminação, visualiza -se e se determina a fonte do sangramento • Aspiração cuidadosa e remoção das placas e pedaços de sangue coagulados • Gaze dobrada é pressionada firmemente pela mão do cirurgião pelo t empo de 5 minutos • Suturas mais suficientes e efetivas • Esponjas coagulantes de fibrina, gelatina, celulose oxidadas e cera para osso • serviço hospitalar na persistência do quadro hemorrágico HEMATOMA E EQUIMOSE • Hematoma: acúmulo de sangue nos tecidos com aumento de volume • Equimose: acúmulo de sangue nos tecidos sem aumento de volume Dra Caroline Parrillo 32 • Ocorrência: 24 e 48 horas após a cirurgia • Prevenção: hemostasia trans-cirúrgica e frio por 24h. • Condutas: compressas mornas, pomadas anticoagulantes (hirudoid) • Hematomas extensos: antibioticoterapia profilática ALVEOLITE Perturbação no reparo alveolar, pela degradação do coágulo • Causas: suprimento sanguíneo insuficiente do alvéolo, aumento da atividade fibrinolítica, infecção prévia, traumatismo ao osso, excesso de vasoconstritor, contraceptivos, tabagismo, doenças sistêmicas, comprometimento imunológico. • Prevenção: anti-sepsia (intra e extra), correta técnica e orientações pós operatórias Condutas • Alveolite seca: anestesia, irrigação com soro fisiológico, água oxigenada 10v e clorexidina 0,2%. aplicação de medicação intra-alveolar (ALVEOSAN ®, ALVEOGYL ®, ALVEOLEX®) • Alveolite úmida: anestesia, irrigação, limpeza com cureta, sutura terapêutica medicamentosa: analgésicos e antibióticos FÍSTULA BUCO-SINUSAL OU BUCO-NASAL • fístula buco-sinusal: permanência de uma comunicação da cavidade bucal com o seio maxilar, devido a destruição do soalho e membrana durante exodontias. • fístula buco-nasal: exodontias onde os ápices estão em íntima relação com a cavidade nasal • clinicamente: falta de continuidade da mucosa, presença de um tecido epitelizado da cavidade sinusal ou nasal com a boca, escape de ar, saída de líquidos ingeridos pelo nariz, congestão nasal e rinorréia mucopurulenta • tratamento diretamente relacionado com o tempo e tamanho • antibioticoterapia, descongestionantes e retalhos rotacionados • Antibioticoterapia por 10 dias (anaeróbios • beta-lactamase – Clavulin BD® • Uso de 2 a 4 gotas, 3x/dia de Fluimucil® • solução nasal • Inalação de Fluimucil® antes de deitar. • DÉFICITS SENSITIVOS PARESTESIA -NEUROPRAXIA • Distúrbio neuro sensorial com diminuição de sensibilidade de uma determinada região • Causas: proximidade de nervos nas exodontias e traumatismos provocados pelas agulhas nas técnicas anestésicas • Clinicamente: anestesia prolongada da língua, lábio pelo período entre 3 a 12 meses • Prevenção: utilizar de forma controlada as soluções nas anestesias, cuidado na incisão e divulsão do retalho lingual • Condutas: prescrição empírica de ação antineurítica (citoneurin) associada a Suplemento vitamínico (b), com ou sem associação de AIES, fisioterapia, infra-vermelho, tens, laser, fonoaudiologia e acupuntura PARALISIA • Reversivel onde envolve os nervos motores que fornecem a motricidade para a musculatura e aos seus tecidos correspondentes • Causa: Falhas nos procedimentos anestésicos • Prevenção: Correta técnica anestésica • Conduta: Aguardar o efeito anestésico INFECÇÃO Dra Caroline Parrillo 33 • Causa: Qualquer tipo de extração, 3°M retido ou semi-retenção, sistemicamente comprometido, queda momentânea da resistência imunológica e fatores de ordens locais. • Clinicamente: Edema endurecido e dolorido a palpação, trismo e secreção purulenta: abcesso ou celulite • Prevenção: Profilaxia antibiótica pré-operatória, remoções de espiculas ósseas, remanescentes radiculares, lesões periapicais, placa bacteriana e irrigação com soro durante a osteotomia • Conduta: • Antibiótico terapia- Associação pelas bactérias aeróbias + bactérias anaeróbias • Bochechos com clorexidina • Abscesso extra oral: Drenagem cirúrgica + cultura/antibiograma • Celulite: Internação hospitalar ANGINA DE LUDWING • Conceito: Celulite