Descrever curativos de demora

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Descrever curativos de demora (Tipos, Tempo, Técnica e Indicação)
O curativo de demora caracteriza-se pela colocação de uma substância medicamentosa no interior da cavidade pulpar entre as sessões necessárias à conclusão do tratamento endodôntico.
A literatura cunhou as expressões “curativo entre sessões”, “medicação local” e “medicação intracanal” para designar o mesmo procedimento.
Os objetivos do curativo, dos medicamentos e das técnicas de aplicação vão se diferenciar em função mais superficiais da polpa.
Os objetivos do curativo, bem como os medicamentos e as técnicas de aplicação utilizados, diferem entre si, em função da condição clínica do dente em tratamento.
Um esvaziamento bem conduzido por certo resultará na eliminação dos micro-organismos. 
Nessa situação, o curativo de demora estará voltado para o controle da inflamação que resulta do ato cirúrgico e para o favorecimento do reparo periapical.
Nos dentes despolpados, o conteúdo microbiano e tóxico da cavidade pulpar determina a opção por substâncias antissépticas. 
O curativo será então um auxiliar valioso na desinfecção do sistema de canais radiculares, principalmente em locais inacessíveis à instrumentação, como as ramificações do canal principal e os túbulos dentinários.
Ainda que o uso do curativo de demora no tratamento dos dentes despolpados possa ser discutível, com opiniões favoráveis e desfavoráveis, os autores acreditam que seu emprego não traz nenhum prejuízo ao tratamento endodôntico; ao contrário, sua utilização determina benefícios. Especialmente para o clínico, ele pode representar uma ajuda importante.
A eleição de um curativo de demora para ser colocado no interior do conduto radicular requer as mesmas considerações que a aplicação de qualquer medicação em outra região do organismo humano. 
Assim, é preciso considerar:
A quantidade: deve-se precisar a quantidade e a concentração do fármaco para exercer o efeito desejado sem injuriar os tecidos circundantes. Assim, em condutos estreitos, as condições são diferentes daquelas dos canais amplos.
O local: é indispensável ter-se em conta o mecanismo de ação do curativo para determinar a forma apropriada de sua colocação.
Ex: nos casos de necrose pulpar com rarefação periapical, ao utilizar-se o hidróxido de cálcio, que atua por contato, deve-se preencher todo o canal radicular.
O tempo de aplicação: é necessário conhecer o tem- po de atuação do curativo selecionado. Cada subs- tância tem um tempo de vida útil, após o que seu efeito se reduz ou desaparece. Alguns medicamen- tos perdem suas propriedades em presença de subs- tâncias orgânicas como sangue, exsudato e pus.
**A escolha de uma medicação para uso no interior do canal radicular deve considerar que os antissépticos capazes de controlar a infecção podem, também, cau- sar irritação ou destruição dos tecidos vivos.
Substâncias utilizadas
As principais substâncias utilizadas são:
Associação corticoide-antibiótico
Hidróxido de cálcio
Paramonoclorofenol canforado
Clorexidina
Associação corticoide-antibiótico
Os corticoides são os mais efetivos medicamentos anti-inflamatórios disponíveis na atualidade.
Agem na fase aguda da inflamação estabilizando a membrana lisossômica, faz inibição da síntese e/ou ação dos mediadores químicos e a redução da permeabilidade vascular.
Estão indicados para pulpectomias buscando reduzir a intensidade da inflamação do coto apical de dos tecidos periapicais, promovendo maior comodidade pós-operatória e favorecer o reparo.
A literatura sugere a utilização de fórmulas comerciais contendo hidrocortisona (Otosporin) ou dexametasona (Maxitrol), ambas associadas aos antimicrobianos sulfatos de neomicina e sulfato polimixina B.
A presença de antibiótico na fórmula é justificada pela necessidade de combater uma eventual contaminação bacteriana ocorrida durante o preparo ou em decorrência de infiltração através da restauração provisória, considerando-se que as defesas teciduais estarão reduzidas por ação do anti-inflamatório.
Inúmeros efeitos colaterais, como a redução da atividade metabólica celular e o retardo da reparação tecidual, impõem cuidados no uso deste medicamento, mesmo sob a forma local. 
Sua permanência no canal deve ser curta: no máximo por sete dias.
Hidróxido de cálcio (Ca(OH)2)
É um precioso auxiliar terapêutico nas endodontias.
É utilizado em várias situações clinicas graças ao seu potencial antisséptico e à propriedade de estimular e/ou criar condições favoráveis ao reparo tecidual.
Introduzido para uso em endodontia, por Herman, em 1920, o hidróxido de cálcio é um pó branco, alcalino e pouco solúvel em água (1,7 g/l).
Suas propriedades, que o levaram a ser amplamente utilizado em endodontia, estão intimamente relacionadas com a dissociação iônica, que ocorre na presença de água.
