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CENSUPEG – CENTRO SUL-BRASILEIRO DE PESQUISA, EXTENSÃO E PÓS GRADUAÇÃO CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO LATO SENSU Especialização em Neuropsicopedagogia Clínica Renata Garcia dos Santos Brasília 2016 Estágio Curricular Supervisionado em Neuropsicopedagogia Clínica Dados do Estagiário Nome: Renata Garcia dos Santos Registro Acadêmico: 833898 Período do Curso: out/ 2014 - out/ 2016 Dados do Local de Estágio Clínica: Escola Classe 06 do Guará Orientador(a) de estágio: Profª Drª Rita M.T.Russo Período de Estágio Início: 19/03/16 Término: 09/07/16 Total de horas de estágio: 135 horas Brasília 2016 CENSUPEG – Centro Sul Brasileiro de Pesquisa Extensão e Pós Graduação Relatório Clínico Relatório apresentado ao CENSUPEG - Centro Sul Brasileiro de Pesquisa, Extensão e Pós-Graduação, como um dos requisitos para a Conclusão do Curso de Especialização em Neuropsicopedagogia Clínica, sob a supervisão da Profª Drª Rita M.T.Russo. Aluna: Renata Garcia dos Santos Brasília 2016 1.-Introdução 01 1.1 – Fatores que determinaram a escolha do paciente e do “setting” terapêutico 02 1.2 – Dados biográficos relevantes 02 1.3 – Queixa principal 03 1.4 – Histórico do paciente 03 1.5 – Histórico e características da queixa principal e problemas periféricos 03 1.6 – Relato do atendimento feito à paciente 09 1.7 – Relato da Avaliação Neuropsicopedagógica 10 1.8 – Resultado da Avaliação Neuropsicopedagógica 11 2. Relato de Intervenção 12 2.1 – Planejamento de Intervenção 12 2.1.1 - Instrumentos lúdicos para intervenção 12 2.2 – Condução da Intervenção 13 2.2.1 – Processo Clínico 13 2.2.2 – Avaliação Objetiva 13 2.2.3 – Exemplos de Intervenção 14 3. Considerações finais 14 3.1 – Ganhos da paciente durante a intervenção 14 3.2 – Avaliação final 14 3.2.1 – Reavaliação da Hipótese Inicial 14 3.3 – Relato subjetivo da experiência 15 3.4 – Correlação entre o estágio prático e os conhecimentos teóricos adquiridos nas disciplinas do curso 15 4. Referência bibliográfica 16 5. Anexos 17 5.1 – Da avaliação 18 Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 19 Anexo II – Formulário de Comprovação de Horas de Atendimento Clínico Supervisionado 20 Anexo III – Controle de Atendimento 21 Anexo IV – Anamnese 22 Anexo V – Relatório de Avaliação Neuropsicopedagógica 28 5.2 – Da Intervenção 36 Anexo VI – Formulário de Comprovação de Horas de Atendimento Clínico Supervisionado 37 Anexo VII - Controle de Atendimento 38 Anexo VIII –Notas de Sessão 39 Anexo IX – Material utilizado para a avaliação e intervenção 49 5.3 – Das atividades-treino 50 Anexo X – Atividades-treino 51 Anexo XI - Anamnese 52 Anexo XII –- Levantamento do material a ser utilizado na Avaliação Neuropsicopedagógica 70 1 RELATÓRIO CLÍNICO I – Introdução O aluno do Curso de Especialização do CENSUPEG – Centro Sul Brasileiro de Pesquisa, Extensão e Pós-Graduação, para obter o título de Especialista em Neuropsicopedagogia Clínica, tem como um dos requisitos a entrega de um relatório clínico. O atendimento a pacientes é voltado para os processos de ensino- aprendizagem, processos esses que integram avaliação e intervenção em situações de dificuldades no desenvolvimento global do indivíduo, buscando recursos para análise e compreensão dos sujeitos com dificuldades e transtornos de aprendizagem. Neste sentido, este relatório, que faz parte das exigências do curso e do treinamento a que o aluno deve cumprir, descreve um caso clínico dentro dos moldes da avaliação e da intervenção neuropsicopedagógica. Na introdução fizemos uma descrição dos critérios utilizados na escolha da paciente, visando à avaliação, à hipótese diagnóstica e à intervenção em neuropsicopedagogia clínica. Em seguida, apresentamos os dados da paciente, obtidos durante a avaliação inicial, sua queixa principal e as primeiras hipóteses a respeito das dificuldades cognitivas que vem apresentando, além da sua história de vida e dos dados relevantes que originaram ou contribuíram para o problema atual. Apresentamos o relato de atendimento, que tem como objetivo apontar como foi conduzida a Avaliação Neuropsicopedagógica, a devolutiva oral à paciente, a sua família e à escola, bem como o seu progresso clínico apresentado até a última sessão de intervenção. No relato de intervenção descrevemos o Planejamento de Intervenção e destacamos como se deu a condução deste processo, demonstrando como o atendimento neuropsicopedagógico ocorreu. Utilizamos o desempenho das atividades realizadas nos atendimentos clínicos e relatório escolar para descrever a evolução da paciente. Finalizamos com o relato da interrupção do caso em função da entrega do relatório clínico do estágio supervisionado. 2 1.1 – Fatores que determinaram a escolha da paciente e do “setting” terapêutico A paciente foi encaminhada por sua professora regente, com a anuência dos pais, em função do baixo rendimento acadêmico ao qual a estudante vem apresentando, além do comportamento inquieto com indicadores de TDAH (Transtorno de Déficits de Atenção e Hiperatividade). Na conclusão da avaliação neuropsicopedagógica foi recomendado investigação neurológica para constatação ou não do TDAH ou outros transtornos sugestionados (Transtorno do Espectro Autista ou Deficiência Intelectual), assim como avaliação específica com profissional da área de psicomotricidade para aquisição, desenvolvimento e especialização das praxias, além do acompanhamento pedagógico visando à melhoria do desempenho acadêmico. As atividades de intervenção foram realizadas em 10 sessões e possivelmente darão continuidade após conclusão do curso de especialização. A escolha da paciente por parte da aluna- estagiária ocorreu após análise da demanda escolar e pelo fato dela não apresentar Transtorno de personalidade. Sua provável hipótese diagnóstica seria dificuldades no entendimento do sistema de escritaalfabético (SEA), assim como déficits na área da memória para as quais a intervenção neuropsicopedagógica tem sido considerada adequada. O atendimento foi feito em sala de atendimento especializado (AEE) na escola onde a estudante é matriculada. A sala contém duas mesas grandes com 7 cadeiras, 2 armários e uma pequena estante com jogos. Os responsáveis da estudante foram informados sobre o atendimento voltado para o treinamento em curso de especialização. O sigilo foi assegurado e, nesse sentido utilizamos, em lugar do nome da paciente, suas iniciais. 