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Semiologi... SEMIOLOGIA DAS VIAS URINÁRIAS Quando o rim não está normal, devido a tumores ou outras patologias que façam o rim aumentar por mais de 2 vezes o seu tamanho normal a palpação é possível, independente do sexo ou idade. De forma grosseira, podemos dizer que os rins servem para filtrar o sangue, produzindo um líquido que cai no ducto coletor, depois cálices (menor e maior), pelve, ureter bexiga e uretra. Como filtro, todo o sangue passa pelo rim a cada 5 minutos. Como é um órgão vital, o seu não funcionamento é incompatível com a vida, sendo necessário o paciente se submeter a hemodiálise pelo menos 3 vezes por semana, para substituir a função renal. O néfron é a unidade funcional dos rins, existindo milhões de néfrons em cada rim. As vias urinárias são composta pelos RINS, URETERES, BEXIGA E URETRA○ Noções Anatômicas- Formação da Urina� Regulação endócrina do volume líquido do organismo� Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona□ Hormônios Antidiuréticos e mecanismo de concentração e diluição urinária□ Sistema Calicreína-cinina□ Prostaglandinas Renais□ Regulação da pressão arterial� Manutenção do volume e da composição dos líquidos corporais○ Excreção de resíduos metabólicos: uréia, creatinina, ácido úrico...� Eliminação de toxinas, drogas e seus metabólicos.� Degradação e catabolismo de hormônios peptídios: insulina, glucagon, hormônio do crescimento, hormônio paratiroidiano... � Depuração de produtos químicos endógenos e exógenos○ Principais Funções dos Rins- RINS: se encontram no espaço retroperitoneal, não está na cavidade abdominal. Anatomicamente, é importante saber que o rim direito é mais baixo do que o esquerdo, devido a presença do fígado, pois no exame físico da palpação é mais fácil palpar o rim direito do que o esquerdo devido ser mais baixo. � Todo órgão que tem uma importância vital é mais protegido anatomicamente, os rins como são órgãos vitais ficam protegidos pelas duas últimas costelas (11a e 12a). Como estas costelas protegem os rins, o exame físico dos rins ficam prejudicado, e geralmente não se consegue palpá-los em condições fisiológicas. Só se consegue palpar os rins em crianças e em mulheres magras. Além das costelas o vigor físico do homem dificulta esta palpação. Aula 31/01/2013 quinta-feira, 31 de janeiro de 2013 21:20 Página 1 de Semiologia Geniturinário crescimento, hormônio paratiroidiano... Regulação da produção de hemácias pela síntese de eritropoetina○ Regulação do metabolismo mineral: cálcio, fósforo e magnésio○ Síntese de fatores do crescimento○ Funções dos Ureteres, Bexiga e Uretra- A função do ureter é carrear a urina formada pelos rins até a bexiga urinária. A função da bexiga urinária é de armazenamento da urina por um determinado período de tempo, geralmente de 4 a 6 horas, possibilitando que a pessoa possa exercer suas funções habituais, até que se tenha a necessidade de esvaziar a bexiga. A função da uretra, no sistema urinário é de conduzir a urina da bexiga para o meio externo, tendo uma grande diferença entre a uretra masculina da feminina. Anamnese da Função Urinária- A produção diária de urina é em média de 800 a 2.500 ml dia, existindo vários fatores que contribuem para esta variação, como ingesta de água, temperatura ambiente, transpiração, etc. A produção da urina na criança pode ser calculada com a seguinte fórmula: 1 ml / kg / h, ou seja, 1 ml de urina por quilo da pessoa a cada hora. Está fórmula de cálculo da diurese é importante para monitorizar no paciente a hidratação de uma criança com diarréia. A bexiga de um adulto tem a capacidade de armazenar de 400 a 600 ml de urina. Quando a bexiga começa a chegar por volta dos 300ml da capacidade, a pessoa começa a sentir a necessidade de urinar, mas a pessoa consegue prolongar um pouco mais a vontade antes de urinar até atingir a capacidade total da bexiga. Também existe uma fórmula para calcular a capacidade da bexiga de uma criança, utilizando a seguinte: ((anos + 2) x 30ml), ou seja, a quantidade de anos da criança + 2, multiplicado por 30 ml de urina, chegando ao total que a bexiga da criança consegue armazenar. Disúria: é o desconforto ou dificuldade na micção.○ Polaciúria (Noctúria): a pessoa vai mais vezes ao banheiro do que o normal, sem ter aumento do volume miccional. A capacidade vesical fica diminuída, por isto a pessoa vai mais vezes urinar. Isto nada mais é do que um sistema de defesa da bexiga, tentando eliminar o que está lhe prejudicando. A Noctúria é uma polaciúria noturna, onde o individuo levanta-se várias as vezes a noite para urinar. ○ Febre: sempre pensar em problemas infecciosos (ITU´s, CA Renal, Abscesso).○ Os principais sintomas relatados da função urinária são: Uma das principais patologias relacionadas ao sistema urinário é a infecção urinária, principalmente em mulheres, devido a diferença anatômica da uretra, onde 95% as infecções urinárias são adquiridas do Página 2 de Semiologia Geniturinário mulheres, devido a diferença anatômica da uretra, onde 95% as infecções urinárias são adquiridas do meio externo para o meio interno (fora para dentro) através da uretra; como a uretra da mulher é bem menor do que a do homem, existe uma suscetibilidade a infecção urinária. A Idade do paciente, também, é importante porque já se pode excluir ou incluir no diagnóstico alguns tipos de patologias. Como em um paciente de 25 anos, dependendo de sua HDA já se pode excluir tumores de próstata, que são mais comuns em idosos. Uma dica para o diagnóstico é sempre pensar na patologia mais frequente, atrelando todos os sinais e sintomas a uma só doença, e por eliminação ir para as patologias menos frequentes. Desta forma, a idade ajuda a afastar ou incluir algumas patologias para o diagnóstico. (Glomerulopatias, CA, tumor de Wilms, ITU, HAS). O Sexo do paciente também é importante, pois algumas patologias são mais frequentes em um sexo do que em outro, as vezes até exclusiva de um determinado sexo. A litíase é mais comum no homem, a infecção do trato urinário (ITU) são mais comuns nas mulheres. (H - Litíase, TU.. M – Nefroptose, ITU, Gestação). É necessário perguntar ao paciente das enfermidades anteriores que lhe acometeram ou que ainda existem, como cálculo renal que pode evoluir para uma insuficiência renal. Assim, como os Antecedentes familiares, principalmente em relação a cálculos renais (litíase), hipertensão arterial (HAS), câncer de próstata. A cor da urina pode revelar diversas patologias, como na hematúria, onde a urina vem tingida por sangue; pode se apresentar turva, geralmente associada a infecção urinária; ou com outras cores como amarelo escuro, quando o paciente tem hepatopatias; bem como alguns corantes podem alterar a cor da urina. Inicial: quando sai no começo da micção e depois fica normal, geralmente é uma infecção na uretra ou em uma prostatite (inflamação da próstata). ○ Terminal: quando o sangramento é no final da micção, geralmente por irritação do colo vesical, é muito característico de infecção urinária, acontecendo muito nas mulheres. ○ Total: quando o sangramento é durante toda a micção, geralmente são de patologias altas, como cálculo renal, tumor renal. ○ Se o paciente referir Hematúria é necessário perguntar se ela é: O Cheiro da urina é característico, em uma infecção urinária este cheiro fica mais forte. Geralmente quando se tem uma cor escura e um cheiro forte, vem acompanhado de outros sintomas como disúria, polaciúria. Porém, principalmente nos idosos, pode ter a bacteriúria assintomática, ou seja, tem presença de bactéria na urina, porém o paciente não sente nada. Isto acontece porque a grande maioria dos sintomas da infecção urinária é dada pela contração involuntária da bexiga, na tentativa de expulsar a urina contaminada, no idoso há uma pequenaperda na função de contração da bexiga, fato que esconde os sintomas como disúria, polaciúria. Lombalgias: principalmente da parte osteomuscular. É muito mais frequente se ter lombalgias do que cólicas renais, são mais frequentes devido a postura das pessoas no dia-a-dia. ○ Na verdade a dor da cólica renal é provocada pela dilatação do rim (hidronefrose) e do ureter, que o cálculo provoca quando está em uma posição que impede a passagem da urina, causando uma retenção da urina na porção anterior ao cálculo. Outra fato que provoca a dor é o peristaltismo do A Dor na região renal (dorso-lombar), pode ser dois tipos de patologias mais frequentes: Cólica Renal: é importante diferenciar a dor de lombalgia para uma cólica renal. Estima-se que a litíase renal esteja presente em 12% da população. Porém, o cálculo renal estando dentro do rim não provoca dor, pois dentro do rim não