Prova de Práticas de Enfermagem

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 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) 
 SAE Organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e 
instrumentos. Torna possível a operacionalização do PE 
 PE Ferramenta metodológica que orienta o cuidado profissional de 
enfermagem e a documentação da prática profissional. 
 
 PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 Se operacionaliza em etapas ou fases, que variam com c ada autor no 
que diz respeito ao número e à terminologia utilizada 
 
 ETAPAS DO PRCESSO DE ENFERMAGEM 
 1° Investigação 
 2° Diagnóstico de Enfermagem 
 3° Planejamento 
 4° Implementação 
 5° Avaliação 
 
 TIPOS DE DADOS 
 Subjetivos 
 Percepções do cliente acerca de seus problemas de saúde 
 Fornecido somente pelo cliente 
 Objetivos 
 Feito pelo profissional 
 MÉTODOS 
 Entrevista 
 Exame físico 
 Dados diagnósticos e laboratoriais 
 Dados do prontuário 
 
 EXAME FÍSICO 
 Inspeção 
 Palpação 
 Percussão 
 Ausculta 
 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 Julgamento clínico sobre as respostas humanas reais ou potenciais 
apresentados por indivíduos, famílias e comunidades a problemas de 
saúde ou processos de vida 
 
 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM 
 Priorizar os diagnósticos de enfermagem 
 
 IMPLEMENTAÇÃO 
 Execução pela equipe de enfermagem das atividades prescritas 
na etapa de planejamento da assistência 
 
 
 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 Registro das informações sobre a assistência prestada 
(intervenções) 
 É feita após a intervenção 
 Somente o que foi registrado pode ser considerado como 
executado 
 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 Realizado após avaliação do estado geral do paciente frente aos 
cuidados prestados e resultados alcançados 
 Geralmente efetuada a cada 24h, ou quando ocorre modificação 
no estado do paciente 
 
 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 Verificação de mudanças nas respostas do indivíduo, da família 
ou da comunidade em um dado momento 
 Determina se as intervenções/atividades de enfermagem 
alcançaram o resultado esperado, a necessidade de mudança ou 
adaptações 
 
 EXAME FÍSICO 
 Coleta de dados do paciente para o planejamento dos cuidados de 
enfermagem. 
 Avaliar a condição física atual do paciente 
 Detectar sinais de problemas de saúde do paciente 
 Estabelecer uma base de dados para futuras comparações 
 Avaliar as reações do paciente às intervenções de saúde 
 
 PROCEDIMENTOS PROPEDÊUTICOS 
 Inspeção/visão e olfato 
 Inspecionar tamanho, forma, cor, simetria e posição 
 Somente a área a ser inspecionada deverá estar exposta 
 Investiga-se as partes mais acessíveis das cavidades em 
contato com o exterior 
 
 Durante a palpação, a percussão e a ausculta, deve-se 
continuar inspecionando o paciente 
 A inspeção e a palpação são procedimentos que cursam 
juntos, um complementando o outro 
 
 Palpação 
 Permite a obtenção do dado através do tato e da pressão 
 Identifica modificações de textura, espessura, consistência, 
sensibilidade, volume e dureza 
 Permite também a percepção de elasticidade, edema, flutuação 
 TATO: Obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do 
corpo humano. 
 PRESSÃO: Obtenção de informações de regiões mais profundas do 
corpo 
 Pode ser geral e localizada ou superficial e profunda 
 
 TÉCNICAS DE PALPAÇÃO 
 Espalmada 
 Sobrepostas 
 Pinça 
 Polpa digital 
 Dorso digital 
 Pultipressão 
 
 PERCUSSÃO 
 Vibrações originadas de pequenos golpes realizados em determinada 
superfície do organismo 
 As vibrações obtidas têm características próprias de acordo com a 
estrutura anatômica percutida 
 Intensidade 
 Tonalidade 
 Timbre 
 Localizada 
 Comparativa 
 Órgãos Simétricos 
 Delimitar Órgãos 
 Detectar coleções de líquidos ou ar 
 Identificar formações anormais 
 Reconhecimento dos sons 
 
 VARIANTES SEMIOTÉCNICAS – PERCUSSÃO 
 Direta: dedo fletido, imitando a forma de um martelo 
 Indireta: digito-digital; golpeia-se com 1 ou 2 dedos a borda ungeal ou a 
superfície dorsal 
 
 CARACTERÍSTICAS DOS SONS 
 Maciço: regiões sem ar (músculo, fígado, coração...) 
 Submaciço: regiões com presença de ar em pequena quantidade 
 Claro Pulmonar: encontrado exclusivamente nos pulmões. Depende da 
presença de ar nos alvéolos 
 Timpânico: regiões com presença de ar e cobertos por membrana 
flexível (estômago) 
 
