DC e sua associação com DM

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Doença Celíaca e sua associação com a Diabetes Mellitus 
tipo1 
 
Celiac Disease and its association with Type 1 Diabetes Mellitus 
 
 
 
 
Autora: Joana Isabel Gonçalves Alves 
 
Orientado por: Dra. Clara Matos 
 
 
Monografia 
 
Porto, 2010 
ii 
 
iii 
Agradecimentos 
 
À Dra. Clara Matos, a minha orientadora, por todo o acompanhamento, 
esclarecimentos e motivação ao longo da elaboração deste trabalho. Por sempre 
fazer os possíveis e impossíveis, mesmo em alturas de grande azáfama, para me 
dar todo o apoio incondicional, ajuda e compreensão, tão necessários neste 
período. Por sempre acreditar em mim, nas minhas capacidades e conhecimentos! 
 
 
 
 
 
 
 
 
iv 
Índice 
Agradecimentos…………………………………………………………………………... iii 
Lista de abreviaturas …………………………………………………………………….. v 
Resumo …………………………………………………………………………………... vii 
Abstract …………………………………………………………………………………… ix 
1. Introdução ……………………………………………………………………………… 1 
2. Definição de DC e Considerações Gerais……..…………………………………… 2 
3. Dados Epidemiológicos..……………………………………………………………… 5 
4. Classificação e Manifestações Clínicas .…………………………………………… 5 
5. Diagnóstico da DC ..………………………………………………………………….. 5 
6. Etiologia: os vários intervenientes ..……………………………………………….. 12 
6.1. Genética ……………………………………………………………………... 12 
6.2. Imunologia ..…………………………………………………………………. 13 
6.3. Factores ambientais ……………………………………………………….. 15 
6.4. Outros factores ……………………………………………………………… 16 
7. Tratamento……………………………………………………………………………. 18 
8. Prognóstico …………………………………………………………………………... 21 
9. Doenças Associadas ……………………………………………………………..…. 24 
10. DC associada à DM1………..………………………………………………………. 24 
10.1. Dados epidemiológicos ……………………………………………………. 26 
10.2. Diagnóstico: Quando e Como?……………………………………………. 26 
10.3. Etiologia da associação: factores intervenientes ……………………….. 28 
10.4. Tratamento e sua Importância na associação destas duas Patologias.. 31 
11. Considerações Finais e Conclusões …………………………………………..… 33 
12. Referências Bibliográficas..……………………………………………………….. 36 
v 
Lista de Abreviaturas 
 
DC – Doença Celíaca 
DEXA – Dual Energy X-ray Absorptiometry 
HLA- Human leucocyte antigen 
PTPN22 – Protein Tyrosine Phosphatase Nonreceptor 22 
TLA4 – T- Lymphocyte Antigen 4 
IL-x– Interleucina x 
IL- 23R – Interleucina 23 Receptor 
DM – Diabetes Mellitus 
tTG – Transglutaminase tecidular 
GALT – Gut Associated Lymphoid Tissue 
LIEs – Lymphocites Intra Epiteliais 
MHC – Major Histocompability Complex 
NK – Natural Kilers 
MIC - MHC Class I Chain-related 
IFN-γ – Interferon gamma 
Bcl-2 – B cell Lymphoma 2 
Bcl-xL - B-cell lymphoma-extra large 
Th1 – T Helper Cell 
AAE – Antibody Anti-Endomysial 
anti-tTG - Anti-transglutaminase antibodies 
NASPGHAN - North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology 
and Nutrition 
Ppm – Parts per million 
vi 
PEPs – Propyl Endoproteases 
IgA – Imunoglobulina A 
DM1 – Diabetes Mellitus type1 
ADA – American Diabetic Association 
ESPGAN – European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and 
Nutrition 
PCR - Polymerase Chain Reaction 
TNF α - Tumor Necrosis Factor- alpha 
VET – Valor Energético Total 
HbA1C – Hemoglobina Glicosilada 
VCM - Volume Corpuscular Médio 
IMC – Índice de Massa Corporal 
AGEs – Advanced Glycation End-Products 
vii 
Resumo 
 
A DC é uma enteropatia crónica causada por uma reacção auto-imune ao glúten, 
proteína que se encontra em alguns cereais (centeio, cevada, centeio e aveia), 
caracterizada pela hiperplasia das criptas e atrofia das vilosidades intestinais. 
Tem-se verificado que a prevalência desta doença tem vindo a aumentar, 
rondando actualmente os 1:133. Se considerarmos apenas os grupos de risco, a 
mesma sobe até aos 5-10:100. Facto que a torna a intolerância alimentar mais 
frequente do mundo. 
A sua sintomatologia pode ou não ser evidenciada, sendo as manifestações 
clínicas muito abrangentes e de várias índoles, desde a diarreia à osteoporose ou 
depressão. 
No âmbito da sua etiologia, estão um conjunto de factores que participam 
activamente para que a DC se desencadeie. É necessária uma susceptibilidade 
genética, mas é também necessária a presença de factores ambientes e de uma 
reacção auto-imune desencadeada in loco. Para o seu diagnóstico, é necessário, 
além de testes bioquímicos em primeira análise, uma biópsia intestinal, para 
confirmação, em caso de positividade. 
Apesar de ser uma enteropatia crónica, a sua malignidade pode ser atenuada caso 
haja uma completa adesão ao tratamento, que passa exclusivamente por adoptar 
uma dieta isenta de glúten. Em caso de incumprimento, há um conjunto de 
patologias e condições que podem advir médio-longo prazo. 
Por outro lado, a DC é associada à DM1 com uma prevalência bastante mais 
significativa, e um dos factores responsáveis com bastante relevância é a partilha 
de bases genéticas no seio da sua patogenicidade. 
viii 
Apesar de em cerca de 90% dos casos, o primeiro diagnóstico ser a DM1 e haver 
uma predominância clara de sintomatologia atípica, que conduz ao enorme número 
de casos sub-diagnosticados, é ainda controversa a relevância de que todos os 
doentes diabéticos tipo 1 devam ser alvo de rastreio. Normalmente, este tipo de 
doentes que desenvolvem as duas patologias encontram mais dificuldades em 
cumprir o plano alimentar, dado estarem sujeitos a dois tipos de restrições 
dietéticas, impostos por cada uma das doenças. Neste sentido, é necessário um 
acompanhamento constante, a fim de sensibilizar os doentes para as complicações 
tardias que se possam instalar. Pelo contrário, se o doente estiver motivado e 
seguir a dieta, irá, provavelmente, uma vez que não é consensual na literatura, 
sentir melhorias a vários níveis. 
 
 
Palavras-Chave 
 
Doença Celíaca; Diabetes Mellitus tipo1; Subdiagnóstico; Prevalência; Tratamento. 
 
 
 
ix 
Abstract 
 
 
The CD is a chronic enteropathy caused by an autoimmune reaction to gluten. This 
is a protein found in some cereals, which are rye, barley, rye and oats. This disease 
is characterized by hyperplasia of the crypts and atrophy of intestinal villi. 
It has been shown that the prevalence of this disease is increasing. According to 
several studies conducted in several countries, the prevalence currently stands at 
1:133. If we consider only the risk groups, it goes up to 5-10:100. It has been even 
ranked as the most common food intolerance in the world. 
Its symptoms may or not show evidence of this pathology. In fact, the clinical 
manifestations are very extensive and from various natures, ranging from diarrhea 
to osteoporosis or depression. 
As part of its etiology, there is a number of factors involved actively to DC so that it 
can be developped. For this to occur, genetic susceptibility is needed, as well as 
the presence of an environmental factor and an autoimmune reaction triggered in 
situ. To detect this disease, it is necessary first biochemical tests and if so, 
intestinal biopsy. 
Despite being a chronic enteropathy, their malignity may be relieved if there is a 
complete adherence to treatment. This one only requires an adoption of a gluten-
free diet. In case of default, there are a number of diseases and conditions that may 
be acquired in a medium-long future term. 
On the other hand, the DC is associated with DM1 with a prevalence much more 
significant. One of the factors responsible with enough relevance is the sharing of 
genetic bases within their pathogenicity. 
Although in about 90% of cases, the first diagnosis is the DM1and there is a clear 
predominance of atypical symptoms leading to the huge number of cases under-
x 
diagnosed. The relevance is still controversial if all diabetic patients type should be 
considered as a target for screening. 
Typically, this type of patients who develop both diseases found more difficulties to 
follow the plan once they are under two types of restrictions imposed by both 
diseases. In this sense, constant monitoring is necessary to sensitize patients to 
future complications that may install. On the other side, if the patient is motivated to 
follow the diet, it is likely, since there is no consensus in the literature, to see 
improvement on several levels. 
 
 
 
Key-words 
 
Celiac Disease, Diabetes Mellitus type 1; underdiagnosis; Prevalence; Treatment. 
 