existe terminações nervosas. A dor da cólica renal é provocada pela saída do cálculo do rim e migração para o ureter, o que provoca uma obstrução na passagem da urina, como o rim não para de produzir urina, há um represamento da urina dentro do rim, causando uma dilatação deste órgão, esta dilatação, também, dilata a cápsula renal que é rica em terminações nervosas, o que vai provocar a dor da cólica renal, que é muito intensa. ○ Página 3 de Semiologia Geniturinário retenção da urina na porção anterior ao cálculo. Outra fato que provoca a dor é o peristaltismo do ureter para propelir a urina para bexiga, quando tem um cálculo na luz do ureter o peristaltismo aumenta e com maior força, esta contração mais forte, também, causa dor. Geralmente, a dor da cólica renal é unilateral, de forte intensidade, lancinante, súbita, que não melhora com analgésico, que não tem nenhum relato de esforço físico prévio e que não melhora em nenhuma posição. Pode haver irradiação da dor para fossa ilíaca, quando o cálculo estiver no trajeto uretérico do meio para o final. Quando o cálculo chega perto da bexiga, no homem, é comum referir dor nos testículos, referindo uma dor irradiada, isto acontece porque os testículos foram formados no abdome, quando o cálculo passa nessa região vai irritar a raiz nervosa dos testículos. A dor lombar, geralmente é bilateral, o paciente coloca as duas mãos para traz, vem relacionada com esforço físico prévio e sentem melhora da dor em alguma posição. Enurese noturna: é a eliminação involuntária ou inconsciente de urina durante o sono, muito comum nas crianças, onde não tem o controle miccional, pela imaturação do sistema nervoso. ○ Incontinência paradoxal: acontece muito em idoso que é acometido por HPB (Hiperplasia Prostática Benigna), onde não consegue segurar a urina. Na verdade não há perda de urina, a próstata começa a crescer, no meio da próstata passa a uretra prostática, na medida que a próstata aumenta, a luz da uretra prostática diminui, o que gera uma dificuldade em esvaziar a bexiga, com a evolução do aumento da próstata haverá uma maior oclusão da uretra impedindo que o ato da micção esvazie a bexiga, a bexiga fica tão cheia que quando faz um pequeno esforço, a urina vence a pressão exercida pela hiperplasia e começa a sair. Desta forma, se chama de incontinência paradoxal, pois na verdade o paciente não tem incontinência urinária, ele não consegue esvaziar a bexiga, ficando com tanta urina que em um determinado momento de aumento da pressão abdominal a urina escapa, vencendo a pressão que a próstata faz na uretra. ○ Incontinência de urgência: a urgência miccional pode tornar-se tão intensa de modo a precipitar a perda involuntária de urina. ○ Incontinência de esforço: é a perda de urina que se sucede a esforço físico repentino, tais como tosse, riso, levantar da cadeira. É comum nas mulheres multíparas que apresentam flacidez de musculatura pélvica, e em homens após a prostatectomia radical. ○ A incontinência urinária significa a incapacidade de o paciente reter a urina e compreende subdivisões: Poliúria é o aumento demasiado do volume urinário, encontrado em diferentes insuficiências renais, em diabéticos ou em caso de polidipsia compulsiva. O diabético tem muita glicose no sangue. Esta glicose é osmoticamente ativa, dependendo da quantidade que é filtrada pelos rins, pode sair pela urina, como é osmoticamente ativa vai puxar água, aumentando o volume da urina. Muitas vezes, o idoso que tem a próstata crescida demora mais a urinar, devido a diminuição do jato urinário, isto faz com que ele associe com o amento do volume urinário, pois vai passar mais tempo urinando, mas não é uma poliúria. Oligúria é a diminuição da quantidade normal de urina eliminada nas 24 horas. Anúria é a falta da produção de urina, refletindo na ausência total de urina. Página 4 de Semiologia Geniturinário A Retenção Urinária é a incapacidade súbita de micção, retendo a urina, geralmente a bexiga é palpável e há dor suprapúbica. A diferença entre a retenção urinária e da anúria é que naquela há produção de urina, mas ela não consegue sair, já na anúria não há produção de urina. (anúria, globo vesical, aguda ou crônica, faixa de idade, neurogênica). A Alteração do Jato Urinário acontece muito em idosos. Quando acontece em crianças, principalmente do sexo masculino, pode ser fimose. Nos homens idosos se pensa em problemas prostáticos, nos homens jovens geralmente se pensa nas DST's, uretrites e nos traumas. Nas mulheres pensar em traumas provocados por sonda vesicais após cirurgias. Sintomas da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)- A doença da próstata é crônica, levando vários anos para apresentar sintomas graves. As perguntas da tabela abaixo vão ajudar a verificar os sintomas prostáticos. Jato fraco, intermitente○ Demora ao iniciar○ Gotejamento terminal○ Urgência ○ Maior freqüência à noite○ Sangue na urina (hematúria)○ Retenção de urina○ Página 5 de Semiologia Geniturinário AVALIAÇÃO GERAL○ INSPEÇÃO: a posição do paciente pode indicar uma dor lombar sugestiva de litíase ou pielonefrite aguda. O aspecto da pele deve ser examinado procurando-se evidências de icterícia, pele áspera, seca e sem brilho pode ser insuficiência renal. Verificar abaulamentos na região lombar. ○ PALPAÇÃO (Bimanual, Vicariante, Criança): habitualmente os rins não são palpáveis em adultos, por sua localização retroperitoneal e relativamente elevada, protegidos pela caixa torácica e musculatura abdominal. Entretanto, o pólo inferior do rim direito, que se situa numa posição inferior ao contralateral, pode ser palpado especialmente em pacientes magros, do sexo feminino. ○ A palpação do rim deve ser bimanual e com o paciente em decúbito dorsal, com a mão esquerda sobre o ângulo costovertebral direito do paciente procurando a 11a e 12a costelas, comprimindo- o, com o propósito de deslocar a região retroperitoneal correspondente no sentido póstero- anterior; coloca, então, a mão direita sobre o hipocôndrio direito do paciente realizando uma palpação profunda, colocando as pontas dos dedos sob o rebordo costal direito, quando o paciente inspirar profundamente, o rim direito se desloca no sentido inferior, momento em que o examinador exerce pressão firme com sua mão direita em direção à esquerda. A mão esquerda faz pressão póstero-anterior na região das 11a e 12a costelas, com a mão direita posicionada abaixo do rebordo costal, no momento da inspiração profunda, o examinador realiza a palpação profunda de forma firme e suave, pois o rim é retroperitoneal. TRANSLUMINAÇÃO: está em desuso, se colocava um foco luminoso forte na parte posterior do Exame Físico Renal- PUNHO PERCUSSÃO (Giordano): é realizada na região lombar, logo abaixo da 12a costela, a percussão é realizada de forma firme e suave, nunca com força, se o paciente referir dor é sugestivo de inflamação, infecção renal oucálculo renal, se diz Sinal de Giordano ○ Página 6 de Semiologia Geniturinário TRANSLUMINAÇÃO: está em desuso, se colocava um foco luminoso forte na parte posterior do paciente para verificar a presença de massa cística, ou de hidronefrose. ○ AUSCUTA: também está em desuso, era utilizado para verificar Estenose da Artéria Renal.○ INSPEÇÃO○ PALPAÇÃO: é bimanual, o toque retal não é mais utilizado conjuntamente, era utilizado para empurrar anteriormente a procura de tumor vesical. (Bimanual com toque retal) ○ PERCUSSÃO: na percussão abdominal deve ser maciça, quando a bexiga estiver cheia, pela presença da urina. ○ Exame Físico da Bexiga- Página 7 de Semiologia Geniturinário Semiologi... SISTEMA GENITO-URINÁRIO FEMININO- Na semiologia da mulher o médico trabalha exclusivamente com o sexo feminino, sendo importante saber o que se vai investigar, dentre as partes a serem investigada incluem a Mama (músculos, inervações, drenagem linfática), a região pélvica, juntamente com o aparelho genital externo e o aparelho genital interno (1 útero, 2 ovários, 2 trompas). A anamnese da mulher deve seguir os preceitos básicos da semiologia médica, acrescidos da coleta de informações acerca da vida da mulher, próprios da especialidade. Deve-se, ainda, ser realizada buscando não só as circunstâncias que motivaram a consulta, mas, também, como um ser biopsicossocial, o que permite iniciar um relacionamento de confiança com a paciente. Podemos dizer, basicamente , que a semiologia se divide em Anamnese e Exame Físico, a seguir destacamos os pontos mais importantes: Identificação� QPD (Queixa Principal e Duração)� HDA (História da Doença Atual)� Antecedentes pessoais� Antecedentes Ginecológicos � Antecedentes Obstétricos� Antecedentes Familiares� Anamnese: ○ Mama� Abdome (principalmente a parte inferior)� Órgãos genitais: � Exame Físico: ○ Aula 01/02/2013 sexta-feira, 1 de fevereiro de 2013 21:18 Página 8 de Semiologia Geniturinário Externos□ Internos□ Órgãos genitais: � Idade: a vida da mulher se divide em fase, onde as doenças variam de acordo com estas.