 AUSCULTA 
 Utiliza-se o estetoscópio 
 Avaliação dos ruídos corporais (pulmões, coração, artérias e intestino) 
 Identificação dos ruídos normais ou patológicos 
 Localizada 
 Comparativa 
 Atentar para as 4 características do som: 
 Frequência 
 Altura 
 Quantidade 
 Duração 
 
 BULHAS CARDÍACAS 
 Rítmicas 
 Arrítmicas 
 Normofoneticas 
 Com sopro 
 Sem sopro 
 
 MURMÚRIO VESICULAR 
 Estertor/Crepitante 
 Roncos 
 Sibilos 
 Atrito pleural 
 
 SONS INTESTINAIS 
 Ruídos hidroaéreos 
 Ruídos hiperativos 
 Ruídos hipoativos 
 
 EXAME FÍSICO GERAL 
 Avaliação do estado geral do paciente 
 Sentido céfalo-podalico 
 Posicionamento adequado 
 Divisão da superfície corpórea em regiões 
 
 AVALIAÇÃO 
 Estado geral 
 Tipo morfológico 
 Dados antropométricos 
 Postura 
 Locomoção 
 SSVV 
 Pele 
 Mucosas e anexos 
 
 TIPO MORFOLÓGICO 
 Brevilíneo: pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, 
membros curtos em relação ao tronco 
 Normolíneo: equilíbrio entre membros e tronco 
 Longilíneo: pescoço longo, tórax afilado e chato, membros alongados 
 
 DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
 Peso 
 Altura 
 IMC 
 Circunferências corporais e pregas cutâneas 
 
 SINAIS VITAIS 
 Pulso 
 Respiração 
 Pressão arterial 
 Temperatura 
 Dor 
 
 PELE 
 Coloração 
 Integridade 
 Umidade 
 Textura 
 Temperatura 
 Elasticidade/turgor 
 Edema 
 
 COLORAÇÃO DA PELE 
 Palidez: atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele 
 Vermelhidão: exagero da coloração rósea da pele 
 Cianose: cor azulada da pele 
 Icterícia: coloração amarelada da pele, mucosas, esclerótica 
 
 UMIDADE DA PELE 
 Ressecamento 
 Oleosidade 
 Sudorese 
 
 EDEMA 
 Pode ser relacionado ao sistema cardiovascular, renal ou periférico 
 Inspeção: aumento do volume 
 Palpação: sinal de Godet 
 
 AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS 
 São aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da 
função corporal 
 É aplicado para a verificação de: 
 Temperatura 
 Frequência cardíaca x pulso 
 Frequência respiratória 
 Pressão arterial 
 Dor 
 
 VERIFICAR 
 Na admissão hospitalar 
 No mínimo, uma vez em cada turno de trabalho de 6 horas 
 Sempre que a condição do paciente parecer ter-se modificado 
 
 
 TEMPERATURA – LOCAIS DE MEDIDA 
 Cavidade oral: abaixo da língua – artéria sublingual (36° a 37,5°) 
 Reto: local preciso, a medida pode ser afetada pela presença de fezes 
(36,6° a 38°) 
 Axila: acessível, precisa de mais tempo para mensuração (36° a 36,8°) 
 Ouvido: temperatura que mais se aproxima da medida interna (36,5° a 
38°) 
 
 PULSO 
 Pode ser palpado em uma das artérias periféricas 
 O sangue é lançado pelo ventrículo esquerdo para a aorta, provocando 
oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial 
 O pulso é a contração e expansão de uma artéria 
 
 Valor normal em adultos – Normocardia: 60 a 100 bpm 
 Pulso/FC acelerada – Taquicardia: >100 bpm 
 Pulso/FC lenta – Bradicardia: < 60 bpm 
 
 RESPIRAÇÃO 
 Eupneia: respiração normal – frequência, profundidade e ritmo normal 
(14 a 20 rpm ou 12 a 20 rpm) 
 Bradpnéia: respiração mais lenta que o normal 
 Traquipnéia: respiração mais rápida que o normal 
 Dispneia: respiração difícil 
 
 DOR AGUDA 
 Associada a afecções traumáticas e inflamatórias 
 Duração curta e limitada, muda constantemente 
 
 DOR CRÔNICA 
 Dor continua 
 Sua duração pode se estender de 6 meses a vários anos 
 
 QUATIFICAÇÃODA DOR 
 Escala analógica visual 
 Escala de faces 
 Questionário de mcgill 
 
