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Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 1 CADERNO DE CASOS CLÍNICOS DISCIPLINA DE FARMACOLOGIA CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA UCDB Acadêmico: .............................................................................................. Turma .............. 2017 Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 2 PLANO DE ENSINO EMENTA Farmacologia Geral; Farmacologia do Sistema Nervoso Autônomo; Farmacologia do Sistema Nervoso Central; Autocóides; Farmacologia dos Anti-inflamatórios; Farmacologia dos Antimicrobianos; Farmacologia do Sistema Respiratório; Farmacologia do Aparelho Cardiovascular e Renal; Farmacologia do Aparelho Digestivo; Drogas Antiparasitárias; Drogas Antineoplásicas. Prescrição Terapêutica. CONTEUDO PROGRAMÁTICO 1. Introdução à Farmacologia 1.1 Conceitos gerais 1.2. Formas Farmacêuticas 1.3.Vias de Administração de drogas 2. Receituário 3. Farmacocinética 3.1. Biodisponibilidade de drogas. Absorção e distribuição de drogas 3.2. Biotransformação e Excreção de drogas 4. Farmacodinâmica - princípios da ação de drogas 4.1. Teoria dos Receptores, Agonistas , Antagonistas, Sinergismo 4.2. Relação Dose - Resposta 5. Sistema Nervoso Autônomo - neurotransmissão adrenérgica e colinérgica 5.1. Agonistas Adrenérgicos 5.2. Antagonistas Adrenérgicos 5.3. Agonistas Colinérgicos 5.4. Antagonistas Colinérgicos 5.5. Bloqueadores Neuromusculares 6. Sistema Nervoso Central - SNC - Introdução e classificação das drogas. 6.2 Ansiolíticos 6.3 Neurolépticos 6.4 anticonvulsivantes 7. Hemostáticos e Anticoagulantes 8. Autacóides: Eicosanóides 9. Histamina e Anti-histamínicos 10. Anti-inflamatórios 10.1. Anti-inflamatórios não esteroidais 10.2. Analgésicos e Antipiréticos 10.3. Anti-inflamatórios hormonais: Corticóides 11. Antiparasitários 12. Drogas que atuam no Aparelho Cardiovascular e Renal 12.1 Anti-hipertensivos- 12.2. Digitálicos 12.3. Antiarrítmicos 12.4 Diuréticos 13. Antimicrobianos: Introdução e Classificação 14. Antifúngicos 15. Antissépticos e desinfetantes 16. Drogas que atuam no Sistema Respiratório 17. Drogas que atuam no Sistema Digestivo Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 3 18. Insulina e Hipoglicemiantes 19. Antineoplásicos BIBLIOGRAFIA BÁSICA SPINOZA. H.S; GÓRNIAK, S.L; BERNARDI, M. M. Farmacologia aplicada à medicina veterinária. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. * BARROS, C. M.; Farmacologia Veterinária. Editora: MANOLE, 2012, 580p. WEBSTER, C. R. L. Farmacologia Clínica em Medicina Veterinária. Roca, 2005. 168p. MADDISON, J. E. Farmacologia clinica de pequenos animais. 2 ed. Campus/Elsevier. 2010. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR MASSONE, F. Anestesiologia veterinária: farmacologia e técnicas. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. RANG & DALE. Farmacologia. 5a. Ed. Guanabara Koogan. 2004. PENILDON SILVA. Farmacologia . 6a. Ed., Guanabara Koogan. 2002. JOEL G. HARDMANN (GOODMAN). As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10a. Ed. , Guanabara Koogan. 2002. Avaliação: A média de avaliações constará de quatro notas referentes a duas provas escritas valendo de 0,0 (zero) a 10,0 (dez) e o caderno de casos clínicos valendo até 1,0 na média final. P1= Prova 1 P2 = Prova 2 CC = Caderno de Casos Clinicos Média final = P1 + P2/2 + CC 1,0 Segunda chamada - todo conteúdo ministrado no semestre, incluindo temas dos casos clínicos Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 4 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 5 ORIENTAÇÕES GERAIS O caderno de exercício deverá ser impresso e encadernado; As respostas deverão ser apresentadas no próprio caderno; Não serão aceitas atividades em folhas avulsas; A conferência do caderno será feita no mesmo dia para o qual foi solicitada solução do problema. Atividades apresentadas fora da data não serão pontuadas integralmente; No dia determinado para a apresentação do caso clínico, as respostas serão apresentadas oralmente (por sorteio ou voluntários), após ocorrerá a discussão referente a atividade; A participação da classe será pontuada; O conteúdo dos casos clínicos será cobrado nas avaliações teóricas; Para resolver os casos clínicos siga os seguintes passos: Faça a leitura cuidadosamente do caso clínico; Identifique os termos desconhecidos e pesquise sobre o significado; Relacione os problemas e objetivos de cada caso clínico; Todos os fármacos e condições clínicas apresentadas são relevantes e deverão ser abordadas nas pesquisas; Utilize apenas fontes cientificas na sua pesquisa e as cite a cada caso clinico. Bons Estudos Susana Nubia Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 6 Caso Clinico 1: Vias de Administração de Fármacos e Formas Farmacêuticas O processo de absorção é a transferência do fármaco do local de administração para a corrente sanguinea, de onde então terá seu destino ao local de ação. Vários fatores podem interferir na eficácia de um fármaco, e dentre elas uma das mais importante é a via de administração. Existem várias opções de vias pelas quais um agente terapêutico pode ser administrado e, por esta razão, o conhecimento das vantagens e desvantagens das diferentes vias de administração é fundamental para se obter a melhor biodisponibilidade e resultados terapêuticos. Um fármaco só se torna um medicamento quando está na FORMA FARMACÊUTICA adequada para o emprego terapêutico. A forma farmacêutica é definida pelo tipo de uso e pela praticidade de emprego pelo médico veterinário e pelo tutor do animal). Para atender as especificidades de cada via de administração de fármacos existem diferentes formas farmacêuticas. As formas farmacêuticas foram desenvolvidas para facilitar a administração de medicamentos a pacientes com de faixas etárias diferentes, sexo, espécie ou em condições especiais, e para permitir seu melhor aproveitamento. Diante do exposto acima elabore um MAPA CONCEITUAL contendo as informações mais relevantes acerca das vias de administração de fármacos empregadas na Medicina veterinária, ressaltando suas vantagens e desvantagens e situações clínicas nas quais são empregadas. Faça o mesmo para as diferentes formas farmacêuticas, correlacionando-as com as vias de administração. Para realização dos MAPA CONCEITUAIS consulte o artigo: Construindo mapas conceituais. Romero Tavares Ciências & Cognição 2007; Vol 12: 72-85 http://www.cienciasecognicao.org Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 7 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 10 Caso Clínico 2: Farmacocinética I A farmacocinética do celecoxibe (Celebra®) foi avaliada em aproximadamente 1.500 indivíduos. Quando administrado em condições de jejum, o celecoxibe é bem absorvido atingindo concentrações plasmáticas máximas após aproximadamente 2-3 horas. A biodisponibilidade oral das cápsulas é de cerca de 99%. A taxa de ligação a proteínas plasmáticas é de cerca de 97% em concentrações plasmáticas terapêuticas. Discuta o significado farmacológico das informações em negrito. Quais os fatores que podem alterar a biodisponibilidade de fármacos? Quais as situações clínicas onde a alta taxa de ligação a proteínas plasmáticas de um fármaco pode causar efeitos deletérios ao paciente? ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 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Elabore um grafico demonstrando a comportamento do fármaco no plasma, com administração por 7 dias, na dose de 0,5mg/kg. Considerar animal com 350kg. Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 13 Caso Clínico 3: Farmacocinética II Acetazolamida (DIAMOX) é um diurético que atua inibindo a enzima anidrase carbônica presente no túbulo proximal do néfron. É frequentemente utilizada no tratamento do glaucoma canino, permitindo a redução da pressão ocular e do edema. A enzima anidrase carbônica atua convertendo o ácido carbônico (H2CO3) em H+ e HCO3-, portanto sua inibição reduz a concentração de ambos. Conduz à excreção de K+ e água. Uma das características da acetazolamida é induzir o aumento do pH urinário, tornando alcalino pela excreção de bicabornato de sódio. Diante das características da acetazolamida, explique os impactos desse fármaco na excreção de fármacos ácidos e básicos. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 15 Caso Clínico 4: Farmacocinética III A fenitoína, um fármaco anticonvulsivante e a doxiclina, um antibiótico, são amplamente usados na medicina veterinária. Estudos demonstram que a fenitoína pode, por administração simultânea de doxiciclina diminuir a eficácia deste e de outros antibióticos. A concentração sanguínea da doxiciclina e seu tempo de meia vida são reduzidos em cerca de 50%. É considerada também que a mesma interação ocorra na combinação com outras tetraciclinas. Porém outro tipo de interação pode ocorrer, onde a doxiciclina conduz a um prolongamento da ação da fenitoína. A fenitoína é metabolizada no fígado, através de enzimas microssomais, principalmente no derivado p-hidroxilado, resultando um metabólito inativo. A redução deste importante passo do metabolismo leva a uma concentração aumentada da substância ativa. Deve ser também considerado o índice terapêutico da fenitoína é muito baixo, de modo que, intoxicações podem ser facilmente causadas. Explique, baseado em conceitos farmacocinéticos os eventos descritos acima. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Farmacocinética III Tem sido relatado que a associação de ácido acetil salicílico com a glibenclamida (fármaco hipoglicemiante) pode levar a riscos de hipoglicemia. A interação ocorre raramente, mas é de significado clínico, já que foram observadas hipoglicemias ameaçadoras da vida dos pacientes. O ácido acetilsalicílico possui em doses elevadas (maior 3g/dia) um efeito hipoglicêmico próprio. Ensaios in vitro mostraram que os salicilatos deslocam a glibenclamida e outrassulfoniluréias que se ligam fortemente às proteínas plasmáticas. Explique os fenômenos descritos e cite outras interações medicamentosas da mesma natureza. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Mecanismo de Ação da Fármacos 1) Defina os termos: afinidade, eficácia e potencia. 2) Com base na figura ao lado, indique justificando: a. O fármaco que tem maior afinidade. b. O fármaco menos eficaz. c. O fármaco mais potente. 3) Discuta a afirmação: O fármaco mais potente não é necessariamente o me melhor. Compare a potencia e a eficácia dos fármacos apresentados no gráfico abaixo. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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situações de atendimento ideal. Na PCR, o tempo é variável importante, estimando- se que, a cada minuto que o indivíduo permaneça em PCR, 10% de probabilidade de sobrevida sejamperdidos. O treinamento dos profissionais de saúde no atendimento padronizado dessa situação clínica pode ter implicações prognósticas favoráveis. Além da aplicação de choques sucessivos para a reversão do quadro, as estratégias farmacológicas são essenciais para o sucesso na recuperação do paciente. Nesse sentido podemos destacar o emprego de adrenalina intravenosa ou intratraqueal (1mg; 2mg respectivamente) a atropina (0,5 a 1mg). Explique o mecanismo de ação da Adrenalina e atropina na PCR e qual o benefício da associação desses fármacos. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 23 Caso Clínico 8: Sistema Adrenérgico II 5B) Explique as alterações quanto a frequência, pressão arterial e resistência periférica no gráfico abaixo, com o emprego de noradrenalina, Adrenalina e Isoproterenol. Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 24 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar. O uso de broncodilatadores corresponde a uma das estratégias clínicas de manejo da asma, em especial em animais com sinais clínicos leves e intermitentes. Também são empregados visando permitir reduzir a dose de corticoesteróides necessária para controlar os sinais clínicos da asma, visto que essa classe de fármacos pode apresentar efeitos adversos graves. Os broncodilatadores normalmente utilizados são as metilxantinas como a teofilina e a aminofilina (5mg/kg) e β2-agonistas como a terbutalina (0,01mg/kg), o albuterol e o salmeterol. a) Explique o mecanismo de ação dos fármacos de diferentes classes de broncodilatadores citados acima. b) Relacione os efeitos colaterais esperados para essas classes de broncodilatadores c) Compare a farmacocinéticas e demais propriedades dos famrcos citados acima. d) Elabore um esquema terapêutico para 2 diferentes espécies, empregando os fármacos citados acima. e) Quais outras classes de fármacos são empregadas no manejo da asma? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Sistema Colinérgico I A miastenia grave (MG) é uma doença causada por uma falha na transmissão da sinapse neuromuscular caracterizada pelos sinais clínicos de fraqueza muscular generalizada, fadiga, ventroflexão da cabeça após exercícios, passos instáveis e curtos, regurgitação de massas cilíndricas decorrente de megaesôfago. A mesma se apresenta de duas formas: congênita e adquirida. Na forma congênita teoricamente nenhum fator imunológico contribui para a anormalidade dos receptores de acetilcolina nicotínicos (AChRs), podendo ocorrer baixa afinidade para acetilcolina, falha na síntese AChRs, aceleração da degradação AChRs e defeitos na membrana pós-sináptica. Além disso, tem sido descritas como hereditárias em algumas raças de cães, como nos Fox Terrier, Schnauzer, Pastor Alemão, Dog Alemão, Golden Retrevier e Setter Irlandês . Na forma adquirida, há destruição dos receptores de acetilcolina e das membranas pós-sinápticas mediadas por anticorpos. A miastenia grave frequentemente está associada a massas mediastínicas, em geral do timo, as quais podem ser a fonte de anticorpos contra os receptores ou dos antígenos. A forma adquirida prevalece nas raças Akita, Pastor Alemão, Fox Terrier, Jack Russel, Pointer, Chihuahua, Rottweiler, Doberman Pinscher e Dálmatas. O diagnósticoé feito através dos sinais clínicos e achados radiográficos. Ademais, é possível por meio do protocolo clínico se certificar da doença por meio da aplicação de anticolinesterásicos. O diagnóstico definitivo pode ser feito por eletrodiagnósticos e a presença de anticorpos contra receptores de acetilcolina no soro dos pacientes. O tratamento da MG é feito com o controle da sintomática com anticolinesterásicos associados a outros medicamentos para aliviar desconforto gástrico e evitar as regurgitações. (Larissa Florêncio de Assis, Discente de Medicina Veterinária e colaboradora no departamento de Patologia pela Universidade Federal de Lavras). Explique o uso dos Anticolinesterásicos no tratamento da MG, ressaltando seus efeitos adversos , forma de controle desses efeitos e outros possíveis fármacos que podem ser empregados no tratamento dessa doença. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 30 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Dentre os praguicidas, os organofosforados e carbamatos estão entre as principais causas de intoxicação aguda, em situações acidentais ou não. Isto pode ser atribuído à alta toxicidade de alguns destes compostos, à facilidade de aquisição de produtos registrados para uso agrícola, veterinário ou doméstico contendo estas substâncias e também ao fato de que a fiscalização da comercialização dos praguicidas de uso proibido ou restrito é ineficiente. Em especial, cabe destacar o caso do aldicarb, um carbamato de alta toxicidade, que é vendido de forma clandestina e usado ilegalmente como raticida doméstico e no extermínio sobretudo de animais de companhia. (Toxicologia do praguicida aldicarb (“chumbinho”): aspectos gerais, clínicos e terapêuticos em cães e gatos Fabiana Galtarossa Xavier1 Dario Abbud RighiII Helenice de Souza Spinosa . Ciência Rural, Santa Maria, v.37, n.4, p.1206-1211, jul-ago, 2007) Explique o mecanismo da intoxicação descrita acima, ressaltando os sintomas clínicos e forma de tratamento. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Essas drogas permitem ao anestesiologista realizar a intubação orotraqueal, facilitam a ventilação e promovem condições operatórias ótimas, por exemplo, durante laparotomia. BNMs são compostos amônios quaternários estruturalmente semelhantes à acetilcolina (ACh) que atuam primordialmente no receptor nicotínico pós-juncional da junção neuromuscular. BNMs podem ser agonistas (BNMs despolarizantes) e antagonistas (BNM não despolarizantes) do receptor nicotínico. Em relação aos BNM, responda: a) Alguns BNM não despolarizantes como o Atracúrio e Mivacúrio podem causar liberação de Histamina. Quais são os efeitos esperados decorrentes dessa liberação? b) Explique o efeito da Neostigmina na reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelos BNM não despolarizantes e o uso da atropina (20mg/kg) nesse procedimento. c) Indique os principais usos dos BNM na medicina veterinaria. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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seus cães e gatos, cabendo ao médico veterinário dirimir tal questão. Reservamos a denominação de anormal para os comportamentos sem finalidade, mesmo para o animal em vida livre, como a agressividade idiopática e a automutilação. Dentre estes últimos, destaca-se a estereotipia, definida como uma sequência de ações previsíveis, constantes, sem finalidade aparente. Em algumas situações, uma estereotipia pode progredir para se tornar um Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Embora tenham pontos em comum, nem todas as estereotipias são afecções obsessivo-compulsivas, assim como nem todos os TOC têm estereotipias. Em animais o TOC recebe a denominação de Transtorno Compulsivo (TC), frente à incapacidade de provar a existência das obsessões animais. O diagnóstico é baseado na observação do comportamento, histórico detalhado, incluindo informações acerca do desenvolvimento do problema, histórico de toda vida do animal, descrição da situação na qual o comportamento surgiu inicialmente. O tratamento consiste basicamente em modificação do comportamento, do ambiente e do meio social e, quando necessário, intervenção farmacológica. Há relatos clíncos da utilização sem bons resultados do emprego de Fenobarbital e Benzodiazepínicos. Com o emporego desses fármacos não houve melhora no comportamento dos animais. Atualmente preconiza-se o emprego de fármacos antidepressivos nesses casos, com o relato de bons resultados. Alguns estudos tambem tem sugerido o beneficio dos Neurolépticos como o Haloperidol, Tioridazina, Pimozida e Risperidona para o controle de TOC e disturbios de agressividade em cães e gatos. (DOIS CASOS DE TRANSTORNO COMPULSIVO EM CÃO. João Telhado; Carla Andresa Diele; Maria Alice Fusco Souza; Luciane Maria Vieira de Magalhães; Felipe Lopes Campos. Revista da FZVA. Uruguaiana, v.11, n.1, p. 146-152. 2004). Discuta o uso dos fármacos citados acima no controle de distúrbios de comportamento em cães, ressaltando a relação custo-benefício do tratamento e outros possíveis fármacos que podem ser empregados nessas condições. Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 37 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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A violência das manifestações e sua cronicidade dificultam com frequência aqualidade de vida dos animais afetados e a de seus proprietários (Muns, 2003; Chandler, 2006). Apesar dos primeiros relatos em humanos datarem de 2080 a.C., a epilepsia foi primariamente descrita em animais somente na primeira metade do século IXX (Gandini et al, 2010). Trata-se de uma condição neurológica caracterizada por manifestações paroxísticas recorrentes e imprevisíveis, em que convulsões se iniciam e cessam de forma súbita, com duração entre segundos a horas (McNamara 1994; Berendt, 2008; Márquez, 2008; Podell, 2010). Ocorre naturalmente nas mais diversas espécies e no cão apresenta-se como a doença crónica mais frequente em casos neurológicos, com uma prevalência estimada entre 0,5 e 5,7% (Chandler, 2006; Márquez, 2008; Muns, 2003; Shihab et al; 2011). Apesar de a cura completa da epilepsia apenas ser atingida em alguns casos, com a instituição de um tratamento a frequência, gravidade e duração dos ataques podem ser reduzidos. A maior parte dos autores considera que um ataque isolado a cada 6 a 8 semanas é aceitável ou um aumento do período inter ictus em 100% (50% de redução na frequência dos ataques sem a presença de efeitos secundários) (Berendt, 2004; Dewey, 2006; Thomas, 2010). Dentre os fármacos empregados no controle das crises epiléticas destacam-se o Fenobarbital, Brometo de potássio, Benzodiazepínicos, Zonesamida, Gabapentina, Levetiracetam, Felbamato e Varapamil. (Giselle Campos da Silva, Universidade De Trás-Os-Montes E Alto Douro - Vila Real, Portugal, 2013) Descreva o mecanismo de ação dos fármacos citados acima, com seus principais efeitos adversos. Elabore 3 protocolos de tratamento da epilepsia, ressaltando o quadro clínico para o qual cada fármaco é mais indicado. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 40 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Diferente do praticado na medicina humana, poucos médicos veterinários empregam métodos de avaliação da PA em seus exames clínicos e devido à grande quantidade de interferências e não padronização das técnicas, médicos veterinários possuem dificuldade em estabelecer diagnóstico de HAS. Muitas podem ser as consequências da HAS, como por exemplo, lesões em órgãos importantes como rins, coração, cérebro e olhos. Cegueira súbita é, provavelmente, a principal queixa dos proprietários de felinos hipertensos, uma vez que o descolamento de retina é muito comum em casos de HAS. Diversos fatores podem influenciar a aferição da pressão arterial de cães e gatos, como, por exemplo, o ambiente, o horário e o método utilizado. Assim, é importante que o exame seja padronizado e o clínico tenha conhecimento destes fatores. A terapia dietética pode contribuir para o controle da doença, porém não existe comprovação de que ela seja eficaz isoladamente. Os inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de cálcio são os medicamentos mais utilizados para o tratamento de HAS em cães e gatos, respectivamente, porém outros fármacos devem ser considerados e novos fármacos estudados. 1. Explique o mecanismo de ação anti-hipertensivo dos inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de cálcio. 2. Relacione outros fármacos anti-hipertensivos de interesse veterinário com seus respectivos mecanismos de ação e efeitos adversos. 3. Elabore 2 protocolos de tratamento da hipertensão para 2 diferentes espécies. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 45 Caso Clínico 16: Fármacos usadas na Insuficiência Cardíaca Um canino macho, sem raça definida, com três anos, pesando 36kg, foi atendido no Hospital Veterinário apresentando tosse noturna, intolerância ao exercício, cansaço frequente, emagrecimento e episódios de síncope. O exame clínico revelou mucosas discretamente cianóticas, tempo de perfusão capilar aumentado, presença de sopro sistólico no ápice cardíaco esquerdo e sinais de insuficiência cardíaca congestiva. Foram realizados exames radiográficos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos, sendo diagnosticada cardiomiopatia dilatada canina. Após realização do exame clínico geral e específico, o animal foi internado, sendo tratado com furosemida (4,0mg/kg a cada 8 h) e deslanósidio (0,02mg/kg a cada 12h), ambos por via intravenosa. O animal recebeu alta três dias após, sendo prescrita terapia oral à base de digoxina (0,2mg/m2 a cada 12h,),enalapril (0,25 mg/kg a cada 24h), furosemida (2,0mg/kg a cada 12h), e dieta hipossódica. Foram realizados exames eletrocardiográficos mensais, por um período de seis meses, para avaliação da evolução da doença e monitorização da terapia instituída. Findo esse período, o animal foi novamente internado, sendo submetido à eletrocardiografia e acrescentado ao seu tratamento diltiazem (0,5mg/kg a cada 8h). O animal teve alta, retornando trimestralmente para reavaliação. CARDIOMIOPATIA DILATADA EM CÃO - RELATO DE CASO . Ruthnéa Aparecida Lázaro Muzzi. Leonardo Augusto Lopes Muzzi. José Luiz Barros Pena. Rodrigo Bernardes Nogueira. Ciência Rural, Santa Maria, v. 30, n. 2, p. 355-358, 2000 1. Explique o mecanismo de ação dos fármacos citados acima, destacando seus beneficios na cardiopatia descrita. 