MORTE ENCEFÁLICA

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MORTE ENCEFALICA
Classificações Médico Legal das Formas de Morte:
Pela sua certeza (real e aparente); 
Pela sua rapidez (lenta e rápida); 
Por sua causa (natural, violenta, compreendendo o suicídio, homicídio e os acidentes, e duvidosa compreendendo a morte súbita, sem assistência e suspeita). 
Morte aparente segundo Thoinot (1913): pode ser definida como um estado transitório em que as funções "aparentemente" estão abolidas, em consequência de uma doença ou entidade mórbida que simula a morte.
Morte relativa: quando ocorre parada efetiva e duradoura das funções nervosas, respiratórias e circulatórias. 
Morte absoluta: corresponde ao desaparecimento de toda a atividade biológica referida ao organismo primitivo.
A manutenção da vida exige um equilíbrio biológico e físico-químico: a morte é o resultado da ruptura desse equilíbrio.
 O corpo, inerte, sofre ações de ordem física, química e microbiana que determina os chamados fenômenos cadavéricos. 
Para se verificar a certeza da morte, é necessária a observação cuidadosa desses fenômenos que, Borri metodicamente divide em: 
Fenômenos Abióticos, Avitais, ou Vitais negativos.
- Fenômenos abióticos Imediatos: 
 • Perda da consciência. 
 • Perda da sensibilidade.
 • Abolição da motilidade e do tono muscular. A "fácies hipocrática'' pode ser Observada.
 • Cessação da respiração. 
 • Cessação da circulação. A ausculta do coração (sinal de Bouchut), a eletrocardiografia são elementos preciosos na caracterização do fenômeno da morte. 
- Fenômenos abióticos consecutivos: 
• Desidratação: Ocorre Pergaminhamento da pele; mancha negra da esclerótica, sinal de Sommer e Larcher. A córnea se torna turva. 
• Esfriamento do corpo: Com a morte, a tendência do corpo é equilibrar sua temperatura com o meio ambiente. 
• Hipóstases: É o fenômeno pós-mortal da deposição do sangue nas parte declivosas do cadáver por força da atuação da gravidade. 
• Rigidez cadavérica (rigor-mortis): É o fenômeno que alcança as massas.
• Espasmo cadavérico: Caracteriza-se pela rigidez abrupta, generalizada e violenta, sem o relaxamento muscular que precede a rigidez comum. 
Fenômenos Transformativos ou de positivação da morte.
- Fenômenos transformativos: 
• Fenômenos destrutivos: (autólise, putrefação e maceração)
• Fenômenos conservadores: (mumificação, saponificação e calcificação) 
Morte encefálica = ÓBITO.
Ausência de funções cerebrais e de tronco permanente.
Deve ser aberto o protocolo de morte encefálica independente de ser candidato ou não a doação de órgãos.
Com a cessação da atividade encefálica ocorre desequilíbrio das demais funções orgânicas
- Descontrole da temperatura
- Labilidade hemodinâmica/ tempestade autonômica
- Depleção de ADH —> distúrbios do sódio e depleção de água
Exame Clínico deve ser realizado por 2 médicos
- 1 Clínico
- 1 Neurologista, Neurocirurgião, Neuropediatra
Após a realização de todas as etapas é feito o diagnóstico de ME, paciente é declarado como morto e deve ser preenchida declaração de óbito:
2 exames clínicos
teste de apnéia
exame complementar
Morte: termino das funções vitais
Morte encefálica: constatação irremediável e irreversível da lesão nervosa e significa morte clinica, legal e social.
Diagnostico de ME é obrigatório e notificação é compulsória para a central de notificação.
• Fisiopatologia da ME:
ME geralmente decorre da associação do aumento da pressao intracraniana, diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e hipóxia do tecido encefálico.
- Ocorre pois maioria das causas que levam a ME induzem descompensação do equilíbrio entre os componentes intracranianos (cérebro, liquor e sangue) responsáveis pela manutenção da pressao intracraniana.
Aumento da pressao intracraniana causa diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e hipóxia tecidual.
Há lesão irreversível da célula nervosa, por alteração da permeabilidade celular e distúrbios eletrolíticos no interior da célula
Com destruição progressiva do cérebro e tronco encefálico, varias funções vitais ficam comprometidas. Ocorrendo o descontrole da temperatura corporal, com tendência a hipertermia mantida, e hipotermia.