 PRESSÃO ARTERIAL 
 Pressão sistólica (PAs) – pressão no sistema arterial quando o VE se 
contrai 
 Pressão diastólica (PAd) – reflete a pressão remanescente no interior 
das artérias quando os ventrículos estão relaxados 
 Pressão pulsar – diferença entre as medidas de PA e PAd pode variar 
de 30 a 50 mmHg 
 
 
 MEDIDAS ANORMAIS DA PA 
 Hipertensão: pressão arterial levada 
 Hipotensão: pressão arterial abaixo do normal 
 Hipotensão postural ou ortostática: mais comum em pacientes 
desidratados 
 
 EXAME NEUROLÓGICO 
 Nível de consciência: capacidade do paciente reagir ao meio ambiente 
e ao meio interno 
 Abrir os olhos 
 Permanecer acordado 
 Responder estímulos de forma coerente e orientada 
 Reagir quando está em perigo 
 Satisfazer necessidades biológicas e psicológicas 
 
 CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA 
 Resposta do paciente a estímulos 
 Avaliação da perceptibilidade e reatividade a estímulos 
 Funções cognitivas 
 Orientação 
 Atenção 
 Memoria 
 Raciocínio 
 Pensamento 
 Linguagem 
 
 AVALIAÇÃO DA CONSIÊNCIA 
 Despertar 
 Estímulos: verbais, ruídos e dor 
 Respostas: abertura ocular, verbalização e movimentação 
 
 AVALIAÇÃO AUDITIVA 
 Tom de voz normal, alta ou algum barulho 
 
 AVALIAÇÃO TÁTIL (RESPOSTA MOTORA) 
 Leve toque sobre o braço 
 Estímulo doloroso 
 Leito ungueal 
 Estemal 
 Trapézio 
 Supra orbital 
 
 ESCALA DE COMA DE GASGLOW 
 Visa medir o nível de orientação e consciência 
 Se mede por quatro indicadores: 
 Abertura ocular 
 Melhor resposta verbal 
 Melhor resposta motora 
 Melhor resposta pupilar 
 A maior nota que um paciente pode obter na escala de Gasglow 
é 15 e a menor é 3 
 
 
 AVALIAÇÃO PUPILAR 
 A pupila pode ter de 1 a 9 mm 
 Seu tamanho normal é de 2 a 7 mm 
 Pode ser diagnosticada com Midríase (pupila dilatada) ou Miose (pupila 
contraída) 
 Sua simetria pode ser isocórica (iguais) ou anisocóricas (diferentes) 
 Seu formato pode ser 
 Redondo 
 Ovoide 
 Buraco de fechadura 
 Irregular 
 O essencial de uma pupila é ter foto reatividade 
 
 AVALIAÇÃO CEREBELAR 
 Teste de equilíbrio 
 Realizar exames relacionados a coordenação do paciente 
 Teste de equilíbrio 
 Marcha 
 Teste de calcanhar/joelho 
 Teste index nariz e index-index 
 Teste de Romberg 
 
 AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS 
 Normalmente utiliza-se o reflexo cutâneo (babinski) 
 Consiste em arranhar a face lateral da planta do pé 
 Reflexos: estender os dedos ou contraí-los 
 
 PERCUSSÃO 
 Estimulo tátil ou feito pela percussão com o martelo de reflexos 
 Provoca o estiramento rápido do musculo 
 
 EXAME DA CABEÇA E DO PESCOÇO 
 Crânio 
 Face 
 Olhos 
 Nariz 
 Ouvidos 
 Boca 
 Pescoço 
 
 CRÂNIO 
 Tamanho 
 Macrocefalia: crânio grande 
 Microcefalia: crânio pequeno 
 
 SUPERFÍCIE E COURO CABELUDO 
 Saliências 
 Tumores 
 Tumefações 
 Bossas 
 Hematomas 
 Depressões 
 Pontos dolorosos 
 Fontanelas 
 Distribuição dos pelos 
 Higiene 
 Parasitoses 
 
 FACE 
 Simetria 
 Tumefações 
 Depressões 
 Abcessos 
 Anomalias 
 Paralisia 
 Expressões 
 
 OLHOS 
 Pálpebras 
 Edema 
 Equimose 
 Xantelasma 
 Fenda palpebral 
 Aumentada (exoftalmia) 
 Diminuída ou ausente (ptose palpebral) 
 Globos oculares 
 Exoftalmia 
 Enoftalmia 
 Desvios 
 Movimentos involuntários 
 Conjuntivas 
 Coloração e hidratação 
 