 
 
1 
1. Introdução 
 
 
A alimentação é indispensável à nossa sobrevivência. É através dela que obtemos 
os nutrimentos de que precisamos diariamente para nos desenvolvermos e reparar 
possíveis danos, bem como a energia que dispendemos no dia-a-dia. Contudo, os 
alimentos que ingerimos só são utilizados pelo nosso organismo após terem sido 
digeridos e absorvidos, e existem indivíduos que, por diversas razões, não toleram 
certos alimentos, não conseguindo digeri-los ou absorvê-los.(1) 
Neste contexto, insere-se a Doença Celíaca cujas características de 
patogenicidade impedem a normal digestão e absorção de vários alimentos. (1-5) 
Esta condição leva ao aparecimento e manifestação de vários sintomas, 
relacionados ou não com o trato gastro-intestinal. Na verdade, são estas 
manifestações clínicas atípicas as responsáveis pelo subdiagnóstico marcado da 
DC. (6) Ainda assim, a prevalência desta doença a nível mundial está a crescer. 
Hoje em dia verifica-se que cerca de 1% da população sofre de DC (2) e em 
Portugal, num estudo terminado em 2002, observou-se que a prevalência era de 
1:134.(7) Contudo, esta patologia assenta na perfeição no “Modelo de Iceberg”. (8-10) 
Embora não haja consenso quanto à necessidade de adesão ao tratamento em 
todo o tipo de doentes, é necessário, depois de estabelecido e reconhecido o 
diagnóstico, incutir no doente a necessidade e a importância de aderir a uma dieta 
isenta de alimentos com glúten, fornecendo informação adequada e actualizada 
quanto aos alimentos permitidos e proibidos, (8, 11-14) bem como sobre as 
complicações tardias do incumprimento da dieta. (3, 8-9, 15) 
O aumento da prevalência da DC em doentes diabéticos tipo 1 é justificado pela 
partilha da base genética, predispondo assim o desenvolvimento de ambas as 
2 
doenças, embora haja outros factores com participação activa e fundamental na 
génese de ambas as doenças. (12, 16-18) 
Ainda que a prevalência de a DC seja bastante maior no seio de doentes 
diabéticos tipo 1, (12, 19-21) não é unânime a colocação deste sub-grupo populacional 
como um grupo de risco, e, portanto, alvo de rastreio periódico. (12-13, 16) Acresce 
que a grande maioria dos doentes apresenta sintomatologia atípica de DC, (13, 16, 20, 
22) pelo que se torna difícil e subvalorizado o diagnóstico de novos doentes 
celíacos. (22-23) 
Felizmente, uma grande parte dos doentes verifica melhorias a vários níveis depois 
da adesão ao cumprimento da dieta, no entanto, a conjugação das várias 
restrições impostas por cada uma das doenças é de difícil adesão. (20, 24) 
 
 
2. Definição de Doença Celíaca e Considerações Gerais 
Ainda que não haja uma definição universalmente aceite, a Doença Celíaca (DC) 
pode ser classificada como uma enteropatia crónica provocada por uma reacção 
auto-imune essencialmente ao glúten, mas também às hordeínas e secalinas em 
indivíduos com predisposição genética. (5-6, 10) Do ponto de vista anatomo-
patológico, a DC caracteriza-se, genericamente, por uma infiltração de LIEs na 
lâmina própria e por uma destruição dos enterócitos. Verifica-se uma hiperplasia 
das criptas simultânea à atrofia das vilosidades intestinais.(2-6) 
 
O glúten, presente essencialmente no trigo, mas também no centeio, cevada e 
aveia, tem como principais prolaminas, a gliadina e a glutenina. (5-6, 25-27) Isolaram-
se e identificaram-se as fracções proteicas com efeitos nocivos para o doente 
celíaco, (4, 11, 14-15, 25-26) as prolaminas. Cada cereal considerado como agressor 
para este tipo de doentes apresenta uma prolamina específica. Assim, as 
3 
hordeínas são encontradas na cevada, as secalinas no centeio, a avenina na aveia 
e a gliadina no glúten que se encontra no trigo, centeio, cevada e aveia. (2, 11, 13-15, 
26-27) Este último, em particular, com um elevado teor de aminoácidos prolina e 
glutamina. (10) O termo glúten é frequente e erradamente usado para incluir todas 
as prolaminas encontradas no trigo, cevada e centeio.(14) 
 
O grau de patogenicidade dos vários cereais varia de um modo proporcional à 
concentração de glúten nos mesmos, ou seja, enquanto o trigo, o centeio e a 
cevada têm de ser completamente retirados da alimentação do doente celíaco, 
outros cereais como o milho e o arroz são perfeitamente inofensivos. Quanto à 
aveia, a questão não está bem esclarecida e alguns autores consideram-na 
mesmo inofensiva em quantidades moderadas. (2, 5, 14, 25, 28-29) Como este cereal 
não faz parte da mesma família que o trigo, centeio e cevada, a avenina é menos 
semelhante ao glúten do que este em relação às secalinas e hordeínas. Contudo, 
apesar das diferenças genéticas, as prolaminas oriundas do trigo, centeio, cevada 
e aveia, têm muita reactividade cruzada, reflectindo alguma partilha ancestral.(14) A 
aveia contém uma sequência homóloga com os péptidos da gliadina, apesar de 
que parece não ser relevante uma vez que a activação das celulas T requer mais 
epítopos. Arentz-Hansen H. et al concluíram que alguns pacientes revelaram 
sensibilidade à avenina, desenvolvendo resposta inflamatória, (27) num estudo, que 
pretendeu avaliar e caracterizar uma possível resposta inflamatória intestinal 
mediada por células T às proteínas da aveia e relacionar os resultados histológicos 
e sinais clínicos dos pacientes e em que foi demonstrado que alguns pacientes 
apresentam intolerância à aveia com sinais clínicos e resultados histológicos 
concordantes. É sugerida uma explicação para justificar este facto: na aveia, além 
de as prolaminas representarem uma porção muito menor do que nos outros 
4 
cereais considerados, as aveninas contêm cerca de metade da quantidade de 
resíduos de prolina do que as prolaminas do trigo, cevada e centeio. Assim sendo, 
é intrigante como os locais identificados como epítopos da avenina sejam 
localizados nas regiões ricas em resíduos de prolina e glutamina. O 
desencadeamento da resposta inflamatória também é muito semelhante entre os 
peptídos de gliadina e da avenina, uma vez que esta é influenciada, em ambas as 
situações, tanto pelos resíduos de prolina como pelos resíduos de glutamina. 
Mesmo considerando a avenina como uma substância não reactiva 
imunologicamente em todos os pacientes, este estudo realça um mecanismo de 
resposta inflamatória na mucosa intestinal mediado por células T tanto perante o 
glúten como a aveia, verificando-se uma ligação entre sinais clínicos e a 
intolerância à mesma.(27) Neste sentido, outro estudo mostra que doentes quando 
consumiam aveia apresentavam mais sintomas gastro-intestinais, como diarreia ou 
obstipação, com uma alta densidade de LIEs. Por sua vez, outros estudos sugerem 
que a tolerância à aveia é dependente da quantidade consumida. Assim sendo, os 
doentes celíacos não devem ingerir mais que 40-60 g/dia; contudo, é fundamental 
avaliar a tolerância mesmo a esta quantidade. Vários ensaiosclínicos 
randomizados realizados em adultos afirmam que não se verificam diferenças no 
estado nutricional, manifestações clínicas ou após 1 ou 5 anos de consumo de 
aveia.(14) Em suma, apesar de todos estes estudos, a segurança do consumo de 
aveia é ainda controversa, pelo que, se os doentes optarem pela sua introdução na 
sua dieta, devem ser cuidadosamente acompanhados com avaliações clínicas e 
bioquímicas periódicas, e os que apresentarem manifestações clínicas severas 
devem mesmo evitar a sua ingestão. (14) 
 
 
5 
3. Dados Epidemiológicos 
Esta doença era outrora encarada como uma doença pediátrica e relativamente 
rara, com uma prevalência de 1:5000 (8, 11) mais presente nos países Europeus.(11) 
Hoje, vários autores têm referido que a prevalência da Doença Celíaca tem 
aumentado significativamente nas últimas três décadas um pouco por todo Mundo. 
(9, 11) Actualmente considera-se a intolerância alimentar mais frequente.(10) Tendo 
como base os anticorpos séricos específicos, e diagnóstico confirmado por biopsia 
intestinal, actualmente a prevalência é aproximadamente 1:133 e em certas 
populações aumenta para 1:100.(8) Quando considerados apenas as populações 
de risco, esta pode aumentar até 5-10%. (8) Esta patologia afecta principalmente os 
jovens e os indivíduos de sexo feminino na razão de 2-3:1. (6, 10-11) Em Portugal, o 
último estudo realizado em 2002, aponta para uma prevalência de 1:134, com a 
conclusão de que é uma patologia sub-diagnosticada. (7) 
 