Depleção de hormônios antidiuréticos (ADH ou vasopressina) induz distúrbios do Na, como diabetes insipidus. Há risco de hipernatremia e depleção do espaço extracelular. 
• Protocolo de morte encefálica:
Critérios para abertura:
- para iniciar protocolo de ME, paciente deve preencher critérios estabelecidos.
- essencial que paciente esteja em Glasgow 3, sem incursões ventilatórias voluntarias e sem condições confundidoras para o coma, como uso de sedação e bloqueadores neuromusculares, hipotermia ou distúrbios metabólicos graves.
- todo paciente com suspeita de ME deve ter comprada por exame de imagem (TC ou RM de crânio) uma lesão estrutural encefálica suficientemente grave para justificar o exame neurológico encontrado.
- valor do Na deve ser próximo do normal, <155 mEq/L Deve-se evitar iniciar protocolo com níveis de Na <120 e >170.
- iniciar protocolo com doses estáveis de drogas vasoativas e com exames de perfusão compensados.
- temperatura deve estar >32ºC, idealmente >35º.
- suspender drogas sedativas, hipnóticas e bloqueadores neuromusculares.
Exames clínicos:
- execução de 2 exames clinicos: teste de apneia e exame complementar comprobatório.
- avaliação clinica deve confirmar que paciente esta em coma aperceptivo (ausência de resp motora após compressão do leito ungueal – ausência de resposta supraespinhal), ausência dos reflexos de tronco e incursões respiratórias aparentes.
- todos os reflexos devem ser testados e estar ausentes! 
Impossibilidade de realizar um dos reflexos inviabiliza o seguimento do protocolo.
- presença de reatividade infraespinhal pode ocorrer em pacientes com ME e decorre da atividade reflexa de medula.
Reflexos tendinosos profundos
Reflexo cutâneo plantar em flexão ou extensão
Reflexo cremastérico
Ereção peniana
Arrepios
Sinal de Lazarus
Opistótono
Podem ocorrer, mas não afastam o diagnóstico de ME.
- exames clínicos devem ser feitos por médicos diferentes, com intervalo mínimo de tempo entre eles.
- o primeiro exame pode ser feito pelo medico intensivista ou assistente. A segunda etapa clinica, deve ser realizada por um neurologista, neurocirurgião ou neuropediatra.
- em adultos, intervalo entre os testes deve ser de no mínimo 6h!
Teste de apneia:
- verifica estimulo do centro respiratório a hipercapnia e seu objetivo é avaliar a integridade da região pontobulbar.
- paciente deve estar hemodinamicamente compensado, sem arritmias, sem hipóxia, com temperatura normal e controle metabólico adequado.
- teste sera considerado positivo para ME caso não existam quaisquer movimentos respiratórios e a gasometria fina demostre pCO2 igual ou >55mmHg.
- teste deve ser interrompido imediatamente caso existam movimentos respiratórios teste negativo para ME.
- caso paciente apresente sinais de instabilidade como hipotensão arterial (PAS<90), hipóxia (sat O2<90%) ou arritmias, teste deve ter interrompido e paciente reconectado ao ventilador inconclusivo.
Exame complementar:
- pode ser realizado após abertura do protocolo ou após a 2ª avaliação clinica.
- indicação é demonstrar de forma inequívoca a ausência de atividade elétrica ou metabólica cerebral ou ausência de perfusão sanguínea cerebral.
- para pacientes >2 anos, não existe indicação especifica de exame e apenas um é suficiente.
- eletroencefalograma: detecta atividade elétrica cerebral e é necessário um exame com, no mínimo, 21 canais. 
- doppler transcraniano: método não invasivo que avalia fluxo sanguíneo cerebral. 
- arteriografia cerebral: avalia fluxo sanguíneo após injeção de contraste nas artérias carótidas e vertebrais.
- cintilografia óssea: demonstra circulação sanguínea por meio da injeção de radioisótopo tecnécio 99m.
- caso um primeiro exame não seja compatível com ME, esta indicada a sua repetição após um prazo de 24-48h.
Conduta após termino do protocolo:
- após realizaçãode todas as etapas do protocolo (2 EXAMES CLINICOS + TESTE DE APNEIA + EXAME COMPLEMENTAR) diagnostico de ME. 
- paciente legalmente declarado morto e termo de declaração de morte encefálica deve ser preenchido e enviado para a CET.