Resumo - Doença do Refluxo Gastroesofágico pediatria

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Definição: passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação/vômito
Refluxo (esôfago) < regurgitação (cavidade oral) < vômito (ambiente externo)
Fisiológico (maioria, falta de maturidade das barreiras antirrefluxo do RN - terapia não farmacológica) ou patológico com sintomas importantes (terapia farmacológica)
Usar só quando necessário por conta dos efeitos colaterais (ex: domperidona causando síndrome extrapiramidal)
Ocorre em pessoas saudáveis até 3 minutos após a refeição
Geralmente desaparece até os 6 meses de idade (pelo desenvolvimento das barreiras antirrefluxo)
Quadro clínico: heterogêneo, depende da idade, comorbidades e complicações (regurgitação, esofágicas, extraesofágicas)
Regurgitações e vômitos (não diagnosticar baseado somente nisso) retardo de crescimento, desnutrição
Geralmente minutos após mamar ou até horas depois 
Pode ser alergia à proteína do leite de vaca, anomalias anatômicas congênitas (estenose hipertrófica de piloro), má rotação intestinal
Perda de peso ou não ganho de peso (ou até excesso de peso leite básico aliviando a queimação da esofagite mecanismo compensatório aumenta a produção de ácido no estômago piora sintomas com o tempo)
O emagrecimento nem sempre indica RGE, pode ser apenas uma falha dietética
Irritabilidade e choro persistente (principalmente quando está deitada, mas pode ser em pé também)
Manter a cabeceira elevada a 30° e jamais colocar para dormir de bruços! aumenta o risco de apneia do RN e morte súbita
Diferenciar da cólica intestinal: dor mais durante a noite, bebê em BEG, disquesia (se espreme e fica vermelho), não passa (remédios são placebos)
Comportamento ruminativo
Azia ou dor torácica gera irritabilidade
Saciedade precoce
Hematêmese, melena, sangue oculto positivo nas fezes
Disfagia (dificuldade de deglutir) e odinofagia (dor ao deglutir)
A disfagia é esofágica (acontece depois de engolir) a orofaríngea seria durante a deglutição (não ocorre no RGE)
Sibilância e estridor intermitente: por conta do broncoespasmo
Esofagite de refluxo, estenose de esôfago e esôfago de Barrett
Inflamação de laringe ou de faringe
Pneumonia e infecções de vias aéreas de repetição 
Pneumonia recorrente pode ser por uma fibrose cística ou corpo estranho (se acontecer sempre no mesmo lugar)
Anemia (normocítica e normocrômica) pelas microerosões e pequenos sangramentos/hemorragias
Erosão dentária: sulcos no esmalte da face lingual dos dentes
Não é patognomônico, pode indicar bruxismo somente um RGE muito intenso causa isso
Recusa alimentar (ou pede muito leite)
Manifestações otorrinolaringológicas (muito comum otite média aguda porque a criança mama deitada e o conteúdo regurgitado atinge o óstio faríngeo da tuba auditiva), sinusite, laringite
Nunca amamentar a criança deitada!
Postura distônica do pescoço/síndrome de Sandifer (acontece geralmente com o bebê acordado) patognomônica!
Rotação lateral do pescoço
Opistótono
Simula convulsões
Raramente ocorre em escolares
Causada pela dor e apneia, porque o bebê ainda não tem toda a bainha de mielina opistótono posterior relaxamento
Apneia (obstrutiva com hipoxemia e bradicardia) ou eventos que ameaçam a vida líquido gástrico pode cair na traqueia e causar espasmos criança cianótica
Ocorre nos primeiros minutos após a amamentação em crianças até os 6 meses de vida
Tosse, rouquidão (mais comum em adultos com RGE)
Podem ser por conta de uma traqueíte ou laringite (mais comum ocorrer associada ao clima ou vírus)
Alterações neurocomportamentais: distúrbios do sono, irritabilidade e síndrome de Sandifer
Lactentes:
Geralmente fisiológico, resolve-se de 6 meses até 1 ano de idade não usa medicamentos
Ganho de peso, sem sinal de alarme nenhum problema
Diferenciar de alergia alimentar e cólica (em lactentes que não amamentam, fazer tese com fórmulas hidrolisadas e aminoácidos)
Sinais de alerta para DRGE:
Vômitos biliosos
Sangramento gastrointestinal (hematêmese, hematoquezia)
Sempre que tiver anemia pesquisar sangue oculto nas fezes!
