Aula 6 Terapia Nutricional nas doenças pulmonares crônicas (2)

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02/04/2017
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Terapia Nutricional nas 
doenças pulmonares 
crônicas
Profª Me. Mariana Carrapeiro
Relembrando...
 Estruturas respiratórias: 
◦ Nariz
◦ Faringe 
◦ Laringe 
◦ Traqueia
◦ Brônquios
◦ Bronquíolos
◦ Ductos alveolares 
◦ Alvéolos
 Estruturas de apoio: 
◦ Esqueleto 
◦ Músculos (intercostais,
diafragma, abdômen)
Funções?!
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Funções Pulmonares
 Troca de gases
 Filtrar, aquecer e 
umidificar o ar inspirado
 Equilíbrio ácido-base
 Fonação
 Defesa
 Metabolismo
Estrutura Anatomofisiológica
 Zona Condutora: 
◦ Boca 
◦ Nariz 
◦ Faringe 
◦ Laringe 
◦ Traqueia 
◦ Brônquios 
◦ Bronquíolos 
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Estrutura Anatomofisiológica
 Zona Respiratória - Região de Trocas de Gases 
◦ Bronquíolos Respiratórios 
◦ Ductos Alveolares 
◦ Sacos Alveolares 
Estrutura Anatomofisiológica
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Estrutura Anatomofisiológica
Mecânica da Respiração
 Musculatura respiratória 
 Complacência (elasticidade do sist. 
respiratório) 
 Tensão superficial nos alvéolos
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Mecânica da Respiração
 Músculos Inspiratórios
◦ Inspiração Normal
 Diafragma
◦ Inspiração Forçada
 Intercostais Externos
Mecânica da Respiração
 Músculos Expiratórios
◦ Expiração Normal
 Processo Passivo
◦ Expiração Forçada
 Intercostais Internos
 Abdominais
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Tensão superficial dos alvéolos
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PROBLEMA : Alvéolos são revestidos
por uma camada de fluído
Forças de atração entre as 
moléculas adjacentes do fluído
TENSÃO SUPERFICIAL
Alta pressão de retração Colabamento
Alveolar
SOLUÇÃO : Revestir o alvéolo com uma secreção
Diminui a Tensão Superficial
Diminui a Pressão de Retração
Evita o Colabamento alveolar
Essa secreção é o SURFACTANTE ALVEOLAR
Tensão superficial dos alvéolos
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SURFACTANTE ALVEOLAR
 Secreção orgânica produzida pelos Pneumócitos II
 Função: diminuir a tensão superficial das 
moléculas de água intra-alveolares e, com isto, 
impedir que ocorra:
◦ Colabamento;
◦ Hiperdistensão e 
rompimento.
o
SURFACTANTE ALVEOLAR
 Constituintes :
◦ Lecitina 64%
◦ Proteínas 11%
◦ Fosfatidilglicerol 8%
◦ Fosfatidiletanolamina 5%
◦ Esfingomielina 2%
◦ Outros 2%
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Escape do plasma para o 
interior do pulmão
Falta de Surfactante Alveolar
Aumento da Tensão Superficial
Rompimento alveolar Alteração Ventilação/perfusão
Hipoxemia
Acidose Mista
Hipercapnia
Vasoconstrição e Hipofluxo pulmonar
Lesão endotelial
Depósito de 
Fibrina no 
pulmão
MEMBRANA 
HIALINA
Anormalidades da Doença 
Pulmonar
 Hipoxemia: ↓ O2 no sangue
 Hipercapnia: ↑ CO2 no sangue
 ↑ frequencia respiratoria
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Doenças Pulmonares
 Aguda: resulta de uma infecção pulmonar
◦ Pneumonia (vírus, bactérias, aspiração de 
alimentos).
 Crônica: grupo de doenças que se 
caracterizam pela presença de obstrução 
das vias aéreas. 
◦ Asma
◦ Doenças Pulmonares 
Obstrutivas Crônicas 
(DPOC) 
◦ Bronquite
◦ Enfisema Pulmonar
Epidemiologia das Doenças 
Pulmonares
 3ª causa de morte no 
mundo e no Brasil.
 Associada ao risco de 
morte subida cardíaca.
 Incidência crescente 
entre as mulheres.
 40.000 óbitos/ano
 85-90% dos casos 
relacionados ao 
Tabagismo.