tóxica, aguda, com envolvimento bilateral das áreas submandibular, submentual e sublingual • Etiologia: Disseminação de infecção odontogênica, usualmente proveniente de um 2° ou 3°MI para o espaço submandibular Diagnóstico: • Dor moderada a severa • Dificuldade de alimentação, deglutição e fala • Respiração lenta • Elevação da língua e soalho bucal • Obstrução de vias aéreassuperiores • Sialorreia, halitose e trismo mandibular • Mal estar geral e febre • Tumefação bilateral do espaço submandibular e região do pescoço Tratamento: • Hospitalização imediata • Manutenção das vias aéreas superiores; • Hidratação EV • Analgésico EV • Corticóide EV 48h • Antibióticoterapia EV • Dranagem cirúrgica dos espaços fasciais e colocação de drenos. DESLOCAMENTO ANTERIOR AGUDO DO DISCO ARTICULAR DA ATM SEM REDUÇÃO: • Incapacidade de redução do disco articular no movimento de translação durante o fechamento mandibular • Limitação repentina da abertura bucal • Deflexão mandibular para o lado articular envolvido Conduta: • Manipulação manual para redução Dra Caroline Parrillo 34 EXODONTIA DOS DENTES RETIDOS São aqueles dentes que chegada a época de erupção ficam encerrados parcial ou totalmente no interior do osso, com manutenção ou não do folículo pericoronário. ORDEM DE FREQÜÊNCIA DOS DENTES INCLUSOS: • 3° molar inferior e 3º molar superior • Canino superior e pré-molares inferiores • Canino inferior e pré-molares superiores • Incisivos e laterais superiores • 2º molares inferiores TIPOS DE INCLUSÕES: • Submucosa: O dente incluso apresenta somente tecido mole sobre ele estando totalmente incluso. • Intraósseo: Tecido ósseo e mole sobre o dente. • Semi-incluso: Parte deste dente apresenta contato com o meio bucal estando parcialmente exposto. ETIOLOGIA DAS INCLUSÕES: Dentre as principais causas das inclusões podemos citar: • Miscigenação de etnias; • Discrepância no crescimento; • Diminuição do espaço para o irrompimento; • trauma dento alveolar na infância; • Obstáculos biomecânicos locais; • alterações patológicas; • Dieta refinada. INDICAÇÕES PARA AVULSÃO DOS DENTES INCLUSOS: • Pode auxiliar no tratamento periodontal dos dentes adjacentes, devido à grande dificuldade da superfície do dente ser mantida limpa em seu aspecto distal do último dente da arcada, os pacientes comumente têm inflamação gengival com migração apical da junção gengival na face distal do 2° molar. • Prevenção da cárie dentária, quando um 3° molar está impactado ou parcialmente impactado, a região distal do 2° molar pode ser exposta a bactérias que causam a cárie dentária. • Posições ectópicas- locais diferentes da normo-implantação dos dentes no arco dentário. • Facilitar a reabilitação protética: Dentes impactados devem ser removidos antes que uma prótese seja confeccionada, porque se o dente impactado for removido após a confecção, o processo alveolar poderá ser alterado pela extração e a prótese será menos funcional. Dra Caroline Parrillo 35 • Facilitar a movimentação ortodôntica, quando pacientes necessitam de retração do 1°ou 2° molar por técnicas ortodônticas, a presença de 3° molar impactado pode interferir no tratamento. • Na linha de fraturas mandibulares, onde se a fratura mandibular se encontra através da área do 3° molar impactado, este é, usualmente, removido antes de a fratura ser reduzida e fixada. • Envolvidos em ressecção de tumores pois quando o dente impactado está completamente retido no processo alveolar, o saco folicular associado, podem se originar do epitélio contido no folículo dental. Ocasionalmente, outros tumores odontogênicos podem ocorrer em conjunto com dentes impactados. • Interferindo em osteotomias para cirurgia ortognática do tipo Le Fort I na maxila e sagital na mandíbula. • Profilática para pacientes com problemas médicos • História prévia de pericoronarite - A prevenção da pericoronarite pode ser alcançada pela remoção de 3° molares impactados antes que eles atravessem a mucosa, tornando-se