Propedêutica

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ISADORA PEDREIRA 
ANAMNESE. 
1.Identificação- Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e 
anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, 
enfermaria e leito. 
 
2.Queixa principal- É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. 
É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?” 
ou “Qual o principal sintoma/sinal que você gostaria que corrigisse para você se 
sentir melhor?”. Anote também a quanto tempo o paciente tem sentido os 
sintomas. 
 
3.História da doença atual- É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-
mestra para se chegar ao diagnóstico. 
 • Determine o sintoma-guia; 
 • Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, 
características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; 
localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou 
de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões 
do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do 
sintoma no momento atual; 
 • Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações 
das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica; 
 • As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em 
termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a 
HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma 
permanentemente enfatizado pelo paciente; 
 • Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no 
decurso da doença; 
 • Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. 
A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por 
intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato 
esse que deverá ser anotado. 
 
4.Interrogatório sintomatológico - Constitui um complemento da história da 
doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não 
guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda 
a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas 
presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir: 
 • Sintomas gerais: febre, astenia, alterações do peso (ganho ou perda, 
tempo), sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, 
alterações do desenvolvimento físico; 
 • Cabeça e pescoço: dor, alterações dos movimentos, tumorações 
cervicais; 
 • Olhos: acuidade visual, dor, sensação de corpo estranho, queimação ou 
ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secreção. 
 • Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorreia, otorragia, zumbidos, 
vertigem. 
 • Nariz e seios paranasais: obstrução nasal, dor, rinorreia, espirros, 
prurido, epistaxe, alterações do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem 
nasal posterior. 
 • Cavidade oral e faringe: sialorreia ou ptialismo (secreção abundante de 
saliva), xerostose (sensação de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, lesões de mucosa, 
glossodínea, odinofagia, disfagia, pigarro. 
 • Tórax: 
 • Mamas: mastalgia, secreção mamilar, nódulos palpáveis. 
 • Sistema cardiorrespiratório: precordialgia, palpitações, dispneia, 
cianose, edemas, dor torácica, tosse, expectoração, disfonia, hemoptise, chiado. 
 • Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia, dor, pirose, 
regurgitação, eructação, soluço, hematêmese, náuseas e vômitos, dispepsia, 
hábito intestinal (número de evacuações diárias, aspecto das fezes – cor e 
consistência, presença de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarreia, 
esteatorreia, cólicas, distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva, 
icterícia, obstipação intestinal, sangramento anal. 
• Sistema geniturinário: dor, incontinência, retenção, modificações do jato 
urinário, disúria, alterações da cor e odor da urina (urina turva, hematúria, mau 
cheiro), alterações do volume e do ritmo urinário: anúria (diurese < 50-100 ml/dia) 
oligúria (diurese < 400-500 ml/dia), poliúria, noctúria, polaciúria, urgência 
miccional. Deve ser feito as seguintes perguntas: 
1- O senhor tem vontade de ir ao banheiro? 
2- Quando da vontade, aguenta segurar até chegar ao banheiro? 
3- Ao urinar, faz esforço? 
4- Sente dor ao urinar? 
5- A urina sai cortada, em gotas ou jato continuo? 
6- A cor da urina é amarelo citrino? 
7- Tem presença de sangue? 
8- A urina se apresenta turva? 
9- Tem presença de espuma? 
• Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias; 
• Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, 
aumento ou diminuição da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, 
insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria, 
polifagia, polidipsia 
 • Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatórios (edema, 
calor, rubor e dor), limitação de movimentos, deformidades, rigidez matinal, 
fraturas ósseas, luxações. 
 • Sistema nervoso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e 
vertigem, convulsões, ausências, distúrbios da motricidade voluntária e da 
sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da marcha, 
do sono e das funções cerebrais superiores, distúrbios visuais (escotomas, diplopia, 
estrabismo, cegueira), distúrbios da linguagem (afasia motora, afasia de 
compreensão); 
 • Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, 
ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e 
perda de interesse, perda de energia e desânimo. 
 
 5.Antecedentes pessoais e familiares- 
Antecedentes pessoais fisiológicos: 
 • Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pré-natal; uso de 
medicamentos ou irradiações sofridas; viroses; condições de parto (normal, 
fórceps, cesariana; a termo ou pré-termo?); estado da criança ao nascer; ordem do 
nascimento. 
 • Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): 
 - Dentição: primeira e segunda dentição; época em que apareceu 
o primeiro dente. 
- Engatinhar e andar 
- Fala 
- Aproveitamento escolar 
- Controle dos esfíncteres 
- Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores 
medidas; desenvolvimento compatível com irmãos? 
 • Imunizações: vacinação compulsória na infância (BCG, Hepatite B, DTP, 
Anti-pólio, Hib, tríplice viral, etc.) e na vida adulta (vacina antitetânica, vacina para 
gripe, etc.). 
 • Puberdade: época do início. 
 • Menarca: nome técnico para a primeira menstruação. A idade mais 
comum do amadurecimento deste eixo é em torno de 11-12 anos de idade. 
 • Características do ciclo menstrual: duração do ciclo; duração e 
intensidade do fluxo menstrual, alteração na quantidade (menorragia); data da 
última menstruação; história obstétrica - número de gestação e partos (normais? 
cirúrgicos?); peso dos filhos ao nascer (presença de macrossomia). 
 • Sexualidade e vida reprodutiva: época do primeiro contato sexual; 
número de parceiros (as); frequência das relações sexuais; uso do condom 
(camisinha); libido; 
 • Climatério: idade da menopausa (natural ou cirúrgica); sintomas de 
insuficiência estrogênica (fogachos, sensação de ressecamento vaginal). 
Antecedentes pessoais patológicos: 
 • Doenças sofridas pelo paciente: Doenças da infância: sarampo, varicela, 
coqueluche, parotidite, moléstia reumática, amigdalites, rubéola, etc. Doenças 
apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulmão”, radiografias do 
tórax anormais, tratamento para doenças no pulmão por 6 meses); DST 
(antigamente denominadas doenças venéreas, “doenças do mundo”), incluindo 
AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertensão arterial; cardiopatias; febre 
reumática; asma brônquica; sexo feminino: abortamentos (espontâneos? 
provocados? de repetição?), etc.; 
 • Alergia: ambientais, alimentarese medicamentosas; afecções de fundo 
alérgico (eczema, urticária, rinite alérgica e asma); 
 • Cirurgias: anotar o tipo da intervenção, diagnóstico, data, resultados, 
nome do cirurgião e do hospital onde foram realizadas; 
 • Traumatismos: data, acidente em si e suas consequências; 
 • Hospitalizações: motivo, diagnóstico (s), nome do hospital; 
• Hemotransfusões: época, local, causa; 
• Medicações atuais e passadas 
 
 
Antecedentes familiares: 
 • Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente; cônjuge, 
filhos (?); alguém doente na família (?); falecimento (causa e idade); 
 • Histórico familiar de diabetes melito (DM), hipertensão arterial sistêmica 
(HAS), câncer, doenças da tireoide, doenças autoimunes, enxaqueca, tuberculose 
e outras doenças infecciosas, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (IAM, 
angina), AVC, dislipidemia, úlcera péptica, colelitíase e varizes, doença de caráter 
hereditário: hemofilia, rins policísticos, etc. 
 
