Exame Físico Geral

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Exame Físico Geral – Conceito
O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico. Ele complementa a anamnese e tem a função de fornecer uma visão do paciente como um todo, e não de forma segmentada. O exame físico é dividido em exame físico geral e específico. Deve-se utilizar a inspeção e a palpação examinando o paciente nas posições sentada, decúbito e deambulando. O exame físico geral tem a finalidade de avaliação diária de modo a possibilitar mensurar e definir uma evolução, os dados colhidos subsidiam a construção do processo de enfermagem. Para realizar um exame físico com eficiência deve-se ter conhecimento em diversas áreas como anatomia, fisiologia e processos propedêuticos. O exame Físico geral é dividido em Exame Físico Qualitativo onde serão avaliados o aspecto subjetivo do paciente serão coletados todas as informações que não se pode mensurar como por exemplo o estado geral do paciente, grau de palidez, hidratação, presença de icterícia, cianose e o padrão respiratório.
A avaliação do estado geral do paciente será avaliado em bom (BGE), regular (REG) ou mal estado geral (MEG). Onivel de consciência a ser avaliado é de extrema importância pois é através dele que é possível determinar a as necessidades assistenciais principalmente de pacientes com distúrbios neurológicos. Pacientes em coma necessitam de assistência em terapia intensiva nesse sentido, deve-se classificar em consciente, sonolento, obnubilado, torporoso, coma superficial, coma profundo, como com decorticação, como com descerebração. Para realizar uma avaliação do estado de intensidade da palidez cutânea, podemos mensurar por meio de comparação utilizando cruzes, da seguinte maneira:
+/4 – Palidez leve;
++/4 – Palidez moderada;
+++/4 – Palidez intensa;
++++4 – palidez muito intensa. 
Na avaliação do grau de hidratação deve-se avaliar se há ou presença observar-se a umidificação da mucosa ocular, oral e turgor da pele classificando em cruzes, como:
+/4 – Desidratação leve;
++/4 – Desidratação moderada;
+++/4 – Desidratação grave;
++++4 – Desidratação muito grave.
Durante a avaliação de presença de icterícia o paciente pode estar ictérito (cor amarelada) ou anictérico (sem icterícia). Caso esteja ictérico, deve-se classificar com cruzes (+/4, ++/4, +++4, ++++/4).
 Quando avalia-se a presença de cianose temos quatro tipo de cianose, a cianose central, cianose periférica, cianose mista e hemoglobina anormal. Uma observação importante é que O paciente pode apresentar cianose periférica devido á exposição ao frio. Neste caso, o aquecimento do paciente melhora o sintoma. O paciente pode estar acianótico (ausência de cianose) ou cianótico (com cianose).
Avaliação do padrão respiratório
Etapa primordial do exame físico geral, em que o enfermeiro poderá identificar necessidade de oxigenoterapia através da identificação de:
saturação de oxigênio insuficiente;
grau de desconforto (dispneia, retração do apêndice xifoide, retração intercostal e batimento de asa de nariz;
presença de gemidos;
perfusão insuficiente;
palidez cutânea;
cianose
O paciente poderá estar eupneico, dispneico,ortopneia,taquipneia, apneia, respiração de biot, respiração de Kussmal, respiração de Ceyne-Stokes, respiração sibilante. Quando se fala de exame físico geral quantitativo temos que colher dados IMC, circunferência abdominal, frequência cardíaca, pulsação e frequência respiratória.
Aparelho Respiratório
Inclui os aspectos do exame físico geral pertinentes ao aparelho respiratório, como alterações da coloração da pele e mucosas, baqueteamento digital, formato do tórax, tipo de respiração, ritmo e amplitude da respiração, tiragem e utilização de musculatura acessória, expansibilidade, palpação, percussão e ausculta do tórax. 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
Ectoscopia: Observar a coloração das mucosas, baqueteamento, forma do tórax.  
Padrão respiratório: Observar o tipo, ritmo e amplitude da respiração Sinais de esforço e utilização de musculatura acessória: batimento de aletas nasais, musculatura cervical, tiragem intercostal, musculatura abdominal.      
Posições: Em decúbitos dorsal, laterais, sentado e ortostatismo 
Observar:
Abaulamentos; 
Impulsões de borda esternal; 
Retrações; 
Malformações torácicas; 
Batimentos ou Movimentos; 
Frêmitos; 
Pontos dolorosos; 
Enfisema subcutâneo  
AVALIAÇÃO DA EXPANSIBILIDADE TORÁCICA 
Conceitos: A parede torácica inclui a pele, o tecido subcutâneo, os músculos, as cartilagens e os ossos. 
