Artigo 2 pé torto congenito

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ACTA ORTOP BRAS 2(3) - JUL/SET,
1994
PØ torto congŒnito
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ARTIGO ORIGINAL
Tratamento cirœrgico do pØ torto congŒnito pela tØcnica
de Codivilla modificada: experiŒncia em seis anos*
Nelson Franco Filho1
Luiz Carlos Ribeiro Lara2
DØcio Henrique Rocha3
Gerson Vielas Alves3
Roni Azevedo Carvalho3
0s autores avaliaram, quanto aos aspectos clínico e radiológico, pacientes portadores de
pØ torto congŒnito, operados pela tØcnica de Codivilla modificada. 0 estudo constituiu-se
de 24 pacientes, totalizando 36 pØs, com seguimento mØdio de 21 meses. Houve
predominância do sexo masculino. Os resultados obtidos foram considerados bons em
77,5% pacientes quanto à avaliaçªo clínica e 41 % quanto à avaliaçªo radiológica. Dessa
forma, o resultado final com a referida tØcnica apresentou-se satisfatório quanto ao
aspecto clínico, porØm insatisfatório quanto ao aspecto radiológico.
SUMMARY
Surgical treatment of congenital clubfoot using Codivilla modifiled technique: six-year
experience
The authors evaluated the clinical and radiological aspects of patients with congenital
clubfoot, who were operated by Codivilla modified technique. The study includes 24 patients,
with a total of 36 feet and a follow-up of 21 months. There was male predominance. Results
were considered good in 77.5% of the cases by clinical evaluation, and 41 % by radiological
evaluation. Therefore, the final result with the presented technique showed to be satisfactory
in the clinical aspect, but insatisfactory in the radiological one.
INTRODU˙ˆO
0 pØ torto congŒnito constituiu-se na segunda malformaçªo
congŒnita do esqueleto, perdendo quanto à incidŒncia para a
luxaçªo congŒnita do quadril (1,16,21). Seu diagnóstico Ø feito
logo ao nascimento. Nos casos nªo tratados, a deformidade
dos pØs em eqüino varo-aduto Ø acentuada e antiestØtica,
estigmatizando o paciente.
As consideraçıes expostas anteriormente justificam o grande
interesse dos ortopedistas quanto ao seu tratamento e
resultados. 0 tratamento conservador com gesso, muito
utilizado na primeira metade deste sØculo, destina-se hoje em
dia à fase inicial do acompanhamento desses pacientes,
trazendo bons resultados nos pØs flexíveis. Atualmente, a
cirurgia impıe-se de maneira mais acentuada, devido aos me
ores resultados por ela obtidos.
* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
 UniversitÆrio de TaubatØ, no período de 1986 a 1992.
1. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital UniversitÆrio
 de TaubatØ.
2. ResponsÆvel pelo Grupo de PØ do Hospital UniversitÆrio de TaubatØ.
3. Residente R3.
Surgem entªo as polŒmicas: Qual a tØcnica a ser empregada?
Qual a melhor via de acesso? Em que idade se deve operar?
Quais os melhores resultados?
Willian Deltmont(13) em 1838, foi o primeiro autor a descrever
uma tØcnica cirœrgica para o pØ torto congŒnito.
Codivilla(11), em 1906, preconizou em um œnico ato operatório
correçªo total das deformidades do pØ. Sua tØcnica caiu no
esquecimento por longo período, tendo sida revivida com
modificaçıes, em 1965, por Napoli(11) que entre nós foi o maior
divulgador.
Turco(18-20), em 1971, desenvolveu sua tØcnica dando Œnfase à
liberaçªo posterior do retropØ.
McKay(8-10) e Simmons(14,15) deram Œnfase, recentemente, à
liberaçªo total do tÆlus, inclusive abertura das cÆpsulas
articulares laterais do retropØ, utilizando a via de acesso
transversa preconizada por Crawford. (Cincinati).
A finalidade do, presente estudo Ø a de demonstrar nossa
experiŒncia no tratamento do pØ torto congŒnito pela tØcnica
de Codivilla modificada.