� Identificação: é a coleta de dados pessoais e demográficos de valor epidemiológico.○ Dor pélvica: � Gravidez: � Infertilidade: � Fase Adulta: (a partir dos 21 anos até entrar na menopausa) é a fase que mais procura o ginecologista, as queixas mais comuns são: □ Distopias pélvicas:� Alterações urinarias: � Neoplasias do trato genital: � Idade avançada: (a partir da menopausa) a Menopausa ocorre depois de 1 ano após a última menstruação, onde deixam de produzir os hormônios femininos (estrogênio e progesterona), ocorrendo uma série de consequências, desde ondas de calor, distúrbios cardiovasculares, até osteoporose. Existe o período de climatério, que antecede a menopausa, podendo ter ciclos menstruais irregulares e geralmente ocorre a partir dos 45 anos de idade. Os sintomas mais comuns são: □ Estado Civil: anteriormente se dava mais importância a este item, pois poderia saber o nível de atividade sexual da mulher, hoje em dia já está obsoleta, mas não deixa de ter importância clínica, porque a mulher pode iniciar sua vida sexual sem estar obrigatoriamente casada. � Profissão: algumas profissões podem provocar a ausência da menstruação sem que seja patológico como as Bailarinas e Maratonistas, ou profissionais com alto exercício físico, pois há uma diminuição na produção do estrógeno, parando de menstruar. Profissionais do sexo e as profissionais de saúde tem uma maior probabilidade a desenvolver doenças sexualmente transmissíveis, mas por vias de contaminação diferentes, aquelas pela via sexual e estas pelo contato acidental com secreção ou sangue contaminado. Ainda podemos citar as agricultoras que possuem tendência a apresentar distopias pélvicas. � Escolaridade e Nível Socioeconômico: quanto mais baixo o nível escolar, mais difícil a comunicação entre médico e paciente, onde muitas vezes o médico utiliza uma linguagem que não é compreensível pela paciente, tendo o médico que ter cuidado na comunicação, sendo as vezes necessário utilizar uma linguagem mais acessível. Ainda existem aquelas com baixo nível de renda e educação onde a disseminação de DST's são maiores. � Anamnese- Infância: Vulvo-vaginites e corpos estranhos□ Distúrbios menstruais: a mulher começa a menstruar podendo aparecer os distúrbios menstruais, podendo ser problemas endócrinos, má formação congênita, vindo em quantidades pequenas, grandes ou não vindo. � Gravidez Indesejada: quando a menstruação não vem, pode ser uma gravidez, podendo a criança a que está na transição da infância para adolescência engravidar sem ter ocorrido a primeira menstruação. � Adolescência: (a partir de 12 anos até 21 anos) □ Na figura ao lado podemos visualizar um caso de uma criança com 8 anos de idade apresentando características sexuais secundárias, apresentando-se na puberdade precoce. A partir dos 9 anos de idade nãos se considera mais como puberdade precoce. Página 9 de Semiologia Geniturinário baixo nível de renda e educação onde a disseminação de DST's são maiores. Naturalidade: � Procedência: mulheres que vivem em locais de muito calor, são mais propícias a terem candidíase (infecção por fungo). � Raça: há relatos que a raça negra tem maior incidência de leiomiomas uterinos.� Queixa Principal e Duração (QPD): sempre escrita exatamente como a paciente relata. Acaso a paciente dificulte em dizer a queixa principal, contando histórias de sua vida, o médico pode perguntar diretamente: "A senhora está aqui hoje porque, o que está sentindo?". Tentando direcionar a entrevista. Não esquecer de colocar a quanto tempo dura a queixa, identificando se é recente (aguda) ou tardia (crônica). ○ História da Doença Atual (HDA): momento em que a queixa deve ser investigada com atenção e profundidade. Devendo-se detalhar o sintoma da queixa principal, caracterizando seu início, duração, situações e condições associadas. Muitas vezes a paciente procura atendimento em busca de orientações contraceptivas ou sobre atividade sexual. Existem queixas que são as mais comuns: a Dor, Sangramentos Genitais, Corrimentos Genitais e Pruridos. ○ Dor: é importante descrever e investigar as seguintes características da dor: Origem; Intensidade (forte fraca); Nº de dias; Relação com o ciclo menstrual; Tipo (intermitente, surda ou latejante); Irradiação para outros órgãos; Associada a outros sintomas (Febre, agravamento com a micção ou evacuação). � Uma doença inflamatória pélvica pode apresentar dor crônica, latejante, acompanhada de febre e ocorre dia sim, dia não, tendo meses que ocorre todos os dias, associado a dor, as vezes se tem sangramentos e corrimentos. Uma dor que ocorre desde a primeira menstruação e vem ficando cada mais forte que as posteriores, podendo ser durante a menstruação ou fora da menstruação, pode-se suspeitar de uma endometriose. Dor que começa na região pélvica e se irradia para região lombar, quando se urina dói e arde, queima, com urina escura, pode-se suspeitar de uma infecção no trato urinário. Duração: quantos dias dura o sangramento;□ Intensidade□ Relação com o ciclo menstrual□ Características macroscópicas (coágulos, produtos gestacionais)□ Presença de Trauma Pélvico□ Relação com o coito□ Uso de hormonioterapia e/ou anticoagulantes □ Presença de DIU□ História previa de sangramentos agudos□ Sangramento Genital: o sangramento genital desperta preocupação na mulher, deixando-a apavorada, devendo-se primeiramente tranqüilizar se o caso não for urgente. Na investigação deve-se procurar determinar sua relação com: � Extra-Genital ou □ Orgânica: infecções, tumores, gravidez� Funcional: anovulação � Genital: as causas genitais podemser orgânica ou funcional.□ O sangramento pode ser de causa: Duração: 24-32 dias; Eumenorréia: menstruação normal. Ciclos Normais: □ Nos sangramento genital funcional é importante destacar alguns conceitos necessários para condução da anamnese: Página 10 de Semiologia Geniturinário Duração: 24-32 dias; � Fluxo: 3-8 dias; � Volume médio: 70ml� Menorragia:Volume Aumentado (acima de 80 ml), mas com o número de dias normal, este volume pode ser medido através do número de absorventes utilizados pela mulher acima do normalmente utilizado. □ Hipermenorréia: ciclo menstrual acima de 8 dias, mas tendo um volume normal□ Polimenorréia: menstruação com intervalo menor do que o normal, com duração de 15-20 dias. O fluxo e volume são normais, porém o seu ciclo é curto, menor que 24 dias. □ Metrorragia: hemorragia atípica, sem obedecer nenhum critério de periodicidade. Ou seja, tem fluxo e volume normais, porém não tem uma data certa para menstruar. Acontecendo muito nas pacientes com ovário policístico ou com miomas. □ Sinussiorragia: sangramento, após coito de pequeno volume.□ Corrimento Genital: são todos os resíduos não hemorrágicos presentes na vagina, nem toda secreção vaginal é patológica, deve-se prestar muita atenção ao tipo do corrimento. Para que este corrimento vaginal seja patológico tem que apresentar Cor, Odor e Intensidade aumentada e que incomode muito a paciente. � É importante saber qual a relação do corrimento como ciclo menstrual. Sabe-se que o ciclo menstrual é dividido em três fases: a fase inicial chamada fase Folicular, quando está se preparando para ovular; o meio do ciclo chamada de fase Ovulatória culminando com a ovulação; e a fase Lútea que termina com o início do sangramento menstrual. Geralmente, quando a mulher está no meio do ciclo menstrual, na fase Ovulatória, há uma liberação de um conteúdo vaginal transparente, inodoro e mucóide, podendo ocorre uma liberação de forma considerável, mas é fisiológico. Na infância não tem a produção de estrogênio e da progesterona, assim como na menopausa, não existe a produção deste muco vaginal. Desta forma, quando a mulher chegar com esta queixa é necessário que se saiba esclarecer que muitas vezes o conteúdo vaginal é fisiológico. O muco vaginal só passa a ser patológico quando tem Cor, Odor e Intensidade aumentada. Desta forma, corrimentos claros, viscosos, inodoros e que se exacerbam no meio do ciclo menstrual são provavelmente fisiológico. Corrimentos amarelados, purulentos, acinzentados e de forte odor sugerem processos infecciosos. Corrimentos sanguinolentos e intermitentes podem estar associados a neoplasias do trato genital. Normalmente existem os patógenos que mais acometem a região genital feminina: os fungos (Candida albicans), as bactérias (Gardnerella vaginalis que provoca a Vaginose bacteriana) e os parasitas (Trichomonas vaginalis