PROFILAXIA DA INFECÇÃO

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16/02/2018
Profilaxia da infecção:
São medidas, métodos, condutas e normas que devem ser adotadas no pré, trans/intra e pós-operatório para minimizar possíveis contaminações e infecções. Paciente que tem contaminação no transoperatório e consequentemente infecção no pós-operatório, tem uma recuperação pior, mais complicada, podendo ter deiscência de pontos, translocação bacteriana para alguns órgãos (coração – miocardite/ rim - glomerulonefrite), o tutor terá um gasto maior de antibióticos, internação. Devem ser seguidas normas e leis detalhadas.
A colonização bacteriana significa que há uma microbiota, ou a presença de microrganismos, sem uma resposta imunológica. Fisiologicamente há uma microbiota nos tecidos como a pele, trato gastrintestinal. Quando o animal tem um quadro infeccioso, significa que o tecido teve a entrada de algum microrganismo (bactéria, fungo, vírus ou protozoários), esse agente tem que ter um ambiente ótimo para se multiplicar e deve ocorrer uma resposta imunológica/inflamação, até um quadro purulento. 
Se a resposta imunológica é deficitária o animal tem um quadro séptico grande, podendo vir a óbito, se ocorre uma resposta imunológica adequada, há a resolução da infecção, mas isso demanda tempo.
A contaminação é a presença de microrganismos em materiais inanimados (agulha, seringa, sonda, materiais inertes), então visamos a preparação do ambiente cirúrgico, material cirúrgico e paciente, com o objetivo de eliminar a contaminação, realizar a antissepsia do paciente.
Para prevenir a infecção é preciso saber o estado geral do paciente, ou seja, se a resposta imunológica dele será adequada, se está anêmico (menor aporte de oxigênio e nutrientes). Caso o animal não esteja bem ele deve ser estabilizado antes de entrar em cirurgia, portanto devemos saber como o paciente está e que doença ele apresenta.
As instalações devem ser limpas, preparar a instalação cirúrgica com a maior assepsia possível. A equipe cirúrgica deve estar paramentada adequadamente com material estéril, os materiais cirúrgicos devem ser adequados, esterilizados em autoclave ou estufa, ter um local adequado para armazená-los. Realizar medidas específicas para minimizar um quadro séptico.
O ambiente tecidual deve ser verificado, o contexto muda para cada situação. Conhecer a virulência do microrganismo, por exemplo, as bactérias da microbiota intestinal têm uma virulência maior, então será necessário uso de antibiótico e associações. Já um tratamento periodontal, deve ser feita antibioticoterapia preventiva.
Se um animal tem um estado geral bom, um ambiente tecidual propício a cirurgia, a região não tem uma microbiota muito significativa e o procedimento é rápido, o uso de antibióticos pode não ser necessário ou se utilizado não será uma terapia longa e o antibiótico também não será muito potente. Porém quanto mais tempo e a quanto mais manipula, mais o tecido inflama e mais propício a infecção ele estará, após 40 minutos de cirurgia é sabido que já ocorre crescimento bacteriano.
Fonte de infecção/contaminação:
Via exógena: cirurgião que não utiliza material estéril, falta de antissepsia das mãos, ar (fala, respiração, tosse, espirro), fômites (instrumentos cirúrgicos). Via de infecção mais comum.
Via endógena: Quando o estado geral do animal não está bom pode ocorrer translocação de bactérias dos órgãos para o sítio cirúrgico e os principais doadores (órgãos) de microrganismos são o trato respiratório, gastrintestinal e pele, sistema urogenital (normalmente órgãos ocos).
Anacorese: bactérias translocam para o local operado, sítios inflamatórios (processo normal causado pela cirurgia).
Na sutura, nunca causar tensão, pois pode causar deiscência de pontos pelo estrangulamento dos vasos, sem a irrigação do tecido isso pode ocorrer. A deiscência vai deixar o tecido exposto a infecções bacterianas. Tecidos que tem muito espaço morto (hematomas), é o espaço que fica entre a musculatura e a pele em algum ponto que é preenchido por líquido (seroma), propício ao crescimento bacteriano, podendo se tornar um abscesso.