6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais 
• Alimentação: anamnese alimentar: hábitos alimentares, alimentação adequada 
em função do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliação qualitativa e 
quantitativa. Ex: alimentação qualitativa e quantitativamente adequada; redução 
equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de 
carboidratos; alimentação puramente vegetariana, etc. 
• Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); número de moradores e 
número de cômodos da casa; se há saneamento básico (esgoto, fossa séptica, água 
encanada, tratamento da água consumida); qual o destino do lixo (lixo acumulado 
na área peridomiciliar ou submetido a coleta pública). Pergunte se o paciente já 
morou perto de fábricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais à saúde. 
• Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, características do meio 
ambiente, substâncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho. 
• Atividades físicas: sedentarismo; atividades físicas moderadas, intensas e 
constantes ou ocasionais. 
• Padrão de sono: número de horas/dia. 
• Lazer: tipo e frequência. 
• Hábitos diários 
• Tabagismo: tempo de duração, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: 
anos/maço de cigarro. (anos x maços por dia) 
• Consumo de álcool: abstêmios, uso ocasional, uso frequente, uso diário. 
Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequência de ingestão. 
• Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaína, anfetaminas, sedativos e estimulantes; 
• Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, época e presença 
de algum sintoma estranho após o banho. 
• Contato com animais domésticos (gato, cão, pássaro). 
• Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situação profissional; 
dependência econômica. 
• Condições culturais: nível cultural baixo, médio ou alto. 
• Religião 
• Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre 
irmãos e entre marido e mulher. 
 
EXAME FÍSICO 
1- EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA. 
Estado geral: é a impressão que se tem do doente, descrita da seguinte forma: 
estado geral bom, regular ou ruim. 
Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos. 
Os extremos de variação são o estado de vigília e o estado de coma. A partir destes 
dados, é possível caracterizar o estado de com dentro da seguinte graduação: 
• Grau I (coma leve): o comprometimento da consciência é leve e o paciente 
é capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de 
modo apropriado à estimulação dolorosa. A deglutição se faz normalmente. 
• Grau II (coma médio): perda da consciência é quase total, estando o 
paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas à 
estimulação dolorosa enérgica e o faz desapropriadamente. A deglutição é feita com 
dificuldade. Estão preservados os reflexos tendinosos, cutâneos e pupilar. 
• Grau III (coma profundo): perda da consciência é completa e o paciente 
não responde às solicitações externas por mais intensas que sejam. Sua 
perceptividade é igual a zero. Nem o estímulo doloroso é perceptível. Além disso, 
observam-se arreflexia tendinosa, cutânea e pupilar, relaxamento completo da 
musculatura e incontinência esfinctérica. 
• Grau IV (coma Depassé): além dos elementos já referidos ao coma de grau 
III, aqui há ainda o comprometimento das funções vitais, como parada respiratória 
(sendo necessária a ventilação artificial). É quase sempre um estado irreversível e o 
EEG revela silêncio elétrico cerebral. 
Fala e linguagem: avaliar a presença de alterações como: disfonia, distúrbios na 
fluência da fala (taquilalia, gagueira), distúrbios fonoarticulatórios (como as 
substituições, as adições e as omissões de fonemas), disartria, disfasia (de recepção 
ou de expressão). 
• Disfonia ou afonia: alteração no timbre da voz causada por problema no 
órgão fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal. 
• Dislalia: alterações menores na fala (comum em crianças), como a troca 
de letras (“casa” por “tasa”). 
• Disritmolalia: distúrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia. 
• Disartria: alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral 
(voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou 
perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar). 
• Disfasia: aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos 
músculos da fonação, mas está relacionada com uma perturbação na elaboração 
cortical da fala. Representa uma descoordenação da fala e incapacidade de dispor 
as palavras de modo compreensível. 
• Disgrafia: perda da capacidade de escrever. 
• Dislexia: perda da capacidade de ler. 
Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, 
hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e 
conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem 
fundas, pode indicar desidratação). 
Estado de nutrição: 
• Desnutrição, subnutrição, má-nutrição proteica; obesidade; 
• Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a 
idade e o sexo. 
Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, 
hipodesenvolvimento, hábito grácil, infantilismo. 
Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, 
basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingoide, mongoloide, de 
depressão, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, de deficiente 
mental, etílica, escrerodérmica. 
Atitude e decúbito: 
• Voluntárias: ortopneia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude 
parkinsoniana, atitude de decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica). 
• Involuntárias: atitude passiva, opistótono. 
Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de 
lesões. 
Pele e fâneros 
• Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, 
espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença 
de lesões elementares; 
• Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração 
e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, 
implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas; 
Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: distribuição e quantidade. 
Linfonodos: Occipital, pre auricular, retro auricular, submentual, submandibular, 
cervical anterior, cervical posterior, axilar, inguinal. 
Medidas antropométricas: circunferências corporais (craniana, abdominal, quadril), 
peso e altura, IMC (peso/altura²). 
 
CABEÇA E PESCOÇO. 
De uma forma geral, as principais doenças que acometem estas estruturas são 
inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. As infecções de vias aéreas superiores, por 
exemplo, são bastante frequentes, acometendo o adulto em torno de 4 vezes ao 
ano ea criança em torno de 6 vezes ao ano. 
ORELHA. 
O órgão vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, é o complexo 
morfofuncional responsável pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, 
do movimento e do equilíbrio. A orelha está abrigada na intimidade do osso 
temporal e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e 
funcionais distintas: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna. 
A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelha ou pina, que 
se projeta lateralmente à cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, 
pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o 
interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela 
membrana do tímpano. 
A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena 
câmara cheia de ar na porção petrosa do osso temporal denominada de cavidade 
do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal 
osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a cavidade do 
tímpano liga-se também ao antro mastoideo e, assim, com as células do processo 
mastoide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos articulados, situados na 
cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é 
responsável pela transmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que 
incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se dizer que o complexo tímpano-
ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio 
aéreo, elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos 
líquidos (perilinfa), incompressíveis, que envolvem os receptores especializados do 
ouvido interno. 
A terceira porção, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades 
e canais no interior da porção petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto 
ósseo, dentro dos quais existem delicados ductos e vesículas membranosas, 
designadas, no seu conjunto, labirinto membranáceo, o qual contém as estruturas 
vitais da audição e do equilíbrio. O labirinto ósseo é constituído por: (1) uma 
cavidade óssea, de dimensões milimétricas, denominada vestíbulo, onde existem 
duas vesículas do labirinto membranáceo: o utrículo e o sáculo; três canais 
semicirculares ósseos; a cóclea óssea, a qual tem forma semelhante à de um caracol. 
Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membranáceos e, 
na cóclea óssea, o ducto coclear, também membranáceo. A cóclea e – 
possivelmente também o sáculo – são estruturas associada à audição enquanto o 
utrículo, o sáculo e os ductos semicirculares estão associados ao movimento e ao 
equilíbrio. 
OSSO TEMPORAL 
O temporal é um osso bastante importante da base do crânio. Ele é a sede do órgão 
de audição e do equilíbrio e do acetábulo para a mandíbula. Portanto, sua estrutura 
também tem importância clínica. Admite-se que o termo “temporal” se deve ao fato 
de que, com o envelhecimento, os cabelos começam a embranquecer nesta região 
da cabeça. 
 