Diarreia, distensão abdominal
Febre
Letargia
Vômitos frequentes e em jato
Início dos vômitos após 6 meses de vida
Persistência dos vômitos após 1 ano de idade
Perda de peso ou parada no crescimento
Hepatoesplenomegalia
Abaulamento de fontanela (pode ser causado por várias coisas – não pensar primeiramente em RGE, não é muito comum, a menos que esteja associada a anemia e perda de peso)
Macrocefalia, microcefalia
Convulsões
Síndrome genético-metabólica
Mal estado geral
Disúria
Crianças maiores:
Mais semelhante ao tipo adulto, maior chance de cronicidade (remissão – recidiva por anos) complicações esofágicas mais graves
Se não possuía sintomas anteriores investigar causa secundária
Menor incidência de regurgitações
Dor retroesternal (mais bem relatado por adultos)
Baixo peso (não quer comer por causa da dor)
Epigastralgia
Azia
Causas:
Primário: criança nasce com a DRGE
Secundário: uso de medicações, alimentação intolerante a algum componente
Tratar a doença de base 
Fisiopatologia: relaxamentos transitórios do EEI
Barreiras antirrefluxo:
Esôfago abdominal (pela passagem pelo hiato esofágico como uma válvula)
Pilar direito do diafragma (que se contrai)
Ligamento frenoesofágico
Ângulo de His (obtuso na criança)
Roseta gástrica (hipertrofia das pregas estomacais dificultam o retorno do alimento)
Esfíncter esofágico inferior
Mecanismos de agressão:
Ácido clorídrico, pepsina, tripsina
Suco gástrico (ácidos biliares)
Esvaziamento lento
Mecanismos de defesa:
Clareamento esofágico: constante movimento de substância mucosa lavagem do esôfago
Regurgitações e vômitos (ascendendo) – na presença de muito ácido no estômago
Peristaltismo, saliva (reduz acidez) e gravidade (auxilia esvaziamento) (descendendo)
Grau de resistência tecidual do estômago
O esôfago não tem essa resistência, por isso o refluxo do suco gástrico causa esofagite
Grupos de risco para ter DRGE (crônica, mais grave, com mais complicações esofágicas, que podem precisar de tratamento por toda a vida):
Neuropatas
Crianças operadas de atresia de esôfago
Portadores de hérnia hiatal
Portadores de doenças respiratórias crônicas (fibrose cística)
Submetidos ao transplante pulmonar 
Em uso de quimioterapia
Prematuros
Obesos
Diagnóstico: clínico, sem exame padrão-ouro
Possui muitos sintomas em comum com outras patologias
Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (RxEED): bom para avaliação anatômica (estenose, hérnia hiatal)
Indicado para quem tem disfagia esofagiana, vômitos biliosos ou suspeita de volvo, obstrução, estenose, atresia, membrana
Não deve ser usado para diagnosticar ou assessorar a gravidade da DRGE
Cintilografia gastroesofágica: só serve para diagnosticar aspiração pulmonar (mas não exclui a possibilidade)
Identifica o RGE mesmo após dieta com pH neutro, avalia o esvaziamento gástrico (não confirma diagnóstico)
USG esofagogástrica: não é recomendada para avaliação clínica de rotina da DRGE
Alta sensibilidade, baixa especificidade
Importante no diagnóstico diferencial com a estenose hipertrófica de piloro
pHmetria esofágica: quantifica o RGE e correlaciona os episódios de refluxo com os sinais e sintomas, mais importante e mais difícil de realizar
Não detecta episódios de refluxo não ácidos (lactentes), que ocorre em 10% dos casos (conteúdo proveniente da bile)
Indicado para avaliação de sintomas atípicos ou extradigestivos da DRGE; pesquisa de RGE oculto; avaliação da resposta ao tratamento clínico em pacientes portadores de esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil controle; além de avaliação pré e pós-operatória do paciente com DRGE
Impedanciometria esofágica intraluminal: detecta o refluxo independentemente do pH
Mais útil realizada conjugada com a pHmetria (pH-impedanciometria) seria o padrão-ouro (sofisticado e caro)
Manometria esofágica: avalia a motilidade do esôfago
Indicada em quadro sugestivo de dismotilidade (disfagia e odinofagia),para os que não responderam à supressão ácida com endoscopia negativa (pode ser acalasia)
