fisioterapia ortopédica

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ESTUDO DAS PATOLOGIAS
EPICONDILITE
Tendinite - Inflamação do tendão, que, apesar da popularida- de do rótulo diagnóstico, raramente foi provada de forma histológica. Locais comuns de tendinite incluem o manguito rotador do ombro (i. e., tendões do supraespinal, do bíceps), a inserção dos extensores do punho (i. e., epicondilite lateral, cotovelo-de-tenista) e flexores (i. e., epicondilite medial) no cotovelo, tendões patelar e poplíteo e trato iliotibial no joelho, inserção do tendão tibial posterior na perna (i. e., estira- mento do músculo flexor longo dos dedos) e o tendão do calcâneo no calcanhar. A tendinite é mais comumente causa- da por esforço repetitivo. Mudanças patológicas consistentes com inflamação crônica costumam estar presentes. Degeneração de tecido, caracterizada por atrofia celular, também pode ser observada. Cálcio pode se depositar ao longo do tendão (i. e., tendinite calcificada) (DUTTON, 2014)
Epicondilite sugere inflamação em um dos epicôndilos do cotovelo. Dois tipos de epicondilite são comumente descritos: cotovelo de tenista e cotovelo de golfista (ver adiante). Ambos os tipos de epicondilite são comuns em pessoas que, com frequência, usam em excesso a parte superior do braço, particularmente com atividades que envolvam rotação do braço com flexão e extensão. Entretanto, a epicondilite lateral tem sido considerada 4 a 7 vezes mais comum do que a epicondilite medial (DUTTON, 2014)
A epicondilite lateral, mais conhecida como cotovelo de tenista, representa uma condi- ção patológica dos músculos extensores comuns em sua origem no epicôndilo umeral lateral. Especificamente, a condição envolve os tendões dos músculos que controlam a extensão do punho e o desvio radial, resultando em dor na porção lateral do cotovelo com contração desses músculos. O cotovelo de tenista afeta entre 1 e 3% da população, ocorre mais comumente entre as idades de 35 e 50 anos com uma idade média de 45 anos,179 raramente é visto naqueles com menos de 20 anos e afeta geralmente o braço dominante.
A disfunção da coluna cervical foi sugerida como causa do cotovelo de tenista. Uma radiculopatia franca pode enfraquecer os músculos extensores no ponto em que o uso é traumático e induzir a uma ruptura de Grau I no ventre ou no tendão muscular. A compressão menos definida da raiz nervosa pode compro- meter o transporte axoplasmático, produzindo manipulação trófica do músculo, o que resulta em dano (DUTTON,2014)
O ombro também foi implicado como a causa da epicondilite lateral, devido ao efeito de uma tensão anormal na fáscia clavipeitoral no plexo braquial. Essa fáscia está inserida na clavícula ao redor do músculo subclávio. Dali, ela passa para baixo na borda superior do peitoral menor e estende-se a partir da membrana intercostal anterior para o processo coracoide. A fáscia abrange o peitoral menor e torna-se o ligamento suspensor da axila. Especula-se que se a fáscia é distorcida devido à má posição clavicular, e a tração exercida sobre o plexo braquial pode levar a problemas similares àqueles encontrados na lesão cervical (DUTTON,2014)
CERVICOBRAQUIALGIA
A cervicobraquialgia é uma doença que acomete a região cervical e é acompanhada por uma irradiação por todo o membro superior, podendo acarretar perda de força, formigamento e outros. A cervicalgia se caracteriza pela dor ao nível da coluna cervical alta. Quando a dor nessa região se irradia para o ombro, braço e mão passa a se denominar cervicobraquialgia, admitindo-se que o plexo braquial formado das terminações C2 a C8 tenha sido alterado, esta patologia atualmente tem sido de grande incidência e atinge tanto aos jovens, aos adultos e aos idosos (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001).
A dor na coluna cervical, com ou sem irradiação para o membro superior e outras estruturas, tem uma prevalência alta na população (entre 28% e 34% das pessoas com mais de 25 anos). (GROBER, 2000).
A cervicobraquialgia caracteriza-se por dor na região cervical com irradiação para o membro superior, onde a causa dela é por compressão de uma ou várias raízes nervosas, e poderá ser unilateral ou bilateral (TAUBE, 2002).