O temporal se desenvolve a partir de três brotamentos que se fundem, finalmente, 
em um único osso. Distinguem-se: 
• A parte escamosa, que contém o acetábulo da articulação 
temporomandibular. A escama temporal, a maior estrutura desta porção do osso, 
guarda relação com a fossa média craniana. 
• A parte petrosa, que contém o órgão da audição e do equilíbrio. 
• A parte timpânica, que forma a maior parte do meato acústico externo. 
Devido ao seu desenvolvimento, o processo estiloide deriva da parte petrosa e não 
da parte timpânica, como sua posição poderia erroneamente sugerir. Já o processo 
mastoide é formado por duas partes do osso temporal: a parte petrosa e a parte 
escamosa. 
ORELHA EXTERNA 
Pavilhão Auricular 
O pavilhão auricular (pina) é formado por uma placa irregular de cartilagem elástica 
coberta de pele, que lhe confere forma peculiar, com depressões e elevações; no 
conjunto, exibe uma superfície lateral de aspecto côncavo e uma superfície medial 
convexa correspondente. As depressões e relevos desta face côncava recebem 
nomenclaturas anatômicas específicas – demonstradas na figura abaixo – e são 
importantes no fenômeno de acústica sonora para amplificação do som. Tanto é 
que, os antigos gregos construíam seus anfiteatros com formado de pavilhão 
auricular para melhorar a propagação sonora. 
Estruturalmente, a orelha é constituída por uma fina placa de cartilagem elástica, 
coberta por pele e unida às partes adjacentes por músculos e ligamentos. É contínua 
à parte cartilaginosa do meato acústico externo, que se prende à porção óssea por 
tecido fibroso. Esta cartilagem, por ser avascular, é suprida pelos vasos da pele. 
Quando o pavilhão sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode perder a sua 
vascularização devido ao descolamento do pericôndrio, causando fibrose, fazendo 
com que ele perca a sua conformação anatômica, como ocorre com as orelhas de 
lutadores de jiu-jitsu, que perde seu relevo natural devido aos microtraumas 
causados durante as lutas. 
Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim gorduroso que aumenta a 
maleabilidade da pele nesta região. O lóbulo, por sua vez, é formado por tecido 
fibroso e adiposo, sem cartilagem. 
 
Meato acústico externo 
O meato acústico externo estende-se da concha à membrana do tímpano e mede, 
aproximadamente, 2,5 cm de comprimento na parede póstero-superior. 
Estruturalmente, o meato consiste em um terço lateral cartilaginoso e dois terços 
mediais ósseos. O meato tem a forma de S, e à secção transversal apresenta-se de 
forma ovalada. A extremidade medial do meato ósseo é mais estreita do que a 
lateral e é marcada por um sulco, o sulco timpânico, onde se insere o ânulo 
fibrocartilaginoso da membrana do tímpano. 
 
ORELHA MÉDIA 
A orelha média compreende a cavidade timpânica, o antro mastoideo e a tuba 
auditiva que, no conjunto, representam uma câmara pneumática, irregular e 
contínua através de passagens, em sua maior parte localizada no osso temporal. A 
cavidade timpânica é uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por 
mucoperiósteo, a qual se estende em um plano oblíquo anteroposterior. 
A cavidade timpânica é fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve 
como limite entre a orelha média e o meato acústico externo. Essa membrana, de 
forma elíptica, é fina, semitransparente, e está colocada obliquamente, inclinando-
se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente côncavo na face externa devido 
à tração do manúbrio do martelo (o primeiro dos três ossículos do ouvido), 
firmemente fixo à face interna da membrana, fazendo com que ela permaneça 
como uma lona de circo tracionada. Se a orelha média estiver repleta por secreção 
purulenta, esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato 
cônico. 
O ponto mais deprimido desta “tenda”, no centro da membrana, chama-se umbigo 
do tímpano e corresponde à extremidade do manúbrio do martelo. A partir deste 
ponto, uma linha esbranquiçada, a estria malear, causada pelo brilho do manúbrio, 
é vista na face externa passando em direção à margem superior. Na extremidade 
superior da estria aparece uma projeção delgada, a proeminência malear, formada 
pelo processo lateral (curto) do martelo. Daí, partem as pregas maleares posterior 
e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timpânico do anel timpânico do 
osso temporal. 
 