4. Classificação e Manifestações Clínicas 
De acordo com a sua apresentação e sintomatologia clínica, a DC é classificada 
como clássica e não clássica. No âmbito da última, consideram-se ainda as formas 
silenciosa e latente. (2, 6, 10, 14-15) 
A forma clássica caracteriza-se pela presença de manifestações clínicas e 
histológicas. A forma silenciosa, sem manifestações clínicas, apresenta lesões na 
mucosa intestinal reveladas apenas por métodos histológicos e testes serológicos 
específicos. Finalmente, a forma latente manifesta-se pela presença de dados 
serológicos, ou seja, anticorpos específicos, com ausência quer de lesões 
intestinais quer de manifestações clínicas. Os pacientes que se enquadrarem neste 
grupo já desenvolveram no passado ou desenvolverão no futuro esta patologia, 
embora no momento do actual diagnóstico não apresentem manifestações clínicas 
6 
de qualquer índole. (2, 5-6, 14-15) A causa principal do subdiagnóstico da DC passa 
pela maioria dos pacientes apresentar a forma silenciosa. (6) 
Avanços no diagnóstico da DC levam a crer que a incidência desta patologia segue 
um “Modelo de Distribuição de Iceberg” com os casos silenciosos a prevalecer 
claramente sobre os casos com sintomatologia clássica.(8-10) Um estudo recente 
realizado no Reino Unido numa população numerosa sugere que mais de 90% de 
crianças assintomáticas permanecem por diagnosticar.(9) Outros estudos sugerem 
que, por cada caso diagnosticado, existem oito por diagnosticar.(8) Bardella et al 
desenvolveram um estudo prospectivo no qual estudaram a evolução da 
prevalência da forma silenciosa da DC, onde verificaram que esta forma era entre 
24 a 48 vezes mais frequente entre os pacientes celíacos. (1) 
Clinicamente, torna-se difícil fazer uma clara e correcta identificação e classificação 
das manifestações associadas à DC. De acordo com a maioria da literatura 
consultada, optarei pela divisão em manifestações clássicas ou gastrointestinais e 
manifestações atípicas ou extra-intestinais. (5-6, 10-11, 15) O tipo e grau de gravidade 
das manifestações clínicas dependem de várias variantes como a idade do 
paciente, duração e extensão da doença e também da presença ou não de 
manifestações extra-intestinais.(11) Podem surgir alterações no modo de 
apresentação da doença que estarão relacionadas com o aleitamento materno 
prolongado e a introdução tardia do glúten, assim como com o reconhecimento de 
doença subdiagnosticada aliado aos avanços nos parâmetros de diagnóstico 
bioquímico. Geralmente, a DC aparece entre os 6 e 24 meses de idade, depois da 
introdução de glúten na dieta, contudo também não é raro manifestar-se entre os 
10 e 40 anos de idade. (5) 
Os sintomas clássicos passam por diarreia, esteatorreia,(2, 6) distensão abdominal, 
flatulência, edema, (8) dores e cólicas abdominais, vómitos, irritabilidade e 
7 
obstipação. (2, 4, 6, 11, 15, 30-31) O sintoma mais comum da DC é a diarreia, (6, 8, 11, 15) 
que aumenta e agrava proporcionalmente à progressão da agressão no jejuno. (2, 
11, 15) A DC afecta principalmente o jejuno proximal, apesar de haver casos em que 
todo o jejuno e até o íleo são envolvidos. (10-11, 15) Normalmente a gravidade das 
lesões vai diminuindo no sentido distal. (10) Nos casos em que apenas é afectado o 
jejuno proximal, os pacientes poderão não ter este sintoma, uma vez que a porção 
do jejuno distal tende a compensar a absorção dos hidratos de carbono e lípidos 
que sofreram digestão. (15) 
A diarreia manifesta-se em aproximadamente 50% dos pacientes celíacos. Muitos 
deles foram já diagnosticados, previa e erradamente, com Síndrome de Cólon 
Irritável, com prováveis admissões hospitalares, facto que confirma a existência de 
vários casos de DC por diagnosticar.(8, 15) 
Manifestações atípicas ou extra-intestinais referem-se a condições associadas de 
forma não evidente à DC mas que, pelo menos, parcialmente, podem ser evitadas 
com um correcto cumprimento do tratamento. (6, 8, 11, 32) Neste contexto, pode-se 
referir fadiga crónica, perda de peso, perda de massa não gorda, atrofia muscular, 
hipoproteinemia, (2, 10) atraso estaturo-ponderal na criança ou baixa estatura no 
adulto, anemia ferripriva, deficiência vitamínica e mineral, dispepsia, infertilidade, 
densidade mineral óssea reduzida, raquitismo, abortos espontâneos, desempenho 
escolar deficiente, elevação sérica das transaminases hepáticas, deficiência na 
coagulação, atraso pubertário, menarca tardia, amenorreia, artrites, estomatite 
aftosa, hipoplasia do esmalte dentário, alopécia e patologias do foro neurológico e 
psiquiátrico como neuropatia periférica, ataxia, cefaleias, epilepsia, hipotonia, 
depressão, ansiedade e irritabilidade. (4, 8-11, 15, 30-33) 
Estudos referem que 2 a 8% de crianças e adolescentes com atraso 
ponderal/evolução de baixa estatura se revelam doentes celíacos. (8) De facto, 
8 
devido à insuficiente digestão e absorção dos nutrimentos, podem verificar-se 
deficiências vitamínicas, nomeadamente as lipossolúveis, e minerais pela mal-
absorção lipídica.(8, 11, 15) A longo prazo, os pacientes podem apresentar deficiência 
profunda de Vitamina D levando a estados raquíticos, hipocalciémicos e de 
reduzida densidade óssea, como osteomalácia ou até mesmo osteoporose, (2, 8, 15) 
estados que acarretam dor óssea, risco de deformidades e fracturas 
significativamente aumentado. Este tipo de pacientes deve ser monitorizado de 
modo a acompanhar a evolução da densidade óssea. (2) Podem igualmente 
observar-se estados de dificuldade de coagulação devido à deficiência marcada de 
Vitamina K. Também a anemia ferripriva é uma manifestação clínica comum 
subjacente à fraca absorção de ferro e/ou folato. É possível verificar a ocorrência 
de artrites em cerca de 25% dos doentes celíacos, enquanto que a incidência de 
alterações no esmalte dentário já varia entre 20 a 70%. Alterações das 
transaminases hepáticas podem atingir até 40% dos doentes. (8) 
 
5. Diagnóstico da DC 
Estão à disposição diversos testes serológicos, não invasivos, para a determinação 
do diagnóstico de DC. Apesar de a importância dos marcadores bioquímicos para 
o diagnóstico da DC ser reconhecida, estes sãopouco específicos, pelo que os 
indivíduos que apresentem resultados positivos nos testes de anticorpos devem 
ser submetidos à biopsia intestinal para confirmação do diagnóstico. (9, 11, 15) 
Os testes serológicos devem ser realizados em indivíduos que, directa ou 
indirectamente, apresentem suspeita de DC, ou seja, com sintomas gastro-
intestinais mais evidentes, ou com manifestações atípicas, como infertilidade, 
deficiências vitaminas ou minerais, osteoporose/osteopenia, anemia ferripriva sem 
causa aparente, entre outros já anteriormente descritos. (8-9, 11, 15) Também os 
9 
grupos de risco deverão ser alvo de rastreio serológico. São eles os familiares em 
primeiro e segundo grau de pacientes celíacos, Diabéticos tipo 1, indivíduos com 
défice de IgA, portadores de Síndrome de Down ou Williams, portadores de tiroidite 
auto-imune e doença hepática crónica. (5, 8, 10) É de salientar que, mesmo que o 
teste seja negativo, não exclui que mais tarde possam vir a positivar.(11) 
Os testes mais indicados, dadas as suas especificidade e sensibilidade, são os 
anticorpos anti-endomisio (AAE) e anti-tranglutaminase tecidual (anti-tTG), ambos 
do tipo IgA.(10, 30, 34) A transglutaminase é uma enzima presente no endomísio e 
torna-se o alvo específico dos auto-anticorpos produzidos endogenamente. Diz-se 
por isso que é o auto-antigénio da DC. (13) A sensibilidade de ambos está perto dos 
100% (98%). Já a sensibilidade do AAE chega mesmo aos 100% enquanto que a 
do anti-tTG fica entre os 95 e 97%.(8, 11, 34) Todavia, a decisão de escolha de um em 
detrimento dos dois é ainda controversa. (8-9) Os anticorpos anti-gliadina já não são 
recomendados devido às baixas especificidade e sensibilidade. (2, 8-9, 11, 34-35) 
A deficiência em IgA é mais comum em doentes celíacos, pelo que a contagem 
total deste tipo de imunoglobulinas deverá ter interesse e, portanto, ser 
considerada em casos de suspeita de DC. Outra utilidade destes anticorpos é 
serem um bom instrumento de avaliação do cumprimento da dieta.(8, 30) De uma 
maneira geral, os anticorpos tornam-se negativos com o cumprimento do plano 
alimentar sem glúten.(8) 
 Foi recentemente criado na Finlândia um kit de diagnóstico de DC (Biocard coeliac 
disease test kit) cuja finalidade é a detecção do anti-corpo anti-transglutaminase 
num curto espaço de tempo (15 minutos). A sensibilidade do teste foi, inicialmente, 
de 80%, explicado pela inexperiência das enfermeiras, porém, ao longo do tempo e 
com a prática, foi aumentando até 96.8%. (36) Contudo, a relação custo/eficácia em 
relação à prevenção de complicações tardias requer ainda bastante investigação. 
10 
Como já foi mencionado, os pacientes com resultados serológicos positivos, devem 
realizar biopsia intestinal. Neste contexto, Rito et al defendem que a biopsia deve 
ser efectuada na segunda ou terceiras porções do duodeno, de modo a evitar a 
distorção na mucosa provocadas pelas glândulas de Brunner e a duodenite 
péptica. (10) Histologicamente, é possível observar-se hiperplasia das criptas assim 
como atrofia das vilosidades intestinais e presença de LIEs.(8-9, 11, 15) 
Para melhor compreender e classificar o grau de agressão, está estabelecida uma 
escala – a escala de Marsh. Sendo que Marsh 0, significa intestino 
histologicamente normal; Marsh 1, é sinónimo de presença unitária de LIEs; em 
Marsh 2, consta hiperplasia das criptas e número aumentado de LIEs; por fim 
Marsh 3, é sinónimo de atrofia de vilosidades em qualquer grau.(8, 10) O diagnóstico 
de DC é consistente com Marsh 2 e 3. (8) 
Recentemente, tem sido referido que é cada vez mais frequente encontrar doentes 
com marcadores serológicos positivos porém, com mucosa e vilosidades intestinais 
sem qualquer dano, que se vão danificando mais gradualmente, ao longo do 
tempo. Alguns estudos até sugerem que o teste serológico positivo seja um pré-
diagnóstico da DC. O seguimento do plano alimentar sem glúten vai determinar a 
evolução das manifestações clínicas, histológicas e marcadores serológicos. 
Apesar de ainda haver controvérsia, os pediatras optam por este tipo de 
intervenção nas crianças sem atrofia das vilosidades a fim de se evitar prováveis 
complicações tardias. (3) É recomendado que os doentes não adoptem uma dieta 
sem glúten antes da realização tanto dos testes serológicos como da biopsia, a fim 
de evitar erros de diagnóstico.(11) O diagnóstico só é definitivo, quando, no caso de 
adopção de uma dieta sem glúten, há uma completa resolução dos sintomas ou 
melhoria histológica.(8) 
11 
Pais et al revelam que serão necessárias 3 biopsias para confirmar DC, já que no 
seu estudo foi o requisitado para atingir os 95% dos seus 247 doentes. Afirmam 
ainda que, para uma confiança de 100%, serão precisas 4 biopsias(37) Hill et al 
sugerem a não repetição da biopsia em doentes que reúnam estas 3 condições: 1) 
sintomas típicos de DC juntamente com níveis elevados de tTG ou AAE; 2) biopsia 
com alterações histológicas características de DC (Marsh tipo 3); 3) melhoria dos 
sintomas e níveis diminuídos de anticorpos anti-tTG no contexto de uma dieta 
isenta de glúten.(14) 
Depois de estabelecido o diagnóstico e implementada a dieta, é necessária a 
monitorização e acompanhamento do doente. Seguindo as guidelines da 
NASPGHAN, os testes serológicos devem ser repetidos ao fim de 6 meses. Caso 
se verifique diminuição dos mesmos, sinónimo de cumprimento da dieta, confirma-
se o diagnóstico prévio de DC. Em situações em que os sintomas típicos 
concordantes com dados serológicos e histológicos sejam resolvidos, não se torna 
necessário repetir a biopsia duodenal. Pelo contrário, aqueles doentes que não 
reunirem todas as condições acima descritas, necessitam de uma segunda biopsia 
passados 9 a 12 meses inseridos no contexto da dieta isenta de glúten. 
De uma forma geral, os pacientes respondem bem à dieta sem glúten. Todos eles 
devem ser alvo de reavaliação periódica (curva de crescimento, sintomas, 
quantificação da tTG).(14) 
 