2. Quais os riscos do tratamento acima? Como seria possivel minimiza-los? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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anos, sendo atribuída às mudanças comportamentais associadas ao sedentarismo, à obesidade e ao estresse na etiologia, obesidade, vida sedentária e estresse são os principais fatores. Cães com diabetes melitus comumente situam-se na faixa etária entre 4 e 14 anos, com pico de incidência nos 7 a 9 anos. As fêmeas são afetadas aproximadamente duas vezes mais que os machos. Parece haver um aumento da incidência de diabetes mellitus em certas raças de pequeno porte, como Poodle, Dachshund, Schnauzer e Beagle, mas quase todas as raças de cães podem ser afetadas. O diagnóstico de diabetes mellitus requer a presença dos sinais clínicosclássicos, além de hiperglicemia de jejum e glicosúria persistente. A hiperglicemia diferencia o diabetes mellitus de glicosúria renal primária, enquanto a glicosúria o distingue de outras causas de hiperglicemia (estro, estresse, fármacos, efeitos pós-prandiais, hiperadrenocorticismo). O painel bioquímico apresenta-se com hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia (lipemia), aumento de alanino-aminotranferase e fosfatase alcalina e o exame de urina tipo 1 com glicosúria, cetonúria variável, proteinúria e bacteriúria. Dentre as complicações do diabetes destaca-se a cetoacidose, que trata-se de uma desordem metabólica aguda, potencialmente fatal. De acordo com os sinais clínicos e espécie animal são indicados tratamentos com insulinoterapia e/ou hipoglicemiantes orais. No caso clínico acima devem abordados os seguintes aspectos: 1. Relembrar a fisiopatologia da Diabetes, seus tipos e sintomas. 2. Identificar as classes farmacológicas de fármacos hipoglicemiantes, seus representantes e mecanismos de ação e os principais efeitos adversos e indicações de uso. 3. Relembrar as funções do hormônio insulina e compreender o seu uso enquanto terapia medicamentosa. 4. Entender a Síndrome Metabólica e o tratamento medicamentoso em pacientes com múltiplas doenças. Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 49 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Casos Clínicos 51 Caso Clinico 18: Anti-histamínicos USO DA CIMETIDINA NO TRATAMENTO DE MELANOMA EM EQUINO. Delfiol, D.J.Z., Pereira, E.C., Toma, H.S., Gonçalves, R.C., Chiacchio, S.B.,Amorim, R.M., Borges, A.S. Departamento de Clínica Veterinária, Clínica de Grandes Animais, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus de Botucatu, SP Um eqüino da raça Árabe fêmea, 7 anos de idade de pelagem tordilha, foi encaminhado ao hospital veterinário, pois segundo o proprietário há aproximadamente 2 anos começou a aparecer nódulos no corpo do animal, principalmente na região do pescoço, com aumento de tamanho gradativo. Ao exame clínico o animal não apresentava nenhuma alteração nos parâmetros fisiológicos, na inspeção observou-se nódulos grandes na região dos linfonodos retro-faríngeos, úbere e períneo e pequenos nódulos na região do pescoço. Suspeitou-se de melanoma. Os melanomas podem originar-se de melanócitos ou melanoblastos dérmicos, e podem ser malignos ou benignos. Esses tumores são mais comumente observados em equinos da raça Árabe e Percheron de cor tordilha, aumentam de tamanho e em número com o decorrer do tempo e a maioria é lentamente infiltrativa. Os equinos com estas pelagens possuem evidências de envolvimento dos linfonodos e os tumores ocorrem mais comumente no períneo e na base da cauda, mas podem ocorrer em qualquer lugar. Para confirmação do diagnóstico foi realizado exame citológico, através da punção por agulha fina de alguns nódulos. Na análise das lâminas observou-se melanócitos, achado este que confirma o diagnóstico de melanoma. Diante deste resultado foi preconizado o tratamento com cimetidina, 2,5 mg/kg três vezes ao dia, que pode promover a regressão parcial ou completa dos tumores. O número e o tamanho dos melanomas diminuem em 50 a 90% dos casos tratados durante 3 meses. Uma vez regredidos os tumores, recomenda-se terapias diária de manutenção na dose de 1,6 mg/kg VO uma vez ao dia. Após o termino do tratamento contrariando a literatura, nenhuma melhora foi observada. No caso descrito acima não houve melhora do quadro do animal, porém há estudos demonstrando que muitos animais respondem ao tratamento com a Cimetidina. Diante do exposto, responda: 1) Qual a classe farmacológica da Cimetidina? 2) Como poderia ser justificado o uso da Cimetidina no tratamento do Melanoma equino? 3) Quais suas principais indicações clínicas? 4) Descreva os efeitos adversos que podem ser observados mediante o uso prolongado da Cimetidina 5) No caso de controle de ulceras gástricas, quais fármacos poderiam substituir a Cimetidina? Discuta as vantagens de desvantagens dessas classes de fármacos. Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 52 --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Ao exame clínico, observou-se caquexia, alopecia simétrica bilateral em tronco, dorso, membros e abdômen, pele hiperpigmentada, adelgaçada e hipotônica, associados à seborréia, ceratoconjuntivite seca, piodermite interdigital e catarata bilateral. Na avaliação laboratorial, constatou-se hiperglicemia, glicosúria e anemia, configurando-se inicialmente um quadro de diabetes mellitus. Para investigação de um provável hiperadrenocorticismo como doença primária, foi realizada a avaliação da função da adrenal, utilizando-se o teste de supressão com dexametasona na dose de 0,01mg/kg/IV, cujos resultados (basal=3,4mig/dl e 8 horas após dexametasona = 1,5mg/dl) mostraram-se normais. Após instituição da terapia com insulina observou-se diminuição da poliúria/polidipsia, aumento de peso corpóreo e total recobertura pilosa após três meses de tratamento. Conclui-se que o quadro dermatológico foi decorrente das alterações metabólicas relacionadas à deficiência de insulina, fato este raro segundo a bibliografiacompilada. Explique por que a primeira suspeita foi de que o animal apresentava um quadro de hiperadrenocorticismo? Descreva os efeitos adversos dos Corticóides. Caso fosse confirmado o diagnóstico de heperadrenocorticismo, qual seria o tratamento indicado? ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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O LED e considerado uma variante benigna do LES, porem, sem o envolvimento sistêmico (Rosenkrantz, 2000; Fenner, 2003). O lupus eritematoso discoide e uma dermatose imunomediada em que, devido a uma resposta imunologica anormal contra o próprio tecido, ou um componente tecidual, ocorrem reações de hipersensibilidade do tipo II e III quese manifestam no tegumento. O LED acomete cães e raramente gatos, e não possui predileção etária. Caracteriza-se por despigmentação, eritema, erosão, ulceração e formação de crostas principalmente no plano nasal, podendo envolver também áreas perioculares, pina da orelha, lábios e membros, sob forma de pododermatite generalizada. As lesões são exacerbadas pela exposição a luz solar (Fenner, 2003; Rosenkrantz, 2000; Lawall et al, 2008; Larsson e Otsuka, 2000). O diagnostico se dá por realização de cuidadosa anamnese, dados do exame físico e exame histopatológico da pele. Com o tratamento adequado, a remissão das lesões ocorre na maioria dos casos. O tratamento inclui aplicação de filtro solar e evitar exposição ao sol, administração de vitamina E, glicocorticóides em doses imunossupressoras associado ou não a azatioprina, e niacinamida combinada com tetraciclina. Discuta o tratamento proposto acima. --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 59 Caso Clinico 21: AINES A úlcera gastrintestinal é uma das mais importantes causas de desconfortos abdominais em cavalos. Esta é uma complexa doença que acomete cavalos adultos e potros que associa lesões da mucosa do esôfago, estômago e duodeno. Conceitualmente, a gastrite é definida como inflamação superficial da mucosa, enquanto que as úlceras gastrintestinais são definidas como alterações da mucosa que destroem elementos celulares, resultando em falhas que podem se estender até a lâmina própria. As lesões menos severas são referidas como erosões e, frequentemente, são precursoras das úlceras. Os distúrbios gastrintestinais dentro do termo úlcera gástrica, muitas vezes ocorrem com sintomatologia (bruxismo, salivação excessiva, anorexia, etc.), ou ainda, como concluiu DEADO et. al. (1995), ser somente diagnosticado através de exames endoscópicos, já que muitas vezes não se observa presença de sinais clínicos que evidencie esta patologia. SILVA et al. (2002), em um estudo analisando gastroscopicamente animais submetidos ao tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais, não se obteve presença de sintomatologia característica às ulceras gástricas, mesmo nos casos onde se observou extensas ulcerações acompanhadas de sangramento, demonstrando que ausência de dor não estabelece parâmetro na síndrome de úlcera gástrica. As lesões podem ser focais ou multifocais, afetar a região glandular ou aglandular do estômago, podem ainda ser duodenites ou úlceras duodenais (MURRAY, 1990 apud SMITH; MURRAY, 1991; MURRAY, 1992 apud ROBINSON). As esofagites erosivas em equinos podem ser induzidas pela presença de HCl e pepsina e ser agravadas pela presença de refluxo biliar (HEPBURN, 2004). A região do estômago dos cavalos mais frequentemente acometida é a mucosa aglandular ao longo do margo plicatus (SILVA et al., 2002). Esta determinação acredita-se estar relacionada à não tolerância desta mucosa em suportar os efeitos corrosivos do HCl e pepsina. Já a região glandular possui secreção de muco protetor e bicarbonato sendo estes, efetivos protetores contra as ações corrosivas do HCl e pepsina, o que seria a principal explicação à baixa incidência de lesões neste local. Outro fator a ser analisado é falta de diagnóstico de muitas lesões ulcerativas, que possivelmente poderiam estar presentes na mucosa aglandular, mas que devido à presença de muco e a deficiência no esvaziamento gástrico, não são observadas pelo exame endoscópico (HEPBURN, 2004). MURRAY (1989) estudando 183 potros de diversas idades confirmou a presença de úlceras gástricas em 94 animais. As lesões eram mais frequentes no epitélio estratificado, adjacente ao “margo plicatus”, ao longo da curvatura maior do estômago, porém, também foram observadas algumas lesões na porção glandular do estômago e curvatura menor. Este estudo demonstrou Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 60 haver correlação entre a descamação do epitélio estratificado e a formação de úlceras gástricas. Muitas podem ser as situações desencadeantes à formação das úlceras, como estresse e infecção pela bactéria H. pylori, mas merecem destaque as úlceras induzidas por AINES, comoa Fenilbutazona, Monofenilbutazona e Cetoprofeno. (Raquel Dotto De Figueiredo, 2006). 1. Explique o mecanismo da lesão gástrica causada pelos AINES. 2. Compare os efeitos adversos e a farmacocinética das drogas citadas acima. 3. Elabore protocolos farmacológicos com a administração de AINES para 3 diferentes espécies. --------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Manejo da Dor A dor é um sintoma clinico presente na maioria das doenças e é acompanhada do sofrimento levando a graves alterações deletérias. Devemos considerar que ao utilizar animais, a sociedade deve se dedicar a eliminar o máximo possível da dor e do sofrimento, elevando a condição legal e moral dos animais. Ainda sabemos pouco sobre dor e sofrimento animal dos animais, portanto muitas vezes a dor não é identificada e por sua vez não é tratada. Na maior parte do século XX, os veterinários foram mal preparados, em termos de educação e ideologia, para tratar da dor animal, da mesma forma que o controle da dor não foi historicamente uma propriedade para os clínicos humanos. Na realidade a teoria e a pratica moral relativa aos animais foi ignorada durante grande parte da historia da humanidade, sendo a crueldade imposta, e a dor e o sofrimento deliberado. Porém, a imposição da sociedade e o comprimento de leis de proteção dos animais têm feito com que sejam adotadas medidas de controle da dor. Até 1960 a medicina veterinária ficou voltada para a agricultura e a tarefa do Médico Veterinário era estritamente condicionada ao valor econômico do animal, sendo que o controle da dor não interessava. No entanto, há alguns anos o controle da dor tem sido discutido amplamente e a IASP definiu a dor nos animais como “Uma experiência sensorial de aversão causada por uma lesão tecidual real ou potencial que provoca reações motoras e vegetativas de proteção, ocasionando uma aprendizagem de um comportamento de esquiva, podendo modificar o comportamento especifico da espécie, incluindo o comportamento social”; surge então um maior empenho no controle da dor e do sofrimento dos animais. A dor não-controlada não é apenas moralmente problemática, é biologicamente prejudicial. A dor não-aliviada é biologicamente ativa, como um grande estresse biológica, e afeta numerosos aspectos da saúde física, desde a cura de ferimentos até a resistência doenças infecto- contagiosas. A dor não-controlada prejudica a saúde e o bem-estar e pode até mesmo levar a morte. Uma das maiores preocupações dos pesquisadores atualmente é a descoberta de analgésicos que controlem a dor dos animais. Pois a pratica e o conhecimento sobre a legislação atual de sobre bem-estar animal são extremamente importantes para o controle da dor. E importante citar que a falta de controle da dor distancia paciente humanos e proprietários de animais dos profissionais médicos humanos e veterinários. No controle da dor é importante a educação dos proprietários, pois eles ajudam a identificar a presença de dor nos pacientes através de seu comportamento. Eles também nos ajudarão a verificar a eficácia das medidas terapêuticas que estaremos adotando. Os proprietários deveram ser educados a verificar se seu veterinário esta informado e moralmente preocupado com a dor de seu animal. Devemos considerar ainda que como profissionais, somos promotores da ética, os proprietários estão comprometidos e tem grande interesse na dor animal e em seu controle. Nesse contexto é importante o conhecimento sobre as drogas utilizadas no controle da dor animal. Tratar a dor é um dever moral e ético, essa traz graves efeitos negativos nos sistemas cardiopulmonar, gastrointestinal, neuroendócrino e imunológico; além disso, os proprietários adquirem mais segurança e confiança; atualmente o proprietário é bem informado. O tratamento da dor proporcionar qualidade de vida para o animal e para o proprietário e previne alterações comportamentais importantes. A dor também traz graves complicações tais como dificuldade de despertar; hipotensão; arritmia; agitação; hipertensão; Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 63 vômitos; náuseas; oligúria; cianose hipoventilação; espasmo laríngeo; isquemia cardíaca; hipotermia e hiperglicemia. Os comportamentos de alimentar-se, beber, dormir, lamber-se, coçar-se e comportamentos sexuais são dados que dão condições para análise das funções normais do