que provoca a tricomoniase). Candida albicans: infecção fúngica, produz um conteúdo vaginal branco, grumoso (tipo leite cortado), com odor semelhante a vinagre, e normalmente é acompanhado de prurido genital. A região externa fica hiperemiada e irritada. Sendo comum ocorrer nas estações de alto calor, onde se aquece muito a região genital, as vestimentas também ajudam a aumentar a proliferação fúngica. A candidíase de repetição pode ser a primeira manifestação da AIDS no trato genital feminino. □ Página 11 de Semiologia Geniturinário ser a primeira manifestação da AIDS no trato genital feminino. Trichomonas vaginalis: conteúdo esverdeado, espesso e acompanhado de prurido. □ Vaginose bacteriana: provocada pela Gardnerella vaginalis, o corrimento tem aspecto amarelado ou branco acinzentado, bolhoso, com odor de peixe podre. Há relatos da paciente que mesmo com uma assepsia correta o mau cheiro continua, piorando perto da menstruação. □ Uso de medicamentos: se a mulher tem uma doença autoimune e faz uso de corticóides regularmente, pode ser que venha a ter Candidíase de repetição. Se faz uso de antibiótico com frequência. � Cirurgias anteriores: mulheres que realizaram cirurgias pélvicas tendem a desenvolver aderências pélvicas, onde na cicatrização o epiplon se adere na alça intestinal, provocando dor, muitas vezes pode-se confundir esta dor como sendo patológica, mas a mulher terá que aprender a conviver após a cirurgia pelo resto da vida. � Doenças Pré-existentes, diabetes, hipertensão, cardiopatia: Na diabete é contraindicado o uso do DIU, o DIU provoca uma descamação do endométrio provocando uma reação inflamatória, a pessoa diabética já tem uma dificuldade de cicatrização, onde o processo inflamatório provocado pelo DIU pode se generalizar levando a uma sepse. Na HAS é contraindicado o uso de anticoncepcional. � Fumo: o tabagismo aumenta o risco de AVC, TVP, IAG, na gestante pode prejudicar o feto.� Álcool: provoca a mesma coisa que o fumo.� Alergia a medicamentos: � Antecedentes Pessoais: ○ Página 12 de Semiologia Geniturinário Menarca: idade da primeira menstruação� Intervalo Habitual: 28-30 dias□ Duração: 03-08 dias □ Fluxo:30-80 ml□ Ciclo menstrual: Nº de dias/ ciclo / Fuxo� História Menstrual: quando a mulher não refere sangramento irregular durante a HDA o médico tem que pesquisar a história menstrual, procurando saber quando foi a primeira menstruação (menarca) e quando foi a última menstruação, podendo resultar na menopausa ou em uma gravidez. O intervalo habitual do ciclo menstrual é de 28 a 30 dias, a menstruação dura de 3 a 8 dias e o fluxo pode ir até 80 ml, sendo medido pela quantidade de absorventes utilizados. ○ A Data da Última Menstruação (DUM) é importante porque vai marcar a chegada da menopausa ou de uma gravidez. Inativa □ Virgem□ Freqüência das relações: � Inicio da vida sexual: é importante porque existem as neoplasias do colo uterino que estão associadas ao início precoce na vida sexual. � Nº de parceiros: � Uso de contraceptivos: camisinha, tabelinha, medicamentos contraceptivos, DIU, Laqueadura, Vasectomia, coito interrompido. � Orgasmos: se sente prazer nas relações sexuais� Libido: se sente vontade de procurar o parceiro� DST: gonorréia, sífilis, AIDS, HPV, ...� Último Papanicolau: Colpocitologia � Ativa□ Vida sexual: � Exames anteriores: USG e MMG. A MMG deve ser iniciada a partir dos 35 anos se tem histórico de câncer de mama na família, se não tem antecedentes pode iniciar aos 40 anos, repetindo-se anualmente. � Antecedentes Sexuais: nesta investigação deve-se caracterizar:○ Gesta (G): número de gestações (independente do término)� Para (P): número de partos (independente do termo, via ou vitalidade fetal), indo do 5º ao 9º mês de gestação. � Abortamentos (A): número de abortamentos (independente de serem espontâneos ou provocados), quando a gestação foi interrompida antes do 5º mês de gestação, a prenhez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional são catalogadas como abortos (A). � Antecedentes Obstétricos: é a investigação da mulher que está gestante ou que já teve filhos, deve ser avaliado o passado reprodutivo, a ocorrência de gestações e suas evoluções. Investigar o número de Gestações (G), a Paridade (P) e Abortamentos (A), utilizando o acrômio G P A: ○ Na representação gráfica da anamnese deve-se utilizar letras maiúscula (GPA) acompanhado de algarismos romanos que identificam a quantidade de gestação e paridade, a quantidade de abortos deve ser representa em algarismos cardinais. Ex1: Uma mulher esteve grávida 10 vezes (GX), teve 8 filhos (PVIII) do 5º ao 9º mês de gestação, sendo que 3 destes filhos nasceram com 6 meses e dois antes dos 5 meses (A2) ==> GX PVIII A2 Ex2: A mulher está grávida pela primeira vez ==> GI P0 A0 Ex3: A mulher teve uma gravidez, onde o filho nasceu morto no 9º mês ==> GI PI A0com observação de "natimorto". Ex4: A mulher teve apenas gêmeos ==> GI PII A0 ou GI PI A0 Tipo de parto: normal, cesariana, uso de fórceps. � Página 13 de Semiologia Geniturinário Tipo de parto: normal, cesariana, uso de fórceps. � Amamentação: a amamentação é um dos métodos preventivos do câncer de mama, desta forma, quanto mais tempo a mulher amamentar, menor o risco de câncer de mama. Lembrando que a amamentação deve ser exclusiva até os 6 meses da criança. � Último parto:� Último aborto: � Função urinaria: Incontinência Urinária (IU)� Função Intestinal: Constipação� Diabetes Mellitus:� CA ginecológico: tumor de ovário, tumor de mama. � Osteoporose ou fratura não traumática: a osteoporose é muito comum na menopausa, uma mãe que teve osteoporose na menopausa, a filha terá grande probabilidade de ser acometida por esta enfermidade. � Genitália Ambígua: distúrbios de ordem cromossômica.� Antecedentes familiares: é importante investigar os antecedentes familiares, principalmente os de 1º grau, não excluindo o lado masculino (pai, irmãos, tios), perguntando sobre: ○ Página 14 de Semiologia Geniturinário Semiologi... ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINO Os genitais masculinos são divididos em externos e internos. Genitais Externos- Pênis○ Bolsa escrotal○ Testículos○ Epidídimos○ Canais Deferentes○ Cordões Espermáticos○ Os genitais externos são compostos por: Próstata○ Vesículas Seminais○ Genitais Internos- Pênis- O pênis é um órgão cilíndrico, composto por dois corpos cavernosos, que são responsáveis pela ereção, e um corpo esponjoso. Superficialmente é recoberto por um dartos, que mimetiza o tecido celular subcutâneo, ausente de gordura. Na sua parte dorsal passam artérias e veias (superficial e profunda). Na posição anatômica o pênis fica com a glande voltada para parte cranial (apontando para cima), por isto que as veias e artérias são dorsais. As artérias dorsais são responsáveis principalmente pela nutrição da parte externa do pênis, não são responsáveis pela ereção. A artéria responsável pela ereção peniana é a artéria cavernosa. Os corpos cavernosos, apesar de serem em número de dois, eles se intercomunicam, no caso do funcionamento de apenas uma artéria cavernosa a ereção será garantida. O corpo esponjoso está na parte ventral do pênis tem uma particularidade, pois no meio dele se encontra a uretra, que vai desembocar na porção distal da glande. A glande é um alargamento distal do corpo esponjoso. Testículos, Epidídimo e Canais Deferentes- Aula 07/02/2013 quinta-feira, 7 de fevereiro de 2013 20:55 Página 15 de Semiologia Geniturinário Testículos, Epidídimo e Canais Deferentes- O testículo, o epidídimo e o canal deferente são continuidade um do outro. Primeiro teremos o testículo, o epidídimo fica aderido na porção posterior do testículo, e na cauda do epidídimo sai o canal deferente. Dentro do testículo existem vários túbulos seminíferos, bem pequenos, que vão se confluindo e aumentando sua luz, e dentro da sua luz está rico em espermatozóide. Quanto mais interno está o espermatozóide menor o grau de maturação. Quanto maior a maturação, mais os espermatozóides são levados para túbulos maiores, até chegar no epidídimo, que são formados por túbulos seminíferos maiores, estes ductos do epidídimo vão se confluindo até formarem apenas um ducto, o Ducto Deferente, desta forma o ducto deferente é a continuação de todos os milhões de túbulos seminíferos. A diferença entre o testículo e o epidídimo é que naquele tem células produtoras de testosterona (hormônio masculino). Assim, a função do testículo são duas: produção de testosterona e produção de espermatozóide. A função do epidídimo é de maturação e passagem do espermatozóide, não existindo células que produzam hormônios. Bolsa Escrotal e Cordões Espermáticos- Na clínica se detecta que as torções de testículos