MATERIAL E MÉTODO
No presente trabalho, foram estudados 36 pØs tortos congŒnitos
de 24 pacientes tratados cirurgicamente no Setor de
Descritores: Pé, Pé torto congênito; Tratamento.
Key words: Foot; Congecital Clubfoot; Treatment.
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Ortopedia e Traumatologia do Hospital UniversitÆrio de
TaubatØ, no período de 1986 a 1992 (tabela 1). Foram
incluídos neste estudo pacientes que nªo sofreram cirurgias
prØvias nos pØs e excluídos os casos em que os pØs tortos
eram associados a quadros sindrômicos, patologias
neurodisplÆsicas e artrogripose.
Dos 24 pacientes operados, 18 (75%) eram do sexo masculino
e seis (25%), do feminino. Quanto ao lado operado, 12 (50%)
eram unilaterais, sete esquerdos e cinco direitos. Os 12
restantes eram bilaterais. 0 seguimento (mØdio) de
pós-operatório foi de um ano e nove meses, no qual o mínimo
foi de dois meses e o mÆximo, de seis anos e dez meses. A
idade mínima apresentada foi de oito meses, tendo sido a
mÆxima de cinco anos e a mØdia de um ano e oito meses.
Com relaçªo à faixa etÆria dos pacientes operados, obedecemos
a uma divisªo em dois grupos: 1) menor do que um ano de
idade: 17 pØs; II) maior do que um ano de idade: 19 pØs.
Exames radiológicos foram realizados no prØ e pós-operatórios
em AP e perfil com carga, repetidos aos seis meses de
pós-operatório e, a seguir, anualmente.
Nas radiografias, foram traçados os ângulos de Kite no AP e
perfil e o ângulo do tÆlus com o 12 metatarsiano no perfil
com carga.
Os parâmetros clínicos utilizados na avaliaçªo foram: correçªo
da deformidade, aspecto estØtico da cicatriz cirœrgica, dor,
mobilidade articular e marcha.
TØcnica cirœrgica
0 paciente sob anestesia Ø colocado em decœbito dorsal
horizontal, com coxim sob a nÆdega do lado oposto a ser
operado, com faixa de Esmarch na raiz da coxa. Incisªo
cutânea em “asa de gaivota” Ø iniciada ao nível da cabeça do
12 metatarsiano, seguindo a borda medial do pØ, contornando
o malØolo medial por trÆs e terminando a cerca de 10cm
longitudinalmente acima deste.
A pele e o subcutâneo sªo deslocados em plano œnico,
seguindo-se identificaçªo e isolamento do feixe
vasculonervoso; sªo feitos identificaçªo, isolamento e
alongamento em Z seqüencial dos tendıes dos mœsculos tibial
posterior, flexor comum dos dedos, flexor próprio do hÆlux
(ao nível do antepØ), tendªo de Aquiles e abdutor do hÆlux.
Ocorrem secçªo do nó de Henry, tenotomia do plantar delgado
e fasciotornia plantar.
Realizam-se capsulotomias na seguinte ordem: 1° cuneiforme
com o 1° metatarsiano; 1° cuneiforme com o navicular; tÆlus
com o navicular, subtalar anterior, posterior e pósteromedial;
tibiotÆrsica medial e posterior. TambØm sªo feitas secçªo de
ligamento deltóideo, preservando o fascículo profundo; secçªo
do ligamento fibulotalar posterior e sutura dos tendıes na
posiçªo corrigida, subcutâneo e pele.
Ainda sªo observados enfaixamento compressivo tipo Jones,
retirada da faixa de Esmarch, imobilizaçªo gessada
Tabela 1 -Tratamento do pØ torto congŒnito -TØcnica de CodiviIIa
cruropodÆlica com o pØ em posiçªo neutra e o joelho fletido
em 90°.
0 pós-operatório constitui-se na retirada da sutura em duas
semanas e troca do aparelho gessado, mantendo-se a
imobilizaçªo gessada por trŒs meses.
Após a liberaçªo do gesso, o paciente foi mantido com bota
ortopØdica, com ponta invertida e palmilha.
CritØrio de avaliaçªo
Os resultados foram classificados como bom, regular e mau,
segundo os parâmetros clínicos e radiológicos.
