Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE) - resumo completo

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1 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
Doença do Refluxo 
Gastroesofágico (DRGE) 
 
CONCEITO 
É preciso diferenciar o refluxo fisiológico da doença do 
refluxo gastroesofágico: 
REFLUXO GASTROESOFÁGICO: 
• Deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico 
para o esôfago; 
• Ocorre normalmente e várias vezes durante o dia 
(fisiológico), sem apresentar sintomas ou lesão. 
 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
• Deslocamento do conteúdo gástrico (estômago) 
para o esôfago, apresentando sintomas (clínica 
sugestiva) OU sinais de lesão da mucosa 
(esofagite). 
 
Ex. Pacientes assintomáticos, mas com alterações 
visíveis pela EDA, como esofagite e esôfago de Barret, 
também tem diagnóstico de DRGE. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Distúrbio do TGI alto mais frequente - 20 a 40% dos 
casos; 
• A prevalência aumenta ao longo da vida (mais 
comum nos idosos); 
• Responsável por até 5% das consultas médicas na 
atenção primária; 
• Crianças: prevalência nos lactentes (gofadas – 
duram até os 2 anos de idade, período de 
desenvolvimento do esfíncter esofagiano inferior). 
• É uma doença crônica, mas de evolução benigna. 
 
• A DRGE normalmente vem associada a outras 
doenças como a dispepsia funcional (69%), 
constipação crônica e síndrome do intestino 
irritável. 
• Aumento da prevalência diretamente relacionado 
ao aumento da obesidade na sociedade. 
• A DRGE leva a redução da qualidade de vida do 
paciente e frequentemente vem relacionada a 
alterações do sono. 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
Outros: 
• Gestação – aumento da progesterona que relaxa o 
EEI; 
• Medicamentos – relaxam o tônus do esôfago 
(nitratos, antidepressivos e drogas); 
• Alimentos – cafeína, álcool, chocolate. 
• Tabagismo; 
 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da DRGE vai explicar o retorno 
patológico para o esôfago de agentes agressores do 
estômago, como o ácido clorídrico, pepsina, sais 
biliares e enzimas pancreáticas. 
FATORES QUE MAIS INFLUENCIAM: 
1. Relaxamento transitório do esfíncter esofágico 
inferior (RTEEI) exacerbado e não relacionado a 
deglutição: 
 
• Por não ser associado a deglutição → 
patológico; 
• Relaxamento longo → >10segundos; 
• Não seguidos de peristalse esofagiana → 
intuito de limpar o conteúdo do refluxo. 
 
 
2. Hipotonia do EEI: 
• Pressão media do EEI costuma está entre 10 a 
30mmHg, nos pacientes com DRGE se encontra 
<10mmg, por isso a hipotonia. 
• Causas da hipotonia: esclerose sistêmica, lesão 
 
2 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
cirúrgica do EEI, uso de drogas e a gestação. 
 
3. Hérnia de Hiato: 
• Quando EEI e o diafragma não ficam no mesmo 
nível/ sobrepostos, isso leva a formação de 
uma hérnia. 
• Com isso, o diafragma perde sua função de 
barreira mecânica; 
• O EEI passa a ter pressão menor, perdendo a 
capacidade protetora, também. 
• Nem toda hérnia hiatal gera DRGE 
 
 
4. Gastroparesia: 
• Diminuição da motilidade gátrica, gerando 
retardo no esvaziamento gástrico, levando ao 
alimento retornar para o esôfago. 
 
QUADRO CLÍNICO 
SINTOMAS TÍPICOS 
• Pirose – queimação retroesternal, que tende a 
subir até a faringe 
o Os pacientes dizem ser uma azia ou 
uma sensação de queimação na 
barriga e pescoço. 
o Piora após refeições e em decúbito. 
 
O ardor é provocado pela ação do ácido gástrico no 
esôfago (regurgitação), ou seja, fora do ambiente 
estomacal. 
 
 
• Regurgitação – fluxo de conteúdo estomacal para 
o esôfago. 
o Paciente sente que tem conteúdo do 
estomago voltando. 
 