ocorrem em pacientes jovens, até 25 anos, que sentem uma dor súbita, intensa e contínua no testículo, acompanhadas de sudorese e vômitos, não passando com analgésicos. Quando o testículo torce, pára a irrigação sanguínea, ficando rapidamente saturado de CO2, como o testículo é rico em terminações nervosas e o CO2 irrita as terminações nervosas, o paciente acometido começa a sentir dor súbita, com o passar do tempo o testículo começa a ficar edemaciado. Na orquite a história da dor é mais lenta, e acontecem na fase da vida sexualmente ativa, onde o homem pega infecções da vida sexual, acontecendo muito em homens com prática de sexo anal sem uso de preservativo, onde a bactéria presente na via anal passa pela uretra, invade o ducto deferente se alojando no testículo, causando a infecção deste. Pode acontecer, também, quando o paciente não tem uma história sexual, pela proliferação bacteriana através da via hematogênica, como uma infecção A bolsa escrotal é dividida em duas hemibolsas, por uma Rafe Mediana. Esta divisão limita e isola o testículo direito do esquerdo. O epidídimo fica sempre na porção posterior, caso aconteça do testículo rotacionar sobre seu próprio eixo (torção de testículo), o cordão espermático juntamente com a artéria testicular, também, torcem, ocluindo a artéria, deixando de irrigar o testículo, podendo causar necrose deste testículo, por isto que é uma emergência urológica, pois o testículo fica apenas 6 horas sem irrigação, depois começa a necrosar. Como há uma separação de um testículo do outro, pela rafe mediana, uma infecção de um testículo (orquites) não passa imediatamente para outro. Página 16 de Semiologia Geniturinário uma história sexual, pela proliferação bacteriana através da via hematogênica, como uma infecção alguns dias antes, tipo uma amigdalite. Na história o paciente relata que alguns dias antes, começou a sentir uma pequena dor no testículo, passando quando administrado um analgésico, mas voltando sempre mais forte quando o efeito passava, até que nenhum analgésico consegue aliviar a dor. A dor vem evoluindo, seguido de febre e sinais de infecção associados. O exame que dá uma maior segurança para diferenciar a torção testicular da orquite é a ultrasonografia com dopler, que mede o fluxo sanguíneo do testículo. Na torção terá ausência de sangue e na orquíte um excesso de fluxo sanguíneo. Caso ainda persista dúvida, é melhor encaminhar o paciente para cirurgia para evitar a perda do testículo. Os cordões espermáticos dão sustentação aos testículos, tendo como componentes o músculo cremáster, a artéria testicular, a veia testicular, nervos, vasos linfáticos e o Ducto Deferente. Quando está mais frio o músculo cremastérico se contrai, trazendo os testículos para próximo ao corpo e quando esquenta relaxa e deixa o testículo mais afastado do corpo, Os testículos são formados na pelve, com o estímulo hormonal vai descer para bolsa escrotal. Desta forma a vascularização e inervação dos testículos não se relacionam com a bolsa escrotal. Quando os testículos descem, a vascularização e a inervação descem junto, por isto que problemas nos testículos há muita dor referida na região pélvica, onde a raiz nervosa do testículo se encontra. O testículo não está no interior do corpo porque seu funcionamento requer que esteja 1oC abaixo da temperatura corporal, em mais ou menos 35oC. As Varicoceles (varizes na bolsa escrotal) acometem principalmente o testículo esquerdo, pois a drenagem sanguínea deste testículo vai desembocar na Veia Renal esquerda, formando um ângulo de 90o. Esta angulação não favorece a drenagem adequada do sangue e favorece o retorno do sangue da veia renal, associado a isto o mecanismo de válvulas da veia testicular estará falhando, causando o refluxo do sangue para este testículo, representando na bolsa escrotal um aumento das veias (varizes). Não é comum no testículo direito porque a veia que drena o sanguedeste testículo, desemboca diretamente na Veia Cava Inferior em uma angulação de 60o, acompanhando o mesmo fluxo da veia cava, sendo praticamente impossível o sangue da veia cava dar meia volta e descer pela veia testicular direita. No momento que existe uma estase sanguínea, provocada pela Varicocele, o sangue permanece no local, como a temperatura do sangue é a mesma corpórea, o testículo fica com a mesma temperatura, provocando um mal funcionamento deste testículo com o passar dos anos, sendo a principal causa da infertilidade masculina, atingindo cerca de 30% a 50% dos casos de infertilidade. O testículo direito, inicialmente, não sofre alteração de sua função, mas com o passar dos anos, por estar tão próximo acaba sendo afetado. Próstata (zona periférica, central e transição) e Vesículas Seminais- Quando há crescimento desordenado da próstata, este pode ser periférico, aumentando o tamanho da próstata, ou crescem para região central, diminuindo a luz da uretra prostática. Podemos dizer que os sintomas prostáticos não estão relacionados diretamente com o tamanho da próstata. A afirmativa de quanto maior a próstata maiores os sintomas é equivocada. A próstata é dividida em Zona periférica, centra e de transição. A zona de transição é uma pequena área entre a periférica e a central. A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é a hiperprodução de células pela zona de transição e a apoptose não acontece na mesma velocidade da produção celular, causando a HPB. O câncer de próstata é principalmente formado na zona periférica, diferenciando estas duas doenças. Apesar de serem patologias totalmente diferentes, mas por existirem na mesma faixa etária, elas podem coexistir, levando a pensar que o câncer de próstata veio da hiperplasia benigna. Desta forma a HPB nunca evolui para o câncer de próstata. Página 17 de Semiologia Geniturinário Urinária○ Sexual○ Funções dos Genitais Masculinos- Dor (Dor referida, inflamatório, traumático e torção): já falado anteriormente.○ Priapismo (Sem desejo sexual de mecanismo vascular): é uma ereção contínua do pênis, sem necessariamente o desejo sexual. Geralmente acontece em pacientes com distúrbios psicológicos, que tomam muito antidepressivos, medicamentos que agem no SNC, pacientes com dependência química. Após 6 a 7 horas de ereção contínua o paciente acaba indo para o hospital, porque depois deste tempo o pênis começa a doer. Isto acontece porque o pênis está cheio de sangue arterial, que também serve para nutrir tecidos do corpo cavernoso, sendo consumido e transformado em sangue venoso, uma vez que este sangue não é renovado, devido ao priapismo, a ereção fica preenchida com sangue venoso, que é rico em CO2, começando a irritar as terminações nervosas, provocando dor no paciente. Se não for feito algum procedimento no momento, o paciente pode perder o pênis. ○ Acaso um médico generalista se depare com uma situação desta, antes de encaminhar para um urologista, deve-se anestesiar e inserir um gelco 16 ou 14 na porção medial da glande, empurrando paralelamente até chegar no corpo cavernoso, para que o sangue seja drenado, saindo por volta de 50 a 100 ml de sangue bem escuro. Ao retirar, o pênis fica flácido, começando a ficar ereto novamente, com isto se renova o sangue dos corpos cavernosos, dando mais tempo para que o paciente seja encaminhado a um especialista e tenha seu problema resolvido. Ainda se pode diluir 0,1 ml de uma ampola de efedrina em 10 ml de água destilada e aplicar no pênis, com isto causa uma vasodilatação, permitindo que o sangue circule melhor. Hemospermia : é o sangue no esperma no momento da ejaculação, podendo ser por inúmeras patologias como Tb, CA seminais, discrasias sanguíneas, Prostatites, etc. As mais comuns são as infecções da próstata (prostatites). ○ Corrimento Uretral (Purulenta ou sanguinolenta): sempre perguntar se o paciente tem algum corrimento, podendo ser purulento ou sanguinolento. Se for purulento se pensa nas patologias infeccionas, principalmente as DST's. Se for sanguinolento pode se pensar nos traumas. ○ Impotência: em jovens geralmente é psicológica; em idosos não tem só fatores psicológicos, existindo fatores orgânicos, sendo necessário medicações e a evolução não é muito satisfatória. � Ejaculação precoce: é uma situação mais frequente do que se imagina, ficando em torno de 20 a 40% dos jovens. Esta ejaculação precoce é bem tratada através de medicações e orientações psicológicas. � Ausência de ejaculação: � Anorgasmia: � Diminuição da libido: � Disfunções Sexuais: ○ Manifestações Endócrinas dos Testículos (Síndrome de Klinefelter)○ Funções da próstata e vesículas seminais: a formação de 70% 80% do líquido seminal é produzido pela próstata, a grande maioria fica armazenado nas vesículas seminais, este