1.2 – Dados biográficos relevantes L. L., é mulher, 08 anos. Atualmente estuda no 1º ano do ensino fundamental. Filha única, reside com seus pais em um lote divido com a residência de seus avós paternos. O ambiente segundo a família é de harmonia e união entre os familiares. L. L, por ser primeira e única filha e neta é tratada de maneira superprotegida por todos. A estudante recebe tudo na mão e ganha tudo o que quer sem ter esforço algum. 3 Não há relatos de doenças de base neurológica na família. 1.3 – Queixa principal Professora relata que a estudante não retêm conteúdo apresentado. Esquece -se das informações minutos após terem sido ensinadas. Não consegue registrar no caderno o que copia do quadro, nem se situar nas folhas de atividades. Sua letra persiste em tamanho grande e escreve espelhado. Irrita- se quando necessita corrigir as tarefas e não gosta de ser auxiliada. É muito dispersa, levanta toda hora e anda por toda a sala. Conversa muito, e por várias vezes se perde em suas falas desconexas. 1.4 – Histórico da paciente M. mãe de L. relata única gravidez, tranquila e sem intercorrências, acompanhada por cuidados médicos em todo o tempo. A criança nasceu no período esperado, pesando 2,340 Kg, 42 cm. Apgar não mencionado. L. foi um bebê saudável , com sono e alimentação dentro do padrão. Foi amamentada até 1 (um) ano de idade, complementado por papinhas e frutas, Segundo a genitora, não teve atrasos no desenvolvimento motor (sentou, engatinhou e andou antes de completar 1 ano). Porém foi atendida por psicomotricista durante 1 ano, quando tinha de 4 anos, encaminhada pela escola que frequentava, pelo motiva de apresentar macha equina. Na fala, ainda apresenta trocas fonêmicas, mesmo que submetida à terapia fonoaudiológica aos 4 anos de idade. Sem histórico de dores e infecções de ouvido, febre alta ou convulsões. Sem problemas respiratórios. Em relação à vida escolar, L. estudou por 2 anos em uma mesma escola (educação infantil) e segundo registros, embora se esforçasse para realizar as atividades, já demonstrava dificuldades motoras e inquietude corporal. 1.5 – Histórico e características da queixa principal e problemas periféricos As informações obtidas pela família e professora na queixa inicial, em relação ao comportamento e desempenho acadêmico da paciente, sugestionavam um possível Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. De fato os critérios eram preenchidos, devido as características mencionadas por ambas as partes (falta de 4 atenção e foco, parece não escutar, falta de organização, evita tarefas que demandam esforço, não espera sua vez, interrompe com frequência, entre outras). Mas ao longo das observações, aplicações de testes específicos e análise de todo o contexto e informações obtidas, a aluna estagiária formulou outras hipóteses que se encaixavam melhor no perfil da estudante. Déficits nas habilidades básicas para a alfabetização, assim como déficits nas habilidades que exigem coordenação motora se revelaram muito fortes durante a avaliação neuropsicopedagógica. Para que pudéssemos selecionar o planejamento de intervenção, foi necessário análise minuciosa dos resultados dos testes, assim como estudo sobre os déficits encontrados. Ficando no aguardo de um parecer neurológico e psicomotor sobre o quadro de saúde da paciente. Iniciamos pela pesquisa da relação da educação psicomotora e do processo de alfabetização, que caminha paralelamente com a teoria da importância do momento de preparação que antecipa a alfabetização, tomando como base os escritos de Sérgio Antonio da Silva Leite, autor também do teste (IAR) que serviu de base para o processo de avaliação e condutor do planejamento de intervenção. Os estudos nos mostram que não podemos menosprezar a influência de um bom desenvolvimento psicomotor, limitando a importância do corpo e recairmos em uma atitude apenas intelectualista. Como já aponta o autor Vitor Fonseca: A mente humana não pode ser independente do corpo e do cérebro, sendo consequentemente impossível separar o mental do neuronal e o psíquico do motor, o que pressupõe compreender o desenvolvimento pessoal e social dum indivíduo, normal ou portador de disfunções psicomotoras, como o resultado de uma múltipla integração e interação entre o corpo (periferia) e o cérebro (centro) e os diversos ecossistemas que constituem o contexto sócio- histórico onde ele se insere e integra. (FONSECA, 1987, p.54) Segundo Negrine (apud AMARAL, 2009, p. 5) "muitos estudos revelam a forte relação entre as atividades escolares e o seu desempenho neuromuscular dada a importância da psicomotricidade no processo de ensino-aprendizagem. Este desenvolvimento neuromuscular é adquirido através da experiência em atividades físicas [...]”. O que para as crianças se caracteriza como brincadeiras de correr, chutar, pular, pegar e arremessar são consideradas pela área da psicomotricidade como movimentos neuromusculares que servirão de base para que a criança aprenda segurar o lápis, 5 folhear o caderno, definir sua lateralidade, delimitar espaços, diferenciar as formas das letras, etc. Le Boulche (1987), Oliveira (2008) entre outros autores citados, listam habilidades psicomotoras estritamente ligadas à aprendizagem escolar: coordenação motora ampla e fina, coordenação óculo-manual, esquema corporal, lateralidade, percepção espacial e temporal, discriminação visual e auditiva. 1. Coordenação motora ampla: diz respeito à atividade dos grandes músculos, que dependem da capacidade de equilíbrio postural do indivíduo ( andar, correr, rolar, pular,etc). Crianças que praticam essas atividades em casa, quando chegam à escola já possuem certa coordenação global. 