guia para HC PORTUGUEZ (1)

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 PROPEDEUTICA CLINICA 
A GUIA DE HISTORIA CLINICA 
 
 DADOS GERAIS: 
 
Sexo 
Nome 
Idade 
Cor da pele 
Lugar e data de 
nascimento. 
Residencia 
Estado civil 
Ocupaçāo 
Centro de 
trabalho 
 
 MOTIVO DE INGRESSO: 
(Síntoma mais importante pelo qual o paciente acude ao medico (o 
que o enfermo refere). 
 
 HISTORIA DE ENFERMEDADE ACTUAL: 
O enfermo relata o que lhe sucede em ordem de importancia e 
aparicao. O estudante descreve os síntomas e sinais referidos pelo 
enfermo (Semiogafía) em ordem de aparicao e importancia 
(Cronopatograma) 
 
Deve começar a HEA desta forma: Paciente com antecedentes de 
saude ou relativa a saude ou com antecedentes de…. (Exemplo: 
Hipertensao Arterial, diagnosticado faz ----tantos anos, pelo qual 
leva tratamento regular com ------ e logo comecar a descricao . 
 
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
 
Pessoais (APP): Sarampo, Parotidite, Varicela, Tosse ferina, Difteria, 
Rubéola, Escarlatina, Febre tifoide, Influenza, amigdalite, Sinusite, 
Bronquite, Broncopneumonía, Alergia, Urticaria Asma, , Parasitismo, 
Disentería, Ictericia, Apendicite, Paludismo, Tuberculose, Sífilis, 
Blenorragia, Diabete Mellitus, Reumatismo Articular Agudo, 
Hipertensao Arterial, Cardiopatía, Psicopatías, Encefalite, 
Poliomielite. 
 
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Familiares (APF): Se pergunta por mae, pai, irmaos, filhos e avos. 
Se escreve Ex.: Pai (vivo ou falecido por tal causa), Mae (vivo ou 
enfermo x tal causa), irmaos vivos --- falecidos---causa de norte--- 
 
REACCAO A MEDICAMENTOS: Sim ou Nao. Descrever quais: Iodo, 
Penicilina, Timerosal, Salicilatos, Sulfas, etc. 
 
TRANSFUSOES: Descrever: quando, quantidade e número de vezes. 
 
TRAUMATISMOS. Descreverr os mais importantes, fractura de 
cráneo, colunra, etc. 
 
OPERACOES. Sim ou Nao Descrever qual, quando, tipo 
 
HÁBITOS TÓXICOS: Precisar Café, Tabaco, Alcool, Drogas. Ex. 
Toma café, quantas chavenas por día. Toma alcool – quantidade e 
tipo (Gin ou cerveja) ao día. Fumador veterano, quantos anos que 
leva fumando, quantidade de cigarros por día . 
 
GENERO DE VIDA: Precisar horas diarias de trabalho. e horas 
diarias de descanso. 
ALIMENTACAO: Boa, mal.. 
 
VACINAÇŌES RECEBIDAS: Antipolio, Antitífica, Triple, Toxoide 
Tetánico, quadruple, Antivariólica, BCG 
 
CERTIFICADO DE TRANSMISAO DE ENFERMEDADES (Cadernete 
de saude): Actualizado ou nao. Serie--- Numero--- nao tem--- em 
tramitacao ----- 
 
VIVIENDA: 
 
Urbana ou rural. Numero de quartos ---, numero de conviventes. 
Hacinamento (Percápita por habitacao) 
-Piso: Terra, Cimento, Mosaico. Tecto: Guano, Zinco, Telhas, 
Cimento. 
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-Agua: Fervida. Agua canalizada (tubagem dentro de vivenda) Agua 
de Rio, Poço, 
-Serviços Sanitarios: 
-Interior: -----uso exclusivo----- Uso de varios----Inodoro-----Latrina 
-Exterior: ----uso exclusivo----- Uso de varios----Inodoro-----Latrina 
-Sim inodoro ou Latrina 
-Banho na vivienda: ----Uso exclusivo ---Uso de varios-----Sim banho 
 
 Revicao por sistema: 
 
Sistema Respiratorio: 
Dispneia, tosse, expectoracao, hemoptise, vomica, cianose, dor 
toracico, etc. 
 
Sistema Cardiovascular: Dispneia,vértigem,palpitacoes, edema, 
cefaleia, tosse, astenia, acroparestesias, lipotimias, Dispneia etc. 
 
Sistema Digestivo: 
Disfagia, pirose, acidez, dor (características), cólicas, nauseas, 
vómitos, hematemese, enterorragia, intolerancia alimentar, 
areogastria, aerocolia, diarreia (características), tenesmo rectal, 
constipacao, ictericia, hemorroides, etc. 
 