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos.  O examinador deve se colocar atrás do paciente. Iniciar o exame pelos ápices e ir deslocando as mãos em direção às bases. Pousar as mãos espalmadas sobre as regiões a serem examinadas, de tal modo que os polegares se toquem levemente, em ângulo quase reto. Os demais dedos encostam levemente no tórax, levemente fletidos. Nas bases, aderir bem os dedos e o examinador deve se postar assentado, de preferência. Solicitar ao paciente para respirar mais fundo e ir observando a movimentação de suas mãos, particularmente o distanciamento dos polegares da linha médio-espinhal. A expansibilidade pode ser normal ou diminuída (unilateral ou bilateralmente). 
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Expansibilidade normal e simétrica 
AVALIAÇÃO DO FRÊMITO TÓRACO-VOCAL (FTV) 
Conceito: é o exame das vibrações percebidas pela mão do examinador, encostada na parede torácica, quando o paciente emite algum som. 
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos. O examinador deve se colocar atrás do paciente. Iniciar o exame pelo alto e ir deslocando a mão em direção às bases, em cada uma das faces torácicas. Pousar a mão espalmada, ora de um lado, ora do outro, com os dedos levemente estendidos, sobre as regiões do tórax a serem examinadas ao mesmo tempo em que o paciente vai falando em voz alta ―trinta e três‖. Compara-se um lado com o outro e observa-se o aumento, a diminuição e o desaparecimento do FTV, (unilateral ou bilateralmente).  
REGISTRO DO EXAME NORMAL: FTV normal e simétrico 
PERCUSSÃO TORÁCICA 
Procedimentos: Antes e após examinar um paciente lave as mãos. Para a percussão das faces anterior e laterais, o paciente pode estar deitado ou assentado. Na percussão das faces laterais o paciente deve colocar a mão na cabeça.  Já a percussão da parede posterior deve ser feita com o paciente na posição sentada. Utiliza-se a percussão dígito-digital, indo de cima para baixo em cada face. Ir golpeando os espaços intercostais ora de um lado, ora do outro, e ir comparando os sons obtidos.  Manter a força do golpe constante. Identificar os 3 sons pulmonares à percussão e as áreas em que ocorrem. Comparar o exame com pessoas magras, musculosas e obesas. 
Percussão do tórax: hipersonoridade, submacicez e macicez. 
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Sons pulmonares normais e sem sinais de cardiomegalia 
 AUSCULTA PULMONAR 
Conceitos: 
A ausculta constitui o método semiótico por excelência da exploração clínica do tórax para o exame dos pulmões.
Percorrer todo o tórax anterior e posterior, sempre comparando regiões homólogas
         ERRO GROSSEIRO: auscultar o tórax POR CIMA de roupas.  
Avaliar: a presença e a caracterísica dos:
1. SONS NORMAIS. 
Tipos: Som traqueal, respiração brônquica,  respiração bronco-vesicular, murmúrio vesicular.  Podem estar: fisiológicos; aumentados; diminuídos; abolidos. 
2. SONS ANORMAIS.   
Tipos: - estertores finos (antiga crepitação) e estertores grossos - ronco, sibilo, estridor - atrito pleural 
Podem ser: 
a) presentes ou ausentes 
b) inspiratórios ou expiratórios (proto, meso, tele, holo)
c) raros, poucos ou leves; moderados; muitos 
d) móveis ou não com a tosse Podem estar:  - difusos ou localizados em uma determinada região do pulmão Podem evoluir: - aumentando, diminuindo, inalterados Podem cursar ou não com esforço respiratório 
Material: EstestocópioProcedimentos: 
Antes e após examinar um paciente lave as mãos. Colocar o paciente em posição assentada. Colocar corretamente as olivas do estetoscópio nas orelhas. Solicitar ao paciente que respire lenta e profundamente, com a boca aberta.   Iniciar o exame pelos ápices e ir deslocando o estetoscópio em direção às bases. Compara-se um lado com o outro, observando-se os sons pulmonares fisiológicos e a presença de ruídos adventícios (extras, anormais). Observam-se também as fases de inspiração ou de expiração e se há prolongamentos dela.     
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios 
Prática simulada: Ausculta pulmonar      
2.1 Sons pulmonares normais: traqueal, broncovesicular, murmúrio vesicular (L1, L2) 
2.2 Sons contínuos: sibilos (L3, L4), roncos (L7), estridor (L8), som bronquial (L11), atrito pleural (L14) 2.3 Sons descontínuos: crepitações finas (L5), crepitações grossas (L6, L12) 
2.4 Ausculta da voz: egofonia (L15), pectorilóquia (L16) 
Aparelho Cardiovascular
Conceitos:  
 Ciclo cardíaco é a seqüência de fatos que acontece a cada batimento cardíaco. 