organismo animal. Mudanças significativas nesses comportamentos podem ser produzidas em animais que apresentam dor severa e persistente. (I Encontro de Bioética e Bem-Estar Animal do Agreste Meridional Pernambucano Universidade Federal Rural de Pernambuco. Novembro de 2006, Garanhuns, PE. ÉTICA E DOR NA MEDICINA VETERINARIA. NILZA DUTRA ALVES) Elabore um mapa conceitual contendo as diretrizes para o manejo da dor leve, moderada e intensa em grandes e pequenos animais. --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- 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Em cerca de 30% dos casos de otite, isolou-se mais de um microrganismo (Muller et al., 1985). Vários estudos enfocaram o isolamento de microrganismos a partir de meato acústico de cães sadios (Junco e Barrasa, 2002) e otopatas (Nobre et al., 2001). Sabe-se que a microbiota normal do conduto auditivo externo canino, constituída por Staphylococcus sp, Bacillus sp e Malassezia pachydermatis, altera-se em otopatas (August, 1993). No cão otopata, o Staphylococcus intermedius é uma das principais bactérias isoladas (Cole et al., 1998; Lilenbaum et al., 2000). Várias espécies de enterobactérias foram isoladas a partir de amostras de exsudato ótico de animais otopatas, com variados padrões de resistência a antimicrobianos (Nobre et al., 2001). Dentre os bacilos Gram-negativos não fermentadores, as diferentes espécies de Pseudomonas são as mais frequentemente isoladas na OEC (Nobre et al., 2001; Ginel et al., 2002), destacando-se a espécie Pseudomonas aeruginosa. ( Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.57, n.3, p.405-408, 2005). Elabore protocolos de tratamento de otites causadas por Staphylococcus intermedius ou por Pseudomonas aeruginosa para 2 espécies animais. Relacione os efeitos adversos e mecanismo de ação dos fármacos escolhidos. ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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abdominal ou parado no trajeto inguinal e pode ser unilateral ou bilateral, causa alterações comportamentais como libido exaltado, lesões no testículo criptorquida e de etiologia genética. Foi atendido no ambulatório do Hospital Veterinário de Grandes Animais um equino, macho, com cinco anos de idade, pesando 375 kg, castrado há um ano, quando se diagnosticou criptorquidia unilateral, pois só havia um testículo na bolsa escrotal, o animal após a castração apresentava libido exaltado, era um animal agressivo com outros animais e ao manejo. Na ocasião do exame no ambulatório do Hospital Veterinário foi diagnosticado por palpação e toque retal que o testículo retido estava na cavidade abdominal. Com o resultado dos exames, foi indicada a remoção do testículo por cirurgia. O animal foi sedado com xilazina na dose de 1,1mg /kg por via intravenosa, após anestesiado com cloridrato de quetamina na dose de 2,2 mg/kg por via intravenosa e EGG (éter gliceril guaiacol), a cirurgia foi realizada pela técnica de orquiectomia, retirando o testículo retido com sucesso. Aplicou-se 15 ml de fenilbutazonana dose de 4,4 mg/kg/via intravenosa para fins de analgesia e ação anti- inflamatório e o curativo da ferida cirurgica foi feito com antisséptico. Prescreveu-se 30000Ui de pentabiótico uma vez ao dia durante 7 dias, fenilbutazona 4,4mg/kg via intravenosa uma vez ao dia durante 3 dias uma vez ao dia durante 3 dias, e diariamente lavagem do local da ferida cirúrgica com água corrente e antisséptico durante 7 dias, logo após este período a animal recebeu alta. Discuta o uso do Pentabiótico, enfocando a sua constituição, mecanismo de ação, farmacocinética, espectro de ação, resistência bacteriana e efeitos adversos. Em caso de bactérias resistentes, quais seriam as drogas que poderiam ser empregadas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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O exame clínico evidenciou parâmetros vitais normais, hemograma, bioquímica sérica e radiografia torácica sem qualquer alteração. Foi então, prescrito amoxicilina com clavulanato por sete dias e solicitado retorno para exames complementares. Após 60 dias, o paciente retornou com epistaxe. Foi anestesiado para radiografia dos seios nasais e citologia esfoliativa com swab nasal profundo, no qual, foi evidenciada diminuição da radiopacidade dos seios nasais e perda de definição das conchas etmoidais (rinite destrutiva) e processo inflamatório crônico. Permanecendo com tratamento antibacteriano. Após 30 dias o paciente ainda apresentava epistaxe. Foi então realizado coleta de secreção nasal profunda com swab estéril para micologia. Após 10 dias o resultado foi positivo para Aspergillus sp. Foi prescrito itraconazol 10mg/Kg SID por 90 dias e realizado uma única infusão nasal de clotrimazol 1% em ambas as cavidades nasais durante 90 minutos. Esse procedimento foi realizado com o paciente sob anestesia geral, indução com propofol e manutenção com isoflurano. O paciente foi colocado em decúbito dorsal, a nasofaringe foi cateterizada e ocluída com um cateter de foley número 12 para evitar aspiração da solução. Uma sonda uretral número 8 foi introduzida em cada cavidade nasal e acopladas em equipo ligado ao frasco da solução de clotrimazol. Antes da infusão as duas narinas foram ocluídas com sonda de foley número 8. Após a infusão e durante o tratamento oral com itraconazol o paciente ficou livre dos sintomas, mas após 60 dias do término da medicação oral, voltou a apresentar secreção nasal purulenta que respondeu bem a antibioticoterapia. Entretanto, outras recidivas de secreção nasal purulenta sem a presença de epistaxe ocorreram e foram tratadas com antibióticos baseando-se em exames de cultura e antibiograma da secreção nasal. 1) Explique o mecanismo de ação do Itraconazol e suas principais indicações clínicas e efeitos adversos; 2) Elabore uma explicação para a ocorrência de rinite crônica após o tratamento com o antifúngico no caso acima. 3) Relacione as principais classes de antifúngicos empregados na medicina veterinária com seus respectivos mecanismos de ação e aplicações clinicas clínica. Disciplina de Farmacologia Cadernode Casos Clínicos 72 ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- 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A insuficiência renal crônica define-se como uma síndrome clínica que evolui por um período extenso, geralmente por meses ou anos, decorrente de alterações morfofuncionais irreversíveis no parênquima renal. Os principais sinais clínicos observados são poliúria e polidipsia compensatória, resultante da incapacidade renal em concentrar a urina, mesmo quando o animal se apresenta desidratado, devido ao alto fluxo de filtrado nos néfrons remanescentes e a perda da hipertonicidade do interstício da medula renal. Nos gatos, de maneira geral, durante o início da evolução da insuficiência renal, a polidipsia e a poliúria são sinais clínicos menos frequentes, quando comparados aos cães. Ainda outros sinais clínicos são observados, tais como vômito, melena e tremores musculares, que ocorrem devido ao acúmulo de substâncias tóxicas como a ureia, amônia, gastrina entre outros compostos que não são adequadamente excretados pelos rins. Os distúrbios gastrintestinais contribuem significantemente para a anorexia e a perda de peso associados à insuficiência renal nos cães e gatos. Para aliviar as consequências dos distúrbios gastrintestinais e da anorexia, algumas estratégias são utilizadas para aumentar a ingestão de alimento pelos animais. Recomenda-se a administração de alguns fármacos que melhoram a condição do sistema digestivo, como os antagonistas de receptores H2 do grupo da cimetidina (2,5 – 5mg/kg a cada 12 horas, por via oral ou intravenosa) e da ranitidina (cães – 2mg/kg a cada 8 horas, por via oralou intravenosa; gatos 2,5mg/kg a cada 12 horas, por via intravenosa ou 3,5mg/kg a cada 12 horas por via oral) que aliviam a gastrite urêmica devido à hipergastrinemia, diminuindo a secreção de HCl, e o sucralfato (cães – 0,5 a 1,0mg/por cão a cada 8 ou 12 horas, por via oral; gatos – 0,25mg/por gato a cada 8 ou 12 horas, por via oral) que é um protetor de mucosa, indicado principalmente nos casos de úlcera gástrica. Para o controle do vômito, recomenda-se comumente medicação antiemética . 