Parâmetros clínicos - Bom: correçªo da deformidade, boa
mobilidade articular indolor e sem retraçªo cicatricial;
Regular: discreta deformidade residual, diminuiçªo da
mobilidade articular; Mau: correçªo insuficiente (presença
de deformidade residual acentuada), rigidez articular,
claudicaçªo, presença de retraçªo cicatricial.
N” de Iniciais Lado Sexo Idade Segui- Result. Result.
Ordem do pac. oper. mento clinico radiol.
1 BAF D M 2a+3m 7m Bom Reg
2 CASP D F 1a+2m 20m Reg Mau
3 CDS D M 3a+11m 18m Bom Bom
4 CDS E M 4a+5m 12m Bom Bom
5 CGS D F 2a 82m Reg Reg
6 CGS E F 2a 82m Bom Bom
7 DMPF E M 1a 12m Bom Reg
8 DMPF D M 1a+3m 9m Reg Reg
9 DMS D M 3a+1m 13m Bom Reg
10 DMS E M 3a+7m 7m Reg Reg
11 DSS D M 1a 4m Bom Reg
12 DSS E M 1a+1m3m Bom Reg
13 EAS E F 9m 12m Bom Bom
14 EAS D F 10m 11m Bom Bom
15 ENF E M 9m 9m Bom Bom
16 FAM E M 11m 53m Bom Bom
17 FLS E M 2a+6m 14m Bom Bom
18 JFPS D M 1a 25m Bom Bom
19 JFPS E M 2a 13m Reg Reg
20 LAS D M 5a 44m Mau Mau
21 LEAF D M 1a 6m Bom Reg
22 LET E M 1a+11m 44m Bom Bom
23 MAA D F 1a 10m Bom Reg
24 MAA E F 1a 10m Bom Reg
25 MCOC D F 1a+1m 4m Bom Bom
26 MSR E F 11m 43m Bom Bom
27 MSR E F 1a 42m Reg Reg
28 MTEM E M 1a 7m Bom Reg
29 NAS E M 5a 5m Bom Reg
30 NFF D M 8m 2m Bom Bom
31 NFF E M 8m 2m Bom Reg
32 PMD E M 1a+6m 51m Bom Bom
33 PMD D M 1a+9m 49m Mau Mau
34 RSR D M 11m 23m Bom Bom
35 SLR D M 1a+5m 3m Bom Reg
36 SLR E M 1a 8m Bom Reg
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Fig. 1 - FA.M. (Caso Ir)). Pós-operatório - Bom resultado
Fig. 3 -D. M. S. (Caso 10). Pós-operatório - Resultado regular
Fig. 2 - F.A. M. (Caso 16). Pós-operatório -Bom resultado.
Fig. 4 - D. M. S. (Caso 10). Pós-operatório -Resultado regular.
Fig. 5 - D.M.S. (Caso 10). Pós-operatório - Resultado regular.
Parâmetros radiológicos - Bom: normalizaçªo do ângulo de
Kite e talometatarsiano AP e perfil com carga; Regular: ângulo
de Kite entre 10° e 25° no AP e perfil e ângulo
talometatarsiano > 20° Mau: ângulo de Kite < 10° no AP e
perfil e manutençªo da luxaçªo talonavicular.
Resultados
Na nossa casuística, dos 36 pØs avaliados clínica e
radiologicamente, observamos que os 17 (47,2%) pØs operados
abaixo de um ano de idade apresentaram 94% de bons
resultados na avaliaçªo clínica e 47% na radiológica; como
resultados regulares, obtivemos 6% clinicamente e 53%
radiologicamente. Nªo obtivemos maus resultados (tabela 2).
Os 19 (52,8%) pØs restantes foram de pacientes operados
acima de um ano de idade, em que os resultados obtidos foram
bons em 63% dos casos na avaliaçªo clínica e 37% na
radiológica; os resultados regulares apresentaram-se em 26%
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clinicamente e em 47% radiologicamente. Como maus
resultados, obtivemos 11% dos casos avaliados no aspecto
clínico e 16% no radiológico (tabela 3).