6. Etiologia: os vários intervenientes 
A DC envolve um conjunto de factores que participam e contribuem activamente 
para que esta patologia se desencadeie. (8, 10) Para que tal ocorra, é necessário, 
além da susceptibilidade genética, a presença de um factor ambiente. (13, 15) 
 
12 
6.1. Genética 
A DC apresenta um componente genético importante e considerável. É 
inclusivamente classificada como uma das patologias mais comuns com base 
genética associada.(11) Verifica-se uma concordância entre gémeos homozigóticos 
de cerca de 70 a 75%.(6) O risco de desenvolver DC no seio de famílias com 2 
doentes celíacos é aproximadamente 3 vezes maior do que em famílias com 
apenas 1 afectado, pelo que autores sugerem que os familiares em primeiro grau 
de pacientes celíacos deveriam ser alvo de rastreio. (38) 
A DC é um caso de hereditariedade que passa pela participação de genes do MHC 
HLA, assim como dos não-HLA.(5-6, 9, 13) Está plenamente esclarecido que a 
influência e contributo dos primeiros são predominantes em relação aos genes 
não-HLA. (4, 6, 9-11, 39) No entanto, ainda não está estabelecido o grau da sua 
influência, pois se para alguns autores, o seu contributo se limita a 40% do risco 
hereditário, (9) outros afirmam que afectam mais de metade da predisposição 
genética (6) podendo chegar aos 97%.(11) 
Relativamente aos genes HLA, localizados no cromossoma 6p21, (11) considera-se 
os DQ2 e DQ8 como absolutamente necessários, pelo que a sua ausência exclui a 
hipótese de desenvolver DC.(5-6, 8, 11, 15) O alelo DQ2 é expresso em cerca de 85 a 
95% dos doentes. (6, 11, 15) Porém há pacientes que possuem estes alelos mas 
nunca chegam a desenvolver DC. Assim,a sua presença é necessária mas não 
suficiente para desenvolver esta patologia. (6, 8, 15) Autores referem que doentes 
homozigóticos para o alelo HLA-DQB*02 tem um risco acrescido em 5 vezes para 
desenvolver DC, além de estar relacionado com estados mais graves de atrofia de 
vilosidades. (9) 
Durante a última década, tem-se intensificado a pesquisa intensiva de genes não 
HLA relacionados com a DC. (9, 39) Porém, a sua influência não está ainda bem 
13 
esclarecida. Pensava-se que outras 5 regiões cromossómicas além HLA estavam 
também ligadas à DC. Porém, mais tarde, verificou-se que, apenas uma delas, 
localizada no cromossoma 15, tinha evidência demonstrada. Greco et al estudaram 
seis regiões nos cromossomas 3, 10, 11, 15 e 19, e confirmaram apenas o 
cromossoma 5q como factor de risco, ainda que pequeno, para a DC.(39) Mais 
autores avaliaram e confirmaram a potencialidade do cromossoma 5q.(15) Esta 
região contém muitos genes candidatos a estudo, uma vez que estão envolvidos 
na regulação da resposta imune como na diferenciação antigénica dos monócitos e 
vários precursores de interleucinas. (39) 
Também vários autores têm associado à DC outros polimorfismos e patologias de 
origem auto-imune, procurando atribuir uma base genética comum. (6) A DC, como 
patologia mediada por células T, implica a participação de vários genes não-HLA 
na resposta inflamatória, como o PTPN22, TLA4, IL-2, IL-21 (6, 9) e IL-23R.(6) 
 
6.2. Imunologia 
O estímulo por parte dos factores externos, que actuam como antigénios, 
desencadeia a resposta inflamatória que se caracteriza por uma fase inata e 
adaptativa. (6) 
A mucosa intestinal possui um complexo do sistema imunitário – GALT. É 
constituído por Placas de Peyer, lâmina própria, gânglios mesentéricos e células 
dendríticas. 
Por sua vez, a transglutaminase tecidular (tTG), enzima ubíqua que transforma, em 
ambiente ácido, por desamidificação, a glutamina (com carga positiva) em resíduos 
de ácido glutâmico (com carga negativa), vê a gliadina como um excelente 
substrato. Esta enzima está presente no endomísio e é libertada pelas células em 
situações de stress ou lesão tecidual. Tem um papel crucial no controle da 
14 
homeostase e regulação do ciclo celular. (13) Os péptidos resultantes desta reacção 
são mais antigénicos do que o próprio glúten, estabelecendo uma ligação com alta 
afinidade com as moléculas de HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Deste modo, os péptidos 
são mais eficientemente apresentados às células T CD4. (8, 11, 15) Sem a existência 
da tTG, acredita-se que a gliadina seria um antigénio menos reactivo e poderia não 
estimular as células T tão eficazmente. (8) 
Estudos prévios mostram que a afinidade dos péptidos com a molécula HLA-DQ2 é 
muito mais frequente, dado que requer apenas um passo na reacção de 
desamidificação. Pelo contrário, a molécula HLA-DQ8 exige um processo muito 
mais complexo, pelo que a incidência desta ligação nos doentes celíacos ronda 
apenas os 5%.(9) 
Inicialmente, no contexto da imunidade inata, a activação induzida pelos péptidos é 
mediada por células T CD8+, macrófagos, células de Paneth e células dendríticas. 
(6, 11) Estas últimas podem fazer a apresentação do material antigénico às células T 
presentes no GALT e por isso, são responsáveis pelo estabelecimento da ligação 
entre a imunidade inata e adaptativa. A gliadina induz uma maturação das células 
dendríticas, facilitando a interacção das mesmas com os linfócitos T.(6) 
Por sua vez, os linfócitos intra-epiteliais (LIEs) ainda no contexto da resposta inata, 
são as primeiras células a detectar antigénios de origem alimentar. Existem três 
populações de LIEs. Localizam-se entre os enterócitos, pelo que têm contacto com 
o lúmen intestinal e a lâmina própria.(6, 15) Num contexto inflamatório, o equilíbrio 
das populações de LIEs altera-se, levando à expressão de receptores NK. Estes 
reconhecem mediadores inflamatórios de stress como o MIC A e B e o HLA-E e 
regulam a destruição dos enterócitos.(6, 11, 15) Contudo, estes mediadores apenas 
são expressos em enterócitos danificados, pelo que se sugere uma participação 
prévia dos LIEs pela secreção de IFN-γ e IL-15, em particular. A IL-15 assume um 
15 
papel de destaque. É, não só, produzida por uma população de LIEs, mas também 
pelas células dendríticas e células epiteliais danificadas. (6, 9-10, 40) Reforça a 
expressão dos receptores NK nos LIEs assim como dos mediadores MIC e HLA-
E.(6, 11, 15, 41) Razão pela qual contribui para a expansão e acumulação dos LIEs e 
destruição dos enterócitos. (41) Todavia, a via de sinalização pela qual a IL-15 induz 
os sinais anti-apoptóticos ainda não está bem esclarecida.(10, 41) Neste contexto, 
Malamut et al, mostram que os sinais enviados para os LIEs em pacientes com DC 
refratária tipo II dependem dos factores anti-apoptóticos Bcl-2 e/ou Bcl-xL. (41) 
Ainda na resposta imune, uma população específica de LIEs (LIEs-γδ) pode 
assumir um papel protector no contexto da DC, uma vez que é fundamental para a 
manutenção da integridade epitelial da mucosa intestinal, através da produção de 
citocinas e factores de crescimento. Assim, os doentes com maior número destas 
células apresentarão menor inflamação e sintomatologia. 
Transitando agora para o segundo tipo de resposta inflamatória, a adaptativa, 
pode-se dizer que esta é regulada pelos linfócitos T CD4 presentes na lâmina 
própria, cuja apresentação ao antigénio já foi anteriormente descrita. É 
considerada uma resposta imune específica, levando à libertação de IFN-γ. Outro 
aspecto a referir é a activação, pelos linfócitos T CD4, dos linfócitos B. Estes, por 
sua vez, produzem anticorpos anti-transglutaminase, anti-endomísio e anti-gliadina. 
(6, 8, 11, 15) 
Toda esta cascata e resposta inflamatória levam à hiperplasia das criptas e atrofia 
das vilosidades intestinais. (6, 9, 11, 15, 41) 
 