2- Coordenação motora fina: diz respeito à habilidade e destreza manual É a coordenação dos trabalhos mais finos, que podem ser executados com a ajuda das mãos e dos dedos. Brandão apud Oliveira (2008) afirma que a mão é um instrumento de ação a serviço da inteligência 3- Coordenação óculo-manual: é a ligação entre o campo visual e a motricidade fina das mãos e dos dedos. Para Ajuriaguerra apud Oliveira (2008), o desenvolvimento da escrita depende de diversos fatores: tonicidade, coordenação dos movimentos e desenvolvimento da motricidade fina. 4- Esquema corporal: é quando se aprende os conceitos e as palavras correspondentes aos diferentes segmentos e às diferentes regiões do corpo bem como suas funções. Um esquema corporal organizado, permite a criança se sentir bem na medida que seu corpo lhe obedece e que pode utilizá-lo para alcançar um maior poder cognitivo. 5- Lateralidade: é a propensão que o ser humano possui de utilizar preferencialmente mais um lado do corpo do o outro em três níveis: mão, olho e pé. Uma criança que já tenha a lateralidade definida e que esteja consciente dos lados direito e esquerdo esta apta para identificar esses conceitos no outro e no espaço que a cerca. 6- Percepção espacial: é a tomada de consciência do seu próprio corpo e das situações da coisasentre si, trazendo a possibilidade do indivíduo se organizar perante o 6 mundo que o cerca. A criança que tem percepção espacial desenvolvida, reconhece a organização das páginas escritas, assim como sabe organizar os objetos combinando-os de várias maneiras, adquirindo as noções de distância e direção. 7 - Percepção temporal: Piaget apud Oliveira (2008) diz que "o tempo é a coordenação dos movimentos: quer se trate dos deslocamentos físicos ou movimentos no espaço, quer se trate destes movimentos internos que são as ações simplesmente esboçada, antecipadas ou reconstituídas pela memória mas cujo desfecho e objetivo final é também espacial". A criança com a percepção temporal desenvolvida não terá dificuldades em associar as formas à um som, sincronizando a leitura com o movimento dos olhos, coordenar a linguagem interior à respiração pra leitura. 8- Discriminação visual: é a capacidade de ver e diferenciar objetos apresentados no seu campo visual com significado e precisão. Uma criança que possua discriminação visual pobre pode apresentar uma maior incidência na confusão de letras simétricas, por exemplo, na forma das letras d e b, n e u, p e q, diz Oliveira (2008) 9- Discriminação auditiva: é a capacidade de sintetizar os sons básicos da linguagem, a habilidade de perceber a diferença existente entre dois ou mais estímulos sonoros. Corroborando com a tese, o autor Sérgio Leite diz que: Nas últimas décadas, foram realizados inúmeros estudos cujos resultados demonstram que o ambiente (portanto a história de vida, condições socioeconômicas, etc.) tem um papel fundamental no desenvolvimento de novos comportamentos. Assim, as chamas habilidades básicas para a alfabetização não surgem automaticamente, como um passe de mágica; ao contrário, dependem das experiências de aprendizagem anteriores, surgidas em função da constante interação do indivíduo com o seu meio ambiente. Não basta, portanto a mera passagem do tempo, é necessário que, durante este tempo, o indivíduo tenha vivenciado experiências que propiciem a aprendizagem de comportamentos significativos, no caso, para o processo de alfabetização. (Leite, 1946) O mesmo autor, chama a atenção para a ausência de determinadas habilidades (não apreendidas) que podem impossibilitar ou dificultar a aprendizagem de outras habilidades no processo de alfabetização (p.27). E diante de estudos, conseguiu listar as habilidades consideradas básicas para o processo de alfabetização. São elas: esquema corporal, lateralidade, posição, direção, espaço, tamanho, quantidade, forma, 7 discriminação visual, discriminação auditiva, verbalização, análise e síntese, coordenação motora fina. Percebe-se a semelhança com a lista da educação psicomotora, acrescentado de habilidades voltadas para a articulação fonológica e análise e síntese, descritas abaixo: 1- Verbalização: o objetivo é verificar se o estudante é capaz de verbalizar (articular corretamente) todos os sons da língua portuguesa. Para tanto, selecionaram-se palavras correspondentes a nomes e objetos conhecidos envolvendo exemplos de todos os sons da língua. 2 - Análise e síntese: tem por objetivo verificar se o aluno é capaz de identificar corretamente as partes correspondentes de um todo e vice-versa, o todo correspondente à união de determinados elementos. Verificar também se o estudante é capaz de verbalizar palavras dividindo-as em sílabas (analise auditiva). Baseados neste referencial teórico, nos resultados dos testes aplicados, nos comportamentos apresentados pela paciente e nos critérios do DMS -V, em relação ao Transtorno de Desenvolvimento da Coordenação, podemos concluir que as dificuldades acadêmicas de L. podem de fato decorrerem de um possível Transtorno de Desenvolvimento da Coordenação . Para tal levantamento de hipótese, consultamos o DMS-V - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (2014: 74-77), que traz como critérios de diagnósticos, rendimento substancialmente abaixo do esperado em relação à aquisição e a execução de habilidades motoras coordenadas, manifestado por falta de jeito bem como por lentidão e imprecisão no desempenho destas, causando impacto na produtividade escolar, no lazer e nas brincadeiras O diagnóstico de Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação é feito por meio de pesquisa clínica, do exame físico, de relatórios escolares ou profissionais e da avaliação individual utilizando-se testes padronizados. É também levado em conta se o prejuízo nas habilidades motoras interfere significativamente no desempenho ou na participação nas atividades diárias da vida familiar, social, escolar ou comunitária. Exemplos de tais atividades incluem vestir-se, fazer as refeições com utensílios adequados à idade e sem sujeira, envolver-se em jogos físicos com outros, usar materiais específicos em aula, como réguas e tesouras, e participar de atividades físicas em equipe na escola. 