A cavidade timpânica propriamente dita é limitada lateralmente pela membrana 
timpânica; superiormente por uma placa de osso compacto que forma o assoalho 
da fossa média da cavidade craniana; inferiormente pela parede jugular, marcada 
pela presença de células timpânicas delimitadas por trabéculas ósseas irregulares; 
posteriormente pela parede mastoidea; anteriormente pela chamada parede 
carótica, que contém o chamado músculo tensor do tímpano e o óstio timpânicoda 
tuba auditiva (de Eustáquio). A parede anterior é separada da artéria carótida 
interna por uma placa óssea fina, na qual são descritas raras deiscências. Essa 
parede é perfurada por pequenos pertuitos que dão passagem aos vasos sanguíneos 
e aos nervos caroticotimpânicos para o plexo timpânico. Por fim, a parede medial 
ou labiríntica apresenta várias estruturas, a maioria das quais estreitamente 
relacionadas com o ouvido interno. 
As células aéreas localizadas no osso temporal (principalmente no processo 
mastoide) se abrem na cavidade timpânica, auxiliando na manutenção da pressão 
desta cavidade juntamente à tuba auditiva. Cruzando a cavidade timpânica existe 
um delgado ramo nervoso denominada corda do tímpano. Este, que consiste em 
um ramo do nervo lingual, é responsável por levar as informações gustatórias dos 
dois terços anteriores da língua até o nervo facial, além de levar fibras eferentes 
viscerais (parassimpáticas) para as glândulas submandibular e sublingual. 
Os ossículos da orelha média formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade 
do tímpano, responsável pela condução e amplificação das ondas sonoras da orelha 
externa para a orelha interna. São eles: 
 • Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, é o primeiro e maior ossículo 
da cadeia. Consiste em cabeça, colo, processo lateral, processo anterior e manúbrio 
ou cabo. O martelo é sustentado pela sua fixação na membrana timpânica, pelo 
músculo tensor do tímpano (inervado pelo nervo do músculo pterigoideo medial, 
ramo do mandibular do trigêmeo; é responsável por modificar os movimentos da 
cadeia ossicular junto ao pequeno músculo estapédio), por ligamentos próprios e 
por sua articulação com a bigorna 
 • Bigorna: é o mais longo dos três ossículos. Consiste em um corpo, um 
processo curto, um processo longo e no processo lenticular. Assemelha-se a um 
dente pré-molar, com duas raízes divergentes comparáveis aos processos longo e 
curto. 
 • Estribo: é o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na 
cabeça, na base e em dois ramos ou cruras. Nota-se uma área irregular 
imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de inserção do 
tendão do músculo estapédio (inervado pelo nervo para o músculo estapédio, ramo 
do nervo facial). A base, ou platina do estribo, apresenta formas muito variáveis e 
está acoplado à janela oval da cóclea. 
Os ossículos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplificação do som: (1) 
a alavanca entre os ossículos; e (2) o mecanismo hidráulico, que concentra na 
pequena janela oval todo o som que chega na grande membrana timpânica, 
aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplificação do som 
em torno de 22 vezes, o que é importante no que diz respeito à mudança de meio 
de propagação do som: este passará de uma propagação aérea para uma 
propagação líquida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Daí a 
importância de ampliar a energia sonora. 
ORELHA INTERNA 
O som, captado pela concha auditiva no pavilhão auricular, percorre o meato 
acústico externo e faz vibrar a membrana timpânica. Esta, por sua vez, propaga o 
som ao longo dos ossículos que vibram e passam o estímulo sonoro para a orelha 
interna. Esta, localizada na porção petrosa do osso temporal, contém as partes vitais 
dos órgãos da audição e do equilíbrio, que recebem as terminações dos ramos 
coclear e vestibular do nervo vestibulococlear. 
Consiste em três partes principais: o labirinto ósseo ou perilinfático, o labirinto 
membranáceo ou endolinfático e a cápsula ótica ou labiríntica circunjacente. 
 • O labirinto ósseo está dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo 
cerca de 20 mm de comprimento no seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o 
labirinto membranáceo. Apresenta três componentes não completamente 
divididos: o vestíbulo, os canais semicirculares e a cóclea. É forrado por fino 
periósteo, o qual é revestido com uma delicada camada epitelioide e contém um 
líquido – a perilinfa – que envolve todo o labirinto membranáceo. 
 • As estruturas que compõem o labirinto membranoso estão contidas nos 
compartimentos formados pelo labirinto ósseo. O labirinto membranoso é um 
sistema de vesículas e ductos preenchidos por um líquido claro, a endolinfa. As 
partes fundamentais do labirinto membranáceo são ducto coclear, o utrículo, o 
sáculo, os três ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto 
endolinfáticos. 
OBS: Além disso engloba anatomia do olho e anatomia das vias aéreas superiores. 
 
ANAMNESE. 
Na anamnese para a ORL, não se faz de forma completa, mas sim, uma forma 
específica e dirigida para as afecções do nariz, orelha, cavidade oral, faringe e 
laringe. Contudo, o seguinte protocolo deve ser seguido: identificação do paciente, 
queixa principal e duração, história da doença atual, doenças pré-existentes e 
medicamentos, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, 
etc. 
SINAIS E SINTOMAS 
Do ponto de vista auditivo, os principais sintomas são: 
• Otalgia: dor auditiva. Pode ser causada por doenças infecciosas que acometam a 
orelha externa e média. 
• Otorreia: presença de secreção que drena pelo meato acústico externo. Patologias 
inflamatórias ou tumorais podem causar otorreia com aspecto purulento, mucoide 
e/ou sanguinolento. Pode ser classificada como contínua ou intermitente. A 
otoliquorreia, isto é, secreção de líquor pelo ouvido, é um sintoma comum em 
fraturas de base do crânio. 
• Otorragia: sangramento oriundo do meato acústico externo, que pode ter várias 
etiologias: trauma da orelha externa, da orelha média (rompimento da membrana 
timpânica), etc. 
• Zumbidos: sensação de distorção auditiva. 
• Vertigem: sensação de rotação do meio. 
• Disacusia: déficit auditivo, que se manifesta na dificuldade que o paciente tem de 
ouvir ou distinguir os sons. Pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada 
(surdez) ou total (anacusia ou cofose). Os principais tipos de disacusia são condutiva 
(obstrução do meato acústico externo ou da membrana timpânica), neurossensorial 
(lesão do nervo vestibulococlear), mista ou central (lesão cortical: giro temporal 
transverso anterior). 
Pacientes com doenças rinossinusais podem apresentar os seguintes sintomas: 
• Obstrução nasal 
• Espirro 
• Prurido 
• Coriza 
• Descarga nasal (gotejamento) anterior e posterior 
• Dor, cefaleia e pressão facial 
• Alterações do olfato e alucinações olfativas 
• Alterações gustatórias 
• Alterações da fonação 
• Epistaxe 
Indivíduos com afecções da laringe ou da faringe poderão apresentar: 
• Dor: incômodo doloroso na região da garganta. 
• Odinofagia: dor ao deglutir. 
• Disfagia: dificuldade de deglutição 
• Dispneia 
• Tosse 
• Pigarro 
• Halitose 
• Disfonias 
 
EXAME FISICO 
As etapas do exame físico são: inspeção, palpação, otoscopia, rinoscopia anterior e 
posterior, oroscopia, laringoscopia indireta. 
 
