URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS 2

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URGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS 2 
 
 Principais queixas no PA da oftalmologia: 
 
1. Trauma; 
2. Olho vermelho; 
3. Dor; 
4. Baixa visual. 
 
 Critérios de triagem: 
 
 EMERGÊNCIAS: Solução imediata – Perda visual súbita, dor intensa. 
 URGENCIAS: Solução em algumas horas – Olho vermelho, trauma, turvação visual. 
 
 Exame oftalmológico na urgência: 
 
Basicamente consiste no exame ectoscópico, que inclui: 
 
1) Acuidade Visual; 
2) Reflexos pupilares; 
3) Motilidade ocular; 
4) Biomicroscopia (avaliação interna do olho): Lesão de córnea, hifema, alteração da anatomia 
da câmara anterior; 
5) Fundo de olho. 
 
OLHO NORMAL 
 
- Olho calmo, que não tem vasos de calibre aumentado e sem tortuosidades na conjuntiva ou tarso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OLHO VERMELHO 
 
- “Olho irritado” 
 
 
 
 
 
Obs.: Lembrar de everter a pálpebra dos pacientes. 
 
 Hemorragias: 
 
– Subconjuntival: bom prognóstico 
– Intra-cameral: hifema 
 
 Hemorragia subconjuntival: 
 
Quadro benigno, exames geralmente normais e ausência de dor. 
 
→ Causas: 
a. Valsalva: carregar peso, espirrar, tosse, vômito. 
b. Uso de corticóide e anti-inflamatórios. 
c. Alterações vasculares. 
d. Paciente hipertensivo. 
 
→ Tratamento: Paliativo. 
 
 
 
 Hifema: 
 
 Sangramento dentro do olho. Geralmente o olho esta calmo, não tem alteração palpebral e 
nem na conjuntiva, e não tem úlcera de córnea associada. 
 
- Sintoma comum: Baixa de visão. 
Paciente pode fazer glaucoma secundário. 
É um quadro gravíssimo → EMERGÊNCIA. 
 
 Causas: 
Trauma contuso  deformação do globo ocular  ruptura de ramos do círculo arterial maior da íris. 
BAV, náuseas, vômitos e ↑ PIO. 
 
Obs.: Íris tem plano vascular importante. 
 
- Outras causas: DM que ocasiona neovascularização do olho inteiro (não só da retina). 
 
 
 
 
 Olho vermelho inflamatório: 
 
 Inflamação interna: 
 
 Uveítes (termo genérico para inflamação de olho, uveítes podem ser anteriores –humor 
aquoso, ou posteriores-infecção atípica por toxoplasmose ou outro microorganismo ou até 
inflamação generalizado do olho); 
 
 Endoftalmites (geralmente pós-cirurgia de catarata). 
 
 Inflamação Externa: 
 
1) Blefarite; 
2) Hordéolo; 
3) Calázio; 
4) Conjuntivite; 
5) Ceratite; 
6) Celulite. 
 
 
 Tipo de secreção: 
 
 Com lacrimejamento: Episclerite, abrasão corneana, queimadura. 
Ex: Comum em conjuntivite por adenovírus. 
 Com muco: Olho seco, alergia. 
 
 
1. Blefarite: 
 
 
 Olho do paciente fica cheio de “casquinhas” e coça muito. 
 
→ Tratamento: Higienização ocular com xampu neutro diluído em água. 
 
 
 Olho vermelho: córnea e conjuntiva 
 
2. Conjuntivite: 
a. Viral (mais comum); 
b. Bacteriana (geralmente ocorre em pacientes imunossuprimidos); 
c. Atópica; 
d. Neonatal. 
 
Olho vermelho por Adenovírus: mais comum!! 
 
 2.1 Conjuntivite viral: 
 
 O vírus sobrevive no ambiente até 72 horas. 
 Sempre afastar paciente com conjuntivite de suas atividades laborais (geralmente por 5 dias), 
pois a doença é facilmente transmitida. E pedir reavaliação do paciente, assim que voltar ao trabalho. 
 A evolução da conjuntivite vai depender do estado imunológico do paciente. 
 Sempre orientar paciente de higiene pessoal. 
 Investigar fonte de contágio, IVAS prévia. 
 