 NARIZ 
 Formato e tamanho 
 Lesões 
 Secreções 
 
 LÁBIOS 
 Coloração 
 Palidez 
 Cianose 
 
 CAVIDADE ORAL 
 Coloração 
 Hidratação 
 Lesões 
 Halitose 
 Caries 
 
 
 ORELHAS E OUVIDOS 
 Forma e tamanho 
 Higienização 
 Lesões 
 Secreções 
 Permeabilidade 
 
 PESCOÇO 
 Pele 
 Alterações 
 Sinais logísticos 
 Forma 
 Volume 
 Mobilidade 
 Turgência 
 
 TIREOIDE 
 Volume 
 Consistência 
 Mobilidade 
 Superfície 
 Temperatura 
 Sensibilidade 
 
 FÂNEROS 
 Cabelos e pelos 
 Distribuição 
 Alopecia 
 Coloração 
 Higienização 
 UNHAS 
 Forma 
 Espessura 
 Brilho 
 Coloração 
 Higiene 
 
 SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO 
 Anamnese 
 Antecedentes familiares 
 Doenças crônicas (linhagem direta) 
 Hipertensão arterial 
 Diabetes 
 Cardiopatias 
 Coronariopatias 
 
 ANTECEDENTES PESSOAIS 
 História de tratamentos anteriores 
 Clínicos – medicamentos, dietas, radioterapia, fisioterapia 
 Cirúrgicos – revascularização 
 Procedimentos invasivos – cateterismo cardíaco, angioplastia 
 Implantes – marca-passo 
 
 DISPNEIA 
 Constitui um dos sintomas mais importantes das cardiopatias 
 Subjetiva: sensação 
 Objetiva: aumento da FC + uso de musculatura acessória 
 Indica: congestão pulmonar devido a insuficiência do VE 
 Registrar informações de cada sintoma 
 
 DOR 
 Tipo: aperto, pontada, facada, latejante, surda 
 Localização: valorização da queixa precordial 
 Intensidade: escala de 0 a 10 
 Irradiação: pescoço, braço esquerdo, região epigástrica, costas 
 Duração: início e termino, se é continua ou intermitente 
 
 EXAME FÍSICO GERAL 
 Condições da pele e mucosa 
 Detecta alterações hemodinâmicas (coloração, umidade, 
temperatura) 
 Membros 
 Avaliação da perfusão periférica e coloração das extremidades 
(indícios para avaliação ventricular e debito cardíaco) 
 Estase jugular 
 Pacientes com insuficiência cardíaca 
 Deve ser detalhado com posição exata e escala de avaliação 
 
 EDEMAS 
 Fornece indicação de insuficiência ventricular direita 
 A temperatura no local do edema é normalmente fria 
 
 ASCITE 
 Acúmulo de líquidos no abdome 
 Pode indicar insuficiência cardíaca 
 
 EXAME FÍSICO CARDÍACO 
 Inspeção 
 Ictus cordis ou choque de ponta 
 Ponto mais externo do movimento do coração 
 Resulta do impacto do coração a cada sístole ventricular 
 Está no 5° espaço intercostal esquerdo 
 Linha hemiclavicular esquerda 
 
 PALPAÇÃO 
 Ictus cordis 
 Polpas digitais 
 Deslocado para cima 
 Elevação do diafragma (gravidez, ascite...) 
 Deslocado para baixo 
 Rebaixamento do diafragma (pneumotórax, enfisema...) 
 Mais para fora da linha hemiclavicular 
 Alterações no VD 
 Precórdio 
 Frêmitos 
 Fluxo turbulento de sangue nas válvulas cardíacas 
 Percebidos como vibrações finas 
 Utilizar a palma das mãos para sentir as vibrações 
 Pulsações epigástricas e suprarrenal 
 Melhor avaliação da intensidade da pulsação 
 
 AUSCULTA 
 Bulhas cardíacas (sons cardíacos) 
 São produzidos durante o enchimento ventricular e passagem do fluxo 
sanguíneo através das válvulas cardíacas 
 
 EXAME FÍSICO TÓRAX 
 Focos de ausculta 
 Primeira bulha (B1) – TUM 
 Fechamento mitral e tricúspide – AV 
 Marca início da sístole, contração ventricular 
 Segunda bulha (B2) – TÁ 
 Fechamento aórtico e pulmonar 
 Marca o final da sístole e início da diástole 
 Mitral 
 5° espaço intercostal esquerdo 
 Linha hemiclavicular esquerda 
 Tricúspide 
 Base do apêndice xifoide 
 Ligeiramente para a esquerda 
 Aórtico 
 2° espaço intercostal a direita 
 Próximo ao esterno 
 Pulmonar 
 2° espaço intercostal a esquerda 
 Próximo ao externo