A cervicobraquialgia se caracteriza por dor na região cervical (pescoço), irradiada para os membros superiores, causando alteração de sensibilidade, queimação, formigamentos, e até diminuição da força muscular nos membros superiores, nas regiões dos ombros, braços, antebraços e mãos, podendo ser uni ou bilateral, provocada por compressão das raízes nervosas, mais comuns, entre as 4ª e 5ª vértebras cervicais, 5ª e 6ª vértebras cervicais (GERARD, 2004)
O nervo radial é formado pelas raízes de C1-T1. O seu trajeto pelo braço contorna o úmero numa goteira espiral entre as cabeças medial e lateral do tríceps e envia ramos para o braquiorradial, extensor radial longo do carpo, e quase sempre, para o braquial. Quando passa sobre a cabeça do rádio bifurca-se em um ramo superficial que inerva a pele da região dorsal do punho e da mão, a face extensora do polegar até a falange distal, a pele da falange proximal do index e metade central do terceiro dedo (LIANZA, 2001).
INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS
MASSAGEM DE FRICÇÃO
A massagem de fricção mobiliza fibras musculares e separa aderências no músculo, nas fibras tendíneas ou no tecido cicatricial que restringem o movimento e causam dor, e é utilizada para facilitar a perfusão sanguínea local. A massagem de fricção transversal também é utilizada para o tratamento de pontos-gatilho, tendinite, cicatrizes pós-cirúrgicas ou outras formas de aderências articulares, a fim de promover o realinhamento funcional das fibras. (CHAD STARKEY,2014)
Existem dois tipos básicos de massagem de fricção: a massagem circular e a de fibra cruzada. Ambas são empregadas com a intenção de tratar a estrutura muscular subjacente em comparação à epiderme sobreposta (como no deslizamento). A massagem de fricção circular é aplicada com os polegares, que trabalham em movimento circular, e é frequentemente efetiva no tratamento de pontos-gatilho (CHAD STARKEY)
Na massagem de fricção transversal, o polegar ou os dedos tocam o tecido partindo de direções opostas dirigidas à estrutura do tecido subjacente. Receber a massagem de fricção pode ser doloroso, mas pode produzir um efeito analgésico temporário pós-tratamento. Ao se tratar uma grande massa muscular, o cotovelo ou um dispositivo comercial de amassamento profundo pode ser usado no lugar dos polegares. (CHAD STARKEY) 
A pressão profunda aplicada durante a massagem de fricção é utilizada para evocar alterações mecânicas no tecido, conduzindo ao desenvolvimento de um tecido cicatricial funcional e minimizando as aderências. Como resultado da estimulação de nervos sensoriais e do aumento da circulação sanguínea local, ocorre um efeito analgésico temporário. O tratamento deve ser seguido pelo alongamento do grupo muscular tratado.( CHAD STARKEY)
O tratamento pode se prolongar por 5 a 20 minutos em cada sessão; isto poderá ser repetido duas ou três vezes por semana, por quanto tempo se faça necessário. Quando realizados adequadamente, as fricções profundas possuem de efeito primário o estiramento do tecido cicatricial pós – trauma nos músculos, tendões, bainhas tendíneas, ligamentos e cápsulas articulares; dano local aos tecidos, causando a liberação de uma substancia similar a histamina ( substancia H) e outros metabolitos que agem diretamente nos capilares e arteríolas na área, causando vasodilatação localizada; vasodilatação produzindo um aumento na quantidade de fluido tissular no local, que distende os tecidos ( na verdade, a manobra produz uma inflamação controlada, e ao mesmo tempo, mobiliza as estruturas que não estão se movendo adequadamente. (BEARD,2008)
Paciente em decúbito dorsal, com o braço apoiado em um rolinho, com flexão de punho e dos dedos, com o cotovelo em extensão e pronação completa,o fisioterapeuta usando o dedo indicador reforçado pelo dedo médio, foi feita a fricção transversal da musculatura extensora do antebraço com movimentos de fricção na curva que acompanha o contorno do braço e em ângulo reto com as fibras, a pressão é aumentada gradualmente durante cada passagem transversal ao ligamento (BERARD, 2008)
	TRAÇÃO CERVICAL MANUAL
	Consiste na aplicação de uma força de distração longitudinal com o objetivo de afastar os segmentos vertebrais cervicais. A descompressão das estruturas articulares, bem como das estruturas neurológicas e vasculares. Seus efeitos incluem ainda o alongamento dos tecidos moles e a estimulação dos mecanorreceptores, proporcionando alívio da dor e redução do tônus muscular. Em um trabalho publicado em 2003 no periódico Advances in Physiotherapy, foi observada que a tração cervical promoveu a regressão de discos herniados, aumento da área do canal espinhal, ampliação do espaço discal intervertebral. Também foi identificado o aumento do comprimento da coluna cervical entre C2-C7 (MORELLI, REBELATTO, 2007).