→ Manifestações clínicas: 
 
• Hiperemia (de toda conjuntiva); 
• Prurido; 
• Secreção hialina (pode formar crostas grudados nos cílios); 
• Quemose; 
• Pseudomembrana (devido a reação inflamatório intensa, acumula-se secreção no tarso); 
• Edema palpebral indolor, frio, depressível (muitas vezes o edema não tem sinais flogísticos); 
• Adenomegalia pré-auricular; 
 
 
 
 
- Algumas cepas virais têm penetração tão grande no epitélio, que formam “pontinhos” (A) que 
podem atrapalhar a visão do paciente, após conjuntivite. Algumas vezes necessita de laser como 
tratamento. 
 
→ Tratamento de conjuntivite por adenovírus: 
 
• Higiene local: Xampu neutro diluído em água; 
• Compressa com soro fisiológico gelado; 
• Lubrificantes oculares 3/3 horas: hipromelose, carmelose... 
• Paciência, pois a história natural é de até 6 semanas; 
• EVITE CORTICÓIDES. 
• NÃO PRESCREVER ANTIBIÓTICO. 
 
Obs: Corticóide tem penetração muito alta na mucosa do olho. Geralmente o paciente usa por 3 dias 
e, ao retirar abruptamente o corticóide, pode ocorrer efeito rebote. 
 
 
 2.2 Conjuntivite atópica: (alergia) 
Geralmente na pediatria. 
• Sazonal; 
 
→ Bilateralmente presença de: 
– Hiperemia; 
– Lacrimejamento; 
– Prurido (pode levar ao acúmulo de líquido embaixo da conjuntiva – edema); 
A 
– Descamação de pálpebra (“casquinhas”); 
– Pode ocorrer lesão de sagu (ao everter pálpebra observa-se “bolinhas”); 
• Sinais sistêmicos. 
 
 
 
 
 
→ Tratamento: colírio com anti-histamínico. 
 
 
3. Ceratite: 
 
a. Acanthamoeba: LCG; 
b. Puntata: Olho seco; 
c. Herpética (apresentações diversas). 
 
Obs.: Ceratite de contato é comum em pacientes com má higiene de lente de contato ou uso por tempo 
maior que o indicado. A lente de contato pode grudar no epitélio corneano, e ao retirá-la, retira-se 
junto parte do epitélio. 
 
 
 
- Imagem mostra eversão de pálpebra superior com presença de papilas gigantes, devido ao mal-uso 
de lente de contato. 
 
- Desepitelização X Úlceras corneanas: 
 
Podem ser decorrentes do mal-uso de lente de contato. 
 Aplica-se colírio alaranjado (fluoresceína), que cora em verde fluorescente as áreas com 
desepitalização. 
 
 
- Desepitelização: lesões puntiformes. Chamada de ceratite de contato. 
 
 
- Úlcera com bordas infiltradas e centro afilado. 
 
 
4. Episclerite: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conjuntiva hiperemiada, com vasos ingurgitados de apenas um lado (hiperemia setorial). 
 
 Geralmente paciente apresenta sintomas discretos de corpo estranho. Suspeitar de doença 
reumatológica/ algum tipo de doença autoimune. 
 Comum em mulher jovem que não sabe que tem diagnóstico de LES. 
 
 
 
 
 
 Olho vermelho: Herpes 
 
 
- Pálpebras apresentando sinais flogísticos característicos, com vesículas (“folha de samambaia”). 
 
 
 
 
 
 
TRAUMA OCULAR 
 
Mecanismo de trauma do olho: depende da angulação que atinge o olho do paciente (trauma contuso). 
 
- Deformação globo ocular: 
 Pode ser muito grave. Cristalino pode deslocar. Muito comum alteração de câmara anterior – 
entre o cristalino e a córnea. 
 
 
 Alguns achados: 
 
 
- Imagem mostra pedaço da íris descolada (avulsão de íris), com rompimento de vasos e sangue. 
- Paciente apresenta como sintomas: Hiperemia e hifema. 
 