líquido se junta com 20% 30% do restante proveniente do testículo carreando os espermatozóides, que fica armazenado na vesícula, onde no orgasmo são liberados com a contração involuntária tanto da vesícula quanto da próstata propulsionando a saída do esperma. Desta forma a próstata tem função fundamental na reprodução pelça produção do líquido seminal e propulsão do esperma. É uma glândula que tem muitos problemas relacionados a tumores e a prostatites. Lembrando que a Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) nunca evolui para o câncer de próstata, por serem patologias totalmente diferentes. ○ Anamnese da Função Sexual- Página 18 de Semiologia Geniturinário Antecedida por avaliação total○ Inspeção e Palpação (Externos)○ Decúbito dorsal ou de pé○ Regiões inguinais○ Exame Físico dos Genitais Masculinos- Exame Físico do Pênis- O exame dos genitais masculinos deve iniciar por uma inspeção cuidadosa, nesta região são diagnosticados várias lesões venéreas comuns (condilomas, herpes genital, cancro mole e duro) ou alterações de pele importantes que represente lesão pré-maligna. Deve-se procurar secreções penianas que são relacionadas a DST's ou tumores do pênis. Sempre que possível retrair o prepúcio, pois esta é uma região propensa a infecções e neoplasias. Numa eventual fimose esta região não poderá ser exposta. Ressalte-se que neste local há produção de esmegma, que é uma secreção branca produzida pelas glândulas de Tyson ao redor do sulco da glande, que serve para lubrificação da glande, quando não se consegue retirar este esmegma, com uma boa assepsia, pode ser gerado um ambiente de meio de cultura para várias infecções. Por isto é recomendado a cirurgia de Postectomia, que é a retirada do excesso de prepúcio que recobre a glande. O meato uretral deve sempre estar centralizado na glande, podendo aparecer na região ventral (hipospadia) ou dorsal (epispadia) do pênis, que é uma anomalia congênita que vem atrelada algumas complicações. O tamanho do pênis é dado quando está ereto, pode ser estimado mesmo na flacidez, tracionado o pênis, que fica na mesma medida de quando ereto. Se o pênis for menor que 11 cm é um micropênis, se for maior que 20 cm é um macropênis. A palpação do pênis deve ser realizada sempre procurando placas fibróticas conhecidas como doença de Peyronie, que se caracteriza por placas fibrosas sobre a túnica albugínea peniana, podendo deixar o pênis em curvatura. Quando possível palpar as artérias dorsais. Exame Físico Bolsa Escrotal- Inspeção (Forma, tamanho e pele) ○ Lesões superficiais (Úlceras, neo, tb, cisto sebáceo)○ Atrofia (Perda dos movimentos e apagamento das pregas)○ Palpação○ Massas (Inflamatória, neo, hidroceles, hérnias, lipomas)○ O exame do escroto deve ser feito com a inspeção de lesões dermatológicas e a palpação da pele local deve ser sempre realizada. Exame Físico Testículos e Epidídimo- Os testículos devem ser cuidadosamente palpados,com manobra bimanual, sempre comparando o direito com o esquerdo. Napalpação deve-se analisar a consistência, forma, contornos e tamanhos. Longitudinalmente o testículo pode ter de 3 a 5 cm, sendo considerado normal, entre o testículo direito e esquerdo não pode ter uma diferença tão grande, devendo ser praticamente iguais. Inspeção (Anomalias congênitas)○ Retrair prepúcio (Condilomas, úlceras, neoplasias, lesões) ○ Meato uretral○ Tamanho de pênis○ Palpação (Placas, cálculos)○ Artérias dorsais○ Página 19 de Semiologia Geniturinário O sinal de Prehn é realizado com o paciente em pé, para diferenciar torção de testículo das orquites. Nas orquites o testículo fica aumentado de tamanho e pela reação inflamatória pode causar muita dor, quando o paciente fica em pé há uma tração do cordão e quanto mais pesado ele fica maior a dor de tração, se neste momento o médico elevar os testículos com a mão espalmada o paciente vai referir uma pequena melhora da dor, pois diminuiu a tração exercida pela gravidade no cordão. Na torção do testículo a dor é causada pela falta de circulação sanguínea, quando é realizada a manobra de Prehn o paciente não vai referir nenhuma melhora. A transiluminação deve ser realizada rotineiramente, principalmente para diferenciar os aumentos de testículos por hidroceles. Na borda póstero-superior dos testículos vamos encontra a cabeça do epidídimo, onde se faz a manobra de Chevassu, que nada mais é do que a palpação do epidídimo, que deve ser palpado entre o polegar e o dedo indicador, ao longo de suas três subdivisões (cabeça, corpo e cauda) para verificação de sua consistência e tamanho. Exame Físico Canais Deferentes e Cordões Espermáticos- Deve ser realizada palpação meticulosa em decúbito dorsal ou ortostática. O ducto pode ser palpado e diferenciado pela sua consistência, porém não se consegue diferenciar o que é artéria veia ou outra estrutura. O intumescimento do funículo espermático pode ser cístico (hidrocele, hérnia) ou sólido (tumor). Lipoma local pode simular a presença de hérnia. A presença de varicocele (dilatação varicosa de veias do funículo espermático), geralmente a esquerda, pode ser notada especialmente quando paciente se coloca em ortostatismo e realizada manobra de Valsaval. Intra-escrotais (Corda de chicote, contas de rosário) ○ Funiculites (Cistos e lipomas)○ Varicocele○ Direito e esquerdo (Situs inversus)○ Palpação (Consistência, forma, contornos e tamanho) ○ Comparação entre os testículos○ Sinal de Prehn○ Transiluminação ○ Borda póstero-superior dos testículos○ Manobra de Chevassu○ As varicoceles não são vasos que saem da pele do escroto, são vasos que saem do testículo. Página 20 de Semiologia Geniturinário Exame Físico Próstata e Vesículas Seminais (Genitais Internos)- Analisa-se o tônus do esfíncter anal, pacientes com problemas neurológicos e praticantes do coito anal são acometidos por um tônus diminuído. As paredes do reto também deve ser avaliadas, fazendo uma varredura de todas as paredes, inclusive da parede anterior, onde a próstata está posicionada. Na avaliação da próstata deve-se verificar a forma, tamanho (20-25 cm3), consistência (fibroelástica, como se estivesse palpando a região tenar da mão espalmada), superfície (lisa), contornos (regulares), sulco mediano (centrado) e mobilidade (normalmente a próstata é fixa, mas há uma pequena mobilidade). Lembrar que a próstata está intimamente ligada a parede anterior do reto. As vesículas seminais normalmente não são palpáveis, pois ficam acima da próstata e o dedo do examinador não consegue chegar até sua posição. Sendo melhor avaliada pela ultrassonagrafia. Toque retal (Lateral esq., genupeitoral, ortostática e decúbito supino)○ Dedeiras ou luvas○ Urinar antes do exame (Observar o jato e palpar bexiga)○ Inspecionar região anoperineal○ Explicar o exame (Sensação de evacuar)○ Exposição do ânus (Toque lento e delicado)○ Dor (Criptite ou fissura anal)○ Tônus do esfíncter anal (Neurológico ou coito anal)○ Paredes (Anterior, posterior, laterais e para cima)○ Diagnosticar inúmeras patologias○ Próstata (Forma, tamanho, consistência, superfície, contornos, sulco mediano e a mobilidade)○ Vesículas seminais (Normalmente não são palpadas○ As varicoceles não são vasos que saem da pele do escroto, são vasos que saem do testículo. Para o exame da próstata e vesículas seminais será necessário que o paciente fique em determinadas posições, como em decúbito lateral esquerdo, genupeitoral, ortostática e decúbito supino, sendo realizado através do toque retal, que é parte indispensável do exame básico urológico. A posição menos constrangedora para o paciente é a em decúbito lateral esquerdo. Deve ser realizado em todos os homens adultos acima de 40 anos. Para o exame do toque retal o examinador deve utilizar dedeiras ou luvas de procedimento com o dedo indicador lubrificado por vaselina, e explicar ao paciente como o exame é realizado, abordando os aspectos positivos e benéficos deste exame. O paciente deve urinar antes do exame, a observação do jato urinário já está em desuso existindo outros recursos para sua avaliação. A região anoperineal deve ser sempre inspecionada, nesta região podem aparecer diversas patologias como a hemorróida, fissuras anais, criptites, que causam dor. Página 21 de Semiologia Geniturinário Página 22 de Semiologia Geniturinário Semiologi... EXAME FÍSICO SISTEMA GENITO-URINÁRIO FEMININO- O consultório ginecológico é um pouco diferenciado, a começar pelo material que se usa para fazer o exame físico. Mesa ginecológica acolchoada e travesseiro: onde a paciente ficará na posição de litotomia. ○ Escada com dois degraus○ Banco giratório: também chamado de mocho ○ Foco de luz○ Bata: que pode ser reutilizável ou descartável ○ Máscara: ○ Lençol: de tecido