8 Consequências deste transtorno incluem participação reduzida em brincadeiras e esportes de equipe; autoestima e sentimento de valor próprio baixos; problemas emocionais e comportamentais; prejuízo no desempenho acadêmico; baixa aptidão física; atividade física reduzida, e obesidade Os transtornos que comumente são comórbidos com o transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem transtorno da fala e da linguagem; transtorno específico da aprendizagem (em especial na leitura e na escrita); problemas de desatenção, incluindo TDAH; transtorno do espectro autista; problemas comportamentais disruptivos e emocionais; e síndrome da hipermobilidade articular. Em relação ao caso específico avaliado, lembramos que a educação psicomotora traz de volta o equilíbrio corporal à criança. Mas este trabalho deve ser realizado no ambiente familiar inicialmente. Fato não observado ao longo das conversas informais e durante anamnese. A família erroneamente não permitiu esse aprendizado por parte da criança. Consta nos relatos, que a família, ao perceber as dificuldades da criança na realização das atividades de vida diárias (AVD), passou então a dar comida na boca, pentear seus cabelos, despir e a vesti- la, amarrar seus cadarços, pintar suas tarefas e super proteger a criança, não deixando brincar na rua, somente em casa. Portanto neste caso, o trabalho de intervenção deverá ser primeiro o de orientação aos pais da importância da parceria entre a família e aluna estagiária e todos os outros profissionais envolvidos da reabilitação da paciente, no que tange o cumprimento das orientações dadas por cada profissional. Embora a situação descrita acima, possa deixar dúvidas em relação à um diagnóstico de transtorno, outras características comportamentais trazem indicação de sintomas mais proeminentes que devem ser avaliados por especialistas. Não se pode descartar o TDAH, uma vez que o DSM-V o traz como a condição comórbida mais frequente, com cerca de 50% de concomitância. A presença de outros transtornos não exclui o transtorno do desenvolvimento da coordenação, mas pode dificultar mais a testagem e, de forma independente, interferir na execução de atividades da vida diária, de modo a exigir do examinador julgamento na atribuição do prejuízo de habilidades motoras. (DMS-V, 2014) 9 Porém é importante registrar que quando um estudante não se sente acolhido pela demanda da sala de aula, no caso as tarefas solicitadas, porque não dá conta de realizá-las devido às suas dificuldades individuais, o comportamento gerado é de fato uma movimentação à procura do que se pode ou se dá conta de fazer. Entender a questão do ponto de vista educacional, significa entre outras coisas reconhecera necessidade de replanejar os objetivos e prática pedagógicas (Leite, p 51) 1.6 – Relato do atendimento feito à paciente a) 23/03/16 - (2h) Entrevista com a mãe. Explicação do trabalho de estágio e anamnese. Após anamnese, a aluna estagiária fez estudo teórico do quadro de saúde da paciente e selecionou o material padronizado e qualitativo. b) 29/03/16 - Observação em sala de aula. Explicado à professora e paciente o objetivo da aluna estagiária estar presente em sala: avaliar a interação estudante- professor e vínculo da estudante com a aprendizagem escolar. c) 01/04/16 - Atendimento: hora lúdica e Apreciação de documentos pedagógicos anteriores. A paciente foi informada que poderia escolher qualquer atividade/ material do que lhe foi oferecido. Investigação do modelo de aprendizagem. Leitura do histórico escolar da paciente. d) 04/04/16 - Atendimento: Aplicação do instrumento IAR. Manuseio de letras e números, Investigação do conhecimento de letras e numerais, assim como quantidades, cores, classificação. e) 06/04/16 - Atendimento: Forma trabalhados atividades e jogos com objetivo à investigação das habilidades de memória e sequência lógica f) 11/04/16 - Atendimento: Aplicação do instrumento POP, que avalia as habilidades motoras 10 g) 13/04/16 - Atendimento: Aplicação dos instrumentos que avaliam Atenção e Funções Executivas. Também foram usados atividades e jogos que avaliaram percepção, analise e síntese, raciocínio lógico. h) 27/04/16 - Atendimento: Foram aplicadas provas qualitativas que avaliaram as percepções e memória auditiva e visual i) 29/04/16 - Atendimento: Foram aplicadas as Provas piagetianas e manipulação da prancha visomotora j) 09/05/16 - Atendimento: Devolutiva aos pais e à professora 1.7 – Relato da Avaliação Neuropsicopedagógica A avaliação neuropsicopedagógica foi realizada em dez sessões, sendo duas sessões de anamnese, e oito para realização de testes padronizados, hora lúdica, atividades investigativas das habilidades acadêmicas e material qualitativo. utilizamos uma sessão a mais para dar a devolutiva aos pais da paciente. A aluna estagiária apresentou o relatório de avaliação com as sugestões à professora a fim de que possa ajudar no manejo com a estudante em sua rotina pedagógica. Foram utilizados na avaliação testes padronizados destinados a psicopedagogos e fonoaudiólogos com o objetivo de identificar alterações funcionais e descrever o perfil cognitivo da paciente, assim com materiais qualitativos. Seguem descritos abaixo: a) Material escolar da paciente e outros instrumentos que avaliaram o desempenho da paciente em habilidades acadêmicas b) Teste da Psicogênese - Emília Ferreiro c) Provas Piagetianas - Jean Piaget d) CONFIAS - Sônia Moojem e) Atenção e Funções executivas - Seabra e Dias f) POP (Protocolo de Observação Psicomotora) - Borghi e Pantano g) IAR (Instrumento para a avaliação do repertório básico para a alfabetização) - Silva Leite 11 h) Memória de Frases - Regina Morizot i) Jogos pedagógicos: quebra cabeça, alinhavos, alfabeto móvel, blocos lógicos e memória) j) Atividades de verificação de leitura, linguagem expressiva, conceitos temporais, reconhecimento de números e quantidades Foram avaliada as seguintes funções: linguagem, escrita, leitura, cálculo, atenção, memória, visual, motora. 