 Epidemiologia: 
 
O trauma é a 1ª causa cegueira entre jovens: 
 
- 90% das causas são preveníveis; 
- 45% ambiente doméstico; 
- 40% esporte ou lazer (óculos proteção); 
- Automóveis / ocupacionais / agressões; 
- Somente 27% são penetrantes. 
 
Ocorrem algumas vezes por acidentes ocupacionais (instrumentos inadequados e falta de EPI): 
- 51% cegueiras unilaterais; 
- 20% cegueiras bilaterais. 
 
Ou por Agressões: 
- 43% lesões oculares. 
 
 
 Os traumas podem ser mecânicos x não-mecânicos: 
 
→ Trauma mecânico: mais comum 
Ex: Pancada, bolada, soco, explosão. 
 
• Superficial: CE corneano x conjuntival. 
• Contuso: Uveíte, hemorragia vítrea, descolamento de retina. 
• Perfuração. 
 
 
→ Trauma não-mecânico: 
• Queimaduras: 
–Térmicas; 
– Química: Ácidos/bases; 
– Radiação: Solda elétrica. 
 
 
 Corpo estranho: Corneano 
 
– Certifique-se que o corpo estranho não é palpebral; 
– Pingar colírio anestésico; 
– Tentar removê-lo com cotonete somente uma vez; 
– Se risco de perfuração: Encaminhe SEMPRE para o oftalmologista, NÃO mexer. 
 
Colírio combinado (cipro+dexa) 5 vezes ao dia por 3 dias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A - Ao utilizar colírio de 
fluoresceína, observa-se lesão 
superior na córnea – 
desepitelização/ úlcera de 
córnea. 
B - Ao everter 
pálpebra superior, 
observa-se corpo 
estranho. 
- Importância de eversão da pálpebra: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERDA VISUAL 
 
 É fundamental que se defina se o paciente está enxergando menos ou teve perda total da visão. 
 
 A perda visual pode ser dividida em sub-aguda e aguda: 
 
 Sub-aguda: (há alguns dias está piorando) 
 
Menor gravidade. 
– Com hiperemia: Ceratite, úlcera. 
– Sem hiperemia: Neurite. 
 
 Aguda: (paciente geralmente sabe o horário em que a visão piorou) 
 
– Com dor: Glaucoma agudo, neurite, ceratite. 
– Sem dor: HV, descolamento de retina (mais comum), oclusão. 
Geralmente ocorre em lesões de fundo de olho- retina, sendo essas perdas visuais muito 
rápidas). 
– Sem dor transitória: Enxaqueca, causa vascular (carótida, amaurose fugaz), papiledema. 
 
Obs. 1: Descolamento de retina pode ser decorrente de pós-operatório de catarada ou refrativa (míope 
tem retina muito afilada), ou pode ser decorrente de retinopatia diabética proliferativa. 
 
Obs. 2: Paciente com fenômeno tromboembólico pode ter causa vascular de perda de visão (oclusão). 
 
Obs. 3: Quando suspeitar de amaurose fugaz, encaminhar paciente para cardiologista para avaliação 
com urgência. 
 
Obs. 4: Diferença entre queixas de pacientes com amaurose fugaz e enxaqueca: geralmente paciente 
com amaurose fugaz terá quadro vascular associado e é mais idoso, já os pacientes com enxaqueca 
são mais jovens, estes relatam ficar quase meia hora sem exergar direito (aurea longa) e a aurea não 
é acompanhada da dor da enxaqueca (após 10 a 15 minutos aparece a enxaqueca). 
 
 
1. “Glaucoma agudo”: mecanismos de fechamento angular agudo. 
 
- Trata-se de um emergência médica. 
- Aumento abrupto da Pressão Intra-Ocular (PIO). 
 
→ Características: 
o Dor ocular intensa (acompanhada de dor de cabeça); 
o Visão turva; 
o Redução da acuidade visual; 
o Hiperemia conjuntival com injeção ciliar; 
o PIO elevada, frequentemente acima de 40 mmHg. 
 
Obs.: Pode ser feita a digitopressão (apalpar olho do paciente para estimar pressão). 
 
→ Tratamento: 
o Não adianta passar remédio para dor endovenoso. 
o Realizar injeção intravenosa de manitol 0,5L (para retirar toda a água do vítreo, diminuindo 
volume da câmara posterior). 
 