6.3. Factores ambientes 
Acima de tudo, o glúten, presente nos cereais já anteriormente enunciados e nos 
seus produtos derivados, mas também as hordeínas, secalinas e aveninas, são 
16 
proteínas ricas em prolina e glutamina e representam o maior papel no âmbito dos 
factores ambientes, além de se revelarem um factor fundamental para o 
desenvolvimento de DC, (6, 9-10) facto que está na origem de uma digestão 
dificultada pela ausência de enzimas com actividade catabólica específica. (6, 11) 
Na verdade, a gliadina, especialmente a isoforma α, é a fracção ou componente 
mais tóxico de todas as proteínas para a mucosa intestinal. Ela assume, com 
grande especificidade, o papel de substrato para a tTg. Dá-se então a reacção 
química de transformação da glutamina em glutamato. Este como possui carga 
negativa, favorece a ligação a HLA DQ2 e DQ8. Neste contexto, a gliadina 
comporta-se como um antigénio, desencadeando uma resposta auto-imune nos 
pacientes celíacos.(6, 10) 
Outros factores ambientes, mas que actuam de um modo protector são o 
aleitamento materno prolongado e a introdução tardia do glúten. (6) Por sua vez, 
outros autores referem que há um risco acrescido de se desenvolver DC se o 
primeiro contacto com o glúten for durante os primeiros 3 meses de vida ou após 
os 7 meses. Já outros enaltecem a importância de uma introdução gradual 
simultânea ao aleitamento materno. D’Amico et al vão mais além e afirmam um 
efeito protector de uma amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida. (11) 
 
6.4. Outros factores 
Também as infecções microbianas e os desequilíbrios da flora intestinal têm sido 
associados à ocorrência de DC.(6, 9) De facto, o risco de desenvolver doença 
celíaca é proporcional ao número de infecções gastro-intestinais antes dos 6 
meses de idade,especialmente nos bebés nascidos no Verão. Crê-se que 
infecções frequentes por Rotavírus acarretem maior risco de desenvolver DC, no 
entanto, há uma certa contradição no que diz respeito às infecções por Adenovírus, 
17 
pois se por um lado, se acredita que este tem um papel central no desenvolvimento 
desta patologia, por outro, não se tem observado a ocorrência de anticorpos 
específicos contra este tipo de vírus nem reactividade cruzada entre linfócitos T 
específicos para a gliadina e a proteína viral.(6, 9, 42) Na verdade, algumas Bactérias 
Gram-negativas induzem uma secreção aumentada de citocinas pró-inflamatórias 
como a IL-12 e /ou o IFN-γ. Também a Shigella CBD8 e Escherichia coli CBL2 
contribuem para estimular todo o processo inerente à activação Th1. Verifica-se 
todo um conjunto de interacções entre a gliadina, as bactérias estudadas e o INF-γ 
que favorecem a expressão das manifestações inerentes à DC. (42) 
Um desequilíbrio da flora microbiana pode também contribuir para o 
desenvolvimento da DC. Estudos têm demonstrado uma diminuição de 
Lactobacilos e Bifidobacteria na flora dos doentes celíacos. (6) 
 
A permeabilidade intestinal é igualmente um aspecto fisiológico que se altera no 
âmbito da DC. De facto, devido à deficiente e incompleta digestão das prolaminas 
dos cereais em questão, verifica-se uma acumulação de péptidos significativa na 
mucosa intestinal, facilitando o acesso dos mesmos à lâmina própria e o 
desencadeamento da resposta inflamatória. Por outro lado, a permeabilidade 
intestinal também se deve à acção de várias citocinas pró-inflamatórias, migração 
de células inflamatórias através do epitélio, agentes tóxicos externos, interacção 
bacteriana com os enterócitos ou diminuição da zonulina (proteína integrante e 
estabilizadora das junções apertadas) ou então, pode não ter uma causa aparente. 
(6, 11) 
 
 
 
18 
7. Tratamento 
O único tratamento clinicamente comprovado é o seguimento rigoroso de uma 
dieta sem glúten. (2, 8-9, 11, 15, 26) Não é ainda consensual se a dieta isenta de glúten 
se deve aplicar apenas aos doentes sintomáticos ou de uma forma geral a todos os 
doentes celíacos.(12-14) Hill et al sugerem este tratamento mesmo aos doentes com 
poucos ou nenhum sintoma, porém com evidências histológicas, mas também a 
pacientes com achados histológicos e sintomas consistentes e característicos de 
DC; doentes com dados histológicos característicos sendo simultaneamente 
diabético tipo 1 ou familiar de doentes com DC já previamente diagnosticada, com 
ou sem sintomas associados, e pacientes com dermatite herpetiforme confirmada 
por biopsia de pele. (5) 
Na verdade, é actualmente reconhecido a ausência de resultados que avaliem os 
efeitos a longo prazo de uma dieta isenta ou pobre em glúten em pacientes 
assintomáticos e suas repercussões na qualidade de vida. (14) 
Com esta atitude, o crescimento e desenvolvimento nas crianças restabelece-se, e 
na fase adulta, evitam-se complicações. Após 2 semanas de iniciar a dieta, os 
sintomas melhoram substancialmente, enquanto que, os dados serológicos 
restabelecem a normalidade apenas após 6 a 12 meses.(11) Devido à mal-
absorção, os doentes poderão apresentar deficiências nutricionais, como foi 
anteriormente referido. Assim sendo, suplementação proteica, vitamínica ou 
mineral, especialmente de ferro, ácido fólico e cálcio, poderá ser necessária.(8, 11) 
Aproximadamente após um ano de um correcto cumprimento do plano, os doentes 
vêm a sua composição corporal restabelecida, assim como, a densidade mineral 
óssea.(11) 
No contexto de uma dieta totalmente isenta de glúten, os doentes devem 
regularmente ser acompanhados por um Nutricionista a fim de promover um 
19 
melhor esclarecimento quanto à dieta a adoptar, bem como possíveis dificuldades 
que lhe estão associadas, nomeadamente sobre as fontes não claras de glúten, 
indicações de como comprar, preparar e integrar as refeições ao longo do dia e 
orientações sobre como ler correctamente os rótulos. (8, 11) O Nutricionista deve 
também recolher uma história alimentar do doente com o objectivo de pesquisar 
alguma fonte oculta de glúten na dieta do doente. (8) Também é da 
responsabilidade deste profissional de saúde educar os familiares do doente 
quanto ao modo de preparação e confecção das refeições, assim como as boas 
práticas a ter com os utensílios de cozinha a fim de evitar a contaminação 
cruzada.(11, 26) 
Os pacientes celíacos devem conhecer e, actualizar regularmente, as listas dos 
alimentos que podem ou não ingerir. Os alimentos que seguramente podem fazer 
parte da dieta do doente são: leite, iogurtes naturais ou de aromas, queijo, todo o 
tipo de horto-frutícolas, carne e peixe frescos, ovos, leguminosas, tubérculos, frutos 
frescos e gordos, milho, arroz, batata, tapioca e seus derivados, açúcar, mel, 
azeite, manteiga, sal, especiarias em ramo ou em grão, vinagre de vinho, café em 
grão, vinhos e espumantes. No grupo dos alimentos que devem ser excluídos 
fazem parte os cereais trigo, centeio e cevada e seus derivados, como pão, massa, 
produtos de pastelaria e confeitaria; produtos com extracto de malte de cevada ou 
centeio, arroz evaporado (não isento de glúten por contaminação). Também os 
produtos extraídos do malte de cevada e centeio, como os vários tipos de 
preparados de chocolate ou algumas bebidas alcoólicas, devem ser excluídos da 
dieta de um doente celíaco. É fundamental ter atenção às fontes não claras de 
glúten, como os queijos, enchidos e produtos de charcutaria, salsichas, conservas, 
molhos e sopas comerciais, alguns tipos de gelados e guloseimas, sucedâneos de 
chocolate e café, aromatizantes, espessantes, corantes e/ou outros aditivos, ou até 
20 
excipientes de medicamentos. (2, 11, 24, 26, 43) Para maior precaução, devem excluir-
se os alimentos que contenham vestígios dos cereais proibidos, amido de trigo, 
amidos modificados (E1404, E1410, E1412, E1413, E1414, E1420, E1422, E1440, 
E1442, E1450), amiláceos, espessantes, sêmola de trigo, fécula (excepto fécula de 
batata), extractos de levedura.(43) É sempre recomendável fazer uma leitura 
correcta e atenta dos rótulos dos alimentos duvidosos. 
Hoje em dia, já há muita variedade de produtos alimentares isentos de glúten 
contribuindo para uma maior variedade na dieta do doente. Contudo, estes 
produtos vêm acrescidos o seu preço e teor em gordura e energia, de forma a 
compensar o sabor, textura e aceitabilidade por parte dos doentes. Como tal, estes 
não devem optar por este tipo de produtos, especialmente os que têm excesso de 
peso. Por outro lado, este tipo de alimentos têm quantidades inferiores de 
vitaminas e minerais comparativamente com os produtos fortificados derivados de 
cereais que tentam substituir.(11) Quanto à aveia, como já havia sido referido, há 
uma certa controvérsia e falta de unanimidade relativamente à possibilidade da sua 
introdução na dieta destes pacientes. Na literatura, é predominante a opinião de 
que a aveia é bem tolerada pela maioria dos doentes;(2, 13-15, 28-31) por outro lado, há 
autores que demonstram a sua patogénese para a mucosa intestinal dos doentes 
celíacos.(27) 
Por vezes, podem fazer-se transgressões que não são identificadas, em situações 
em que, os produtos alimentares não tenham uma correcta ou completa 
informação na lista dos ingredientes ou em situações de contaminação cruzada, 
que pode ocorrer em qualquer fase do processo de elaboração de uma refeição. 
(26) 
A maioria dos países europeus aceitou o limite imposto pelo Codex Alimentarius de 
20 ppm de glúten (equivalente a 6mg) por 100g de produto nos ditos isentos de 
21 
glúten e <200 ppm de glúten(equivalente a 60mg de glúten e 10mg de gliadina) 
por 100g de produto naqueles cujos ingredientes incluam trigo, cevada ou centeio, 
mas que possuem a mesma denominação. (11, 26) Contudo, este limite não é 
unânime e continuam a ser desenvolvidas investigações no sentido de ser 
encontrada uma quantidade limite segura para todos os pacientes. De facto, 
Akobeng and Thomas defendem que a recomendação imposta não é 
suficientemente protectora para todos os doentes. Segundo estes autores, o ideal 
seria um máximo diário de 10mg de glúten,(44) pelo que, neste contexto, foi 
aprovada recentemente uma revisão ao Codex Alimentarius.(9) Têm também 
surgido novas orientações/estratégias no tratamento desta doença, nomeadamente 
ao nível dos métodos para eliminar os epítopos tóxicos do glúten antes que atinjam 
o intestino passam pela administração de PEPs. O que se pensa ser o mais 
promissor e indicado é o Aspergillus níger PEP. Gianfrani et al mostraram que, 
através da transglutaminase microbiana, o mecanismo inflamatório naturalmente 
desencadeado pelo glúten, torna-se ausente.(45) Por outro lado, a administração de 
AT-1001, uma proteína excretada pelo Vibrio cholerae, parece reduzir os sintomas 
gastro-intestinais, uma vez que diminui a resposta inflamatória inata e, por 
conseguinte, a permeabilidade intestinal e produção de citocinas inflamatórias.(9) 
Ainda no contexto da resposta inflamatória, há autores que defendem a 
administração de antagonistas da IL-15 como uma estratégia adjacente à dieta, 
uma vez que esta interleucina tem um papel bastante activo na resposta 
inflamatória ao glúten.(30) 
 