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Causas da DPOC
 Fumo: 80-90% (mas só 15% dos 
fumantes a desenvolve)
 Fumo passivo: (10-43% de aumento no 
risco da doença)
 Poluentes do ar
 Exposição ocupacional à poeira e 
substâncias químicas
 Fatores genéticos
 Sexo: Homens > Mulheres
 Idade: > 40 anos
Diagnóstico 
 Clínico:
◦ Exames de Imagem;
◦ Teste de função pulmonar;
◦ Gasometria arterial; 
◦ Cultura de escarro.
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Diagnóstico
 Sinais e sintomas mais relevantes para a 
nutrição: 
◦ Tosse;
◦ Saciedade precoce;
◦ Anorexia;
◦ Perda de peso;
◦ Dispneia;
◦ Fadiga; 
◦ Produção anormal de
escarro;
◦ Vômito;
◦ Taquipneia;
◦ Hemoptise;
◦ Dor torácica; 
◦ Anemia; 
◦ Depressão;
◦ Paladar alterado.
Asma
 Condição de hipersensibilidade das vias 
aéreas decorrentes de causas alérgicas e não 
alérgicas, geradas por resposta imunológica;
 Brônquios reagem a estímulos irritantes 
diversos como:
◦ Alérgenos;
◦ Frio;
◦ Estresse;
◦ Poluição;
◦ Exposições ocupacionais a substâncias irritantes.
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Asma
 Obstrução causada por contração do 
músculo liso das vias aéreas + edema 
inflamatório + muco.
 É um distúrbio reversível, porem o 
tratamento inadequado pode acarretar 
risco de vida (estado asmático); 
 Sintomas: dispneia com chiado, tosse 
com expectoração e cianose.
Asma
Tratamento farmacológico: bronco dilatadores e 
anti-inflamatórios.
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Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica - DPOC
 É uma entidade clínica que se caracteriza 
pela presença de obstrução ou limitação 
crônica do fluxo aéreo, apresentando 
progressão lenta e irreversível.
(Consenso brasileiro de DPOC, 2004)
 Pode se manifestar como:
◦ Bronquite crônica
◦ Enfisema Pulmonar
◦ 2 formas
DPOC – Bronquite Crônica
 Causada por uma desordem na estrutura 
ou na função dos brônquios.
 Normalmente decorre da exposição 
prolongada ou recorrente a infecções ou 
agentes irritantes não infecciosos, como 
por exemplo: fumo, poluição.
 Diagnóstico na 5ª-6ª década de vida.
 Inflamação dos brônquios, produção 
excessiva de muco e falta de ar.
 Sintomas: tosse com expectoração.
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DPOC – Bronquite Crônica
DPOC – Bronquite Crônica
 Geralmente os 
pacientes tem o peso 
normal ou excesso de 
peso, hipoxemia
proeminente e o 
desenvolvimento do cor 
pulmonale ocorre 
precocemente.
 Inchado cianótico
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Cor pulmonale
Alargamento do ventrículo 
direito devido à elevada 
pressão nos pulmões, 
decorrente da doença 
pulmonar.
-Dilatação das câmaras
-Hipertrofia muscular
DPOC – Enfisema Pulmonar
 Hipertrofia pulmonar e destruição dos 
bronquíolos com aumento anormal e 
permanente dos alvéolos.
 Ocorre excessiva produção de muco com 
obstrução das vias aéreas.
 Causada por fumo, poluição e exposições 
ocupacionais a substâncias irritantes.
 Sintomas: Tosse com expectoração, 
dispneia, fadiga muscular.
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DPOC – Enfisema Pulmonar
 Geralmente os pacientes 
são magros 
(caquéticos), mais 
velhos, ocorre hipoxemia
e desenvolvimento de 
cor pulmonale na fase 
tardia da doença.
 Ofegante-róseo
DPOC – Enfisema Pulmonar
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DPOC
 Em todas essas doenças o paciente 
apresenta:
◦ Maior ou menor grau de obstrução das vias aéreas 
◦ Menor eficiência das trocas gasosas, com 
fornecimento insuficiente de O2 aos tecidos e 
retenção de CO2.
 Hipercapnia: aumento de CO2 no sangue 
arterial.
 Hipoxemia: baixa quantidade de O2 no 
sangue arterial
Sintomas da DPOC
 Dispneia (dificuldade respiratória);
 Cianose (coloração azulada da pele
e mucosa);
 Tosse (mecanismo de reflexo);
 Dor torácica;
 Expectoração (eliminação pela tosse de 
material contido no interior da árvore 
respiratória);
 Hemoptise (eliminação de 
sangue da árvore respiratória).