O excesso de material (fio da sutura), o fio é um corpo estranho, então quanto mais pontos é feito no tecido, maior será o processo inflamatório e se o fio tem bactéria presente, elas produzem um biofilme em volta do fio, as células de defesa não identificam e não conseguem acessar o agente, o animal tem reação ao fio. As células de defesa começam a destruir o tecido em volta, pois não conseguem chegar até o microrganismo, causando exsudação, aumento da permeabilidade vascular, edema. Necessário então colocar o mínimo possível de fio para fechar a incisão.
Há fios adequados para cada situação, por exemplo, o fio de algodão é multifilamentado, em ambientes muito úmidos, a umidade começa a preencher os espaços entre os filamentos, começa então a crescer microrganismos, então nunca devem ser usados em órgãos ocos contaminados (estômago, bexiga, intestino), praticamente 100% causa deiscência de pontos.
Classificação da cirurgia:
Limpa: tecido estéril, não tem microrganismos no órgão ou na ausência num processo infeccioso ou inflamatório e quando a técnica de assepsia foi respeitada (coração, baço...). Não é necessário uso de antibiótico.
Potencialmente contaminada: quando a região a ser operada tem flora microbiana pouco numerosa, ocorre penetração em algum trato respiratório, digestório, urinário (intussuscepção).
Contaminada: quando tem muita flora microbiana no local a ser operado, mas sem supuração e nem corpo estranho (fratura exposta). Uso de antibióticos de amplo espectro.
Infectadas: lesão local causada pela proliferação bacteriana, tem supuração e corpo estranho (enterotomia com peritonite, ruptura de intestino/estômago). Utilizar associação de antibióticos de amplo espectro, realizar cultura e antibiograma e assim entrar com um antibiótico sensível.
Profilaxia – conceitos:
Na esterilização podem ser utilizados procedimentos físicos (calor, umidade, radiação ionizante) ou químicos (líquidos ou gases) que visam eliminar todos os microrganismos de objetos inanimados (materiais cirúrgicos).
Na desinfecção é quando se destrói a maior população possível de microrganismos patogênicos, presentes em objetos inanimados (chão, bancadas, mesas, calhas).
Assepsia é a ausência de infecção, então é necessário procedimentos para prevenir contaminação dos tecidos durante a intervenção cirúrgica. 
Antissepsia é a utilização de produtos para eliminar a maior parte possível dos microrganismos em objetos animados (cirurgião e animal).
Material cirúrgico:
Crítico X Não crítico – depende do grau de invasão, de aproximação com os tecidos. Por exemplo, uma lâmina de bisturi é um material crítico, pois rompe a barreira física da pele, já um traqueotubo é um material não crítico.
Primeiramente deve ser feita uma limpeza grosseira do material com escova, água (morna – aumento de sobrevida do material cirúrgico), detergentes específicos/enzimáticos. Deve retirar todo o sangue e pelo do material. Há equipamentos de ultrassom, onde coloca o material cirúrgico com água, ele emite ondas ultrassônicas e limpa o material, demora menos tempo. 
Secar o material antes de colocar na estufa ou autoclave, que irão esterilizar os materiais, podem ser envolvidos em panos ou se realizar em autoclave colocados em sacos específicos de autoclave. Uma vez esterilizados se guardados em um armário que pouco manipula pode durar até 6 meses, por segurança o ideal é fazer 1 vez por mês, os panos e plásticos esterilizados podem durar até um ano.
Utiliza-se mais os métodos físicos de esterilização, pela autoclave ou estufa. Na autoclave utiliza-se uma fita para verificar se a esterilização foi eficiente, é uma fita específica que tem listras e quando a esterilização foi correta de brancas, elas se tornam escuras. Além dos métodos físicos podem ser realizados os métodos químicos por líquido ou gases.
Glutaraldeido a 2% a desinfecção ocorre em 10 minutos, para realizar a esterilização é necessário que o material estejaem contato por 10 horas, sempre enxaguar e sempre utilizar luvas ao manipular, pois o produto é carcinogênico. Tem pouco efeito residual.
Álcool etílico a 70% ou isopropílico de 50 a 70%, ele elimina quase todas as bactérias, alguns fungos, desnatura a parede de microrganismos, mas não tem muito efeito com vírus e protozoários. Ele não tem efeito residual, portanto tira a contaminação somente no momento que foi utilizado, normalmente ele é utilizado em associação a outro antisséptico. Pode ressecar a pele.