8. Prognóstico da DC 
Em caso de incumprimento do tratamento, ou seja, do plano alimentar isento de 
glúten, podem surgir complicações a médio-longo prazo, nomeadamente a nível 
22 
ósseo (osteoporose e um alto risco de fractura óssea),(3, 8-9, 15) pois a densidade 
mineral óssea dos doentes celíacos tende a diminuir gravemente ao longo do 
tempo.(8-9, 31) 
Estudos recentes em populações numerosas de doentes celíacos têm também 
demonstrado riscos significativos de sepsis e pancreatite.(46-49) De facto, 
Ludvigsson et al, estudaram uma população de mais de 14 000 doentes celíacos 
onde o risco encontrado de contrair pancreatite tem uma significância de p<0.001. 
(46-47) Por outro lado, é também realçado o risco igualmente alto e significativo de 
os doentes celíacos contraírem sepsis por pneumococcus. Pensa-se que a alta 
incidência de sepsis se pode dever a um baixo metabolismo do baço que, por 
conseguinte, poderá levar a uma diminuição das células memória do tipo B, linha 
de defesa contra agentes bacterianos,(9) no entanto, estudos futuros são 
necessários para se compreender melhor esta associação. 
Por outro lado, crianças e adolescentes que não cumprem o plano alimentar 
adequado podem apresentar atraso no desenvolvimento pubertário, atraso na 
menarca e aumento da incidência de amenorreia.(3, 15) Já na fase adulta, podem-se 
tornar inférteis, ter episódios de abortos espontâneos, fetos com um crescimento 
intra-uterino diminuído e menopausa precoce. No entanto, há estudos que levam 
alguma dúvida quanto à influência da DC na fertilidade e características do feto à 
nascença,(8, 15) pelo que se considera importante a realização de rastreio aos 
indivíduos que apresentam estes problemas. 
A insuficiência pancreática exócrina é associada à DC desde há 50 anos atrás e é 
reconhecida como uma causa de diarreia crónica. (50) O mecanismo fisiopatológico 
desta condição é considerado multifactorial, incluindo a secreção deficiente de 
colecistocinina; dessincronização entre o esvaziamento gástrico, a libertação das 
enzimas pancreáticas e a contracção da vesícula biliar, bem como níveis 
23 
plasmáticos elevados do péptido YY em situações de grandes quantidades 
lipídicas intestinais.(51) Existem testes directos e indirectos validados capazes de 
medir esta condição e o teste da elastase fecal é um método indirecto de medir a 
função pancreática com uma sensibilidade situada entre os 33 e os 100% e uma 
especificidade de 57 a 90%.(51) Neste âmbito, normalmente, os doentes celíacos 
apresentam níveis baixos de elastase fecal, apesar de não ser unânime na 
literatura.(51-52) Ainda assim, é recomendado aos doentes com diarreia, 
eventualmente esteatorreia, e níveis diminuídos no teste já referido, 
suplementação pancreática não contínua, administrada em concordância com a 
gravidade e frequência dos sintomas do doente.(51) 
Num outro âmbito, verifica-se, que os doentes celíacos apresentam um risco 
aumentado de desenvolver patologias malignas e, por conseguinte, de 
mortalidade, em relação à população geral. Fala-se de, nomeadamente, tumores 
gastro-intestinais e linfo-proliferativas, como Adenocarcinoma ou Linfoma Não-
Hodgkin.(2-3, 8-10, 15, 31) Apesar de o risco destas duas patologias em particular estar 
aumentado no seio dos doentes celíacos, é, ainda assim, baixo. (8) 
Pelo contrário, há autores que sugerem um risco diminuído de as mulheres com 
DC desenvolverem cancro da mama, e de uma forma geral, os doentes celíacos 
parecem também apresentar uma redução da incidência de cancro do pulmão. 
Estes dados são de extremo interesse, alegando uma possível interacção de 
factores genéticos, nutricionais e ambientes que poderá estar na base deste efeito 
protector. (3) 
 
 
 
 
24 
9. Doenças associadas 
Este termo refere-se às doenças que vêem aumentada a sua frequência quando 
associadas à DC, grande parte delas doenças auto-imunes e cuja incidência é 3 a 
10 vezes maior nos doentes celíacos do que na população geral. (8, 11, 15) 
Uma delas é a dermatite herpetiforme, lesão cutânea que afecta cerca de 10 a 
20% dos doentes celíacos que se caracteriza pela presença de nódulos cutâneos 
simétricos essencialmente nos joelhos, cotovelos, costas e nádegas. Estes nódulos 
correspondem a depósitos de IgA, e normalmente, este tipo de doentes sente 
redução nos sintomas com a adesão à dieta isenta de glúten. (8, 11) 
A Diabetes Mellitus tipo 1, Doença Tiróideia, Síndrome de Sjogren’s. Doença de 
Adisson, Doença Hepática Auto-Imune, Cardiomiopatia, são patologias igualmente 
mais frequentes neste tipo de doentes do que na população em geral. 
A tentativa de justificação destas associações passa pela partilha da base 
genética, mecanismos imunológicos e/ou tempo de exposição ao glúten. 
Normalmente, os pacientes sentem redução nos sintomas e até melhorias clínicas 
aquando da adesão à dieta isenta de glúten.(8, 11, 15, 23) 
Outro tipo de doenças também bastante frequente nos doentes celíacos são as 
cromossómicas, nomeadamente, os Síndromes de Down, Turner e William. Como 
já foi referido, as recomendações consideram este tipo de doentes um grupo de 
risco, pelo que se deverá fazer o rastreio nos primeiros anos de vida com um 
seguimento e vigilância regulares. (5, 8) 
 
10. DC associada à DM1 
A DM1 é uma das doenças auto-imunes associadas à DC com uma prevalência 
cerca de 10 vezes superior à da população em geral. São ambas resultantes da 
interacção entre factores genéticos, imunológicos e ambientes, (18, 23, 51) e, apesar 
25 
de ainda não estar totalmente esclarecido, as semelhanças encontradas no 
contexto fisiopatológico sugerem que a etiologia de ambas pode envolver bases 
genéticas comuns ou semelhantes. (8, 13) 
Em cerca de 90% dos casos, a DM1 é diagnosticada primeiro do que a DC. 
Todavia há autores que defendem que o contrário também se verifica. (8, 13, 23-24, 51) 
Ou seja, no desenvolvimento da auto-imunidade da DM1, há uma falha na 
tolerância a auto-antigénios que poderá vir do intestino. Assim, o aumento de 
permeabilidade intestinalem pacientes não tratados facilita a entrada de antigénios 
externos, predispondo e facilitando a ocorrência de outras patologias auto-imunes. 
Outros autores completam a teoria defendendo que a mucosa danificada dos 
doentes intensifica a absorção de antigénios externos.(13, 51) Observações deste 
tipo levam à criação da hipótese de que há uma etiologia ambiental comum em 
ambas as doenças, o glúten, já que a exposição a este factor pode contribuir para 
o desenvolvimento de ambas as doenças.(8, 13) Neste tipo de casos, o cumprimento 
da dieta isenta de glúten instituída precocemente, pode retardar o surgimento de 
DM1 nos indivíduos geneticamente pré-dispostos, facto que reforça a teoria antes 
descrita e defendida por vários autores.(19) 
A maioria dos doentes diabéticos apresenta a forma silenciosa da DC, pelo que 
apenas 10% são identificados pelas manifestações clássicas.(13, 16, 20, 22) A 
descoberta da DM1 ocorre muitas vezes com episódios de cetoacidose metabólica, 
embora seja também o emagrecimento e o síndrome de poliuripolidipsia. Quando 
em associação com a DC, surgem hipoglicemias, diarreia crónica, anemia, 
emagrecimento secundário à mal-absorção,(24) e este amplo espectro de 
manifestações clínicas não específicas dificulta a identificação dos pacientes que 
necessitam de ser submetidos a rastreio.(16) Os sintomas menos óbvios 
característicos da forma silenciosa com a DC são frequentemente subvalorizados e 
26 
associados a um mau controlo glicémico ou até doenças tiróideias.(20) Num estudo 
transversal realizado por Whitacher et al foi realizado um cruzamento de casos 
(doentes com DC e DM1) e controlos (doentes apenas com DM1) em que se 
verificou a ausência de qualquer outro parâmetro clínico que sugerisse 
interferência da DC no controlo metabólico do diabético, (22) facto que sublinha a 
importância de considerar os doentes diabéticos como um grupo de risco de 
desenvolver DC e os incluir num programa de rastreio. 
 