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Tratamento farmacologico:
 Bronco dilatadores, antibióticos →
náuseas, diarreia;
 Corticosteroides sistêmicos→ retenção 
sódio, ganho de peso, ↑ excreção 
nitrogênio, ↓ absorção e ↑ excreção cálcio.
Consequências da DPOC
 Insuficiência respiratória crônica: O 
sistema respiratório não consegue manter os 
valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) 
e/ou da pressão arterial de gás carbônico 
(PaCO2) dentro dos limites da normalidade. Cor pulmonale: Síndrome caracterizada por 
hipertrofia ventricular direita, devido à 
hipertensão pulmonar com sobrecarga do VD.
 Desnutrição
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Desnutrição na DPOC
 Etiologia multifatorial:
◦ Hipermetabolismo; 
◦ Presença de mediadores inflamatórios;
◦ Alterações produzidas pelo tratamento;
◦ Exacerbação da doença.
Desnutrição na DPOC
 Diminuição da ingestão alimentar:
◦ Anorexia
◦ Dispneia
◦ Tosse
◦ Secreção
◦ Fadiga
◦ Saciedade precoce
◦ Efeitos colaterais de medicamentos
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Desnutrição na DPOC
 Uso de corticóides + fase aguda da 
doença: pode levar ao aumento dos níveis 
séricos de leptina.
◦ Hormônio da saciedade: redução da ingestão e 
aumento do gasto energético.
 Melhora do quadro de agudização e 
redução dos corticóides = redução dos 
níveis de leptina.
Desnutrição na DPOC
 Efeitos:
◦ Diminuição do tecido conectivo pulmonar, do 
peso dos pulmões e da produção do 
surfactante;
◦ Atrofia e catabolismo dos músculos acessórios;
◦ Atrofia do diafragma;
◦ Compromete a troca gasosa e a força dos 
músculos respiratórios;
◦ Aumenta a susceptibilidade a infecções 
(diminuição da resposta imune).
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Ciclo da Desnutrição na DPOC
Dispneia
Anorexia
Inflamação
↑ Nec. 
energéticas
↓ Ingestão 
alimentar
Déficit 
nutricional 
↓ Peso corporal
↓ albumina: edema pulmonar
↓ Fe: ↓ Hb  ↓ transp. de O2
↓ Ca, Mg, P, K
Declínio na função 
pulmonar 
Desnutrição na DPOC
 ↓ Ferro: acarreta diminuição de 
hemoglobina e da capacidade de 
transportar O2;
 ↓ Cálcio, magnésio, fósforo e 
potássio: comprometem a função dos 
músculos respiratórios a nível celular;
 ↓ Proteína: diminui a pressão oncótica e 
leva a formação do edema;
 ↓ Surfactante: contribui para o colapso 
dos alvéolos.
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Desnutrição na DPOC
 Ocorrência da desnutrição: 25% e 40% 
dos pacientes com DPOC avançada. 
 Apresentam perda de peso clinicamente
relevante:
◦ 5% do peso habitual em 3 meses
◦ 10% do peso habitual em 6 meses
(ESPEN, 2006)
1. Avaliação subjetiva global
2. Avaliação do consumo alimentar
3. Antropometria
◦ IMC Idosos
◦ Circ. Do braço vs. Idade= Reserva protéica
somática
◦ CMB e AMB= muito importantes
◦ Índice Creatinina/altura= depleção de massa 
muscular
Avaliação do Estado Nutricional
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Avaliação do estado nutricional
 O IMC < 25 kg/m2 está associado a menor 
sobrevida em pacientes com DPC dependentes 
de oxige ̂nio domiciliar
 A diminuic ̧ão do IMC, a perda não intencional de 
peso e a redução da massa magra são 
consideradas fatores independentes de mau 
prognóstico em pacientes com DPC. 
 A recuperac ̧ão do estado nutricional está 
associada à reduc ̧ão de mortalidade em 
pacientes com DPC dependentes de oxige ̂nio 
domiciliar.