Sistema Genitourinario: 
Dor, Hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retencao, 
incontinencia, tumor, fístula, cálculos, urinas turbias, exsudacao 
uretral, impotencia, erotismo. 
 
Sistema Ginecológico: 
 Leucorreia, metromenorragia, dismenorreia, amenorreia, tumor, dor 
(características), frigidez, etc.). 
 
Menarquia---------------------------
--- 
Data de Ultima Menstruacao --
--------- 
Gesta-------Partos------Abortos-
----- 
Formula Menstrual--------- 
Menopausa----------------- 
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Sistema Hemolinfopoietico: 
Adenopatías, baço, sangramientos púrpuras, fragilidade capilar, 
equimose, etc.). 
 
Sistema Endocrino: 
Relativo a: hipófise, tiroide, paratiroide, páncreas, suprarrenais, 
ovarios, testículos. 
Sistema Nervoso: 
Cefaleia, vómitos, traumas craniais, convulsoes, alteracoes de 
personalidade, sensoriais, motoras, dos sentidos (vista, audicao , 
olfato, gusto, tacto)). 
 
Outros Dados: 
Astenia, anorexia, perda de peso, febre, etc.). 
 
HISTORIA PSICOSSOCIAL 
 
Historia perinatal: 
Historia familiar: 
Historia escolar: 
 
 
Historia laboral: 
Historia de matrimonio/ sexual: 
Aspectos psicológicos e 
sociais 
 
 EXAME FÍSICO GERAL 
 
Paciente de tipo normolineo, que deambula sem dificuldade, que 
guarda decúbito activo indiferente no leito, cuja face e marcha nao 
sao características de processos patológicos, mantendo uma atitude 
de pé e no leito normal. Se haver alteracoes descrever 
Mucosas: Normo coradas e húmidas. 
 
Pele: De coloracao, humidade, superficie, textura e elasticidade e 
temperatura propria de sua idade, sexo e raça. 
 
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Faneras: Pêlo – quantidade, qualidade, implantacao e distribucao, de 
acordo com a idade, sexo e raça. Unhas de forma, aspecto, 
coloracao, morfología, e consistencia, normais 
 
Tecido celular subcutáneo: Nao infiltrado 
 
Panículo adiposo: Normal, diminuido ou aumentado 
 
SOMA: Ossos, músculos e articulacoes, simétricos, sem 
deformidades, nem aumento de volume, nao doloroso na palpacao 
nem mobilizacao, nao crepitacao. 
 
Peso------- Kg. 
Altura------- cm. 
Temp. (Axilar)_____ 0C 
Valoracao Nutricional IMC----- 
 
 
 EXAME FISICO REGIONAL 
 
Cabeça: Cráneo e Cara: Normo configurados 
 
Colo: Proprio de seu biotipo. De volume, forma, posicao e mobilidade 
normais, Nao tumoracoes. Tiroides nao visivel nem palpavel. 
 
Tórax: Inspeccao : Tórax de configuracao normal. Palpacao: Partes 
moles e óseas nao dolorosas, nao tumoracoes. Mamas, ver exame 
Ginecológico. 
Axila 
 
Abdomen: A Inspeccao, Abdomen Plano, que acompanha os 
movimientos respiratorios. mole depressivel, Nao doloroso na 
palpacao superficial e profunda. Nao tumoracoes, Nao 
visceromegalia. Percussao: Sonoridade abdominal normal. 
Auscultacao: Ruidos hidroaereos presentes em intensidade e 
Frequencia. (9/min.) 
 
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Regiao inguinal:Nao apresenta tumoracoes, hernias nem 
adenopatías. 
Coluna vertebral. Normal. A Inspeccao: Postura, altura e simetría de 
cinturas escapulares e pelvianas, cifose dorsal e lordose lombar, 
normais. A palpacao de columna cervical, dorsal e lombosacra, nao 
dor, nao tumor, nao contractura de músculos paravertebrais. 
 
Extremidades: Superiores e inferiores: Normais. 
 
 
 EXAME FÍSICO POR SISTEMAS 
 
 SISTEMA RESPIRATORIO 
 
Inspeccao: Tórax normoconfigurado. Expansibilidade torácica 
respiratoria, normal. Tipo respiratorio, costal superior. Ritmo 
respiratorio, regular. FR: 18xmin 
 
Palpacao: Expansibilidade torácica respiratoria, normal, Vibracoes 
vocais presentes e normais. Nao Fremitos. 
Percussao: Sonoridade Pulmonar normal 
 
Auscultacao: Murmullo vesicular normal. Nao apresenta estertores, 
roce pleural. Sopro glótico presente. 
 