10.1. Dados Epidemiológicos 
A co-existência da DC e da DM1 foi descrita pela primeira vez por Walker-Smith 
em 1969 (4) e tem vindo a ser, progressivamente, mais verificada. A DC apresenta 
uma prevalência entre a população diabética consideravelmente maior do que na 
população geral. A maioria dos estudos aponta para valores até os 10%, havendo 
relatos de 12.3 e 21%. (12, 19-21) Há ainda estudos, embora escassos, que 
demonstram variabilidade regional da prevalência da associação de DM1 e DC.(22) 
 
10.2. Diagnóstico: Quando e Como? 
A DC é já considerada, por vários autores, uma patologia suficientemente 
prevalente para que todos os doentes diabéticos tipo 1 fossem alvo de rastreio.(4, 13, 
21) De facto, defendem que não se deve aguardar por manifestações exuberantes e 
ditas clássicas. Referem ainda que o facto de não se dar relevância às 
manifestação silenciosas ou atípicas, tem contribuído para que haja ainda 
bastantes casos subdiagnosticados.(22-23) O argumento usado para justificar esta 
necessidade e importância é a prevenção da ocorrência futura de doenças 
malignas, conforme anteriormente descrito, (13, 20) porém, não existe ainda 
unanimidade quanto à relevância e necessidade de fazer rastreio em todos os 
27 
doentes diabéticos tipo 1. (12-13, 16) Uma das razões, talvez a principal, pela qual 
alguns autores negam a importância de fazer rastreio é a ausência de dados 
conclusivos sobre a melhoria do controlo metabólico da DM1 depois de retirado o 
glúten da dieta. (12) Os familiares em primeiro grau dos doentes diabéticos, mesmo 
os assintomáticos, devem também ser alvo de rastreio dada a probabilidade de 
desenvolverem igualmente DC. (24) 
Existem evidências de que há um maior risco de desenvolver DC no seio dos 
doentes diabéticos tipo 1 nos primeiros anos após o diagnóstico desta última 
doença, constatando que a tendência da prevalência da DC é inversamente 
proporcional à duração da DM1, e uma vez que o doente pode inicialmente 
apresentar dados serológicos positivos e dados histológicos negativos, o 
acompanhamento e a vigilância devem ser mais frequentes de modo a intensificar 
a prevenção.(20, 23) A ADA e alguns estudos recomendam o rastreio anual até 3 a 5 
anos após o início da DM1, já outros vão mais longe e recomendam até aos 10 
anos. 
O método actualmente recomendado para fazer o diagnóstico clínico é os 
anticorpos anti-tTG e AAE são os melhores e mais indicados dada a sua elevada 
sensibilidade e especificidade.(13, 16, 20, 22-23) Existem, todavia, algumas limitações ao 
uso do AAE em grande escala, nomeadamente o custo elevado, por ser uma 
técnica laboratorial muito exigente ao nível do profissional habilitado para fazer a 
detecção por imunofluorescência, além de ter sido observada recentemente uma 
correlação positiva entre o grau de atrofia das vilosidades e a positividade do teste. 
(16, 22) Este anticorpo como só avalia a fracção IgA, pode induzir a detecção de 
falsos negativos em casos de doentes com deficiência em IgA. Assim sendo, é 
prudente realizar simultaneamente uma dosagem total de IgA. (12, 20, 22-23) Por esta 
razão, o anti-tTG tem sido sugerido, inclusivamente pela NASPGHAN, como o 
28 
melhor teste para o rastreio inicial (13, 16, 20) especialmente nos doentes diabéticos 
que apresentam a forma silenciosa.(16, 24) O anticorpo anti-gliadina IgA perdeu a 
significância que outrora teve devido às suas sensibilidade e especificidade serem 
inferiores. Porém, além de ser um marcador útil em crianças sintomáticas menores 
de 2 anos, tem também a vantagem de medir a fracção IgG e poder identificar os 
doentes mesmo na deficiência de IgA, facto relativamente comum no contexto dos 
doentes celíacos. (20, 23) Não é demais realçar que aqueles pacientes que 
apresentarem dados serológicos negativos devem ser alvo de novo rastreio, a 
realizar periodicamente, conselho partilhado pela NASPGHAN. (22) O diagnóstico 
apenas se confirma, mais uma vez, com biopsia intestinal com evidências de lesão 
histológica de grau 2 e 3 de acordo com os critérios de Marsh.(8) Segundo os 
critérios recomendados pela ESPGAN, é considerado indispensável, para o 
diagnóstico definitivo de DC, que o doente apresente pelo menos uma biopsia com 
alterações histológicas características com remissão clara da sintomatologia 
quando em dieta isenta de glúten. (23) 
 
10.3. Etiologia da associação: factores intervenientes 
Ambas as doenças são condições auto-imunes, resultante de uma interacção 
complexa entre factores genéticos, imunológicos e ambientes.(12, 16-18) A 
predisposição genética da ocorrência de DM1 é responsável por 70 a 75% do risco 
de desenvolvimento da doença, ficando os factores ambientes e imunológicos com 
os restantes 25 a 30%. Os genes do sistema HLA, especialmente os HLA-DR3 e 
HLA-DR4, são os mais importantes e associados à génese da DM1, mas também 
os genes não-HLA podem contribuir para o desenvolvimento da doença. Como é 
sabido e já referido, a base genética responsável por quase metade da 
29 
susceptibilidade da DC assenta essencialmente nos genes do MHC da classe II, 
HLA-DR3 e HLA-DQ2. 
Não está ainda totalmente esclarecido se a ocorrência simultânea de ambas as 
doenças passa por uma base genética comum, ou se uma doença predispõe a 
outra. Actualmente, é aceite a primeira hipótese, na qual a associação pode ser em 
parte explicada pela partilha de base genética no sistema HLA DR-DQ. (4, 13, 16-17) 
Na verdade, foi confirmada a existência de HLA-DR3 em 88% dos pacientes 
diabéticos tipo 1 e doentes celíacos. (13, 19) Num estudo recente, Lavant et al afirma 
que um número muito limitado de alelos HLA DQA1 e HLA DQB1 parecem ser pré-
requisitos para se desenvolver a reacçãoauto-imune. Segundo este estudo, uma 
expressão do alelo HLA DQB1*02 ou *0302 simultânea com o HLA DQA1*05 or 
DQA1*03 confere risco genético de desenvolver DC. De facto, entre 90 a 95% dos 
doentes celíacos partilham os alelos DQB1*02 e DQA1*05. A restante 
percentagem dos doentes celíacos possui simultaneamente os alelos DQA1*03 e 
DQB1*0302. Já entre 90 a 95% dos doentes diabéticos partilha as associações 
HLA DRB1*04 – HLA DQB1*0302 ou HLA DRB1*03 – HLA DQB1*020. Assim se 
verifica que as duas doenças estão relacionadas, geneticamente, ao sistema HLA 
DQA1, DQB1 e DRB1.(17) 
Estes autores desenvolveram um método com o objectivo de detectar os alelos 
específicos ligados à DC e DM1, já referenciados. Este garante uma diferenciação 
dos alelos muito próxima ou mesmo de 100%. Este método requer apenas 32 ng 
de DNA, restrição numa digestão enzimática, electroforese por capilaridade 
aplicada à técnica de PCR. É vantajoso em relação aos demais, dado o seu baixo 
custo, resolução e interpretação rápidas, bem como pela sua sensibilidade e 
especificidade suficientes para uso clínico. Em termos epidemiológicos, é uma 
30 
técnica que certamente facilita e contribui para aumentar o diagnóstico de novos 
casos clínicos.(17) 
Estudos prévios relacionam positivamente a produção de TNF-α e a etiologia tanto 
da DM1 como da DC. A produção e libertação aumentada de TNF-α têm sido 
associadas a um erro genético, ou seja, a uma transição da base guanina para a 
base adenina na posição –308 (-308A). A prevalência deste erro genético é mais 
elevada tanto nos doentes celíacos, como naqueles que também são diabéticos 
tipo 1. No entanto, Hermann et al negam o facto de ter influência no risco de 
desenvolver DC. Assim, a importância da descoberta deste erro genético está 
ainda por esclarecer. (18) 
 
O glúten é, sem dúvida, o factor ambiente, mais importante no desenvolvimento da 
DC. Tem sido também referido factor de risco para o desenvolvimento da DM1.(8, 
13) O risco de desenvolver DC em doentes diabéticos tipo 1 parece estar 
relacionado com o tempo de duração de exposição ao glúten. Há autores que 
referem que um paciente celíaco com pré-disposição genética para DM1 necessita 
de muito tempo de exposição ao glúten para que a reacção auto-imune 
responsável pelo desencadeamento da DM1 ocorra. (13,19) 
 