4. Exames Bioquímicos
◦ Albumina
◦ Pré-albumina
◦ Transferrina
◦ Hemoglobina e hematócrito
◦ Contagem de linfócitos e teste 
hipersensibilidade cutânea (Avaliação da 
competência imunológica)
Avaliação do Estado Nutricional
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Terapia Nutricional na DPOC
 OBJETIVOS
 Manutenção ou adequação do estado 
nutricional;
 Promover a manutenção da força, massa 
e função muscular respiratória;
 Manter uma reserva adequada de massa 
magra e tecido adiposo;
 Manter o equilíbrio hídrico;
 Controlar as interações fármaco-
nutriente;
Terapia Nutricional na DPOC
 Objetivos
 Adequar o estado nutricional
 Recuperar/manter a força, a massa e a função do 
músculo respiratório
 Permitir o desmame do respirador 
A terapia nutricional por si só não é capaz de impedir 
ou melhorar o processo de DEP. 
Medidas como reabilitac ̧ão pulmonar, correc ̧ão da 
hipóxia, terapia medicamentosa, controle inflamatório
e mudanças nos hábitos são necessários para o 
sucesso do tratamento. 
(DITEN, 2011).
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Recomendações nutricionais
ESCOTT-
STUMP, 2011
Projeto 
Diretrizes, 2011
Krause, 2010
Kcal FI = 1,5-1,7 
(para 
anabolismo)
Instável: FI = 1,7 
Estável: FI = 1,3 
-
PTN (g/kg de 
peso)
1,2 – 1,5 1,2 – 1,5 1,2 – 1,7
PTN (%) 15 – 20 - 15-20
CHO (%) 40 – 55 - 40-55
LIP (%) 30 - 40 - 30 - 45
Recomendação - Energia
 25 - 30 kcal/kg/dia = fase crítica 
(catabólica). 
◦ Cuidado, já que excesso pode agravar o acúmulo de 
CO2 
(SACHS,A in CUPPARI, 2005)
 Após estabilização da função pulmonar = 
fase de recuperação ou anabólica: 40 - 45 
kcal/kg/dia 
 30 – 35 kcal/kg/dia = corrigir desnutrição
 20 – 25 kcal/kg/dia = corrigir obesidade
Ajustada ao estado nutricional do paciente
(CUPPARI, 2011; DITEN, 2011; Mary MDS nutrição clínica 2009).
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Recomendação - Macronutrientes
 Proteína: hiperprotéica.
◦ 15 a 20% do VET 
◦ 1,2 a 1,5 g/kg PI/dia.
 Carboidrato: normoglicídica
◦ ≅ 55% do VET.
 Lipídeos: normolipídica
◦ ≅ 30% a 35% do VET.
MdS – Widht & Reinhard, 2009
Quociente respiratório
 Relação entre a produção de CO2 e o 
consumo de O2
QR= VCO2/VO2
 Normal: a produção de CO2 é 200ml/min e 
consumo de O2 e de 250ml/min, assim 
QR= 0,8
◦ Lipídeos - QR= 0,7 
◦ CHO - QR= 1,0
◦ Proteínas - QR= 0,8
Acreditava-se que o paciente deveria consumir uma 
dieta com baixo teor de CHO e elevado teor de lipídeos.
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Recomendações - Macronutrientes
 Evidências científicas que sustentam o uso 
de dietas ricas em gorduras são escassas 
e não convincentes (ESPEN, 2006).
 Dados mais recentes: pacientes tem 
menos dispnéia após um suplemento rico 
em CHO do que após um rico em gordura.
 O tempo de esvaziamento gástrico é 
significativamente maior após um 
suplemento rico em gordura.
Recomendações - Macronutrientes
 Evidências científicas que sustentam o uso 
de dietas ricas em gorduras são escassas 
e não convincentes (ESPEN, 2006).
 Dados mais recentes: pacientes tem 
menos dispnéia após um suplemento rico 
em CHO do que após um rico em gordura.
 O tempo de esvaziamento gástrico é 
significativamente maior após um 
suplemento rico em gordura.
O uso de dietas enriquecidas com lipídios tem sido 
recomendado para facilitar o desmame da ventilação 
mecânica apenas em pacientes retentores de CO2, nos 
quais as medidas habituais do tratamento não 
reduziram o esforço respiratório (D).
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Recomendação - Micronutrientes
 Vitaminas e Minerais: 
◦ Adequados à recomendação
 Sódio: 
◦ Se houver edema e ou cor pulmonale ➪
Hipossódica leve (↓ retenção hídrica).
 Atenção ao Ferro, Ácido Fólico e Vit. B12 
(transporte de O2).
Outra recomendações...
 Líquidos: 30 a 40 mL/kg PA/dia
◦ Se houver edema e ou cor pulmonale: 
restringir a 20 mL/kg/dia.
◦ NUNCA junto com as grandes refeições.
 Fibras: oferta adequada.