1) Quais podem ser o anti-eméticos indicados na situação descrita acima? Relacione os efeitos adversos desse grupo de fármacos. 2) Em casos de êmese por movimentos ou em casos de vômitos causados por quimioterapia, quais seriam os fármacos indicados? Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 76 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Atualmente, os protocolos antineoplásicos adotados são baseados nos conhecimentos sobre a biologia tumoral, aliados às características individuais de cada paciente, além da experiência do oncologista na clínica veterinária e na interpretação dos trabalhos publicados na literatura. Nesse contexto, o conhecimento dos principais aspectos da utilização de antineoplásicos é fundamental tanto para a melhor eficiência terapêutica quanto para um manejo mais seguro. Descreva o mecanismo de ação dos fármacos acima e seus principais efeitos adversos. Discuta o risco ocupacional para o Medico Veterinário causado pelos antineoplásicos. Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 79 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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envolvimento de anormalidades tanto sistólicas quanto diastólicas e também isquemia miocárdica. Acredita-se que a disfunção diastólica é o principal mecanismo fisiopatológico das manifestações clínicas da CMH (ABBOTT, 2010). Esta disfunção ocorre por consequência da rigidez do ventrículo e menor capacidade de relaxamento devido à hipertrofia ventricular. Gatos com cardiomiopatia hipertrófica leve ou moderada podem ser assintomáticos, bem como alguns gatos com grau mais grave (SCHWARTZ, 2003). Geralmente as cardiomiopatias em felinos são identificadas em exames de rotina, quando na ausculta cardíaca, encontram-se sons de arritmia, sons de galope ou sopro ou quando apresentam sintomatologia tromboembolismo ou insuficiência cardíaca (BRIGHT, 2006). A manifestação mais comum da insuficiência cardíaca por CMH felina é a dificuldade respiratória, podendo apresentar-se por dispneia, ortopneia, anorexia e vômitos, devido ao edema pulmonar ou derrame pleural. Os sinais de insuficiência cardíaca em gatos, normalmente têm início súbito, diferente do observado em cães, que apresentam tosse relacionada a doenças cardíacas. A tosse é raramente observada em gatos (BRIGHT, 2006). Quando há tromboembolismo, as manifestações mais comuns são a paresia ou paralisia aguda do membro posterior, pulso femoral fraco ou inexistente, palidez ou cianose nas extremidades, rigidez dos músculos gastrocnêmicos e dor aguda à palpação (FUENTES, 1993). Em casos de gatos assintomáticos o uso de beta-bloqueadores como propanolol ou atenolol pode ser útil, bem como inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Já em gatos sintomáticos, o tratamento é semelhante ao da insuficiência cardíaca congestiva, com diuréticos, beta-bloqueadores e os inibidores da ECA (CARO, 2008). O tromboembolismo arterial (TEA) é definido como a obstrução total ou parcial de uma artéria por um coágulo sanguíneo formado distalmente (CHETBOUL; BIOURGE, 2009). É uma importante complicação da CMH felina e está associada com uma elevada taxa de mortalidade. Tromboembolismo ocorre em aproximadamente 20-50% dos gatos com cardiomiopatia. (MOORE et al, 2000). A patogenia da formação de trombos atriais provavelmente está relacionada à dilatação atrial, fluxo sanguíneo estagnado, redução da contratilidade atrial, Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 83 exposição das plaquetas ao colágeno subendocardio e outras doenças definidas como fatores hemostáticos particulares dos gatos (BONAGURA; LEHMKUHL, 2006). A terapia para doença tromboembólica baseia-se em cuidados críticos, o manejo da dor é a principal preocupação durante as primeiras 24 horas. A analgesia deve ser feita com opióides, o butorfanol pode ser administrado na dose 0.1-0.3mg, por via intramuscular ou endovenosa (STRICKLAND, 2007). Se a pressão arterial estiver normal adiciona-se acrepromazina para sedação do paciente e favorecer a circulação colateral, devido a sua ação vasodilatadora. (AUGUST, 2001). Outra estratégia clínica importante é a trombólise, na qual é feita a dissolução de trombos dentro do sistema vascular por meio de agentes trombolíticos (plasminogênio, estreptoquinase (anistreplase), uroquinase, ativador do plasminogênio tecidual t-PA (alteplase) e modificado recombinante t-PA. Também são empregadas a A aspirina, heparina não fracionada (100 a 500 unidades/kg como dose inicial, por via endovenosa), e heparina de baixo peso molecular (por via subcutânea) (ATKINS, 2005; FUENTES, 2009). Estudos também indicam o uso de agentes antiplaquetários, o quais mostram-se mais adequado para uso a longo prazo para terapia de manutenção e eventualmente em combinação com outras drogas (GOGGS et al., 2009). A aspirina (5mg/gato, q72h) tem sido utilizada durante muitos anos com relativamente poucos efeitos secundários. O pimobendan também tem sido descrito como possível fármaco com propriedades antitrombóticas, o que pode ser pertinente para gatos com ICC. Finalmente, o clopidogrel (18,75 mg/gato, q24h, PO) é um fármaco novo e uma nova esperança na eficácia do tratamento antitrombótico (FRENCH, 2008; FUENTES, 2009; McDONALD, 2010). --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- 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Antibióticos ionóforos são usados como coccidiostáticos e como aditivo em alimentos para animais, com o propósito de estimular o desenvolvimento e o ganho de peso. Os ionóforos mais utilizados na alimentação de animais são a monensina, lasalocida, nasarina e salinomicina. Há uma grande variação na susceptibilidade dos efeitos tóxicos dos ionóforos de acordo com a espécie animal. Descreva o mecanismo de ação dos fármacos citados acima. Descreva os efeitos tóxicos da monensina em equinos. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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A limpeza e a desinfecção são consideradas como principais métodos de prevenção de doenças. É indispensável que se adote um programa de limpeza e desinfecção abrangente e de uso rotineiro, visando a diminuição e manutenção de uma concentração baixa de microrganismos patogênicos no ambiente, dificultando desta forma, a probabilidade de infecções. A desinfecção consiste em controlar ou eliminar os microrganismos indesejáveis, utilizando-se processos químicos ou físicos, que atuam na estrutura ou metabolismo dos mesmos. Elabore um mapa conceitual contendo os seguintes termos: Desinfetante, Germicida, Bactericida, Antisséptico, Fungicida e viricida, Sanitizante. ---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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Elaboração de Receituário Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 91 32. CALCULOS EM FARMACOLOGIA Relembrando as medidas • As unidades de medidas podem ser representadas de modos diferentes, de acordo com o fator de mensuração: peso, volume ou comprimento; • Unidade básica de peso • Kg (quilograma) • g(grama) • mg (miligrama) • mcg (micrograma) 1 Kg = 1000 g = 1.000.000 mg 1g= 1000mg 1mg= 1000 mcg Unidade básica de volume L (litro) 1l= 1000ml 1ml= 20 gts Ml (mililitro) 1gt=3mcgts EXEMPLOS: 5g= 5000mg 1,5l= 1500ml 5000ml=5l 1500mg=1,5g 200ml=0,2l Compreendendo as medidas Centímetro cúbico (cc ou cm³)- é similar ao ml, logo 1cc equivale a 1 ml. Medidas caseiras 1 colher (café)- 3 ml 1 colher (chá)- 4 ml 1 colher (sobremesa)- 10 ml 1 colher (sopa)- 15 ml 1 xícara de chá- 180 ml 1 copo americano- 250 ml REGRA DE TRES: O cálculo da