Outro factor a ter em conta é o tempo. Estudos colocam a possibilidade de a idade 
do diagnóstico de DM1 ser um factor a ter em conta na prevalência da DC. 
Crianças com diagnóstico de DM1 antes dos 5 anos de idade apresentam risco 
acrescido de desenvolver outras doenças auto-imunes como a DC.(16) Noutro 
prisma, alguns estudos sugerem uma relação entre a idade mais tardia de um 
primeiro diagnóstico de DC e uma maior prevalência de outros processos auto-
imunes.(12) 
31 
Por último, o factor imunológico também tem a sua contribuição. Verifica-se um 
mecanismo de mímica molecular cruzada, no qual a gliadina ou a transglutaminase 
tecidual activam as células T que, por sua vez, fazem reacção cruzada com vários 
auto-antigénios. A resposta inflamatória pode persistir em indivíduos 
geneticamente predispostos e conduzir à outra doença auto-imune, a DM1. É ainda 
possível que a transglutaminase tecidual possa modificar outros antigénios 
próprios ou externos através da ligação cruzada e desta forma, gerar novos. Toda 
esta síntese de antigénios e anticorpos pode contribuir para o desenvolvimento de 
novos fenómenos auto-imunes. (13, 16) 
 
10.4. Tratamento e sua Importância na associação destas duas 
Patologias 
É sabido que o paciente celíaco que não adira ao tratamento apresenta maior risco 
de mortalidade, o que reforça a necessidade do cumprimento do plano alimentar 
instituído.(24) 
O aporte calórico médio deste tipo de pacientes, que ronda os 73655,472 kJ (1758 
kcal), revela-se bastante insuficiente face às recomendações e necessidades. A 
alimentação do diabético tipo 1, como é sabido, deve ser bem repartida ao longo 
do dia para prevenir episódios de hipoglicemias. A distribuição diária dos hidratos 
de carbono passa por 15 a 20% ao pequeno-almoço, 5 a 10% no meio da manhã, 
30% para o almoço, 10% para a merenda da tarde, 30% para o jantar e finalmente, 
10% para a ceia que deve ser respeitada para evitar hipoglicemias nocturnas. Ao 
todo, deve preencher cerca de 55% do VET, conseguido basicamente à custa de 
arroz, milho, e/ou batata. De uma forma geral, a dieta deve ser normoproteica, 
normoglicídica e normolipídica. Quando as duas patologias são associadas, a 
adesão e o cumprimento do plano alimentar prescrito tornam-se ainda mais difícil, 
32 
devido às restrições de ambas as patologias e fragilidade psicológica inerente a 
esta situação. A consideração dos condicionantes de ambas as doenças no plano 
alimentar e o respectivo incumprimento acarreta várias e graves consequências, 
como mal-absorção crónica com comprometimento grave do controlo glicémico e o 
estado nutricional do doente. Esta condição, por sua vez, contribui para o 
aparecimento das complicações crónicas típicas da DM1, como as neuropatias 
periféricas. (24) Valerio et al consideram o método quantitativo com ultrasom, uma 
ferramenta simples e não-invasiva de rastreio de desequilíbrio na mineralização 
óssea em crianças e adolescentes com DM1 e DC, mostrando que uma completa 
adesão a uma dieta isenta de glúten contribuiria para a optimização do controlo 
metabólico, no sentido de prevenir a osteoporose.(21) 
Já vários autores procuraram avaliar a influência do diagnóstico da DC sobre a 
evolução do paciente já diabético. Constatou-se um maior risco de episódios de 
hipoglicemia desde os 6 meses prévios ao diagnóstico de DC até aos 6 meses 
após o mesmo diagnóstico.(19, 23) Felizmente, em casos de cumprimento da dieta, o 
impacto no crescimento pode tornar-se visível, com melhorias, algumas 
significativas reveladas por estudos, no percentil de crescimento. Observa-se 
igualmente aumento de IMC, comprovando simultaneamente aumento de peso e 
estatura. A outro nível, verificou-se aumento da hemoglobina, VCM e ferritina 
sérica, e ainda melhoria do bem-estar e qualidade de vida. Contudo, há alguns 
aspectos que geram controvérsia na literatura, nomeadamente o controlo glicémico 
e redução dos episódios de hipoglicemia, assim como os possíveis aumentos da 
HbA1C. Se por um lado há relatos de pacientes com melhoras consistentes, há 
outros em que os aspectos clínicos e bioquímicos dos doentes em estudo, não 
sofrem alterações. (5, 12-13, 20, 22, 53) Os baixos níveis de HbA1C no momento do 
diagnóstico devem-se em parte à mal-absorção de nutrientes a nível intestinal. 
33 
Assim, uma elevação nos níveis séricos com tratamento incluído deverá indicar 
melhorias tanto na mucosa como na absorção intestinais.(53) Noutro âmbito, a mal-
absorção de hidratos de carbono e gorduras induzida pela DC, pode ser favorável 
aos diabéticos, por reduzir os níveis hiperglicémicos pós-prandiais e atenuar as 
alterações lipídicas, promovendo até a redução da quantidade de insulina 
administrada. (19) É importante referir que, como em qualquer doente diabético, o 
tipo de hidrato de carbono ingerido influencia o controlo glicémico.(53) 
Em situações inversas, menos comuns, com a DC como primeiro diagnóstico, crê-
se que a dieta isenta de glúten instituída precocemente, pode retardar o 
desenvolvimento de DM1 nos casos geneticamente predispostos. Uma questão 
ainda aberta é se uma completa adesão à dieta por parte do doente o irá proteger 
de uma evolução para as complicações vasculares, típicas da DM1.(12, 19) 
Tem sido demonstrado que os AGEs são associados com a presença e aumento 
da severidade dasdoenças renais nos doentes diabéticos. Informação recente 
sugere que os AGEs podem ser adquiridos pela dieta. Neste contexto, os produtos 
comerciais isentos de glúten são geralmente pobres neste tipo de produtos. Facto 
que favorece a redução dos danos renais, tão comuns nos doentes diabéticos. 
Assim, esta atitude pode ser considerada uma estratégia renal preventiva e 
protectora, pelo que esta descoberta pode ser uma motivação adicional à adesão 
da dieta. (54) 
 
11. Considerações finais e Conclusões 
Actualmente, a DC tem visto a sua prevalência aumentar significativamente. Tem-
se constatado que esta doença não é tão rara como outrora se pensava, mas sim, 
muitas vezes mal diagnosticada, reforçando a sua associação com o “Modelo de 
Iceberg”. 
34 
No meu ponto de vista, o facto de se ter instalado tanta discórdia no que diz 
respeito à necessidade e importância de rastrear em indivíduos com sintomatologia 
menos especifica e/ou inseridos em grupos de risco, tem levado a que dia após 
dia, surjam mais casos subdiagnosticados. Por conseguinte, penso que seria 
deveras importante considerar os demais grupos de risco (incluindo obviamente os 
diabéticos tipo 1) e doentes com manifestações atípicas como alvo indiscutível de 
rastreio, a fim de ser possível, com o passar do tempo, aumentar a taxa de casos 
diagnosticados e, por conseguinte, aspecto fundamental, diminuir a incidência de 
futuras complicações malignas e não-malignas. No caso particular dos doentes 
diabéticos, prevenir-se-ia a ocorrência futura de doenças malignas nomeadamente 
as complicações micro e macrovasculares, sendo especialmente importante 
realizar o diagnóstico nos primeiros anos após o diagnóstico da DM1. 
Pela razão de a DC se apresentar, frequentemente, através de uma forma não 
clássica, é, fundamental que os médicos tenham conhecimentos e sensibilidade 
para todo o tipo de manifestações clínicas que podem ocorrer na DC, 
principalmente do foro não gastrointestinal, bem como a sua associação a outras 
doenças, como é o caso da diabetes tipo 1. Com a consciência da possibilidade e 
necessidade de fazer um diagnóstico precoce da DC, é necessário que os 
profissionais de saúde estejam bem preparados, treinados e consciencializados da 
existência da patologia. Desta forma, evitar-se-ião concerteza, riscos futuros para a 
saúde do doente. Neste sentido, creio que as grandes organizações/associações 
relacionadas com a Nutrição, Alimentação e Saúde em geral, deveriam assumir 
com clareza, uma posição em prol do doente, defendendo a necessidade de 
realização de rastreio nas condições acima descritas. É igualmente relevante 
enaltecer o papel do Nutricionista no que diz respeito ao esclarecimento sobre a 
35 
doença e o seu tratamento, por forma a que o doente compreenda a necessidade 
da adesão à dieta sem glúten, e assim garantir o sucesso do tratamento. 
Por outro lado, no contexto do diagnóstico da DC, penso que será de todo o 
interesse investir na criação, desenvolvimento, aperfeiçoamento e validação de kits 
com aplicação prática e rápida a potenciais doentes celíacos. 
Por último, relativamente ao tratamento desta doença, torna-se relevante e de 
extrema importância para o doente, investigar e investir em novas ferramentas 
capazes de assumir o papel de técnicas de tratamento adjacentes. Estes podem 
passar pela administração de: PEPs a fim de eliminar os epítopos tóxicos do glúten 
antes que os mesmos atinjam o intestino; AT-1001, para reduzir os sintomas 
gastro-intestinais e antagonistas da IL-15. 
 No contexto dos doentes com ambas as patologias, o Nutricionista tem um papel 
crucial no que diz respeito à adesão da dieta isenta de glúten, dado as maiores 
restrições alimentares e, como tal, maiores dificuldades em cumprir o plano 
alimentar necessariamente instituído. 
 
36 
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