 
- Sinais do quadro agudo de fechamento angular (região onde drena líquido do aquoso). 
- Edema de córnea e pupila em média midríase, corectópica. 
 
 
- Injeção ciliar, câmara rasa. 
 
- Fechamento do ângulo (Shaffer 0). 
 
 
→ Fisiopatologia do glaucoma agudo: NÃO VAI CAIR NA PROVA 
 Bloqueio pupilar: 80-90% dos casos. 
 
 
 Geralmente o olho do paciente com glaucoma é hipermetrope (pequeno) e por algum motivo 
o paciente começa a ter um aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino (principal causa: 
catarata), assim, o cristalino fica mais “gordinho” e empurra a base da íris para cima, fazendo com 
que a íris encoste e impede a drenagem do aquoso. Dessa forma, como não paramos de produzir 
aquoso, ele vai se acumulando e aumentando a pressão do olho do paciente. 
 
 Íris em platô: 
 
Presente em 5-8% da população adulta; 
CA ampla; 
Aposição da base de íris com dilatação (íris implantada mais superiormente); 
Aumento da PIO na vigência de iridotomia patente. 
 
Obs.: Quando paciente faz midríase, a base da íris tampa o local de drenagem do aquoso. 
 
 
- Bloqueio pupilar secundário. 
 
 
- Outras causas de aumento abrupto de pressão: 
 
– Lente intraocular com localização errada (ao invés de estar no saco capsular, está na 
frente da íris do paciente) decorrente de trauma ou complicação intraoperatória. 
Assim, impede a flutuação do aquoso. 
 
– Cristalino na câmara anterior (antes da íris), impedindo também o fluxo do aquoso. 
 
- Iridotomia Nd: YAG laser. Conduta cirúrgica. 
 
 
2. Papiledema: 
 
 
 
 
 
 
 
Papiledema é marcado pela perda da 
definição da borda do nervo (pode 
haver borramento de apenas um setor 
do nervo) e ingurgitamento dos vasos. 
Nervo sem alterações, borda da papila bem 
delimitada, vasos sem ingurgitamento e 
enovelamento, nervo e retina periférica bem 
perfundidos. 
3. Perda visual: Retina (sem dor) 
 
 Descolamento de retina; 
 Hemorragia vítrea; 
 Oclusões vasculares; 
 Commotio retinae/edema de Berlin (quando paciente tem pancada muito forte no olho, pode 
edemaciar retina); 
 Retinopatia serosa central (comum em paciente estressado, levando a um edema de retina); 
 Uveíte posterior: Toxoplasmose. 
 
Obs.: Aspecto edemaciado da retina devido a trauma – Edema de Berlin 
 Aspecto edemaciado da retina devido a retinopatia diabética proliferativa – Edema Macular. 
 
- Fundo de olho normal: 
 
Coloração da retina praticamente uniforme, devido a vascularização sem alterações. 
 
- Hemorragia intra-retiniana: 
 
Hemorragia dentro da retina (não no vítreo – enxergaria tudo escuro/ turvo), identificada pela 
formação de um nível (camada superficial da retina “segura”o sangramento). 
 
 
 
 
- Oclusões venosas: 
 
 
 Quando um ramo da veia central da retina oclui, aparece sangramento naquele território da 
veia. Podendo ter oclusão da própria veia central da retina, como mostrada na figura B. 
 
 
- Oclusões arteriais: 
 
Geralmente paciente não tem nenhuma queixa oftalmológica prévia. 
 Sempre desconfiar de algum quadro que possa estar emitindo embolo, como flutter atrial, 
doença de carótida. 
 
 
 Observa-se a vascularização da retina alterada, imagem mostra que setor da retina não está 
recebendo aporte sanguíneo como o restante da retina. A oclusão pode ocorrer em ramo da artéria 
central da retina ou na própria artéria central da retina. 
 
 
 
 Ao fundo de olho, pode ser observado onde esta o trombo, como por exemplo placa 
aterosclerótica. 
A B 
4. Toxoplasmose: muito comum. Pode reativar. 
 
 Ocorre geralmente em paciente jovem. Refere-se muita dor e perda da visão (não muito 
severa). 
 Sempre fazer fundo de olho.