	Paciente em decúbito dorsal terapeuta se posiciona atrás da cabeça do paciente. Apoia uma mão no mento e a outra no osso occipital tracionando longitudinalmente com uma força aproximada de 10% do peso do paciente. Traciona por 30 segundos, repetindo por 3 vezes.
	PONTO- GATILHO
	Também chamado de ponto- gatilho miofascial, é um ponto sensível na superfície do corpo que, quando estimulado, causa dor local e referida em outro lufar do corpo. O ponto estimulado literalmente engatilha uma resposta dolorosa em outro lugar do corpo. Dependendo da localização do ponto- gatilho, ele também pode causar contração muscular dolorosa local. Pontos- gatilho miofasciais são comumente encontrados em bandas tensas e são usualmente sentidos como nódulos de contração dentro do músculo (DOMENICO, 2008).
	Paciente em decúbito ventral, terapeuta localiza pontos- gatilho através da palpação. Para desativar utilizamos a técnica de Jones durante 90 segundos o terapeuta pressiona várias vezes o ponto de dor para conferir a diminuição da sensação dolorosa através da resposta do paciente, ou apenas mantém pressionado por todo tempo de aplicação.
POMPAGE
A pompage deve ser realizada em três tempos: 
1. Tensionamento do segmento, o que deve ser feio até o limite da elasticidade fisiológica da estrutura musculoaponeurótica. Se esse tensionamento ultrapassá-la, haverá reação através de um reflexo miotático direto (BIENFAIT, 1999). 
2. O terapeuta deve alongar lenta, regular e progressivamente as fibras até o limite de sua elasticidade, para não se provocar um descarregamento dos informantes do alongamento do músculo, que são os fusos. Tudo deve ser realizado “em silêncio”. A pompage é uma manobra tão simples e tão leve que é muito difícil executá-la convenientemente (BIENFAIT, 1999).
O fisioterapeuta acaba quase sempre por ser excessivo, não acreditando que aquele “quase nada” é o primeiro passo para a obtenção de um efeito extraordinário de movimento, sob a ação de uma força de mesma intensidade, e assim por diante (BIENFAIT, 1999). 
OBJETIVOS E AÇÕES DAS POMPAGES 
Relaxante ou calmante e muscular 
Nos casos de contratura e retrações, quando as moléculas de actina e miosina interpenetramse excessivamente, há diminuição do comprimento muscular, no que são seguidas pelos elementos conjuntivos do músculo. A pompage, realizada no sentido das fibras musculares, promove um deslizamento dessas moléculas em sentido contrário e aumenta o comprimento total do músculo. Em um primeiro tempo, lenta, regular e progressivamente a estrutura muscular é tensionada até onde o permitir, para não haver reflexo miotático direto. A forma de proceder nesse primeiro tempo é a mesma, seja qual for o tipo de pompage que se realize (BIENFAIT, 1999). 
Em um segundo tempo, a tensão obtida deve ser mantida. Esse é o tempo principal da pompage muscular. Já vimos, ao estudar as propriedades do músculo, que o alongamento da estrutura musculo aponeurótica ocorria graças à elasticidade dos elementos conjuntivos e também ao escorregamento excêntrico dos filamentos de actina entre os de miosina, e esses são fenômenos lentos. Manter a tensão é, por isso, fundamental (BIENFAIT, 1999). 
O terceiro tempo é o tempo do retorno, que deve ser lento, uma vez mais, para não provocar um reflexo contrátil do músculo. Esse tipo de pompage pode ser realizado isolada ou segmentarmente, preparando uma determinada região para a postura poder instalar-se; ou pode ser realizada no interior de uma postura com objetivo corretor ainda mais direto e eficiente, porque nesse momento a retração é combatida, sem que haja compensações em outras regiões, através do relaxamento do músculo em questão durante um tensionamento geral. O tensionamento é mantido durante 20 a 30 segundos e o retorno deve ser lento e cuidadoso (BIENFAIT, 1999).