ou descartável, para cobrir a mesa ginecológica○ Balança Antropométrica: para peso e medida da altura○ Colposcópio○ Fita métrica○ Esfignomanômetro○ Estetoscópio cardíaco○ Estetoscópio de Pinard ou Sonnar-doppler○ Lençóis e camisolas○ Pinças para apreensão de algodão e gazinha (pinças de Cherron): pode ser de inox ou descartável○ Pinças para apreensão do colo uterino (pinças de Pozzi ou Museaux)○ Pinças para biópsia do colo uterino○ Histerômetros○ Cureta para biópsia endometrial (cureta de Novak)○ Lâminas de vidro: para coleta da Colpocitologia oncótica, de preferência que tenha uma parte fosca. ○ Tubo: para colocação da lâmina○ Fixador: frasco contendo álcool e frascos contendo formol○ Material permanente necessário para a realização do exame físico ginecológico- Espátulas de Ayre: é de madeira, tem uma ponta arredondada e outra com uma chanfradura arredondada. ○ Escovas para colheita colpocitológica: ○ Espéculos vaginais: para visualizar a cavidade vaginal, pode ser descartável ou de inox, dos diversos tamanhos (P, M, G). ○ Gazinha, algodão (em bolinhas) e luvas: as luvas podem ser de procedimento○ Solução de Schiler (iodo metalóide, 2,0; iodeto de potássio, 4,0; e H2O, 100,0)○ Solução de ácido acético a 2 e a 5% para remoção de muco e realização da colposcopia○ Solução de hidróxido de potássio (KOH) a 10% para realização do teste amínico: para detecção de vaginose bacteriana (com odor de peixe podre). ○ Solução de azul de toluidina a 2% para realização do teste de Collins○ Solução de bissulfito de sódio a 5% para descorar o colo uterino durante a colposcopia○ Soro fisiológico, anestésico tópico e vaselina líquida Material descartável necessário para a realização do exame físico ginecológico- Aula 08/02/2013 quarta-feira, 13 de fevereiro de 2013 20:55 Página 23 de Semiologia Geniturinário Soro fisiológico, anestésico tópico e vaselina líquida○ Exame Físico Geral- Peso;○ Altura;○ IMC;○ PA;○ Pulso;○ Biotipo: Normolínea, brevelínea, longilíneas○ Pêlos:se são bem definidos e se está depilada○ Palpação da tireóide: ○ Ausculta cardíaca e pulmonar: se houver queixa○ O Exame físico ginecológico começa pela avaliação do: Exame Físico da Mama- Estática: � Mama pendente;□ Contratura Peitoral;□ Elevação dos membros superiores□ Dinâmica: se realiza 3 manobras: � Inspeção: verificar e escrever o que se está vendo1) Axilar: � Mamária: superficial e profunda� Palpação: 2) Expressão Mamilar:3) Após o exame físico geral começa o exame físico especializado que começa com as mamas, depois o abdome e por fim a região genital feminina, analisando os genitais externos e internos. Ao iniciar o exame a paciente deve estar desnuda, vestida apenas com uma bata, de bexiga vazia e com o correto asseio. Sempre seguindo a seguinte ordem: Mamas- Amastia: que é a ausência parcial ou total das mamas� Polimastia: número de mamas acima de duas� Alterações numerarias: □ Tamanho: vai dizer se é P, M ou G; se são pendulares ou não pendulares□ Simetria□ Vascularização□ Alterações do contorno: como retrações ou abaulamentos□ Alterações de Coloração□ Estado dos mamilos: salientes ou invertidos□ Edema□ Observar:� Exemplo da descrição da mama da inspeção estática: mama em número de dois, normais, de tamanho médio, levemente pendulares, simétrica, com abaulamento no quadrante superior interno da mama esquerda, presença de retração no quadrante superior externo da mama direita. Inspeção Estática: paciente sentada com os braços ao longo do corpo e palma da mão voltada para cima. Antes de descrever a mama, deve-se traçar linhas imaginárias para dividir as mamas em 4 quadrantes, estas linhas formam uma cruz onde o centro passa nos mamilos (Internos, Externos, Superiores e Inferiores). ○ Manobra da mama pendente: o examinador segura no cotovelo da paciente com o □ Inspeção Dinâmica: não é a paciente que fica em movimento, o examinador fará as manobras para verificação e se apresenta alguma alteração, pois alguns abaulamentos ou retrações só são percebidos na inspeção dinâmica. Com a paciente sentada e o examinador de frente para paciente, realizando as três manobras ○ A paciente deve estar com o tórax desnudo. Página 24 de Semiologia Geniturinário Manobra da mama pendente: o examinador segura no cotovelo da paciente com o braço esticado, tentando trazê-la para um ângulo de 45o. Com este movimento a tendência da mama é de ficar caida, por isto o nome mama pendente. □ Manobra da Contratura Peitoral: a paciente coloca a mão na cintura (posição de açucareiro) e aproxima para frente um cotovelo do outro, quando se faz este movimento há uma contratura do músculo peitoral. □ Elevação dos MMSS:□ Forma� Contorno� Mobilidade (Preservada, diminuída, ausente).� Avaliar: □ Exemplo da descrição da mama na inspeção dinâmica: presença de retração em quadrante superior interno da mama direita a inspeção dinâmica. Palpação das Axilas: para verificar os linfonodos, deve incluir a região supra e infraclavicular. A mama é muito vascularizada e tem uma drenagem linfática muito rica, quando acontece alguma alteração a nível de mama os primeiros linfonodos que estarão afetados são os supra e infraclaviculares, após os axilares (Técnica de Bailey). A palpação axilar deve ser realizada após a mulher menstruar, no banho, e com uma mão na parte posterior da cabeça, com a outra palpa a axila e tenta localizar alguma nodulação. Quando o examinador for realizar esta palpação, a paciente deve estar sentada e o examinador a sua frente, o examinador pega o braço direito da paciente com o seu próprio braço direito, formando um ângulo de 45o, com a mão esquerda, que está livre vai palpar o oco axilar direito, repetindo da mesma forma na outra axila. ○ => Palpação supraclavicular, infraclavicular e axilar Pesquisar presença de nódulos: Localização, tamanho, forma, contorno, consistência, mobilidade e sensibilidade. Exemplo da descrição da palpação: presença tumoração palpável em região retro areolar da mama esquerda. Aspecto (sangüíneo, seroso, claro, purulento, leitoso, etc...)□ Cor (esverdeado, acinzentado, amarelado, etc...)□ Cheiro□ Quantidade□ Avaliar secreções: � Expressão Areolar – Papilar: deve-se espremer o mamilo verificando se sai alguma secreção. A presença de secreção fora do período de amamentação é patológico (Ex: expressão mamilar positiva com secreção do tipo purulenta). ○ Palpação Mamária: a paciente deve estar em decúbito dorsal, com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos e o examinador a direita da paciente. Primeiro se realiza a palpação superficial, também chamada de Blood Good, e depois a palpação profunda, também chamada de Velpeaup. ○ Se há relato de dor na mama esquerda, o exame deve iniciar do lado contralateral. Se não tiver nenhuma queixa pode iniciar pela mama direita. A palpação superficial (Bood Good) pode ser circular, de dentro para fora, palpando todo tecido mamário, ou pode ser radial, de dentro para fora, como se estivesse tocando um piano. Na palpação profunda (Velpeaup), com a mão espalmada, com metade dos dedos e metade das palma, deve-se fazer pressão na mama a procura de nodulações, com movimentos circulares. Página 25 de Semiologia Geniturinário Quantidade□ Uni ou bilateral□ Exame Físico do Abdome- Inspeção:○ Palpação: superficial e profunda, valorizando a região do abdome inferior, onde se localiza a pelve, com a presença do útero e seus anexos (ovários e trompas), bexiga e alças intestinais. ○ Percussão:○ É semelhante ao das outras clínicas. A ausculta só é realizada se a paciente referir queixa na anamnese. Exame Físico da Região Genital Feminina- A região genital é divida em órgãos genitais externos e órgãos genitais internos. A paciente deve estar deitada e em posição de litotomia, com as pernas em ângulo de 90o, no local apropriado da mesa ginecológica, a Perneira. O examinador deve estar com luvas de procedimentos e sentado a frente da paciente, começando o exame com a inspeção. As partes avaliadas serão: vulva, clitóris, capuz clitoriano (chamado de prepúcio), grandes lábios, pequenos lábios, região Perineal, região anal. Ainda na inspeção o examinador deve abrir a região observando o orifício uretral, hímen, orifício himenal e intróito vaginal, os orifícios glandulares (glândulas de Bartholin e glândulas de Skene). No hímen imperfurado a paciente pode não menstruar, tendo um crescimento da barriga, a mãe começa a achar que é gravidez, quando vai ao ginecologista se verifica que não tem abertura, sendo necessário realizar a abertura do orifício para que haja o sangramento menstrual normal. Se a paciente não tem mais o hímen, se diz que o hímen é Roto. Quando a mulher teve parto normal os resquícios de hímen são chamados de carúnculas himenais. A vagina é um tubo muscular, pregueado, que fica por desde o intróito vaginal até o colo do útero. As glândulas de lubrificação (Bartholin e Skene), normalmente, são impalpáveis e invisíveis. Só serão palpáveis se o seu orifício se fechar por algum motivo, promovendo o aumento do seu volume. Desta forma encontramos três orifícios: da uretra, a vagina e o ânus, que fica muito próximo a vagina, podendo trazer infecções para mulher. Após a inspeção da vulva, deve-se pedir a paciente que faça força (manobra de Valsava), aumentando a pressão interna, para saber se existe algum prolapso (deslocação de um órgão) na região vulval, podendo ser de bexiga, de útero e de reto, nestes casos é aconselhado a correção cirúrgica. Geralmente quando a mulher tem mais de 3 filhos é comum acontecer estes prolapsos. Verificando que há prolapso deve-se graduá-los em: 1º, 2º e 3º graus. Exame Pélvico- Página 26 de Semiologia Geniturinário Inspeção Vulvar;○ Posição de litotomia○ Posição ginecológica○1º grau: laceração atinge o plano cutâneo – mucoso (pele)� 2º grau: Atinge o plano músculo- Aponeurótico� 3º grau: Atinge o esfíncter externo do ânus, não se vê mais o espaço entre a vagina e o ânus.