1.8 – Resultado da Avaliação Neuropsicopedagógica Em avaliação neuropsicopedagógica observamos prejuízos cognitivos relacionados à memória. L. não se beneficiou das repetidas exposições dos estímulos verbais ou visuais. a memória episódica de evocação imediata, tardia e reconhecimento verbal e visual apresentaram- se com prejuízos. Tratando -se da oralidade, evidenciam-se muitas trocas, omissões e adições de fonemas. As capacidades fonológicas mostram-se abaixo do esperado em todas as provas. Em relação à leitura e escrita, a estudante encontra-se no nível pré- silábico (usa qualquer letra aleatória). Demonstrando muita dificuldade em identificar as letras do alfabeto assim como seus respectivos sons. Seu vocabulário é restrito e ainda apresenta instabilidade em seu raciocínio, perdendo- se em sua fala. Nos cálculos não demonstra ter autoconfiança e autonomia de pensamento e decisão. Não identifica números e tem dificuldades na contagem termo a termo. Nas situações problemas, não consegue estruturar as informações a fim de resolvê-las. O desempenho obtido nos testes que avaliaram as habilidades de atenção, é classificado como baixo. L. Manteve foco por curtos períodos de tempo, necessitando de intervenções e suportes externos para manter-se atenta. A paciente também apresentou prejuízo na aprendizagem e execução de algumas habilidades motoras. Apresenta hipertonia nos membros, revelada da dificuldade em escrever, no movimento da pinça. Apresenta também marcha equina e desequilíbrio. 12 As habilidades básicas para a alfabetização, avaliadas principalmente pelo teste padronizado IAR, também apresentam resultados inferiores aos esperados. O que pode também justificar as dificuldades em seu processo inicial de alfabetização. 2. Relato de Intervenção Os pais da paciente decidiram pelo acompanhamento neuropsicopedagógico com a aluna estagiária logo que receberam os resultados. Frente a isso estabelecemos duplas sessões semanais de acompanhamento neuropsicopedagógico, visando à melhoria acadêmica. Iniciamos os atendimentos em 06/06/16 e o interrompemos 04/07 em virtude da entrega do relatório clínico do estágio supervisionado, deixando em aberto à possibilidade de continuação de atendimento após conclusão do curso. 2.1 – Planejamento de Intervenção Em função dos resultados das dificuldades cognitivas da paciente, destacamos abaixo as metas para o Planejamento de Intervenção. 1- Explicar à paciente e aos pais o porquê dela estar participando dos atendimentos e a importância da participação de todos nesse processo. Quais as funções e responsabilidades para a obtenção do êxito. 2- Usar exercícios de linguagem variados, visando à ampliação do vocabulário, e sequênciação de ideias 3- Exercícios de repetição e memorização com objetivo de treinar memória 4 - Executar atividades de aprendizagem de estratégias visuais que terão como objetivo o aumento da memória auditiva ou verbal por meio de processos de associação 2.1.1 - Instrumentos lúdicos para intervenção a) Memória - jogos da memória com variação de tema b) Atenção - Lince, trilhas, lig 4, pega varetas c) Percepção visual - Figurix, labirintos, quebra cabeça, calendário, objetos variados (coleções), d) Planejamento cognitivo: blocos lógicos, lig 4, Comprando certo, 13 2.2 – Condução da Intervenção 2.2.1 – Processo Clínico Iniciamos o atendimento clinico neuropsicopedagógico em 06/06/16 com as explicações citadas acima e estabelecemos a prioridades das metas (iniciais, intermediárias e finais) a serem alcançadas. Foi explicado à família os déficits encontrados e quais os danos que trazem ao processo de aprendizagem da paciente e como a neuropsicopedagogia poderá auxiliar enquanto intervenção, que visará estabelecer estratégias para um melhor desempenho acadêmico. Para esta fase determinou-se trabalhar as habilidades de atenção e percepção visual e auditiva. Na fase intermediária, serão trabalhadas outras habilidades necessárias para o processo de alfabetização com consciência fonológica, posições de comparação, esquema corporal, coordenação motora. Na fase final, serão identificados os ganhosdo tratamento neuropsicopedagógico e se fará um levantamento de alternativas para a manutenção destes. 2.2.2 – Avaliação Objetiva Não chegamos a refazer a avaliação objetiva com os instrumentos de avaliação neuropsicopedagógica pelo fato de as sessões terem sido interrompidas em virtude da entrega do relatório clínico do estágio supervisionado. Caso não tivesse ocorrido a interrupção do tratamento, a avaliação objetiva ocorreria após seis meses de atuação interventiva e usaríamos os mesmos instrumentos da avaliação neuropsicopedagógica inicial, visando ao destaque dos progressos da paciente e/ou elaborando novo plano de intervenção. Nesse momento, faríamos a reavaliação do tratamento e procederíamos à alta da paciente e/ou prorrogação do trabalho neuropsicopedagógico por mais seis meses. Verificaríamos a confirmação ou não da hipótese diagnóstica inicial e, também se o Planejamento de Intervenção foi eficaz para os ganhos cognitivos da paciente. 2.2.3 – Exemplos de Intervenção 14 Os exemplos de intervenções encontram-se no item 2.1 - Planejamento de Intervenção - e até o momento da interrupção do atendimento havíamos trabalhado habilidades de base para o processo de alfabetização, baseando-se no instrumento padronizado IAR. Nas notas de sessão (Anexo V) há alguns exemplos de intervenções. 3. Considerações finais Suspendemos o trabalho neuropsicopedagógico na décima sessão em função da entrega do relatório clínico do estágio supervisionado, mas há perspectiva de continuidade do trabalho logo após a conclusão do curso por parte da aluna estagiária, pois a família se identificou com o plano de trabalho sugerido no Planejamento de Metas e Intervenção. E a aluna estagiária se prontificou a dar continuidade ao trabalho já iniciado. Nesse período, a família se comprometeu a providenciar acompanhamento neurológico e avaliação com especialista da área de psicomotricidade. 