Inspeção e palpação: 
Orelha: avaliar a forma do pavilhão auricular, a integridade das cartilagens, a região 
retro e pós-auricular, palpar linfonodos. 
• Nariz e seios paranasais: avaliar o vestíbulo (entrada do nariz), estruturas da 
pirâmide nasal e seu eixo (pesquisar por desvios nasais) e integridade das narinas. 
• Boca e orofaringe: avaliar, separadamente, os lábios, vestíbulos, gengivas, 
mucosas jugais (bochechas), língua, assoalho, teto (palato duro e mole, tonsilas). 
• Realizar o exame do pescoço. 
Orelha 
Anamnese: 
Não se deve firmar um diagnóstico de surdez irreversível, progressiva e sem 
qualquer esperança de pelo menos deter a evolução, sem que tenham sido 
esgotados todos os recursos propedêuticos para a individualização de possível fator 
etiológico. 
Idade: 
• Na infância: A otite média serosa incide de maneira marcante na criança 
até os 10 anos de idade. 
• No Adulto: Surdez por otosclerose surge na mocidade, geralmente entre 
os 20 e os 40anos. 
• Na idade mais avançada: Presbiacusia é a surdez que se instala na idade 
avançada, em geral, após os 70 anos 
Sinais e sintomas: 
OTALGIA. A dor de ouvido pode se dever a lesões da orelha externa e da orelha 
média. Às vezes é urna dor "referida" ou "reflexa” : que provém de pontos distantes 
do ouvido. Entre as primeiras está a otalgia devida a cárie dentária, sinusite, 
amigdalite e faringite aguda. Tais irradiações dolorosas são favorecidas pelo grande 
número de anastornoses nervosas da região. 
OTORREIA. É a saída de líquidos pelo ouvido, que podem ser claros corno a água, 
serosos, mucosos, purulentos ou sanguinolentos. Aqueles que são claros corno água 
se constituem pelo líquido cefalorraquidiano que provém de fraturas da base do 
crânio, às vezes misturado com sangue, frequentemente precedido de hemorragia. 
Os sanguinolentos se devem a pólipos neoplásicos ou de outra histogênese da 
orelha externa ou média, a otite gripal, neoplasias ulceradas e traumatismos. Os 
serosos, mucocatarrais ou purulentos têm origem em alterações da orelha externa, 
como eczemas, otites externas, furúnculos, em otites médias agudas ou crônicas e 
em mastoidites crônicas. 
OTORRAGIA. Decorre de traumatismos do meato acústico externo no ato de coçá-
lo com palitos e cotonetes, de ruptura da membrana do tímpano por "tapa” violento 
ao nível do meato auditivo ou por fraturas da base do crânio, longitudinais ou 
transversais, que podem estender-se à caixa e à membrana do tímpano e à parede 
óssea superior do meato acústico externo. As fraturas "longitudinais" são as que 
mais frequentemente acarretam otorragia mais ou menos profusa, por vezes 
acompanhada de paralisia facial periférica. 
PRURIDO. Pode ser causado por eczema no canal auditivo, mas pode também 
aparecer em doenças sistêmicas, corno diabetes, hepatite crônica e linfomas. 
DISTÚRBIOS DA AUDIÇÃO (DISACUSIAS). Disacusia significa perda da capacidade 
auditiva, que pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total 
(anacusia ou cofose). 
Segundo a localização dos fatores etiológicos responsáveis pelas disacusias, estas 
podem ser divididas em: 
• Disacusia de transmissão, devida a lesões situadas no aparelho 
transmissor da onda sonora; orelhas externa e média (unidade tímpano-ossicular) e 
líquidos labirínticos 
• Disacusia neurossensorial ou de percepção, quando o fator lesivo se 
localiza no órgão de Corti e/ou no nervo acústico, elementos perceptores ou 
receptores das ondas sonoras. 
ZUMBIDOS. Zumbidos, tinido ou acúfenos são sensações auditivas subjetivas, que 
ocorrem sem que haja estímulo exterior. Manifestam-se como ruídos de jato de 
vapor, água corrente, campainha, cachoeira, apito e chiado. 
Podem ser óticas e não óticas. 
• Entre os ÓTICOS, encontram-se tampão de cerume obturante, corpo estranho, 
otite externa, inflamações agudas ou crônicas da orelha média, timpanosclerose, 
otosclerose, obstrução tubária, afecções da orelha interna, doença de Méniere, 
ototoxicoses (quinino, salicilatos, estreptomicina, canamicina, garamicina, 
neomicina), otosclerose coclear, trauma sonoro e presbiacusia (surdez da idade 
avançada). O neuroma do acústico, quando ainda limitado dentro do meato acústico 
interno, pode exteriorizar- se clinicamente apenas por um zumbido "persistente” 
antes que surjam a hipoacusia neurossensorial e os distúrbios do equilíbrio. 
• Já os NÃO ÓTICOS podem ser causados por hipertensão arterial, angiospasmo, 
estase cefálica, hipertireoidisrno, menopausa e tabagismo. 
• De modo geral, os zumbidos aumentam de intensidade com tensão nervosa, 
preocupações ou aborrecimentos de qualquer natureza (familiar, profissional etc.), 
noites mal dormidas, fadiga física ou psíquica. 
VERTIGEM. A vertigem labiríntica consiste em uma sensação subjetiva na qual o 
paciente acredita estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou que os 
objetos estão girando em torno dele (vertigem objetiva). É uma sensação 
angustiosa, geralmente acompanhada de perda do equilíbrio, por vezes queda, 
náuseas, vômitos e zumbidos auriculares. 
• A vertigem (sensação de rotação) é sempre de natureza labiríntica. Os 
menores movimentos da cabeça, acarretando deslocamentos da endolinfa, são 
capazes de despertar novas crises vertiginosas. A intensidade e a duração do estado 
vertiginoso dependem do fator etiológico desencadeante. 
• Em geral, a vertigem surge subitamente, sob a forma aguda, mas também 
pode instalar-se insidiosamente. As crises podem apresentar-se em caráter 
intermitente, com períodos de acalmia mais ou menos longos, assim como sob 
forma subentrante, quase contínua. São acompanhadas de perturbações do 
equilíbrio e desvios da marcha. 
• Nas afecções centrais, os distúrbios do equilíbrio são mais frequentes e 
mais acentuados, além de poderem surgir sem relação com as crises vertiginosas. 
Já a vertigem de posição é aquela que só surge em determinadas posições da 
cabeça. 
Exame físico do aparelho auditivo. 
Inspeção externa: possibilita reconhecer os processos inflamatórios e neoplásicos 
do pavilhão da orelha, os cistos, as fístulas congênitas (coloboma), as reações 
edematosas da região mastoidea no decurso da mastoidite aguda e da furunculose 
do meato acústico externo, os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas e os pólipos 
do mesmo meato acústico e as malformações congênitas da orelha externa. 
Palpação: fornece elementos de valor na orientação diagnóstica pela comprovação 
de pontos dolorosos à pressão do antro mastoideo nas mastoidites agudas, assim 
como do pavilhão da orelha nas otites externas agudas. Poderá, ainda, revelar 
reações linfonodais periauriculares nos processos infecciosos das orelhas externa e 
média. 
 