� Ânus: Hemorróidas , plicomas, fissuras, prolapso de mucosa, má formações.� Integridade do períneo: o períneo é onde se faz a Epsiotomia durante o parto normal, hoje em dia não se faz mais este corte para alargar o canal de parto. Tendo que avaliar a integridade do períneo: ○ Avaliar: presença e aspecto das secreções (corrimentos), coloração e pregueamento das paredes vaginais, epitelização e superfície do colo uterino. � Exame especular: terminada toda a inspeção dos genitais externos passa-se para inspeção dos genitais internos, que se verifica através do exame Especular, utilizando o Espéculo de Colin ou com o de Graves. O mais utilizado é o espéculo de Colin nos seus três tamanhos (P, M, G). Para saber qual o tamanho do espéculo a ser utilizado verifica-se o porte físico da mulher e o número de gestações. Através do exame especular se inspeciona as paredes vaginais e o colo uterino. No caso de hímen íntegro, geralmente não se utiliza o espéculo. ○ No exame especular é realizado a Colpocitologia Oncótica. Na vagina se analisa o pregueamento, a coloração, se tem tumoração, cistos, fissuras, manchas, descrevendo-se tudo o que se verifica na vagina. Após segue-se a inspeção do colo do útero, que é a parte final do útero. O útero é dividido em corpo, e colo do útero. O corpo do útero não se tem como visualizar, sendo apenas palpável através do toque vaginal. O colo do útero é de forma arredondada cônica, sendo descrito de vários tamanhos: pequenos (do tamanho de uma pitomba), médio (do tamanho de um limão) ou grande (do tamanho de uma goiaba), depende do quanto o colo é solicitado. Além da sua superfície tem o orifício cervical, que é por onde sai a menstruação (descamação do endométrio), este orifício pode ter forma circular quando nunca foi solicitado em um parto normal ou pode ser em fenda. Neste orifício pode aparecer algumas lesões ou manchas que deverão ser descritas durante o exame. (Ex.: colo de tamanho médio, orifício cervical em fenda, visualizando mácula rubra, com um pólipo exteriorizando através do orifício cervical. Ex2: colo médio de superfície regular, orifício cervical em fenda, com presença de mácula rubra e presença de conteúdo vaginal branco grumoso). Terminando a inspeção passa-se a coleta do material da Colpocitologia Oncótica, para rastreamento do câncer de colo de útero. Toda mulher que tem vida sexual ativa deve fazer, pelo menos uma vez ao ano, a coleta colpocitológica, utilizando todos os materiais abordados anteriormente. A Espátula de Ayre, a lâmina de vidro e a escova são os materiais corretos e indispensáveis para a coleta do exame colpocitológico. Com o material já disponível, em primeiro lugar com a espátula de Ayre se colhe o material de fundo de saco (região entre o intróito vaginal e o colo do útero) e espalha na lâmina cobrindo o primeiro 1/3 desta de fora para dentro, no sentido horizontal. Depois gira a espátula de Ayre e com a outra ponta se coloca no orifício cervical e dá um giro de 360o, colhendo o material da parte externa do colo uterino, e espalha no segundo 1/3 da lâmina em sentindo vertical. Depois se pega a escovinha, introduz no orifício cervical, dá 5 voltas, retira e espalha na lâmina no seu terceiro 1/3, em sentido horizontal. Desta forma, são três coleta para uma só lâmina, identifica-se a lâmina na parte fosca, colocando o nome, idade e DUM, encaminhando para o laboratório. Terminado a coleta do material colpocitológico, passa-se para realizar o teste de Schiller. A solução de Schiller é rica em iodo, chamado de lugol. As células do colo uterino são ricas em Exame Pélvico- O espéculo é colocado em sentido vertical, para não haver lesão de uretra, fazendo um giro de 90o, para que a borboleta fique sempre para baixo, a seguir se abre o espéculo girando a borboleta, para visualizar o colo do útero e as paredes vaginais. Página 27 de Semiologia Geniturinário solução de Schiller é rica em iodo, chamado de lugol. As células do colo uterino são ricas em glicogênio, que tem afinidade pelo iodo. Quando se coloca a solução de iodo no colo uterino, há uma fixação do iodo, deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo). Se isto não acontece em qualquer ponto do colo pode ser que se tenha alguma lesão neoplásica neste colo de útero que não está permitindo que haja a maturação suficiente das células do colo, consequentemente, não ocorra a fixação do iodo, sem existir a coloração marrom escuro. Neste teste se utiliza a pinça, uma bolinha de algodão embebida na solução de lugol, passa-se em todo o colo uterino e verifica a coloração apresentada. Exame do Toque Vaginal: após o exame especular, retira-se o espéculo e inicia o exame do toque vaginal. ○ Toque Vaginal- Com a mão enluvada, molha-se os dedos com vaselina, este toque pode ser feito Unidigital, para os mais experiente ou Bidigital, geralmente o toque é Combinado, ou seja, se introduz o dedo lubrificado na vagina e com a outra mão ajuda na região pélvica. No toque vaginal vai procurar palpar as glândulas de lubrificação (Bartholin / Skene), lembrando que normalmente são impalpáveis. Depois introduz o dedo na vagina, tentando sentir o visualizado na inspeção da vagina, procurando algum tipo de tumoração. Depois da parede vaginal, deve-se procurar o colo do útero, tentando sentir a sua superfície, após fixa o colo do útero com os dois dedos, para que o útero seja sentido, com a outra mão (toque combinado) por cima da barriga, pressionando-a, tentando levar o útero para de encontro com os dedos, verificando o corpo do útero como a superfície, se é lisa ou irregular, se a paciente sente dor durante o toque, o tamanho e a posição do útero. Depois se desliza a mão da parte externa para os lados, solta o colo e desliza o dedo para o fundo de saco, tentando sentir os ovários e trompas. Glândulas de Bartholin � Expressão uretral: espremer a uretra� Glândulas de Skene� Vagina – elasticidade, distensibilidade, tumores� Colo: posição, mobilidade, consistência, superfície, sensibilidade, cistos e pólipos.� Fundo de saco: Tumoração� Corpo do útero: posição, situação, forma, tamanho, consistência, superfície, mobilidade e sensibilidade. � Avaliar: ○ O útero pode ter três posições: antevertido (quando é virado para anterior); mediovertido (quando está no meio); ou pode ser retrovertido (quando está virado para posterior). Note que quando o colo uterino está numa posição o útero está no sentido oposto, Quando útero é retrovertido se visualiza o colo para anterior; quando o colo está para posterior já se suspeita que o útero é antevertido. Os úteros antevertidos são mais fáceis de serem palpados. Página 28 de Semiologia Geniturinário sensibilidade. Palpação� Dor� Volume� Consistência� Mobilidade� Sensibilidade� Anexos:○ Anamnese Mamária- Identificação: nome, Idade, Sexo, Raça○ Queixa principal: com as palavras da paciente○ HDA: descrever a história da doença○ Antecedentes pessoais:○ Menarca precoce • Menopausa tardia• Lactação• Antecedentes ginecológicos e obstétricos:○ Mãe ou irmã com CA.� Antecedentes familiares:○ Colpocitologia oncótica○ Colpocitologia funcional-avaliação endócrina○ Colposcopia○ Exame a fresco das secreções genitais○ Biópsia de colo○ Biópsia de endométrio○ Ultrassonografia○ Laparoscopia○ Histeroscopia○ FSH• LH• HCG• TSH• T4 Livre• Testosterona Livre• Sulfato de DHEA• 17-corticoesteroides neutros totais• Cortisol• 17-hidroxiprogesterona• Dosagens hormonais: ○ Exames Complementares- Página 29 de Semiologia Geniturinário
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