Clorexidine é o melhor antisséptico, pois tem efeito residual, pode perdurar por até 48 horas e tem um tropismo muito forte pelo estrato córneo da pele, elimina fungos, vírus, bactérias, leveduras, é de amplo espectro. Não pode ser passado em regiões próximas a superfície articular, tem efeito tóxico a cartilagem articular, prejudica o epitélio da córnea, tem ototoxicidade a membrana timpânica. Em feridas o clorexidine pode retardar a cicatrização, soluções a 0,05% não faz isso. O clorexidine não pode ser diluído com soro fisiológico e ringer lactato, o ideal é em água de injeção. É bom para Staphylococcus intermediuns.
Formol está caindo em desuso, nunca usado para antissepsia da pele, era utilizado para desinfecção e esterilização de materiais inanimados ou para fixação de cadáveres. Extremamente irritativo a vias aéreas, portanto não utilizar em ambientes fechados.
Iodóforos a 7,5% (iodo polvidine) pode ser utilizado no ambiente, tem efeito antisséptico, podendo ser utilizado no animal, mas promove reações cutâneas de vermelhidão e quadros alérgicos. Utilização de iodo próximo a mucosa pode desenvolver problemas na tireoide a longo prazo. Não realizar a antissepsia do iodo com clorexidina, pois inativam a atividade um do outro, pode ser intercalado com o álcool. A longo prazo pode ser corrosivo aos materiais cirúrgicos.
Antes da cirurgia indicar um banho e tosa do animal no dia anterior, caso esteja com infestação de pulgas, administrar um antiparasitário antes do procedimento. Ao preparar o animal, realizar primeiramente a tricotomia do local a ser acessado, deve ser uma tricotomia abrangente, minimizar ao máximo o contato do pelo, realizar uma primeira limpeza com antisséptico (clorexidine), na mesa cirúrgica, realizar outra antissepsia, realizar a limpeza com gaze, unidirecional.
A ferida cirúrgica quando infectada inicia-se por secreção translucida, evoluído para serosanguinolenta a purulenta, pode ocorrer deiscência de pontos, abertura da incisão e inflamação. Normalmente o fechamento é por segunda intenção.
Tempos fundamentais da cirurgia:
Todo procedimento operatório é dividido em diérese, hemostasia e síntese, esses tempos são a cirurgia em si. A diérese é a incisão, o ato de dividir o tecido, conforme o tecido é cortado, ele sangra e o sangramento é inevitável, mas o sangramento em grandes proporções ou grandes quantidades ele é prejudicial ao animal (perde líquido), para o cirurgião (atrapalha a visibilidade do foco operatório) e acúmulo de coágulos no sítio operatório pode potencializar infecções. A hemostasia é a contenção do sangramento, previne ou contém um sangramento ativo. A síntese é a sutura, existem inúmeros tipos de suturas, algumas específicas para órgãos.
Para acessar o órgão que será trabalhado na cirurgia, é necessário dissecar, para separar os tecidos. A separação do tecido pode ser feita para alcançar um órgão específico, para efeito curativo, para ter visão diagnóstica (cirurgias exploratórias), biópsia. Os instrumentais utilizados são bisturis e tesouras. A diérese pode ser separada em cruenta e incruenta.
Diérese cruenta: curetagem (raspagem), debridamento (tirar tecido necrótico), escarificação (parecido com a curetagem, mais superficial), ressecção (tirar um pedaço de órgão / pele / tumor), punção (cistocentese, punção gástrica), incisão (bisturi, sentido unidirecional), divulsão (tesoura – esmaga os vasos, menos sangramento – menos cruenta).
Diérese incruenta: arrancamento (incisão, depois puxar – vasos esticam, rompem e enrolam), bisturi elétrico, criocirurgia, esmagamento linear (emasculador).
Hemostasia temporária: pinçamento, garroteamento, compressão (gaze), faixa de Esmarch.
Hemostasia definitiva: ligaduras ou cauterização.
Há três tipos de sangramento, pode ser arterial, venoso ou capilar. O sangramento capilar é difuso, aparecendo lentamente em pouca quantidade, com focos de sangue, sangramento venoso é em quantidade maior, o sangue é mais escuro, não jorra, aparece mais rápido que o sangramento capilar, já o arterial, o sangue aparece em jato, é mais avermelhado e tem acumulo em grande quantidade. Dependendo do sangramento a hemostasia muda, no caso de arterial, por exemplo, realiza uma ligadura, principalmente de artérias de grande calibre. Se é um sangramento capilar, pode ser feito compressão e o venoso, dependendo do tamanho da veia, pode ser feito manual com compressão ou se necessário realizar uma ligadura. 