2. Manutenção do tensionamento, que será maior ou menor de acordo com o objetivo que se procura (BIENFAIT, 1999). 
3. Retorno à posição inicial, que ocorrerá lentamente e cuja velocidade também será determinada de acordo com o objetivo perseguindo. Essas manobras devem ser repetidas de 5 a 10 vezes (BIENFAIT, 1999)
Paciente em decúbito dorsal, membro superior ao longo do corpo, fisioterapeuta sentado atrás da maca com as mãos na região occipital e fazendo tensão em direção cefálica para a manobra de pompage global realizada em três tempos: tensionamento, manutenção da tensão e tempo de retorno (BIENFAIT, 1999)
MASSAGEM TERAPEUTICA
DESLIZAMENTO SUAVE (EFFLEURAGE)	
Esse movimento de massagem desliza levemente sobre a pele sem tentar mover as massas musculares profundas. O principal efeito fisiológico ocorre quando o movimento começa nas áreas periféricas e se move em direção ao coração. Esse processo provavelmente auxilie no retorno do fluxo dos sistemas venoso e linfático. Há também o aumento à superfície da pele por meio do movimento; o sucesso é medido pelo aumento da taxa de troca metabólica nas áreas periféricas.(PRENTICE)
No início da massagem, o movimento deve ser feito com leve pressão, vindo da mão espalmada com os dedos ligeiramente dobrados e os polegares espalhados Uma vez que o fluxo unidirecional seja estabelecido, de modo centrípeto ou centrífugo, ele deverá prosseguir por todo o tratamento. O movimento da manobra deve ser em direção ao coração, e o contato deve ser mantido com o paciente em todos os momentos para intensificar o relaxamento.(PRENTICE)
 A massagem longitudinal é igualmente uma forma de effleurage, com a exceção de que ela é administrada com mais pressão para que produza efeito mecânico, bem como efeito relaxante Cada massagem inicia e termina com effleurage. A manobra também deve ser utilizada entre outras técnicas. A manobra longitudinal relaxa, diminui a tensão defensiva contra técnicas de massagem mais firmes e tem, em geral, efeito de relaxamento mental.(PRENTICE)
AMASSAMENTO (PÉTRISSAGE) 
A pétrissage consiste em movimentos de amassamento que pressionam e rolam os músculos sob os dedos ou mãos. Não há deslizamento sobre a pele, com exceção entre progressões de uma área para outra. Os músculos são gentilmente espremidos, erguidos e relaxados. As mãos podem permanecer estacionárias ou podem se deslocar lentamente junto do comprimento do músculo ou membro.( PRENTICE)
O propósito da pétrissage é o de aumentar o retorno venoso ou linfático e pressionar os produtos de resíduo metabólico para fora das áreas afetadas por meio de ação intensa, vigorosa. Essa forma de massagem pode também romper aderências entre a pele e o tecido adjacente, afrouxar tecido fibroso aderente e aumentar a elasticidade da pele. A pétrissage pode ser descrita como uma técnica de amassamento.( PRENTICE)
Ela é uma repetição de aperto, aplicação de pressão, movimentos de elevação e rolamento, passando, então, para uma área adjacente. Músculos menores podem ser amassados com uma mão. Músculos maiores,como os isquiotibiais ou os músculos das costas, irão requerer o uso das duas mãos. Ao amassar, as mãos devem mover-se do ponto distal para o proximal da inserção muscular, agarrando, em paralelo, as fibras musculares, ou em ângulos paralelos a estas. ( PRENTICE)
CORRENTE INTERFERENCIAL
 A corrente interferencial é a aplicação de duas correntes de alta frequência que geram uma corrente de interferência. A terapia por corrente interferencial aumenta o fluxo sanguíneo e a temperatura da pele. Dados que registram a efetividade da terapia com corrente interferencial são contraditórios. Indivíduos sem qualquer condição patológica conhecida tratados com 15 minutos de terapia com corrente interferencial não demonstraram alterações no limiar mecânico da dor. (MAGGE,2005) 
A intensidade da CI, no início da terapia, é gradualmente aumentada até que o indivíduo relate sensação de formigamento. Assim que esse formigamento tenha diminuído, pode-se aumentar a intensidade da corrente para manter um estímulo constante. Este processo é chamado de “acomodação” e ocorre porque os sensores estimulados passam informações relativas às mudanças externas em grau decrescente (IBRAMED,2008)
O ΔF é uma variação no AMF, que ocorre aumentos e diminuições da frequência em padrões estabelecidos no equipamento, que vai de 1 a 100Hz. Dessa forma, se for utilizada uma AMF de 100Hz, com um ΔF de 50Hz, a variação da modulação ocorrerá entre 100-150Hz. Tal fato é também utilizado para evitar a acomodação, pois, além da intensidade, a alteração da frequência é outro fator que combate a acomodação (IBRAMED,2008)
AURICULOTERAPIA
A auriculoterapia é uma técnica ligada à acupuntura usada para os tratamentos de saúde utilizando o pavilhão auricular, com isso aproveitando o reflexo que essa técnica exerce sobre o sistema nervoso central. Quando associada com acupuntura é obtido um dinamismo no processo de equilíbrio e cura das enfermidades físicas e mentais porque cada orelha possui pontos reflexos que correspondem a todos os órgãos e funções do corpo (SOUZA, 2007).