visíveis. Embora a excisão do tecido mole circunjacente, ou operculectomia, tenha sido defendida como um método para a prevenção da pericoronite sem a remoção do dente impactado, é doloroso e quase sempre ineficaz. O excesso de tecido mole tende a voltar porque ele recobre o dente impactado e causa crescimento do opérculo. A bolsa gengival distal também se mantém profunda depois da operculectomia. O envolvimento da maioria dos casos de pericoronite pode ser prevenida somente com a extração do dente. • Prevenção da Reabsorção Radicular, ocasionalmente, um dente impactado causa pressão suficiente na raiz de um dente adjacente a ponto de causar reabsorção. Apesar de o processo que ocorre na reabsorção radicular não ser bem definido, este aparenta ser similar ao processo de reabsorção dos dentes decíduos sofrido durante o processo eruptivo de sucessão dos dentes. A remoção de dentes impactados pode resultar no salvamento de dentes adjacentes pela reparação do cemento associada a terapia endodôntica. CONTRA-INDICAÇÕES PARA AVULSÃO • Grandes extremos de idade; • Pacientes com condições médicas comprometidas; • Casos de riscos às estruturas nobres adjacentes como proximidade com o nervo alveolar inferior; • Casos de infecções agudas pelo risco de disseminação do processo séptico. Dra Caroline Parrillo 36 CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS DOS DENTES INCLUSOS: ❖ PERICORONARITE Geralmente envolve pacientes jovens de 18 a 22 anos com os 3°molares erupcionados parcialmente, com falta de espaço para erupção, geralmente impactado, apresentando sensibilidade local, sendo que apenas a remoção dos tecidos moles não resolve o caso. Sinais e sintomas: • Edema; • Trismo; • Linfadenopatia; • Sangramento espontâneo; • Secreção purulenta; • Dor espontânea; • Dor ao toque; • Hipertermia. Tratamento: • Remoção do agente causal avaliando se a causa do quadro se deve ao trauma do antagonista (3°MS) na região gengival que recobre o 3°MI sendo necessário seu desgaste, sua remoção ou a confecção de um dispositivo interoclusal para ali vio do contato. • Bochechos a base de clorexidina a 0,12% irrigação com soro fisiológico a 0,9%. • Pode ser utilizada a água oxigenada a 10 volumes associada a clorexidina 0,2% com o uso de uma seringa fazendo uma irrigação vigorosa sob a mucosa para remoção de eventuais detritos e bactérias. • Em coleções purulentas pode ser necessária uma drenagem e curetagem superficial abaixo da mucosa melhorando a efetividade da irrigação. • A prescrição de antibióticos é reservada apenas em casos de manifestações sistêmicas sendo o de primeira escolha a Amoxicilina 500mg associado a Metronidazol de 250 ou 400 mg. ❖ CÁRIE DENTAL Outra consequência negativa seria o início de uma cárie coronária no 3° molar, ou na região radicular na distal do 2° molar sendo está uma possível causa de dor nesta região. ❖ DOENÇA PERIODONTAL Os dentes inclusos podem causar uma perda óssea na raíz distal do 2°molar com presença de bolsa periodontal podendo levar a perda precoce deste dente. ❖ INTERFERÊNCIA NO IRROMPIMENTO DE DENTES ADJACENTES A inclusão dos 3° molares pode levar a inclusão de dentes vizinhos como os 2°e 1°molares. Dra Caroline Parrillo 37 ❖ INFECÇÃO Processos infecciosos na região de 3° molares pode levar a formação de abscessos submandibulares, angina de Ludwig e outros processos sépticos. ❖ REABSORÇÃO RADICULAR DO 2 MOLAR A inclusão dos 3° molares podem causar uma reabsorção radicular externa em terço médio e apical geralmente da raíz distal dos 2°molares. ❖ CISTOS A inflamação do folículo pericoronário ao redor do 3°molar incluso pode levar a formação de cistos do tipo dentígero com imagem radiolúcida unilocular partindo do limite amelocementário e envolvendo totalmente sua coroa. Também pode ter a formação de um cisto lateralmente ao dente incluso chamado de cisto paradental. Geralmente são achados radiográficos sendo assintomáticos ❖ TUMORES: Podemos ter o desenvolvimento de tumores