Otoscopia 
A otoscopia consiste no exame direto do conduto auditivo e da membrana do 
tímpano, com uso de aparelho denominado otoscópio. A técnica para a realização 
do exame é peculiar, e consiste nas seguintes manobras: primeiramente, com a mão 
não-dominante, o examinador deve tracionar o pavilhão auricular para trás e para 
cima, no intuito de retificar o meato acústico externo; introduz-se o espectro com 
tamanho adequado para conseguir chegar o mais profundo possível. 
Todas as etapas de introdução devem ser avaliadas: integridade dos terços laterais 
e mediais do meato acústico externo (existem doenças, como a foliculite, que só se 
manifesta no terço externo do meato) e avaliar a integridade da membrana 
timpânica. As características desta devem ser avaliadas minuciosamente: 
normalmente, a membrana timpânica é transparente, de coloração pérola-
acinzentada e que permite a observação de algumas estruturas mais profundas da 
orelha média. O manúbrio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo são 
estruturas de projeção na membrana timpânica. Este processo determina a posição 
anatômica da membrana timpânica: sendo sua inclinação mais anterior, para onde 
o processo apontar (se estiver mais próximo do plano direito ou esquerdo), será o 
lado correspondente da membrana timpânica (na figura abaixo, temos a visão da 
membrana timpânica direita). 
Dois ligamentos que se destacam do processo lateral do martelo também são 
evidentes: o ligamento malear anterior e o ligamento malear posterior. Eles dividem 
a membrana em duas regiões: uma menor e mais superior – a parte flácida – e outra 
maior, localizada inferiormente aos ligamentos – a parte tensa. Além desta divisão, 
para a melhor localização das lesões da membrana timpânica, devemos dividi-la em 
quadrantes a partir de duas linhas, uma paralela ao martelo e outra perpendicular 
ao umbigo do martelo. Os quadrantes são ântero-superior, ântero-inferior, 
pósteroinferior e póstero-superior. 
Devemos sempre procurar a presença do chamado cone de luz ou triangulo 
luminoso que, normalmente, está localizado no quadrante ântero-inferior. Este 
cone de luz nada mais é que um reflexo da luz do otoscópio. Lesões no quadrantepóstero-superior são consideradas mais graves devido as suas relações mais amplas 
com as articulações dos ossículos e com o nervo corda do tímpano. Contudo, 
acessos cirúrgicos no quadrante ântero-inferior correm o risco de lesão da artéria 
carótida interna (que passa nesta região do osso temporal separada da orelha média 
por uma fina placa óssea) e no quadrante póstero-inferior, lesão do seio sigmoide. 
Rinoscopia anterior e posterior 
A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar 
com as mãos livres (espelho frontal e/ou fotóforo) para manipulação da cavidade 
nasal. 
A rinoscopia anterior consiste na avaliação da cavidade nasal através das narinas, 
com o auxílio de um espéculo nasal. O instrumental básico da rinoscopia anterior é 
constituído do espelho de Glatzell, do espéculo nasal, da pinça baioneta, do algodão 
laminado e da solução de efedrina a 2%. A visão especular da cavidade nasal permite 
a avaliação das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira 
bastante clara. Para a realização da rinoscopia, devemos fazer duas manobras em 
tempos diferentes: (1) manter a cabeça parada para o exame do assoalho da 
cavidade nasal; (2) com a cabeça levantada, para avaliar o meato nasal médio. 
A rinoscopia posterior consiste na utilização do espelho de Garcia (o mesmo 
utilizado para a laringoscopia indireta), cuja lente será voltada para cima, no intuito 
de observar a rinofaringe e as coanas. Devidos aos inconvenientes deste exame, a 
rinoscopia posterior vem entrando em desuso, sendo substituída pelo uso de 
endoscópios. 
Oroscopia 
A oroscopia, muito frequentemente, necessita do auxílio de uma espátula ou 
abaixador de língua. Para a realização do exame, o paciente abaixa a boca sem por 
a língua para fora. Isso porque, ao projetar a língua, as formações anatômicas 
posteriores da cavidade oral também são projetadas (como a faringe e as tonsilas), 
falsificado a inspeção. 
Durante a oroscopia, 
devemos avaliar a boca e a 
orofaringe. Para isso, é 
necessária uma iluminação 
adequada, que 
preferencialmente deve ser 
com espelho frontal ou 
fotóforo; em alguns casos 
em que a lesão deve ser observada com muitos detalhes, pode ser usada lente de 
aumento. 
Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e 
as outras estruturas a ela relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus 
ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que possam estar 
aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade 
oral é indispensável para alguns diagnósticos. 
 
 
 
 
 
 
 
Globo Ocular e cavidade orbitária 
• inspeção: Inspeção: Deve-se observar primeiro a separação entre as duas 
cavidades orbitárias. Possibilita reconhecer anormalidades quando presentes, como 
por exemplo um grande afastamento (hipertelorismo), que é comum em anomalias 
genéticas. É possível encontrar hipoplasia orbitária bilateral e simétrica, observada 
nas disostoses craniofaciais. Com relação ao tamanho do globo ocular, pode 
observar a presença de microftalmia (todas as dimensões do olho diminuídas). 
• Palpação: Investiga-se principalmente o rebordo ósseo, procurando solução de 
continuidade, fraturas e espessamento, sendo espessamentos comuns na periostite 
sifilítica. Crepitação indica passagem de ar de algum seio da face para o tecido 
subcutâneo. 
* Exoftalmia Significa protrusão do globo ocular* 
Aparelho Lacrimal 
• Inspeção: pode detectar aumento de volume da 
glândula lacrimal, que se situa na parte externa da 
pálpebra superior, cujas causas principais são as 
afecções inflamatórias e neoplasias. Para 
reconhecer é necessário levantar as pálpebras do 
paciente e solicitar que ele olhe para baixo e para 
dentro. Avalia-se também a glândula lacrimal. 
A inspeção do aparelho lacrimal ainda permite 
avaliar tumefação, vermelhidão, presença de 
mucocele e fístulas. 
• Palpação: avalia-se a consistência, a profundidade e sensibilidade das glândulas 
lacrimais, explorando os canalículos do saco lacrimal e do ducto nasolacrimal, 
através de pressão local. Verificar se há refluxo de secreção mucopurulenta, que 
pode indicar obstrução do conduto nasolacrimal. 
*Lacrimejamento em excesso é denominado epífora, pode ser causado por 
excessiva formação de lágrimas ou obstrução das vias de excreção. Quando em um 
ponto lacrimal, a obstrução pode ser causada por atresia, eversão ou corpo 
estranho. 
Pálpebras 
• Inspeção: investiga-se a cor, a textura, a posição, movimentos e eventuais edemas. 
Possibilita também descobrir se há blefaroptose ou defeitos no desenvolvimento 
embrionário e alterações pigmentares. Avalia-se também a motilidade palpebral 
tendo em mente os músculos que dela participam (orbicular, elevador da pálpebra 
superior, tarsal de Muller) visando identificar eventuais paralisias faciais periféricas. 
Na região periocular, procura-se observar se os cílios estão virados para dentro 
(triquíase), se houve queda (madarose) ou tornaram-se brancos (poliose). Deve se 
verificar a implantação dos cílios, investigar hiperemia, escamas e úlceras. Observa-
se a simetria. Não deve haver exposição da esclerótica. As bordas da pálpebra 
devem estar em aposição ao globo, e não invertida (entrópio) ou evertida (ectrópio). 
Conjuntiva e esclera 
• Inspeção: é possível ver algumas vezes vasos tortuosos (episclerais). A esclerótica 
normal tem cor branco-porcelana que pode modificar-se por depósito de pigmentos 
como ocorre na icterícia e na melanose ocular. Em cada lado do limbo, 
principalmente do nasal, é possível identificar uma pequena área elevada de cor 
amarelada (pinguécula) que não deve ser confundido com neoplasia, pois é uma 
degeneração fisiológica do tecido elástico. 
Edema da conjuntiva (quemose), enfisema com crepitação e hemorragia 
subconjutival, devem ser pesquisados. 
Para o exame da conjuntiva palpebral superior é necessário fazer sua eversão, a qual 
possibilita evidenciar se há reações inflamatórias, corpo estranho ou tumoração. A 
eversão é feita solicitando ao paciente 
que olhe para baixo enquanto o 
examinador segura seus cílios com uma 
das mãos, puxando para fora e para baixo 
ao mesmo tempo em que exerce pressão 
com 1 contonete acima da borda 
palpebral. 
A conjuntiva palpebral inferior é examinada com uma 
simples tração para baixo da pálpebra inferior em cima 
do osso maxilar, pedindo que o paciente olhe para 
cima. Esse exame fornece valiosa informação nas 
anemias, nas quais a cor normal (rosa vivo), 
transforma-se em rosapálido ou quase branca. 
Córnea 
As alterações são facilmente observadas com uma boa 
iluminação. 
Inspeção: Deve ser avaliado em primeiro lugar, seu tamanho e verificar se há 
megalocórnea (aumentada) ou microcórnea (diminuída). Com a ajuda de uma lupa 
pode ser identificada eventuais alterações como opacificação corneana (leucoma), 
irregularidades epiteliais provocadas por corpo estranho e neovascularização. Esse 
exame pode ser um pouco difícil por conta da fotofobia ou blefaroespasmo, mas 
pode ser feito com a ajuda de um anestésico. O exame detalhado da córnea, câmara 
anterior, íris e cristalino é feito pelo oftalmologista. 
Ao observar a câmara anterior, deve-se notar a profundidade, a turvação do humor 
aquoso (irite), o sangue (hifema) e acumulo de exsudato celular (hipópio). 
Pupila 
• Inspeção: observar a cor, desvios e os orifícios da íris e da pupila. Pupilas normais 
são arredondadas, centrais e de tamanhos iguais. Alterações no tamanho são 
chamadas anisocorias. O diâmetro da pupila varia com a iluminação do local, quando 
esta contraída, caracteriza miose, e quando está dilatada, caracteriza midríase. 
O teste reflexo-pupilar é feito da seguinte maneira: iluminar uniformemente a face 
do paciente fazendo incidir um feixe luminoso sobre um dos olhos. A pupila normal 
irá contrair de forma rápida e vigorosa,caracterizando o reflexo fotomotor direto 
(do olho examinado) e o reflexo fotomotor indireto ou consensual (do outro olho). 
Observar também o reflexo para perto, que deve ser avaliado colocando um objeto 
a 10 cm do olho; o esperado é que ocorra miose bilateral, convergência dos olhos e 
acomodação. 
Cristalino 
• Inspeção: Com a pupila em midríase, o exame é realizado por lâmpada de fenda. 
Na falta desta lâmpada, uma boa iluminação permite identificar alterações 
grosseiras. Deve ser observada a posição do cristalino que pode encontrar-se 
deslocado (luxado). Observar se há perda de transparência (cataratas). 
Acuidade visual 
Avalia o funcionamento da fóvea. Permite 
esclarecer se a queixa de perda ou diminuição 
da visão procede ou não. É testada em cada olho 
separadamente. Ao se ocluir o olho que não está 
sendo examinado, deve-se evitar pressioná-lo, 
pois isto pode provocar distorção na imagem e 
redução da acuidade visual. Se o paciente já fizer 
o uso de óculos, a acuidade deve ser avaliada 
com a lente de correção óptica. 
 