 
SINTOMAS ATÍPICOS (extraesofagianos) 
• Rouquidão; 
• Pigarro; 
• Tosse crônica; 
• Alterações dentárias; 
• Sensação de ter um caroço ou algo preso na 
garganta (globus faríngio); 
• Dor torácica – diagnóstico diferencial com angina 
pectoris. 
 
 
Manifestações de Alarme 
• Odinofagia (dor na garganta); 
• Disfagia (dificuldade para engolir); 
• Sangramentos; 
• Anemia (perda crônica de sangue); 
• Perda ponderal. 
 
Essas manifestações estão relacionadas as 
complicações da DRGE, sendo necessário a 
investigação. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Acalásia: 
• É um distúrbio no os movimentos peristálticos 
estão ausentes ou comprometidos, com isso o 
esfíncter esofágico inferior não relaxa e com isso 
ocorre um aumento na pressão de repouso 
• O paciente tem regurgitação, disfagia, perda 
ponderal e fatores de risco. 
 
Esofagite eosinofílica: 
• É uma doença crônica mediada pelo sistema 
imunitário do esôfago resultando em inflamação 
predominante de eosinófilos no esôfago. 
• Os sintomas são: impactação alimentar, disfagia e 
 
3 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
regurgitação. 
• Paciente tem alterações endoscópicas e 
histológicas. 
 
Divertículos esofágico: 
• Divertículos esofágicos são bolsas ou protrusões 
anômalas no esôfago, que consiste na 
exteriorização da mucosa; 
• Pode ser assintomático ou causar disfagia e 
regurgitação; 
• Se o divertículo for grande, pode encher-se de 
alimentos e, mais tarde, quando a pessoa se inclina 
para a frente ou se deita, podem ser regurgitados. 
Isto pode fazer com que durante o sono seja 
aspirada comida para os pulmões, provocando 
uma pneumonia por aspiração 
 
 
 
Eructações/arrotos patológicas: 
• Quando há um acúmulo muito grande de gases no 
estômago, a eructação se torna excessiva e 
ocasiona uma situação patológica. 
 
Síndrome da ruminação: 
• Síndrome da ruminação é um transtorno alimentar 
(psiquiátrico) caracterizado pela regurgitação de 
alimentos após terem sido consumidos. Sendo que 
a regurgitação pode ser voluntária. 
 
Síndromes funcionais: 
• Paciente com sintomas refratários e exames 
normais preenchem os critérios de Roma IV 
(critérios de diagnóstico de distúrbios 
gastrointestinais funcionais – síndrome do 
intestino irritável). 
 
 
 
 
Síndrome do Intestino Irritável 
A Síndrome do Intestino Irritável (SII) caracteriza-se por 
uma doença funcional, já que possui ausência de 
anormalidades estruturais e bioquímicas em todos os 
exames complementares, laboratoriais e de imagem. 
A causa de SII não são completamente esclarecidas. 
Admite-se que seja um distúrbio multifatorial 
relacionado com alterações neurológicas, ingestão 
alguns de alimentos, e precedidos de alterações 
psicossomáticas, como o estresse. 
Os sintomas consistem, principalmente, de dor e 
distensão abdominal, constipação e diarreia. Mas 
podem vir associado a outros. 
Normalmente é diagnosticada a partir dos sintomas, 
porém o diagnóstico pode ser difícil já que os sintomas 
podem ser parecidos em várias das doenças 
gastrointestinais. 
Os critérios de Roma são critérios padronizados com 
base em sintomas para o diagnóstico de SII. 
Os critérios Roma existem desde 1990 com a criação do 
Roma I, Hoje em dia, trabalha-se com o último dos 
critérios, que foi atualizado em 2016, os critérios Roma 
IV. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Sintomas clássico permitem diagnóstico presuntivo 
sem a necessidade de exames complementares. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
• Paciente com sintomas típicos (pirose e 
regurgitação) maior que 1x por semana há pelo 
menos 4 semanas. 
 