 SISTEMA CARDIOVASCULAR 
 
Inspeccao-palpacao: Regiao precordial de aspecto, arquitectura e 
configuracao, externa, normal. Choque de ponta, visivel e palpavel 
em 5to espaco intercostal esquerdo, línha media clavicular. Nao 
choques valvulares. Nao Thrill. 
 
Percussao: So valido como expressao de HTP em 2do espaço 
intercostal esquerdo. 
 
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Auscultacao: Ruidos cardiacos rítmicos e bem golpeados, nao 
apresenta sopros, nao roce pericardio. 
 
Frequencia Cardiaca 80 x min. 
 
SistemaArterial Periférico: Latidos de arteria, temporal superficial, 
carótida, humeral, radial, cubital, femural, poplíteo, tibial posterior, e 
pedal, palpaveis, simétricos, sincrónicos, rítmicos regulares e de boa 
intensidade e amplitude. 
 
Pulso Radial: -----x min. TA: -------x min. 
 
Sistema Venoso Periférico: Nao Ingurgitacao venosa jugular. Nao 
refluxo hepatojugular. Nao circulacao colateral. Nao dilatacoes 
venosas. (Varizes e micro varizes) 
 
 SISTEMA DIGESTIVO. 
 
Boca Cerrada. Labios normocorados e húmidos. Comissuras labiais 
normais. Mucosa oral normal. Boca aberta. Lingua, normocorada e 
húmida, bem papilada. Dentes de tamanho, implantacao, forma e 
estructura, normal. Regiao gingival normal. Paladar duro e mole 
normal. Úvula central, simétrica. Pilares anteriores e posteriores 
normais. Orofaringe normal. Glándulas salivares anexas, a inspeccao 
e palpacao, normais. Nao halitose. 
 
Abdomen: Descrito em regional. 
Fígado: Bordo superior a nivel de 5to espaço intercostal dereito 
(percussao). Bordo inferior: que nao rebaixa o rebordo costal dereito 
(palpacao) 
 
Tacto Rectal: Regiao perianal, perineu e anus, normais a inspeccao. 
Esfínter anal, tónico. Paredes rectais, nao tumorais. Ampolla rectal 
ocupada por fezes de cor e consistencia normal. Descrever próstata 
no homem. 
 
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 SISTEMA GENITOURINARIO: 
 
Inspeccao: Fossas lombares direita e esquerda normais. 
Palpacao: Procedimiento bimanual de Guyon, Peloteo Renal de 
Chauffard e Manobra de Glenard, negativas. Pontos Pielo-reno-
uretrais, posteriores (costo vertebral e costo muscular) e anteriores 
(Uretral superior, medio e inferior) nao dolorosos. 
Punho de percussao de fossas lombares nao dolorosas. 
Auscultacao: Sobre fossas lumbares e flancos dereito e esquerdo, 
Nao sopros. 
Genitais externos em Homem: 
 
A inspeccao: Pénis e escroto, regioes inguinais,. Palpação de 
escroto, cordao espermático, próstata, vesículas seminais e glándulas 
de comfar, uretra e ganglios de regioes inguinais: normais 
 
 SISTEMA GINECOLOGICO 
Mamas: Simétricas, pele de areola e pezón: normais. Nao telorreia, 
nao telorragia. A palpacao; nao dolorosas. Nao tumorais. 
 
Genitais Externos: Veu pubiano: De aspecto e distribucao e 
consistencia, proprio de idade sexo e raça. Labios maiores e menores 
e clítoris normais: Nao secrecoes. Nao prolapso. 
Tacto Vaginal: Vagina permeavel, de elasticidade humidade e 
temperatura, normais. Colo uterino de multípara, posterior. Nao 
doloroso. Útero de tamanho e configuracao. Normais. Fundo de saco. 
Nao doloroso. Anexos. Nao se tactam. Nao tumoracoes. 
Especulo: 
 
 SISTEMA HEMOLINFOPOIETICO 
 Inspeccao Nao manifestacoes hemorragiparas Nao adenomegalias. 
Palpação Baço nao palpavel. Nao adenomegalias Percução Baço 
nao percutivel. 
 
Prova de Lazo: Negativas 
 
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 SISTEMA NERVOSO 
 
Paciente consciente, orientado no tempo, espaco e pessoa, que 
responde ao interrogatorio, com linguagem clara e coerente, com 
memoria de evocacao e fixacao e atencao activa e passiva: normais. 
Cuja marcha e face, nao sao características de processos patológicos 
neurológicos. Mantendo uma atitude no leito e de pé normais. 
Taxia: Estática: Nao signo de Romberg. Dinámica: manobras: I-N, 
D-D, TR e Marionetas: sem alteracoes. 
 
Praxia: Imitativa, transitiva e intransitiva: sem alteracoes 
 
Motilidade-Activa: Movimentos activos voluntarios; Normais. Força 
muscular segmentaría: Normal. Manobra de Barré e Mingazini: 
Negativas. 
 