 
Oftalmoscopia 
É realizada através do oftalmoscópio, e torna possível a identificação de doenças 
sistêmicas que causam alterações no fundo do olho. Para a realização do exame é 
necessário que a pupila seja dilatada para tornar possível a visibilidade da periferia 
da retina. O fundo de olho normal é visto como um reflexo vermelho (clarão pupilar). 
Entre o examinador e a retina podem ser encontradas opacidades nos meios 
transparentes (córnea, cristalino e vítreo). O disco óptico é a primeira coisa a ser 
analisada, deve ser vertical e rosado, com uma escavação fisiológica no centro. 
No exame dos vasos sanguíneos é necessário caracterizar as artérias e veias, 
vermelhoescuras. A artérias é mais espessa, com um reflexo central mais brilhante. 
O observador deve procurar estreitamentos focais ou generalizados das artérias, 
tortuosidades das veias, observar cruzamentos arteriovenosos. 
A área macular localiza-se no lado temporal. É uma área mais escura que a retina 
que a rodeia. Não possui vasos na sua parte anterior. Essa área é responsável pela 
visão central. Examina-se a periferia da retina solicitando-se que o paciente olhe em 
diferentes direções. 
*Os principais achados no fundo de olho são as hemorragias, exsudatos, focos de 
coriorretinite, edema e atrofia de papila, neurite optica, melanoma de coroide e o 
descolamento de retina. 
Avaliação Funcional 
Os exames usados com mais frequência são: exploração funcional da audição 
(provas com os diapasões - Rinne, Weber, Schwabach, audiometria, 
imitanciometria, emissões otoacústica, audiometria de tronco cerebral), exame da 
função vestibular (vectoeletronistagmografia) e de imagem. 
• Prova de Weber. 
O diapasão é colocado no vértice da abóbada craniana. Normalmente, sua vibração 
é percebida igualmente por ambos os ouvidos (Weber "indiferente"). 
Quando há surdez unilateral, entretanto, as 
vibrações são bem mais audíveis por um dos 
ouvidos. Quando se trata de surdez 
unilateral por lesão da orelha interna (surdez 
neurossensorial), a vibração sonora é mais 
bem percebida pelo ouvido normal; quando, 
porém, há lesão da orelha média ou do 
ouvido externo (surdez de transmissão), a 
vibração sonora é mais audível pelo ouvido 
surdo. Diz-se, então, que o Weber está 
lateralizado, para a esquerda ou para a 
direita. 
 