Pinças para clampeamento – Mosquito, Kelly e Rochester. Para uma hemostasia temporária, nas travas das pinças, fazer apenas até a primeira trava.
Para realizar uma hemostasia definitiva, são usadas as pinças que também fazem a temporária, para realizar a ligadura com ou sem transfixação.
Ligaduras vasculares – pode pegar apenas a veia / artéria, ou todo o plexo, no caso em bloco (tecidos moles, artéria, veia, nervo e vaso linfático). A ligadura apenas arterial, separa-se ela de todo o resto do plexo, quando é uma artéria / veia de grande calibre próximas uma da outra, o ideal é fazer a ligadura individual e sempre ligaduras duplas. Na transfixação passa a agulha no meio do vaso, em calibrosos realizar duas ou três ligaduras.
A hemostasia de vasos pequenos pode ser feita apenas por pressão digital (compressão com gaze), pode ser feito torção (pegar a pinça e torcer), divulsão (esmaga os vasos) e dilaceração (arrancamento).
Técnica das três pinças – colocar 3 pinças seriadas no vaso, cortar sempre entre a primeira e segunda.					A ser retirado
1ª pinça
																																																																																																																																				Ligadura
3ª pinça
2ª pinça
Cortar
Animal
Síntese:
A escolha do fio é importantíssima, há fios específicos para cada situação, mas na dúvida utilizar o nylon, pois serve para quase todas as situações. 
Os fios são divididos em grupos, há fios naturais, ou seja, produz uma fibra, como o algodão, metálico, fios feitos de submucosa do intestino dos ruminantes e há fios sintéticos. Há fios absorvíveis (20 dias +/-) e não absorvíveis. 
Os inabsorvíveis há o nylon (poliamida), o mais utilizado, pois se adapta em quase todos os tecidos, há também o prolene (polipropilene), poliéster, mersilene e surgilene. Os mais utilizados são o Nylon e o Prolene.
Os inabsorvíveis naturais há o algodão e a seda. O algodão não pode ser utilizado em órgãos contaminados (estómago, intestino), pois o conteúdo fica impregnado na malha do fio e se torna um ambiente propício para o crescimento de bactérias. O fio de seda é bom para suturas vasculares, para realizar ligadura, então em órgãos muito vascularizados, este fio é excelente, também é muito bom para cirurgias oftálmicas.
Dos fios absorvíveis naturais há o categute (simples ou cromado), foi muito usado entre os anos 60 a 90, é feito da submucosa do intestino de ovinos e caprinos. O simples é absorvido em 7 dias e o cromado entre 14 e 20 dias, esse fio promove um processo inflamatório muito exuberante (fibrose). Em órgãos contaminados ele é absorvido antes do tempo (2 dias para absorver) e ocorre a deiscência.
Dos fios absorvíveis sintéticos o mais utilizado é o vicryl (poligalactina), ainda há dexon (ácido poliglicólico), PDS (polidioxanona) e caprofyl (poliglicaprone).
Ainda podem ser monofilamentados ou multifilamentados, o nylon por exemplo é monofilamentado e o algodão multifilamentado. São separados também por tamanho, vão de 10 zeros (10 - 0) até 6, quanto mais zeros, mais finos, sem zeros,mais grossos. O tamanho do fio depende do tamanho do animal, pois se for um tamanho inadequado, pode causar reação inflamatória.
O fio deve ser não reativo, baixo custo, fácil manuseio, ou seja, a memória do fio, quanto mais enrolado ele permanece depois de retirar da embalagem, mais memória ele tem e mais difícil é o manuseio. A capilaridade do fio também interfere (capacidade de absorver água), quanto maior a capilaridade do fio menos ele é indicado em órgãos contaminados, deve ser de fácil visualização (cor), podem ter uma cera (proteção) externa nele, pois ele gera atrito ao passar pelo tecido, facilita o deslizamento.
A agulha para a sutura pode ter ponta cilíndrica para tecidos moles ou triangular / trifacetada para pele, tecidos duros e córnea, podem ter fundo verdadeiro ou falso, ser retas, curvas ou em ‘S’ especiais.