A auriculoterapia trata disfunções e promove analgesia através do estímulo em pontos reflexos situados na orelha externa ou no pavilhão auricular. A orelha é um dos vários microssistemas do corpo humano, assim como as palmas das mãos, as plantas dos pés, o crânio, as regiões laterais da coluna vertebral. De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa – MTC – o pavilhão auricular possui mais de 200 pontos para tratamento em sua parte anterior e posterior (SOUZA, 2007).
Na auriculo diagnóstico, os distúrbios pertinentes a um órgão ou suas funções irão sofrer uma alteração na pigmentação na área auricular correspondente podendo apresentar manchas, tubérculos, vascularizações, secura ou maior secreção sebácea, esses são sinais 8 claros da existência de algum desequilíbrio onde há também o aumento extremo da sensibilidade ao toque ou à aplicação de agulhas no ponto correspondente (SOUZA, 2007).
As técnicas de tratamento auricular imposta pelos antigos mestres da acupuntura eram transmitidas aos seus discípulos privilegiados, razão pelo qual 10 não consta nos manuais de acupuntura e não sendo, assim, divulgado para o conhecimento da maioria dos profissionais desta área. Para auriculoterapia, um desses segredos era o uso de três pontos, sempre iniciando qualquer tipo de programa da terapia. (SOUZA,2007)
 Esses três pontos constituem a Auriculocibernética que é o chamado processo de tratamento que consiste na aplicação dos seguintes pontos e necessariamente na ordem a seguir: 
a) Shenmen: É o primeiro ponto utilizado para o início do tratamento, em que é necessária uma aplicação profunda. Nas crises de dor, febre ou mal-estar, aplica-se em ambas as orelhas. Antes de qualquer outro ponto, o Shenmen precisa ser estimulado fortemente, mesmo que o paciente se queixe de incômodo local. Esse ponto será responsável para predispor o tronco e o córtex cerebral a receber e decodificar os reflexos dos pontos que serão usados a seguir, provoca também, o cérebro a produção de cargas de hormônios naturais, semelhante às endorfinas, que aliviarão as dores e o mal-estar do paciente, produzindo um efeito sedativo. Às vezes o uso de um estímulo apenas nesse ponto faz com que elimine ou atenue a enfermidade como nos casos de dores agudas na coluna e a excitação também desse ponto dá o cérebro as condições ideais para decodificar, modular e condicionar os reflexos que as agulhas seguintes provocarão na aurícula, impedindo, com isso, que ocorram desequilíbrios que possam levar a novas indisposições; 
b) Rim: É o nome dado ao segundo ponto a ser estimulado na auriculoterapia em que é usado para estimular a filtragem do sangue pelos rins, as funções do sistema respiratório, o aumento das funções das glândulas endócrinas e as funções dos órgãos excretores; 
c) Simpático: Já o terceiro ponto a ser aplicado em qualquer tratamento auricular ele fica responsável pela função de acelerar e regular as atividades do sistema neurovegetativo, equilibrando as funções do sistema nervoso simpático e parassimpático, provocando, assim, um equilíbrio geral no organismo, estimula, também, as funções da medula óssea, agindo sobre o tecido ósseo através do aumento no metabolismo do cálcio com isso equilibrando a formação e regeneração do periósteo. Esse ponto quando tonificado provoca uma vasodilatação tornando uma circulação mais ativa e quando sedado, para analgesia, ocorre uma hemostasia nos locais de intervenção cirúrgica. E por último, tem uma ação sobre os tecidos musculares provocando uma ação anti-inflamatória, resultando em um relaxamento ou tonificação das fibras do sistema musculo tendinoso (SOUZA,2007)
Protocolos de Tratamento 
Epicondilite Lateral - fígado, baço, cotovelo
Cervicalgia - Cervical, Supra-renal, olho, fígado, ombro, cotovelo, punho, dedos, tálamo e baço
	No primeiro atendimento fizemos na orelha esquerda, paciente em decúbito dorsal foi feita a aplicação da semente de mostarda com um total de treze pontos auriculares além dos três pontos cibernéticos necessários, foi dado orientações ao paciente sobre como funciona e os cuidados em casa e após sete dias faríamos uma nova aplicação na orelha oposta.