◦ CUIDADO: gás-formadores  distensão 
abdominal  dificuldade respiratória
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Outra recomendações...
 Consistência: adequada à frequência 
respiratória.
 Fracionamento: 
◦ 5 a 6 refeições de pequeno volume
◦ Evitar plenitude gástrica
 Avaliar a necessidade de suplementação 
oral ou uso de TNE.
 Paciente com TNE e sob ventilação 
mecânica: Ponta distal da sonda em 
posição pós-pilórica.
Suplementação por via oral
 Uso de módulos de proteínas e lipídeos 
para aumentar a densidade energética da 
dieta;
 Alimentos: manteiga, margarina, creme 
de leite, leite em pó...
 Suplementos podem ser administrados no 
início da noite, após o paciente ter 
ingerido todas as calorias da dieta 
habitual.
 Suplementos de alta densidade 
energética.
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Nutrição Enteral
 Baixo teor de CHO e elevado teor de 
lipídeos
Densidade:1,51 
kcal/ml
Proteinas:20% 
Carboidrato: 32% 
Gorduras: 48%
Fibras: 8gr/litro
Osmolalidade: 375 
mOsm/kg de água
Nutrição Enteral
 Pacientes com DPOC estável:
◦ Não existe vantagem adicional de fórmulas
enterais ou suplementos com essa
composição. 
◦ Utilizar fórmulas hipercalóricas e 
hiperpróteicas padrão com elevado
fracionamento.
(ESPEN, 2006)
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Outras recomendações...
 Repouso antes das refeições;
 Planejamento das medicações 
expectorantes fora dos horários das 
refeições;
 Pacientes em uso de oxigênio: planejar 
para que seja administrado durante as 
refeições.
Outras recomendações...
 Anorexia:
◦ Ingerir primeiro os alimentos + energéticos
◦ Utilizar os alimentos preferidos
◦ Fracionar a dieta durante o dia
 Saciedade precoce:
◦ Ingerir inicialmente alimentos + energéticos
◦ Limitar líquidos às refeições; beber somente 
uma hora após
◦ Dar preferência aos alimentos frios
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Outras recomendações...
 Dispneia:
◦ Descansar antes das refeições
◦ Usar broncodilatadores antes das refeições
◦ Comer devagar
 Constipação intestinal:
◦ Aumentar a ingestão de fibras mais facilmente 
mastigáveis;
◦ Aumentar a ingestão de líquido;
◦ Praticar exercícios físicos, se isto for tolerável 
pelo paciente.
Suplementação Ergogênica
 Papel dos hormônios anabólicos tem se 
mostrado importante em pacientes 
desnutridos: efeito anabólico e anti-
catabólico.
 Resultados satisfatórios em estudos:
◦ Hormônios sintéticos semelhantes à 
testosterona
◦ rhGH (hormônio do crescimento recombinante 
humano)
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Interação fármaco-nutriente
 Albuterol e Terbutalina 
(Broncodilatadores)
◦ Ingerir com alimento caso ocorra desconforto 
do TGI
◦ Gosto amargo na boca
◦ Dor/secura na garganta
◦ Náuseas, vômitos, diarréia
◦ Aumento da glicemia
◦ Redução do nível sérico de K
Interação Droga-nutriente
 Teofilina (Broncodilatadores)
◦ Refluxo gastroesofágico, náuseas, vômitos, dor 
epigástrica, sabor amargo na boca
◦ Fumo aumenta o metabolismo da droga, reduz 
a meia-vida e o nível sanguíneo do 
medicamento
◦ Aumenta a glicemia, TGO e ácido úrico
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Interação Droga-nutriente
 Corticosteróides:
◦ Náuseas, vômitos, dispepsia, rash, alterações 
gástricas
◦ Aumentam o apetite com consequente ganho de 
peso
◦ Retém sódio e água (edema)
◦ Hiperglicemia com resistência a insulina
◦ Aumento da perda urinária de K, Zn, Ca, P, Ácido 
úrico
◦ Bloqueio do metabolismo renal da vitamina D
◦ Aumentam níveis séricos do Na, Colesterol, 
Triglicerídeos
◦ Reduzem níveis séricos de T3, T4, TSH, K, Mg, Ca, 
Zn, P
Interação Droga-nutriente
 Corticosteróides
◦ Monitorar função endócrino-renal
◦ Atenção para os distúrbios hidroeletrolíticos
◦ Dieta pobre em carboidratos simples
◦ Perfil lipídico na dieta visando prevenção 
cardiovascular