* O coração ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o sangue em direção às artérias, na fase chamada de sístole. Quando relaxa, recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada diástole. 
         Exame cardiovascular:  
Inclui os aspectos do exame físico geral pertinentes ao aparelho cardiovascular (alterações da coloração da pele e mucosas, edema, perfusão periférica), exame dos pulsos arteriais e venoso jugular, tomada da pressão arterial, inspeção palpação e ausculta do precórdio.   
SINTOMAS: 
A) DOR TORÁCICA: Dor origem pericárdica * Dor de origem aórtica * Dor de origem psicogênica * Dor de isquemia miocárdica 
B) PALPITAÇÕES: Percepção incômoda dos batimentos cardíacos 
* Descritas como: Paradas; tremor do coração; falhas; arrancos; batimentos mais fortes 
* Decorrentes de transtornos do ritmo e da frequência cardíaca 
C) DISPNÉIA: Cansaço, canseira, falta de ar, fôlego curto, fadiga ou respiração difícil
* Sensação consciente e desagradável do ato de respirar 
D) OUTROS: Tosse e expectoração, roncos e sibilos, hemoptise, tontura e vertigem, alterações do sono, edema, astenia 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
Inspeção e palpação do precórdio: Pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis, dos movimentos visíveis e/ou palpáveis, palpação de bulhas, pesquisa de frêmitos.  
Posições: em decúbitos dorsal, laterais e sentado 
Observar: Abaulamento; Impulsões de borda esternal; Retrações; Malformações torácicas; Batimentos ou Movimentos; Frêmito Cardiovascular;  
Ictus Cordis: Choque de Ponta - Cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com 5º espaço intercostal  
* Avaliar: Localização; Extensão; Mobilidade; Intensidade e forma de impulsão; Ritmo e freqüência 
* Comparar com pulsos carotídeos   
 AUSCULTA CARDÍACA:
Identificar cada um dos focos principais de ausculta. Pode ser complementada posicionando-se o estetoscópio nas regiões axilar E, cervical D, interescapular, ou em qualquer ponto do percórdio. 
SEMIOTÉCNICA:
LAVAR AS MÃOS ANTES E DEPOIS DE EXAMINAR O PACIENTE 
Estetoscópio
Ambiente de ausculta
Posição do paciente e do examinador 
Orientação do Paciente 
Escolha do receptor adequado 
Aplicação correta do receptor  
Manobras especiais 
Localização 5º EIE dentro da linha hemiclavicular 
Extensão 2 cm (1 ½ polpa digital)
Duração Pequena - 1/3 inicial da sístole - Amplitude Pequena (não eleva o dedo que palpa nem oferece resistência  a compressão digital)
Mobilidade: Desloca-se 2 a 3 cm para E, em decúbito lateral E
FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA
Foco ou área mitral =  5º Espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, corresponde ao ictus cordis
Foco ou área pulmonar = 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno
Foco ou área aórtica = 2º espaço intercostal direito junto ao esterno
Foco aórtico acessório = 3º e 4º espaço intercostal esquerdo
Foco ou área tricúspide = Base do apêndice xifóide ligeiramente a esquerda 
Outras áreas do precórdio e adjacências: Borda esternal esquerda, borda esterna direita, regiões infra e supraclaviculares, regiões laterais do pescoço e região interescapulo vertebrais            
BULHAS CARDÍACAS: 
Primeira bulha (B1): Fechamento das valvas mitral e tricuspide, componente mitral antecede tricúspide, coincide com ictus cordis e pulso carotídeo, timbre mais grave, representação - TUM 
Segunda bulha (B2): Fechamento das valvas aórtica e pulmonar, timbre mais agudo, representação - TA
Terceira bulha (B3): Vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido, ruído de baixa frequência (Utilizar campanula), representação - TU 
Quarta bulha (B4): Ruído débil, ocorre no final da diástole ― brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo
Nos ritmos cardíacos podem haver duas bulhas dois tempos bianário, terceiro ruído três tempo ritmo tríplice. Nos sopros Vibrações decorrentes da mudança do fluxo sanguíneo de laminar para turbulento 
• Alterações dos vasos, das câmaras cardíacas, das valvas, estreitamentos,dilatações, malformações,  
• Alterações do sangue (anemia); febre 
• TIPOS: Sistólicos/Diastólico
Referências Bibliográficas
 
Andrade AF de, Carvalho RC, Amorim RLO de, Paiva, WS, Figueiredo EG, Teixeira MJ. Coma
e outros estados de consciência. Rev Med (São Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31. Disponível em <http://medicina.fm.usp.br>. Acesso em 17 de mar. de 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n. 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos);
BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37)
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