Endoscopia digestiva alta com biópsia: possibilita diagnóstico das complicações esofágicas, não é bom para diagnóstico (nem no adulto)
Importante no diagnóstico diferencial de: esofagite eosinofílica, esofagite fúngica, úlcera duodenal, gastrite por H. pylori, gastroenteropatia eosinofílica, malformações e neoplasias
Detecta esofagite de refluxo endoscópica (macroscópica) e microscópica (biópsia)
Não exclui diagnóstico (DRGE endoscópico-negativa)
Teste terapêutico empírico com supressão ácida: usar IBP de 4 a 12 semanas
Mais usado em crianças maiores e adolescentes, com sintomas típicos de DRGE (azia, dor epigástrica em queimação, tosse crônica, náuseas e regurgitações, dor torácica e dispepsia), sem sinais de alerta
Em lactentes, fazer o teste e medidas não farmacológicas até os 6 meses e depois suspender (deveria desaparecer os sintomas pelo desenvolvimento das barreiras antirrefluxo) se persistir pode ser uma causa secundária
Tratamento:
Conservador: para RGE e DRGE
Não usar roupas apertadas;
Sugerir a troca das fraldas antes das mamadas;
Evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE;
Orientações dietéticas;
Adolescentes: refeições volumosas e altamente calóricas devem ser evitadas, alimentos gordurosos não são recomendados, chocolates, refrigerantes, chá e café não são aconselháveis, não comer algumas horas antes de dormir
Lactentes: fórmulas AR (antirregurgitação e não anti-RGE) diminuem a regurgitação visível, mas não diminuem a frequência dos episódios de refluxo
Obesos: redução de peso
Postura anti-RGE (prona – barriga para baixo)
Para dormir: supina
Adolescentes: decúbito lateral esquerdo com cabeceira elevada
Medicamentoso:
Antiácidos de contato: sintomáticos (sintomas esporádicos, diminuição da acidez noturna)
Procinéticos: controlar os sintomas (vômitos e regurgitação)
Aumentam o tônus do EEI e melhoram a depuração esofágica e o esvaziamento gástrico; mas não diminui a frequência dos relaxamentos transitórios do EEI, não cicatriza lesões esofágicas e não tem efeito anti-RGE
Quase nunca usados pelos efeitos colaterais (SNC – síndrome extrapiramidal)
Metoclopramida: melhora, mas com efeitos adversos
Bromoprida: não usar
Domperidona: melhora, mas sem muita eficácia (agitação, cólicas, arritmias ventriculares, prolongamento QT)
Medicamentos que diminuem a secreção ácida: quando sintomas/complicações estão associados à ação do ácido no esôfago ou em outros órgãos
Antagonistas H2: inibem os receptores H2 nas células parietais gástricas, diminuindo a acidez gástrica; melhor cicatrização de lesões em casos leves a moderados
Taquifilaxia: diminuição da resposta
Efeitos adversos: cefaleia, sonolência, ato de bater a cabeça (aumento errado da dose)
Ranitidina (5 mg/Kg): age em 30min e dura até 10hs
IBP: eleva o pH gástrico por longos períodos, inibe a secreção ácida provocada pela alimentação, facilita o esvaziamento gástrico e reduz o volume do refluxo
Indicado para: esofagite erosiva, estenose péptica ou esôfago de Barrett, bloqueio mais efetivo da secreção ácida (doença respiratória crônica grave ou problemas neurológicos)
Não tem taquifilaxia
Omeprazol (0,7 a 3,5 mg/kg/dia), pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol e dexlansoprazol iguais, só muda a meia-vida
Efeitos adversos: reações idiossincráticas (cefaleia, diarreia, constipação e náuseas), interações com outras drogas, hipergastrinemia e hipocloridria
Usar antes da primeira refeição
Não usar a longo prazo, fazer desmame de dose
Cirúrgico: fundoplicatura gástrica
Casos graves e refratários ao tratamento clínico, que necessitam de tratamento medicamentoso contínuo e em casos de grande hérnia hiatal ou esôfago de Barrett
Lactente, sintomas leves, sem sinal de alerta terapia não farmacológica (mudança postural)
Lactentes e crianças menores graves (aspiração, apneia, pneumonia) medidas farmacológicas
Crianças maiores, adolescentes tratamento farmacológico
Investigar causa secundária e tratar a causa e o refluxo (até a causa estar controlada)