Para ser usado como curativo de demora, o hidróxido de cálcio é misturado a um veículo preferencialmente aquoso ou hidrofílico (água estéril, solução salina, propilenoglicol, polietilenoglicol, metilcelulose, clorexidina, dentre outros), constituindo uma suspensão com pH aproximado de 12,4. 
Embora outros veículos venham sendo propostos para serem mesclados com o pó, a presença da água, para que ocorra a dissociação iônica, é fundamental.
**Em uma suspensão aquosa, na temperatura de 15 °C, a dissociação de apenas 0,17% do Ca(OH)2 é suficiente para produzir o elevado pH de 12,4 com farta disponibilidade de moléculas, capaz de sustentar sua ação por longos períodos de tempo.
No tratamento de dentes com polpa necrosada, a indicação de uso de hidróxido de cálcio como curativo de demora assenta-se em sua reconhecida ação antisséptica, resultante de seu elevado pH.
Ao ser colocado no interior do canal radicular em contato direto com as paredes dentinárias, na presença de água, ocorre a ionização do hidróxido de cálcio e, por consequência, a alcalinização do meio. 
Ao alcançar o interior dos túbulos dentinários os íons de hidroxila mudam o pH da dentina, provocando a destruição da membrana celular das bactérias e de suas estruturas proteicas. 
A alteração do pH da massa dentinária torna o meio impróprio à sobrevivência da grande maioria dos micro-organismos da flora endodôntica.
**Inúmeras investigações têm demonstrado que o hidróxido de cálcio atua sobre as endotoxinas bacterianas, hidrolisando a porção lipídica do lipopolissacarídeo bacteriano (LPS), presente na parede celular das bactérias anaeróbias gram-negativas, neutralizando sua reconhecida ação residual sobre o processo de reabsorção do tecido ósseo.
Ao lado destes estudos, outros enfatizam a possibilidade de o hidróxido de cálcio perder sua atividade antibacteriana no interior do canal radicular, em decorrência das condições in situ.
Até o momento, não há evidências conclusivas de que a pasta de hidróxido de cálcio, usada no interior do canal radicular, intervenha diretamente na neoformação tecidual necessária ao reparo dos tecidos periapicais. 
Sua ação neste processo de reparação estaria relacionada com:
Sua capacidade de destruir os micro-organismos que sobreviveram à instrumentação e eliminar resíduos de tecido necrosado, que serviriam de substrato para o desenvolvimento de bactérias, criando, assim, um ambiente com condições propícias ao reparo.
Paramonoclorofenol canforado
O paramonoclorofenol (PMCF) apresenta uma dupla ação antisséptica, baseada na função fenólica e na presença do íon cloro, lentamente liberado durante o uso.
A cânfora, com a qual é associado, além de servir como veículo, diminui a ação irritante do derivado fenólico, resultando em uma medicação de baixo poder de agressão aos tecidos vivos: o paramonoclorofenol canforado (PMCFC).
Como característica desfavorável inclui-se a neutra- lizaçãodo seu efeito na presença de matéria orgânica.
Indicado como curativo intracanal no tratamento de dentes despolpados, é uma opção em relação ao uso da pasta de hidróxido de cálcio, também recomendada para esse fim. 
Especialmente em canais finos, onde há dificuldade para a aplicação da pasta alcalina, ou quando a previsão de permanência do curativo for inferior a sete dias, tempo em que o hidróxido de cálcio não mostra total eficiência, o PMCFC é uma alternativa.
Clorexidina
A clorexidina é um antisséptico que, em decorrência da interação de sua carga positiva (catiônica) com a carga negativa (aniônica) dos grupos fosfato da parede celular bacteriana, é adsorvida à superfície bacteriana altera o equilibrio osmótico da célula, causando a liberação dos constituintes intracelulares.
Tem excelente e imediata ação bacteriostática e, em concentrações mais altas, por provocar a coagulação do citoplasma bacteriano, é bactericida. 
Devido a sua ação, especialmente contra patógenos resistentes aos fármacos convencionais e relacionados com insucesso endodôntico, como o Enteroccocus faecalis e a Candida albicans, a clorexidina é recomendada como medicação intracanal para os dentes que estão sendo submetidos a um retratamento. 
Apresenta boa difusão através dos túbulos dentinários, é fácil de ser levada e de ser removida do canal.
Tem sido utilizada na forma de gel em percentuais variados de 0,12 a 5% e, devido ao seu amplo espectro e sua capacidade de adsorção (que mantém sua ação desinfetante por até 5 dias).
Também está indicada como alternativa quando a medicação intracanal com Ca(OH)2 não está sendo efetiva ou não deve ser empregada.
Associada ao hidróxido de cálcio, com o qual forma uma pasta de pH próximo a 13, com substantividade e proporcionando uma boa barreira físico-química, tem mostrado uma ação antimicrobiana superior às pastas de hidróxido de cálcio com veículos biologicamente inativos.
Técnica de uso