Motilidade-Passiva: Tono muscular e trofismo muscular: Normais. 
Nao signos Meníngeos (Rigidez Nucal, Kerni superior e inferior, 
Brudzinski superior e cantralateral). 
 
Motilidade involuntaria: 
Nao movimientos involuntarios (Coreia, atetosis, balismo, tremor, 
mioclonias, convulsoes, etc.) 
 
 
Reflectividade: 
 Osteotendinosos ou musculares profundos: Nasopalpebral, 
Maseterino, Bicipital, Tricipital, Estiloradial (de Supinador largo), 
Cubitopronador, Flexores dos dedos e as maos, Medio Pubiano, 
Rotuliano ou Patelar e Aquileo, sem alteracoes 
 
Cutáneo mucosos: 
 
Corneal ou Conjuntival, Faringeo ou Nauseoso, Cutáneo abdominais 
(superior, medio e inferior), Cremasteriano e reflexo homologo na 
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mulher. Normais. Cutáneo plantar (Nao babinski, nem sucedáneos- 
Shaufer, Gordon e Openheim) 
 
Sensibilidade Superficial: táctil, térmica, dolorosa normais. 
 
Sensibilidade Profunda: Palestesia, Batiestesia, Barognosia, 
Esterognosia e dor profunda, normais. 
 
PARES CRANEAiS: 
 
I. (Nervo olfatorio) Olfaccao normal. 
 
II Nervo óptico) Agudeza visual, campimetria, e perimétrica, visao de 
cores e fundo de olho normais. 
 
III. (Nervo motor ocular común) 
IV (Nervo Patético ou Tróclear 
VI (Motor ocular externo) 
 
Porcao extrínseca 
 
(III, IV, VI): Abertura parpebral normal, globos oculares simétricos, 
movimentos oculares normais 
 
Porcao intrínseca: 
III: PC pupilas centrais e isocóricas, reflexo fotomotor, consensual, 
acomodacao e convergencia presentes e normais. 
 
V. (Trigémino): 
 
Porcao sensitiva: Sensibilidade de cara, conjuntivas oculares 
conjuntivas orais carrillos, encías, normais 
Reflexo corneal conjuntival presentes e normais 
 
Porcao motora: Tono trofismo e força muscular dos maseteros e 
pterigoideos normais 
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VII P.(Facial): 
 
Porcao sensorial: Sentido de gusto de 2/3 anterior de lingua normal 
(Nervo Intermediario de Wrisberg) 
 
Porcao sensitiva: Sensibilidade de 1/3 externo de conducto auditivo 
externo e a parte de pavilhao de orelha (zona de Ramsay – Hunt). 
Normal. 
 
Porcao motora: Fascias simétricas, tono, trofismo e força muscular 
de musculatura de mímica facial normal. 
 
Porcao Motora (Parassimpática). Secrecoes glandulares maxilares, 
submaxilares e lagrimais, normais 
 
VIII. (Estato- acústico) 
 
Porcao coclear: exame otoscopio de ouvído normal, audicao normal 
(Voz cochicheada, tic tac de relogio, vibracao de diapazao) normais. 
Se tem hipoacusia, fazer as provas de Rinne, Weber e Schwabach 
 
Porcao vestibular: Romberg normal e sensibilizado, negativo. Nao 
Nistagmus. Marcha normal, prova de desviacao de índice de Barany, 
negativa. Nao estrella de Babinski 
 
IX. (Glosofaríngeo) X. (Nervo neumogástrico ou Vago) 
 
Porcao sensitiva: Sentido de gusto de 1/3 posterior de lingua nao 
avaliado. 
 
Porcao motora: Reflexo faringeo, e tusígeno presente e normal. 
Fenómeno de Verneth presente e normal. Úvula central veu de 
paladar simétrico, reflexo oculo-cardiaco e de seio carótideo, normais. 
 
Motora parasimpática: Parótidas normais 
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XI. (Nervio Espinal) Tono e trofismo e força muscular de 
Esternocleidomastoideo e Trapezio normais. 
 
 
XII (Nervio Hipogloso) 
 
 Lingua central simétrica, nao atrofia, nao fasciculacoes, nao 
desviacao de ponta de lingua. Força muscular de lingua normal., 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obrigado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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. RESUMO DA HISTÓRIA (resumo da anamnese e dados positivos do exame fisico, não repetir 
dados como peso, altura, sinais vitais, etc, a não ser que tenham relevância directa para o diagnóstico). 
 
5. DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO ( justificação do diagnóstico provisório) 
 
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (justificação do diagnóstico) 
 
7. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (justificação) 
 
8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 
 
9. TRATAMENTO 
 
10. PROGNÓSTICO 
 
11. MEDIDAS PREVENTIVAS