4 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
• Na anamnese: 
✓ Definir duração dos sintomas; 
✓ Fatores de melhora e piora; 
✓ Hábitos alimentares; 
✓ Consumo de álcool e tabaco; 
✓ História familiar de câncer do TGI; 
✓ Verificar os medicamentos de uso; 
✓ Verificar os sintomas de alarme. 
 
• Teste de confirmação (diagnóstico terapêutico): 
redução sintomática após 1 a 2 semanas do uso de 
IBP (inibidor da bomba de prótons). 
✓ Só deve ser realizado em pacientes: 
adultos e sem sinais e sintomas de alarme. 
✓ Pode melhorar outras condições clínicas 
como úlceras pépticas e pirose funcional. 
✓ Obs. Não confirma e nem exclui o 
diagnóstico de DRGE. 
 
• Não há necessita de exames complementares, mas 
podem ser solicitados para pesquisar complicações 
ou problemas anatômicos. 
 
EDA (endoscopia digestiva alta): 
• Primeiro método diagnóstico de escolha; (não é 
obrigatório – utilizadopara afastar diagnósticos 
diferenciais) 
• Visualização direta da mucosa (presença de 
erosões) → avaliação a extensão e gravidade da 
doença; 
• Diagnóstico de complicações (esofagite, esôfago 
de Barret, adenocarcinoma); 
• É possível avaliar, também, a resposta ao 
tratamento. 
 
• 25 a 50% dos pacientes apresentam sintomas 
típicos com EDA normal (ou seja, sem erosões), o 
que não descarta a DRGE. 
• Alterações inespecíficas como edema e enantema 
do esôfago não são característica da DRGE. 
 
• Indicações da EDA: 
o Sinais e sintomas de alarme; 
o Paciente sem melhora clínica após 8 
semanas de uso de IBP em dose dobrada; 
o Paciente com >50 anos com sintomas 
crônicos de DRGE (+5 anos). 
o Reavaliação de pacientes pós tratamento 
com esofagite erosiva intensa. 
o Acompanhamento do esôfago de Barret. 
 
Obs. Os demais exames não fazem parte da prática 
médica, normalmente são pedidos por especialistas. 
MANOMETRIA ESOFÁGICA: 
• Avalia a motilidade e a pressão dentro do esôfago 
e nos EES e EEI; 
• Realizado por meio da introdução de uma sonda 
pela narina até o estômago. Com isso, a contração 
esofagiana é avaliada com a ingestão de pequenos 
volumes de água no paciente em decúbito dorsal. 
O exame dura em média 30 minutos. 
• Não indicado na investigação inicial da DRGE; 
• Indicações: 
o Localizar o EEI (antes da realização do 
exame de pHmétrico); 
o Afastar acalasia e outros distúrbios 
motores (fatores de risco para DRGE – 
hipomotilidade ou e EEI hipotônico); 
o Pré-operatório na cirurgia anti-refluxo. 
 
 
PHMETRIA DE 24 HORAS 
• Esse exame mede a acidez do esôfago quando 
expostos as substancias gástricas. 
• Cateter inserido do nariz ao estômago com 
eletrodo fixo ao tórax do paciente. O equipamento 
mede a acidez do esôfago durante todo o período 
que o paciente estiver com ele, principalmente 
após as refeições. O tempo de uso varia de 18 
horas, devendo o paciente retornar ao médico 
para retirada do cateter. 
• Pouca disponível pelo sus; 
• Boa sensibilidade e especificidade; 
• Indicações: 
o Pre-operatório de cirurgia anti-refluxo; 
o Avaliação de pacientes com EDA normal e 
refratários ao tratamento com IBP; 
o Avaliação de pacientes com sintomas 
atípicos, como tosse e dor torácica. 
 
 
IMPEDANCIOMETRIA 
• Melhor sensibilidade quando comparado com a 
phmetria → maior resistência a corrente elétrica 
dos eletrodos. 
• Avalia a natureza física (líquido, gasoso ou misto) e 
química do refluxo (ácido, não ácido e levemente 
ácido). 
• O refluxo não ácido só consegue ser diagnosticado 
na impedanciomentria. 
 