No cômputo geral dos resultados, obtivemos 77,5% de bons
resultados clinicamente e 41% radiologicamente. Os
resultados regulares apresentaram-se clínica e
radiologicamente em 16,5% e 50%, respectivamente. Os maus
resultados estiveram presentes em 6% dos casos avaliados no
aspecto clínico e 9% no radiológico (tabela 4).
Complicaçıes e recidivas
Dos 36 pØs estudados, oito casos (22%) apresentaram
complicaçıes e recidivas demonstradas na tabela abaixo:
Aduçªo residual 1 caso
Aduçªo + varismo 4 casos Recidivas
Aduçªo + varismo + eqüinismo 1 caso
Necrose do tÆlus 1 caso
Cicatriz hipertrófica 2 casos
Secçªo dos peroneiros 1 caso
Reaçªo alØrgica da pele 1 caso
Infecçªo superficial da pele 2 casos
No paciente 22, no qual houve secçªo iatrogŒnica dos
peroneiros, mesmo com a tenorrafia realizada em uma segunda
cirurgia, ocorreu deformidade em varo-aduto residual do pØ.
Tabela 2
CritØrio Clínico Radiológico
Bom 94% 47%
Regular 6% 53%
Mau - -
Tabela 3
CritØrio Clínico Radiológico
Bom 63% 37%
Regular 26% 47%
Mau 11% 16%
Tabela 4
CritØrio Clínico Radiológico
Bom 77,5% 41%
Regular 16,5% 50%
Mau 6,0% 9%
0 paciente que apresentou necrose do tÆlus, após um ano desse
diagnóstico, mostrou sinais de revascularizaçªo ao exame
radiogrÆfico.
Os dois pacientes acometidos de infecçªo superficial de pele
evoluíram, sem maiores complicaçıes, como: deiscŒncia da
sutura, necrose, infecçªo profunda ou osteornielite.
DISCUSSˆO
Pelo protocolo de tratamento do pØ torto congŒnito em nosso
serviço, a idade dos pacientes operados deveria ser ao redor
dos dez meses, mas a mØdia da idade obtida neste trabalho
foi de um ano e oito meses. Tal fato ocorreu devido aos
seguintes fatores: 1) muitos pacientes sªo moradores de outras
cidades e nos foram encaminhados com idade superior a um
ano para tratamento cirœrgico; 2) problemas socioeconômicos
da nossa populaçªo e falta de uma política de saœde fizeram
com que muitos pacientes iniciassem o tratamento
tardiamente. Tivemos 11 pacientes operados acima dos dois
anos de idade, sem cirurgias prØvias.
Na literatura, hÆ controvØrsias quanto à idade de se operar.
McKay(8-10) Simmons(14-15) e Cowall(6) preconizaram a idade de
trŒs meses; Napoli(11) atualmente, acredita ser de seis meses a
idade ideal.
Entretanto, o pØ torto congŒnito continua sendo patologia de
difícil tratamento. Os resultados com as diferentes tØcnicas
nªo sªo ideais.
Na literatura, encontramos: Simmons(14-15) que obteve
resultados satisfatórios com sua cirurgia em 53% dos casos
do grupo I e 67% dos do grupo II, abaixo de um ano de idade;
77% no grupo 1 e 44% no grupo II acima de um ano de idade.
McKay(8-10) obteve 80% de resultados satisfatórios; Volpon(22)
entre nós, conseguiu 70% de bons resultados com a tØcnica
de Codivilla e 67% com a tØcnica de McKay. Main(7) observou
70% de bons resultados em crianças abaixo de seis meses;
Turco(18,19) obteve 84% de bons resultados com sua tØcnica;
Napoli(11) obteve com a tØcnica de Codivilla modificada 75,5%
de bons resultados clínicos e 45,8% de bons resultados
radiológicos.
Diante do exposto, nossos resultados nªo diferiram daqueles
apresentados na literatura pertinente à patologia estudada.
CONCLUSÕES
1) Os pacientes operados com idade abaixo de um ano
obtiveram resultados melhores do que os operados com idade
acima desta, clínica e radiologicamente.
2) Os resultados clínicos no total dos pacientes foram
considerados satisfatórios.
3) Os resultados radiológicos com o nosso seguimento mØdio
de um ano e nove meses foram considerados insatisfatórios.
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