3.1 – Ganhos da paciente durante a intervenção Com uma avaliação mais detalhada, demonstrando a situação de cada função neurológica da estudante, os pais e professora puderam entender como auxiliar a estudante em suas dificuldades. O ensino maciço da junção de sílabas e cópias sem sentido foi alterado por atividades que as leve a trabalhar com as habilidades assim chamadas de pré- requisitos. Embora ainda não alfabetizada, já começa a identificar as letras de seu nome, já se interessa pelas atividades propostas, não se movimenta na proporção anterior. 3.2 – Avaliação final 3.2.1 – Reavaliação da Hipótese Inicial A hipótese inicial (falta de pré requisitos para a alfabetização e Transtorno de Desenvolvimento da Coordenação) foi confirmada parcialmente. Durante a aplicação dos testes padronizados, qualitativos e também durante o período de intervenção. Os estudos realizados sobre determinadas habilidades desenvolvidas como pré requisito, de fato mostraram que são imprescindíveis para tal processo. Foi possível identificar 15 através da análise dos comportamentos em relação à realização das atividades propriamente ditas de leitura e escrita a falta de repertório não aprendido. Em relação à hipótese do Transtorno de Desenvolvimento da Coordenação, esta necessita de aprofundamento de investigação especializada para sua confirmação ou descarte. Fato não ocorrido até a interrupção dos atendimentos. 3.3 – Relato subjetivo da experiência Embora já trabalhe na área de dificuldades de aprendizagem, auxiliando estudantes às vencerem, a perspectiva da neuropsicopedagogia abre um leque de informações que são vitais para o entendimento correto das causas e intervenções diretas às dificuldades de aprendizagem. A pesquisa torna-se essencial e o direcionamento de profissionais já habilitados são preciosos. A cada informação dada, mais fascínio pelo tão complexo cérebro e seu funcionamento. Pesquisar e encontrar pistas substanciais que as levarão ao caminho do êxito em relação ao auxílio prestado à paciente e família torna o exaustivo exercício de leituras e produção de esquemas gratificantes. 3.4 – Correlação entre o estágio prático e os conhecimentos teóricos adquiridos nas disciplinas do curso Entendo o estágio prático não como o momento de levar os conhecimentos teóricos à prática, mas o momento importantíssimo de compreendê-los e resignificá-los, pensando na realidade a ser vivida. Durante todo o curso, me prendi na ideia de não desvincular os conhecimentos teóricos à prática. Embora tenha sentido falta de alguns encaminhamentos de alguns professores para tal prática. Uma vez intitulada como "Fundamentos e prática em equipe multiprofissional", esperava-se que o sentido do conhecimento desenvolvido em sala de aula seria teórico-prático, na medida em que o professor estabelecesse as relações necessárias dos conceitos previstos. 16 Em busca do conhecimento e aperfeiçoamento, esforcei-me no sentido de buscar informações não oportunizadas para que o estágio cumprisse o seu papel de um momento de observação, pesquisa, planejamento, execução e avaliação da prática da Neuropsicopedagogia Clínica. Os instrumentos teóricos e práticos foram imprescindíveis à execução das atividades, embora já houvesse a prática de avaliação de estudantes no âmbito psicopedagógico. E pode-se constatar alguns conceitos e teorias totalmente aplicáveis à prática. 4. Referência bibliográfica AMARAL,Telma Cristian, BARBOSA, Angela Maria. Psicomotricidade e Alfabetização: as contribuições do movimento na Lectoescrita. IX Congresso de Educação EDUCERE. São Paulo, 2009 DMS V - Manual Diagnóstico e Estatístico e Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 2004 FONSECA, Vitor; Mendes, Nelson. Escola, escola, quem és tu? Porto Alegre: Artes Médicas, 1987 LE BOULCHE, Jean. Educação Psicomotora: psicocinética na idade escolar. Porto Alegre: Artmed, 1987 LEITE, Sérgio Antônio da Silva. Preparando a alfabetização. São Paulo: Edicon, 2015 MORAES, Sonia; MALUF, Maria Fernanda de Matos. Psicomotricidade no contexto da neuroaprendizagem: contribuições à ação psicopedagógica. Rev. psicopedagógica., São Paulo, v.32, n.97, p.84-92, 2015. Disponível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010384862015000100009 &lng=pt&nrm=iso>. acessos em 31 out. 2016. OLIVEIRA, Gislane de Campos. Psicomotricidade: educação e reeducação num enfoque psicopedagógico. Petrópolis, RJ: Vozes, 2008. 17 5. Anexos 18 5.1 – Da avaliação 19 Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 20 21 Anexo II – Formulário de Comprovação de Horas de Atendimento Clínico Supervisionado 22 Anexo III – Controle de Atendimento 23 Anexo IV - Anamnese 24 25 26 27 28 29 Anexo V – Relatório de Avaliação Neuropsicopedagógica RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA Brasília, 26 de junho de 2016. I – IDENTIFICAÇÃO Nome:Lettícia Leite Fonseca da Silva Data do nascimento: 07/07/2008 Idade: 7 anos e 11 meses Escolaridade: 1ºano do Ensino Fundamental Escola: Escola Classe 06 do Guará Dominância manual: Direita Filiação: Mãe:Micheli Leite Barbosa Pai: Aderson Fonseca da Silva Faz uso de medicamento: não II – QUEIXA Encaminhada pela professora regente, como principal queixa o comportamento hiperativoe fraco desempenho acadêmico. Mãe relata que filha é muito preguiçosa, mas é uma criança muito inteligente. III – HISTÓRICO DA SAÚDE Genitora relata, única gravidez, sem intercorrências, acompanhada por cuidados médicos em todo tempo. A criança nasceu no período esperado, pesando 2,340. Apgar não mencionado. Foi um bebê saudável, com sono e alimentação dentro do padrão esperado. Sendo amamentada até 1 (um) ano de idade, complementado por papinhas e frutas.Não teve atrasos significativos no desenvolvimento motor (sentou, engatinhou e andou antes de completar 1 ano). Na fala, embora se fizesse entender, manteve trocas fonêmicas. 30 Aos 4 anos de idade, fez terapia com fonoaudiólogo por 1 ano, devido às trocas fonêmicas, que ainda persistem Com 4 anos e meio, foi encaminhada ao neurologista sob suspeita da mesma ter TDAH. Submetida aos exames, detectou-se apenas pré-disposição para epilepsia. É medicada com fins de prevenção, pois a mesma não apresenta episódios de convulsões. 