medicação pode ser resolvido, na maioria das situações, através da utilização da regra de 3. Essa regra nos ajuda a descobrir o valor de uma determinada grandeza que está incógnita; Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 92 As grandezas proporcionais de termos devem ser alinhados e o raciocínio lógico deverá ser encaminhado para se descobrir uma incógnita por vez; A disposição dos elementos deve ser da seguinte forma: 1ª linha- colocar a informação 2ª linha- coloca a pergunta Transformando soluções A transformação de soluções deve ser efetuada sempre que a concentração da solução prescrita for diferente da solução disponível na unidade. Para efetuar o processo de transformação de soluções deve-se considerar: a quantidade de soluto prescrito; a quantidade de solvente prescrito; as opções para se obter o soluto necessário a partir de diferentes apresentações na unidade (ampolas disponíveis); efetuar o cálculo correto, seguindo o raciocínio lógico e utilizando os princípios da regra de 3 e da equivalência entre unidades de medida; Para as transformações será usado como padrão o frasco de 500 ml de soro. Temos 500 ml de soro glicosado 5 % e a prescrição foi de 500 ml a 10%. Primeiro passo – Verifica-se quanto de glicose há no frasco a 5 %. 100 ml – 5 g 500 ml – x x = 500 x 5 / 100 = 25g 500 ml de soro glicosado a 5% contem 25g de glicose Segundo passo – Verifica-se quanto foi prescrito, isto é, quanto contem um frasco a 10% 100ml – 10g 500 ml – x X = 500 x 10 / 100 = 50g 500 ml de soro glicosado a 10% contem 50g de glicose. Temos 25g e a prescrição foi de 50g; portanto, faltam 25g. Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 93 Outro modo de resolver....... Concentração de soluções: Sempre que não existir no mercado determinada solução na concentração desejada, caberá ao profissional de enfermagem prepará-la, recorrendo ao cálculo de concentração; CV= C1V1 +C2V2 ( V1= V-V2); (V2= V-V1); (V3= V1 +V2) C- concentração final desejada; V- volume final desejado C1-menor concentração disponível C2-maior concentração disponível V1 e V2- correspondem aos valores a serem aspirados das soluções disponíveis Cálculo de gotejamento • Normalmente, os soros são prescritos em tempos que variam de minutos até 24 horas, e volumes que variam de mililitros a litros. A infusão é contínua e controlada através do gotejamento; • Para o cálculo de gotejamento é necessário controlar o volume e o tempo. Na prática, o controle de gotejamento, será feito em gotas/min; mcgts/min • Macrogotas: V em ml ou V x 20 em ml Tx3 em horas T em minutos Microgotas: V em ml T em horas Cálculo de insulina • Outra questão de cálculo que exige redobrada atenção para sua administração é a Insulina, pois pode haver incompatibilidade entre a concentração do frasco e a seringa disponível; • Quando houver compatibilidade, não há necessidade de efetuar cálculos, bastando apenas aspirar na seringa a quantidade de unidades prescritas pelo médico. A formula é: Insulina = Dose prescrita Seringa X Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 94 Antibióticos Muitos antibióticos ainda são padronizados em unidades internacionais, contendo pó liofilizado (solutos) e deverão ser diluídos; Os medicamentos mais comuns que se apresentam em frasco-ampola tem as seguintes concentrações: -Penicilina G potássica: 5.000.000 UI; 10.000.000 UI; -Benzilpenicilina Benzatina: 600.000 UI; 1.200.000 UI -Benzilpenicilina Procaína: 4.000.000 UI O soluto da Penicilina G Potássica 5.000.000 equivale a 2ml de solução após diluído e o de 10.000.000 a 4 ml de solução Exercícios 1. Se um fármaco liquido deve ser tomado 3 vezes ao dia e se 180ml devem ser tomados em quatro dias, quantas colheres de sopa devem ser prescritas a cada dose? 2. Uma solução de Ibuprofeno contém 50mg em 1,25ml. Quantas gotas devem ser administradas para uma dose de 0,6ml? Quantos Mg de Ibuprofeno são administrados por dose? 3. Num experimento precisamos administrar em camundongos 3ml de soro fisiológico (solução 9:1000) mas no laboratório só tinha frascos contendo solução de cloreto de sódio a 2%. Como proceder??? 4. Numa experiência de laboratório vamos anestesiar com Thionembutal um coelho pesando 3Kg. Aposologia recomendada é de 30mg/Kg. Cada frasco ampola de Thionembutal contém 1g que deve ser diluído com 20ml de água destilada estéril. Calcular: · A concentração final em porcentagem. · Quantos mg de thionembutal devemos administrar no coelho · Quantos ml devemos tomar para anestesiar o coelho com segurança? 5. O Aerolim (salbutamol) para nebulização contém 2mg em cada 5 ml. No tratamento da crise de um adulto é recomendado 1ml de aerolim diluído em 2 ml de soro fisiológico. Qual a concentração final do salbutamol em porcentagem encontrada no nebulizador. 6. Paciente recebeu 0,5ml de uma solução de lidocaina a 2%. Quantos mg de lidocaina o paciente recebeu? Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 95 7. Um médico veterinário dispõe de 15g de um determinado fármaco. Desejando obter uma solução na concentração de 5 %, qual deveria ser o volume do solvente a ser aplicado? 8. Um medicamento apresenta-se na concentração de 3,5% . Sabendo-se que o frasco contem 200ml do produto, qual a quantidade, em mg, do principio ativo? 9. O vidro de Amoxilina contem 2g do produto. Qual o volume de água a ser utilizada para que a solução final apresente 25mg/ml ? 10. Um determinado anestésico geral é apresentado em frascos contendo 0,5g do produto. Quanto de solvente deve ser aplicado para que sejam obtidas as concentrações de: a. 1,25% b. 2,5% c. 5% 11. Um canino de 30Kg será medicado com Aminofilina na dose de 10mg/kg. Sabendo-se que a ampola do fármaco apresenta 240mg/ml, qual a dosagem necessária? 12. Foi escolhida a associação de sulfametoxazol e trimetropima na dose de 30mg/kg para um animal de 16kg. Sabendo-se que o medicamento apresenta 240mg/5ml desta associação, quantas colheres das de chá devem ser prescritas? (colher de chá= 5ml) 13. Sabendo-se que a dose de um determinado fármaco é de 10mg/kg q que o mesmo vem apresentado na concentração de 0,05g/ml, responda: a. Qual a dosagem a ser utilizada em um animal com 120kg? b. Quanto de principio ativo esta contido em 100ml de solução ? c. Como poderia expressar a concentração em valor percentual? 14. Um animal de 50kg será medicado com cefalexina na dose 20mg/kg. Sabendo que o proprietário dispõe de comprimidos de cefalexina em 0,5g do medicamento, quantos comprimidos serão necessários para medicar este animal a cada 12 horas durante 14 dias? 15. Um canino de 500g será medicado com fenobarbital na dose de 1mg/kg por via oral. Sabedo-se que o medicamento é apresentado em frascos de 20ml contendo 40mg/ml do produto, quantas gotas devem ser administradas a este animal? (1ml=40gotas) 16. A digoxina é apresentada em comprimidos contendo 0,25mg/kg do produto. Desejando-se realizar a digitação de um canino de 25kg optou-se por utilizar a dose de 0,030mg/kg, por via oral a cada 12h. Quantos comprimidos são necessários a cada administração? 17. Calcule o gotejamento: Prescrito SF o,9% 90 ml para correr em 30 min. Prescrito SG 5% 100 ml para correr em 1h e 10 min. Prescrito SG 5% 125 ml para correr em 35 min; SG 10% 250 ml EV em 24 hs. Nº de microgotas/min Disciplina de Farmacologia Caderno de Casos Clínicos 96 18. Calcule quantidade de Insulina a ser administrada: Temos insulina de 80 U e seringa de 40 U em 1 ml. A dose prescrita foi de 20 U. Quanto deve- se aspirar? 19. Prescritos 300.000 UI de Benzilpenicilina Benzatina IM, tenho FA de 600.000. Se diluir em 4 ml, quanto devo aspirar? 20. Prescritos 4.500.000 UI EV de Penicilina G Potássica. Tenho FA de 5.000.000. Em quantos ml devo diluir e quanto devo aspirar? 21. Prescritos 6.000.000 UI de Penicilina G Potássica. Tenho FA de 10.000.000 UI. Em quanto devo diluir e aplicar? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 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