 
 
 
5 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
TRATAMENTO 
Objetivo: aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões da 
mucosa esofagiana e prevenir o aparecimento de 
complicações. 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 
Obs. 
✓ Elevação da cabeceira da cama é recomendada 
principalmente em pacientes que apresentam 
sintomas durante o sono. 
✓ Não receitar dieta tão restritiva, pois piora a 
qualidade de vida do paciente. 
✓ Redução do peso em pacientes obesos é 
primordial, pois é um dos principais fatores de 
risco. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
ANTIÁCIDOS: 
• Neutralizam a secreção ácida gástrica servindo 
apenas para controle imediato dos sintomas; 
• Usado para alívio sintomático em indivíduos com 
sintomas esporádicos. 
 
 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES H2: 
• Cimetidina, ranitidina e famotidina; 
• Reduz a produção de ácido do estômago, por meio 
do bloqueio do receptor de histamina (estimula a 
produção de ácido pelo estômago); 
• Opção para tratamento da DRGE não erosiva; 
• Não indicada por doença moderada a intensa ou 
por período prolongado; 
o Pode desenvolver taquifilaxia – redução da 
eficácia da droga por uso excessivo. 
 
 
 
PROCINÉTICOS 
• Metoclopramida, domperidona e bromoprida; 
• Não indicados de forma rotineira; 
• Não melhora a cicatrização da mucosa; 
• Tem a função de aumentar a velocidade de 
esvaziamento gástrico, estimulando o 
peristaltismo. 
• Utilizados apenas em associação com IBP em 
pacientes com quadro de dismotilidade 
associada (náuseas, saciedade precoce, 
plenitude pós-prandial). 
 
 
 
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP) 
• Inibem a produção de ácido clorídrico pelas células 
parietais do estômago, inibindo a bomba de 
prótons. 
• Bloqueio irreversível; 
• Tratamento de escolha inicial para DRGE por 
período de 4 a 8 semanas com dose plena (40mg); 
• Os índices de cicatrização são elevados; 
• Pode ser utilizado em gestantes. 
 
6 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
Modo de Uso: 
→ Administrado de jejum, 30 minutos antes da 
refeição, por 60 dias. Utilizando uma dose plena. 
→ Caso não ocorra diminuição dos sintomas 
apresentados, a dose do medicamento deve ser 
dobrada. 
→ Para evitar recidivas, é necessário, realizar o 
tratamento de manutenção, onde se administra 
uma dose mínima, suficiente para manter o 
paciente assintomático. 
 
 
 
Dose dobrada: 
→ Antes do café da manhã (40mg) e antes do jantar 
(40mg); 
→ Indicações: 
o Paciente não apresenta melhora dos 
sintomas; 
o Pacientes com complicações e 
manifestações atípicas; 
 
Consequências do tratamento com IBP a longo prazo: 
• Relação com gastrite atrófica quando o H. pylori 
está presente; 
• Aumento do risco de fratura de bacia; 
• Deficiência de magnésio, vitamina B12 e ferro; 
• Aumento do risco de infecção por clostridium. 
 
 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Indicações: 
• Esofagites recidivantes; 
• Complicações da DRGE; 
• Perspectiva de uso de IBP por muitos anos; 
• Pacientes jovens; 
• Hérnias de grande volume em pacientes com risco 
de volvo ou perfurações; 
• Prejuízos na qualidade de vida do paciente; 
 
 
COMPLICAÇÕES 
ESOFAGITE 
• 40% dos casos de complicação; 
• Classificação de Los Angeles (grau A, B, C e D); 
o Pacientes com grau C e D devem ser 
referenciados para um especialista. 
 
 
ESÔFAGO DE BARRET 
• 10 a 15% dos casos; 
• Substituição do epitélio escamoso esofágico da 
porção distal em epitélio colunar glandular. 
• Maior prevalência em homens acima de 50 anos. 
 
ÚLCERA ESOFÁGICA – (5%); 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – (<2%); 
ESTENOSE ESOFÁGICA – (1-20%); 
ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO – (<1%).