1 – Antecedentes familiares: Não há registros III.2 – Jeito de ser da criança, segundo a mãe Em ambiente familiar, composto por Lettícia, a mãe e o pai, geralmente mantêm comportamento tranquilo, alterando-se quando não é atendida, demonstra certa irritação e insistência naquilo que deseja, necessitando muitas vezes de intervenção mais autoritária por parte dos pais. Prefere assistir televisão, e jogar no computador. Costuma brincar com o primo de 3 anos. IV – VIDA ESCOLAR Estudou por dois anos (Educação Infantil) em uma mesma escola, e segundo registros Lettícia demonstrava gostar da escola. Interagia de maneira respeitosa com seus colegas e professoras. Esforçava-se para realizar as atividades, mas já demonstrava dificuldades motoras e agitação corporal. A escola a encaminhou à neurologia sob suspeita de TDAH. V – COMPORTAMENTO DA CRIANÇA DURANTE A AVALIAÇÃO Nos períodos de avaliação, Lettícia demonstrou bastante dispersão/inquietude diante do proposto. Ao ter que realizar tarefas mais desafiadoras, como contagem, relacionar numeral à quantidade, jogo da memória, identificação de letras e também em alguns testes específicos (CONFIAS, Teste de Atenção e Funções Executivas), demonstrou-se incômoda e pouco estimulada, afirmando sempre que não sabe fazer, de forma que o auxílio e incentivo por parte da educadora faz-se necessário, em todo tempo, mas que nem sempre é recebido de bom grado. A estudante fica nervosa quando é auxiliada. 31 Nas atividades lúdicas, embora participasse das propostas, diante de desafios se negava a responder, demonstrando receio de errar. Nos momentos de escolha, procurava a mesma atividade (casinha com bonecos). VI – AVALIAÇÂO Para a avaliação neuropsicopedagógica foram utilizados testes padronizados, qualitativos, além da observação clínica, lúdica, do material escolar, das informações obtidas na escola, pela família e pela criança. VI.1 – Instrumentos: IAR - Instrumento para a avaliação do repertório básico para a alfabetização. Silva Leite, 1984 Teste da Psicogênese – Emília Ferreiro CONFIAS -Sônia Moojem, 2003 Provas Piagetianas – Jean Piaget Teste de Atenção e Funções Executivas. Montiel e Seabra, 2009 POP – TT – Protocolo de Observação Psicomotora. Borghi e Pantano, 2010 Atividades de verificação de leitura, linguagem expressiva, conceitos temporais, reconhecimento de números e quantidades Jogos pedagógicos: (quebra-cabeça; alinhavos; alfabeto móvel; blocos lógicos; memória) VI.2 – Síntese dos resultados LINGUAGEM Em relação à oralidade,embora apresente diálogo fluente, em sua fala evidenciam-se muitas trocas, omissões e adições de fonemas de maneira permanente, seja na linguagem espontânea ou na repetição de palavras. Lettícia omite o fonema /r/ quando este se encontra no meio da sílaba (preto – peto; branco – banco) ou (pronto – 32 pionto), troca o fonema /r/ por /l/ (tesoura – tesoula); troca o fonema /l/ por /b/ (balanja). O teste CONFIAS que avalia as capacidades fonológicas mostra que mesmo estando no nível pré - silábico (uso de letras aleatórias, sem valor sonoro), Lettícia demonstra resultados inferiores ao esperado para esta fase, apresentando o mínimo de acertos na parte das sílabas e nenhum acerto na parte dos fonemas (mínimo esperado – 6). Segmenta e sintetiza apenas no nível da sílaba; identifica com dificuldade apenas as sílabas, assim como palavras com a mesma sílaba ou palavras que rimem com a palavra alvo, não realizando no nível de fonemas. Nas tarefas de exclusão e transposição os resultados demonstram muita dificuldade em compreensão em ambos os níveis (sílaba e fonema). LEITURA E ESCRITA Encontra-se no nível pré-silábico (usa qualquer letra aleatoriamente) de acordo com a teoria da psicogênese da escrita de Emília Ferreiro. Não reconhece as letras do alfabeto, tampouco faz relação com seus respectivos sons (fonemas). Quanto à produção de texto em linguagem oral, embora se esforce para organizar a fala, esta se apresenta carente de criatividade e vocabulário adequado à idade. Na posição de ouvinte, demonstra instabilidade em relação à atenção, refletindo em uma interpretação pobre, que tende a ser confusa, com assuntos e falas não condizentes ao que foi contado. CÁLCULO Lettícia ainda não demonstra autoconfiança e autonomia de pensamento e decisão, dificuldades em abstrair e generalizar, refletindo na consolidação das aprendizagens em relação aos números e operações. Não identifica os numerais e demonstra dificuldade na contagem termo a termo. Com materiais concretos, consegue contar os números até o 10. Lettícia ainda não domina as noções de posicionamento e comparações (antecessor/sucessor, maior/menor). Nas situações problemas, a estudante não consegue estruturar as informações a fim de resolvê-las. No reconhecimento de critérios de classificação demonstrou bastante dificuldade de entendimento. 33 As noções temporais ainda se encontram em momento de assimilação, pois ainda não consegue identificar os dias da semana, tampouco os meses, assim como entender as transformações do tempo cronológico em situações do cotidiano. ATENÇÃO E FUNÇÕES EXECUTIVAS Durante as atividades e testes Lettícia manteve atenção por curtos períodos de tempo, necessitando de intervenções e suportes externos para manter-se atenta. O resultado da estudante no Teste de Cancelamento (Seabra e Dias), que avalia atenção seletiva e seletiva com demanda de alternância mostra desempenho classificado na faixa baixa (pontuação padrão 80) Os resultados do teste Trilhas para pré - escolares que avalia flexibilidade cognitiva, percepção, atenção e rastreamento visual, velocidade e rastreamento visual, velocidade e rastreamento visuomotor, atenção sustentada e velocidade de processamento, mostram desempenho classificado como muito baixo na 1ª parte (1 estímulo) com pontuação 66 e baixo na 2ª parte (2 estímulos) com pontuação padrão 83 MEMÓRIA Nas provas que recrutaram memória a estudante não se beneficiou das repetidas exposições dos estímulos verbais ou visuais, perdendo as informações após interferência do tempo. A memória episódica de evocação imediata, tardia e reconhecimento verbal e visual apresentam-se com prejuízos. OBSERVAÇÃO PSICOMOTORA Apresenta prejuízo na aprendizagem e execução de algumas habilidades