odontogênicos que geralmente estão associados a dentes inclusos, entre eles podemos citar o: • Tumor Odontogênico Queratocíscito;• Tumor Odontogênico Adenomatóide; • Ameloblastomas. RECURSOS DE IMAGENS PARA PLANEJAMENTO CIRÚRGICO: • Radiografias periapicais exibindo detalhes dentários; • A radiografia panorâmica dando uma visão ampla do caso, mas com certo grau de distorção; • A tomografia computadorizada 3d sendo considerado o “padrão ouro” dos exames de imagem com imagem fidedigna e sem distorções nos mostrando relações com estruturas nobres como nervos e cavidades anatômicas. Em alguns casos onde não é possível a solicitação de tomografias pelo alto custo podemos utilizar as técnicas de localização consagradas na literatura como a técnica de Clarck com uma radiografia periapical centralizada e outras duas uma mesializada e outra distalizada sem alterar a angulação vertical do cone de raio-x, onde se o objeto acompanhar o desvio do cone de raio-x o objeto estará por palatino/lingual, por outro lado se o objeto desloca- se para o sentido contrário do desvio do cone do rx ele estará por vestibular. Dra Caroline Parrillo 38 • Uma outra técnica de localização é a de Miller-Winter onde é feita uma radiografia oclusal com o filme periapical e incidência em região submandibular perpendicular ao filme com o objetivo de avaliar o sentido vestíbulo-lingual do dente incluso. • A técnica de Donovan para localização de terceiros molares inferiores no sentido vestíbulo-lingual é feita com o filme inclinado sobre a região do trígono retromolar a 450 e incidência do feixe no ângulo da mandíbula. • Finalmente a técnica de Parma preconiza um desvio da angulação do filme em soalho bucal tentando fazer com que este filme fique com seu longo eixo paralelo ao longo eixo de dente objetivando a visualização da porção apical radicular do dente incluso. MODALIDADES DE TRATAMENTOS DOS CANINOS RETIDOS: • Exodontia do canino decíduo visando a erupção natural dele. • Exposição do canino através de uma incisão na mucosa sobre sua coroa a chamada “ulectomia”, visando sua erupção natural em casos de formação radicular incompleta e não fechamento do seu ápice. Uma outra opção seria a ulectomia para em um segundo tempo cirúrgico a posterior instalação de dispositivo ortodôntico para seu aproveitamento ortodôntico. • Exposição do dente e imediata instalação de dispositivo ortodôntico que pod e ser subdividido em: - Perfuração da coroa – apresenta o risco de lesão pulpar e fratura coronária; - Laçamento da coroa - necessitando de muita osteotomia e causando a reabsorção do cemento do canino; - Colagem de dispositivo ortodôntico – sendo este o método mais utilizado utilizando-se botão ou bráquetes. ENTRE OS FATORES QUE NOS LEVAM A OPTAR PELA EXODONTIA DO CANINO PERMANENTE OU SEU APROVEITAMENTO ORTODÔNTICO PODEMOS CITAR: • Posição/inclinação do dente – sendo que quanto mais horizontal e próximo a linha média, pior o prognóstico para seu aproveitamento; • Idade do paciente, onde quanto mais jovem melhor o prognóstico para o aproveitamento; • Estágio de formação radicular, sendo que quanto mais incompleto o fechamento do ápice, mais força eruptiva terá o dente. Por outro lado, quanto mais dilacerada a raíz pior o prognóstico para seu aproveitamento; • Reabsorção radicular dos incisivos adjacentes nos levam a uma tendência de extração do canino; • Disponibilidade para tratamentos longos, sendo que se o paciente não puder comparecer as consultas mais difícil será o tracionamento do dente incluso; • Saúde periodontal da região. Áreas com perda óssea e doença periodontal contra- indicam o aproveitamento do canino. • Saúde geral do paciente. Dra Caroline Parrillo 39 CLASSIFICAÇÃO DOS CANINOS INCLUSOS PODEM SER DE ACORDO COM: ❖ Sentido vestíbulo palatino: sendo a posição da coroa que dita sua classificação. • Vestibular • Palatino • Vestíbulo-palatino • Palato-vestibular ❖ Quanto a posição: • Vertical • Horizontal • Inclinado ❖ Quanto à altura: • Alto • Baixo TÉCNICA CIRÚRGICA: ❖ Posicionado para vestibular Após a anestesia é feito um retalho geralmente do tipo Nëuman ou Nëuman modificado, descolamento mucoperiostal, osteotomia, odontosecção, exérese dentária, remoção do capuz pericoronário, limagem óssea, sutura. ❖ Posicionado por palatino Após anestesia é feito um retalho interpapilar de 1°M do dente retido a canino do lado oposto, e em inclusão bilateral o retalho deve abranger de 1° molar a 1°molar. Em seguida é feito o descolamento Mucoperiostal, osteotomia e odontosecção seguida da exérese dentária e remoção do capuz pericoronário seguida de limagem óssea. CLASSIFICAÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES RETIDOS: Classificação de Pell e Gregory: ❖ Quanto a sua inclusão no ramo mandibular. É aplicada somente nos 3° molares inferiores. • Classe I: Diâmetro mesio-distal do 3°molar é menor que a distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face distal do 2°molar, ou seja, ele está fora do ramo • está totalmente incluso no ramo mandibular. mandibular. • Classe II: Diâmetro mesio-distal do 3° molar é maior que a distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face distal do 2° molar, ou seja, o dente incluso está parcialmente incluso no ramo mandibular. • Classe III: Não há espaço entre a distal do 2° molar e o ramo mandibular, ou seja, o dente Dra Caroline Parrillo 40 ❖ Quanto ao plano oclusal. • POSIÇÃO “A”: Face oclusal do 3° molar no mesmo nível ou acima do plano oclusal. • POSIÇÃO “B”: Face oclusal do 3° molar entre o plano oclusal e a cervical do 2° molar • POSIÇÃO “C”: Face oclusal do 3° molar abaixo da cervical do 2° molar. CLASSIFICAÇÃO DE WINTER Leva em consideração a inclinação do longo eixo do 3° molar. Podem ser: • Vertical: quando seu longo eixo for paralelo aos demais dentes • Mesioangulado: quando seu longo eixo for convergente em relação aos demais dentes. • Distoangulado: quando seu longo eixo for divergente em relação aos demais dentes. • Horizontal: o longo eixo do terceiro molar é perpendicular em relação aos demais dentes. • Linguo-angulado: Quando a coroa do 3° molar está voltada para a lingual. • Buco-angulado: Quando a coroa do 3°molar está voltada para o vestíbulo bucal. • Invertido: quando a coroa do 3°molar está invertida. CRITÉRIOS DO EXAME CLÍNICO • Inspeção do tecido que recobre o dente; • Presença de infecção (exsudato, cálculos); • Posição do dente; • Abertura bucal; • Padrão facial; • Presença de hábitos deletérios; • Espessura do masseter; • Proximidade com dentes vizinhos; • Se na palpação, apresenta sensibilidade local ao toque. TÉCNICA CIRÚRGICA Incisões - tipos • INCISÃO de WINTER- preconiza uma incisão de alívio na distal do 2°molar levando a grande chance de deiscência da sutura com uma invaginação do retalho para o interior do defeito ósseo. • INCISÃO de WINTER AMPLIADA – esta incisão propicia menos risco de uma deiscência da sutura pela confecção da incisão de alívio ou relaxante em região mesial do 2° molar com garantia de apoio ósseo da sutura por não realizarmos uma osteotomia nesta área. POSIÇÃO B POSIÇÃO C POSIÇÃO A Dra Caroline Parrillo 41 • INCISÃO em ENVELOPE – se trata de uma incisão sem alivio ou relaxante, sendo indicada em inclusões dentárias mais superficiais, sendo feito apenas o contorno intra- sulcular nas papilas dos dentes adjacentes. • Descolamento muco periostal – deslocando a mucosa e periósteo do tecido ósseo subjacente. • Osteotomia – o desgaste ósseo é feito de forma pendular em região mesial, vestibular e distal liberando o maior diâmetro do dente e criando um espaço vazio entre o dente e o tecido ósseo permitindo a mobilização e luxação do dente. • ODONTOSECÇÃO: esta manobra é reservada para alterações do longo eixo do dente (inclusões do tipo mesioangulado, horizontal, distoangulado) ou em alterações morfológicas radiculares (dilacerações, divergências
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