motoras. Em relação à tonicidade e preensão manual, Lettícia apresenta certo grau de hipertonia (muita tensão da tonicidade muscular), revelada nadificuldade em escrever, inclusive no movimento de pinça, no manuseio da tesoura, no pintar dentro do limite, entre outras. Tratando-se da coordenação motora grossa, a estudante apresenta marcha equina, desequilíbrio em atividades estáticas e de movimentos. Necessitando 34 aperfeiçoar e refinar seus movimentos, adquirindo uma diferente coordenação dentro de um espaço e tempo determinado. Apresenta lateralidade dominante destra para mãos e pés. Mas a lateralidade ocular está cruzada (indefinida). PLANEJAMENTO E RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS Nas provas que recrutaram planejamento e resolução de problemas, os resultados demonstram prejuízos nas capacidades de auto regulação controle inibitório. Dificuldades de modificar estratégias inadequadas, perseverando nos erros. VII – Conclusão Lettícia Leite, 07 anos e 11 meses, vem apresentando consideráveis níveis de dificuldades em relação ao comportamento esperado e aos rendimentos de aprendizagem. A estudante demonstra características de atrasos maturativos (linguagem, lateralidade, coordenação motora, percepção visual). Também foram observados indicadores de dispersão, inquietude; incômodo em receber ordens através dos comandos e pouco desejo diante do proposto, assim como prejuízo na aprendizagem e execução das habilidades motoras, revelado na hipertonia na escrita, desequilíbrio, também foram características observadas e que podem contribuir para a sua condição de estudante com dificuldades de aprendizagens. Finaliza-se ressaltando que as informações apresentadas neste relatório são resultado da análise obtida após investigação criteriosa, e os pareceres emitidos referem-se a este momento do desenvolvimento da estudante. VIII – Indicações de Tratamento Ao neurologista para realização do exame neurológico evolutivo Ao psicólogo para avaliação psicológica Ao oftalmologista para exame de acuidade visual e movimento ocular Ao profissional da área de psicomotricidade para aquisição, desenvolvimento e especialização das dispraxias. 35 IX – Orientação à Escola Estimular as competências do estudante através de suas áreas de maior interesse. Incentivar a autonomia e independência do estudante nas atividades diárias. Estimular o desenvolvimento da linguagem oral através de poemas, trava- língua, imitação de onomatopéias, momentos de cantar músicas preferidas. Adaptar as atividades/avaliações de acordo com o nível de aprendizagem da estudante. Procurar dividir as explicações em partes menores, colocando se possível uma ideia de cada vez. Observar e respeitar o limite de tempo que a criança consegue manter foco. Para isso mantenha jogos, e objetos (brinquedos) que a estudante goste de manipular enquanto descansa das atividades sistemáticas. Estabeleça regras e limites claros e objetivos, que sejam possíveis da criança cumprir. Ex: quantidades de saídas da sala, terminar a tarefa (adaptada) para depois brincar, hora de ouvir e de falar Fazer uso de métodos visuais concretos para ensinar conceitos matemáticos (números, noções de lateralidade, posicionamento e comparações) Revisar diariamente o que foi trabalhado no dia anterior, como forma de explorar a memória vinculada à aquisição das habilidades de leitura e escrita. Para o desenvolvimento da psicomotricidade: massinha, alinhavos, manipulação de lego, brincadeiras com bolas de tamanhos e pesos diferenciados, circuitos psicomotores Realizar atividades que estimulem o desenvolvimento das habilidades básicas como atenção, percepção, memória, raciocínio lógico, imaginação, criatividade, linguagem. Fazer perguntas que promovam auto-observação. Ex: você sabe o que fez? Como você acha que eu estou me sentindo diante dessa atitude? Solicitar o auxilio da estudante, dando lhe a oportunidade de que tenha certeza de ter entendido o que é esperado dele e ter sua autoestima reforçada. X – Orientação aos Pais Apoiar e expressar expectativas positivas. Permanecer em comunicação constante com a psicóloga, pedagoga e professora e cumprir com as orientações dadas por estas. 36 Criar rotina de estudos a fim de auxiliar no processo de alfabetização (dever de casa e leitura avulsas) Incentivar à prática de atividades físicas no intuito de desenvolver habilidades sociais e autonomia da criança. Brasília, 26 de Junho de 2016. 37 5.2 – Da Intervenção 38 Anexo VI – Formulário de Comprovação de Horas de Atendimento Clínico Supervisionado 39 Anexo VII - Controle de Atendimento 40 Anexo VIII – Notas de Sessão 41 42 43 44 45 46 47 48 Nota de Sessão Paciente: Lettícia Leite Data: 04/07/16 objetivos: trabalhar com as habilidades de atenção, percepção visual materiais: quebra cabeça, pega varetas, figura fundo Lettícia estava bastante participativa, Sua atenção estava focada. Embora tenha se concentrado ao pegar as varetas, sua coordenação motora não ajudou muito Seu desempenho no quebra cabeça, foi bem melhor... procurou outras alternativas, que não fosse o encaixe!!! 49 Nota de Sessão Paciente: Lettícia Leite Data: 06/07/16 Objetivos: contagem e classificação materiais: coleções de objetos Lettícia ainda apresenta bastante dificuldades na contagem termo. Contou em sequência até o número 6 sozinha. Mas com auxilio conta até o 10. Classificou os objetos por 2 critério. Animais ou não e colorido ou não. 50 Anexo IX –Material utilizado para a avaliação e intervenção Materiais de Intervenção 1. Quebra cabeças 12 e 24 peças 2. Lâminas (fornecidas pela profª Rita Russo) 3. Blocos lógicos 4. Coleção de objetos 5. Jogo Comprando Certo 6 . Jogo Lig 4 7. Palitinhos 8. Jogo Resposta Mágica 9. Calendário desmontável 10. Tampinhas 11.Jogo Tapa Certo 12. Jogo da memória 13. Dominó 14. Pega Varetas 51 5.3 – Das atividades-treino 52 Anexo X - Atividades Treino 53 Anexo XI – Anamnese 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Anexo XII - Levantamento do material a ser utilizado na Avaliação Neuropsicopedagógica. 72 73 74 75 76
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