 
PEDIATRIA 
ANAMNESE 
• Identificação: Nome; sexo; idade; etnia; naturalidade; procedência; filiação; 
endereço. 
• Queixa principal – informada pelo responsável 
• Interrogatório sintomatológico: 
→ Geral: questionar sobre o sono do RN (se dorme bem, quantas horas ao 
dia), se há irritabilidade, prostração ou dificuldade de amamentar. 
→ Sist. Tegumentar: Pápulas, manchas, placas, descamações, alterações da 
cor da pele (icterícia, por exemplo). 
→ Sist. Cardiovascular: Dispneia ao amamentar, edema, cianose 
→ Sist. Respiratório: Congestão nasal, coriza, tosse, cianose, esforço 
respiratório, roncos, sibilos. 
→ Sist. Gastrointestinal: Ritmo intestinal, características das fezes, vômitos. 
→ Sist. Geniturinário: Número de micções (estimular cuidador a observar 
quantas fraldas o RN molha por dia), características da urina (cor, odor, 
quantidade). No caso do sexo masculino, questionar se o jato urinário é 
forte e se ocorre projeção a longa distância ou se é fraco e curto 
(possibilidade de válvula de uretra posterior). 
• Antecedentes: 
 → Gestação: duração da gestação (a termo -37 a 42 sem - pre-termo - 42 
sem), houve intercorrências?, via de parto, exames realizados pela mãe durante 
a gestação, tipo sanguíneo materno; 
 → Parto: houve intercorrências com o RN no parto?, condições do RN ao 
nascimento (Apgar), peso, comprimento, idade gestacional ao nascimento, 
houve necessidade de reanimação?, passagem por UTI neonatal? 
 → Patológicos: Verificar uso de antibióticos, hemoderivados, necessidade 
de ventilação mecânica e por quantos dias. Verificar se houve intercorrências, 
comorbidades, procedimentos médicos. Questionar grupo sanguíneo ABORh do 
RN, se houve icterícia, edema. Questionar sobre doenças diagnosticadas até o 
momento, alergias e medicamentos utilizados. 
 → Imunização: verificar caderneta de saúde da criança Obs.: RN deve ter 
recebido BCG e 1ª dose da hepB no primeiro dia de vida. 
• Hábitos de vida: 
 → Alimentação: está em aleitamento materno exclusivo? Pontuar para os 
responsáveis as vantagens e a importância do aleitamento materno exclusivo. 
 → Desenvolvimento neuropsicomotor: No desenvolvimento do RN, até a 4a 
semana de vida, é esperado que em posição prona mantenha atitude fletida, gire a 
cabeça de um lado para o outro. Quando suspenso ventralmente, espera-se que a 
cabeça fique pendida. Na posição supina, fica geralmente fletido, um pouco rígido. 
Pode fixar o olhar em faces ou na luz na linha de visão. Quando vira o corpo, 
apresenta "olhos de boneca': Tem preferência visual pela face humana. Para a 
avaliação do desenvolvimento psicológico, é importante observar o 
estabelecimento da relação mãe-filho, que nessa fase pode ser avaliado pela 
maneira de a mãe relacionar-se com o bebê. Questionar se algumas dessas atitudes 
não foi observada até então e se há estímulos no dia-a-dia. 
EXAME FÍSICO. 
• Antropometria: Comprimento, peso, perímetro cefálico e torácico 
• Inspeção: Avaliar a cor da pele (clara, ictérica ,cianótica), seu turgor, ocorrência de 
descamação, manchas (mongólicas, eritema tóxico), equimoses, hematomas e 
lesões cortocontusas, que podem ocorrer no momento do parto. Na boca, avaliar 
os lábios e a conformação do palato (se em ogiva, fenda palatina, se há fissura 
labiopalatal etc., pesquisar se há dentes neonatais; Observar anatomia da língua e 
freio lingual (anquiloglossia parcial ou "língua presa); verificar gengivas. Observar a 
posição dos mamilos e a posição de inserção do coto umbilical no abdome, 
verificando se este tem duas artérias e uma veia. Avaliar genitália, região sacral 
(mielomeningocele), dedos das mãos e dos pés, palma da mão e posição dos pés, 
região anal (pérvia?). 
• Aparelho Cardiovascular: 
 → Inspeção: visualizar o ictus cordis. 
 → Palpação: Palpar o ictus e verificar se há frêmitos. Contar e avaliar o ritmo 
da FC. 
 → Ausculta: realizar ausculta de todo o tórax, observar se há sopros e avaliar 
sua intensidade. 
• Aparelho Respiratório: 
 → Inspeção: procurar sinais de esforço respiratório; observar se há sinais de 
cianose. 
 → Ausculta: avaliar se há murmúrio vesicular, ruídos adventícios, contar FR. 
• Abdome: 
 → Inspeção: avaliar forma, tensão, visceromegalias e cordão umbilical. 
 → Percussão: avaliar timpanismo. 
 → Palpação: avaliar se há massas palpáveis. 
 → Ausculta: avaliar ruídos hidroaéreos. 
• Aparelho urogenital: 
 → Inspeção: verificar se e típica feminina ou masculina. 
 → Palpacao: MASCULINA- procurar testículos na bolsa escrotal e regiao 
inguinal,verificar se há exposição da glando, epispadia ou hipospadia; FEMININA: 
verificar se há aderência dos pequenos lábios, hipertrofia de lábios vulvares, de 
clitóris. 
• Membros: Pesquisa dos 
sinais de Ortolani e Barlow 
para identificação dos 
sinais de luxação congênita 
do quadril, observar 
formato dos membros, 
dedos dos pés e das mãos, 
palpar clavículas a procura 
de crepitação e fraturas. 
Pesquisar sinais e reflexos 
neurológicos (Moro, 
tonico-cervical, prensao 
palmar e plantar). 
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO LACTENTE AO ESCOLAR. 
Deve incluir algumas perguntas, como: 
• Como é a alimentação? Quando foi feita a introdução de alimentos sólidos? 
• Avaliar a cicatrização do coto umbilical. 
• Foram observadas exantemas? 
• Nesse momento as queixas principais normalmente estão voltadas a ocorrência 
das primeiras enfermidades como gripes e resfriados, e a erupção dos primeiros 
dentes de leite. 
• Questionar sobre uso de medicamentos e vitaminas, reações a imunizações 
• Avaliar visão e audição do bebe. 
• Para avaliação dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), a 
abordagem começa com uma pergunta geral, como: "O que ele está fazendo 
atualmente?': A partir dessa pergunta, comparam -se as respostas obtidas a uma 
escala de padrões de desenvolvimento. Obs.: Também é valido pedir para os pais 
“compararem” o desenvolvimento dos irmãos na mesma idade para verificar se há 
algum atraso ou anormalidade. 
ANAMNESE DO PRÉ-ESCOLAR. 
• A partir dos 3-4 anos já pode-se estabelecer um diálogo com a criança 
• Pergunta-se sobre a alimentação, a participação nas refeições familiares, padrões 
de lanches e recusa de alimentos, além da conduta dos responsáveis com relação às 
recusas alimentares. 
• Questionar sobre o sono e desenvolvimento da linguagem 
• Questionar sobre dificuldades no treinamento esfincteriano, cuidados dentários e 
medidas de prevenção de acidentes. 
• Nos hábitos de vida questionar sobre a pratica de esportes e estimula-la 
• No escolar questionar sobre o desempenho escolar e relações com colegas e 
familiares. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO ADOLESCENTE 
Primeiro tempo da consulta (com responsável presente): Identificação; investigação 
dos antecedentes familiares, antecedentes pessoais fisiológicos (tipo de parto, peso 
ao nascimento, condições do nascimento, alimentação pregressa especialmente 
nos dois primeiros anos de vida, desenvolvimento neuropsicomotor) e patológicos, 
imunização. Interroga-se sobre a queixa principal e a história da doença atual. 
Segundo tempo da consulta: (sem presença do responsável): investigação da 
alimentação atual, hábitos de vida (prática de exercícios, uso de tabaco, álcool, 
drogas ilícitas), vida escolar, relações com os pais e irmãos, relações sociais: amigos, 
namoro, educação sexual e vida sexual, se pertinente e trabalho. Deve ser feita a 
entrevista com cuidado, respeitando a personalidade e levando em conta a idade 
do adolescente. Em seguida, repetem-se a pesquisa de queixa principal e a história 
da doença atual. (obs: a queixa principal e a H.D.A. são obtidas com mais dados no 
segundo tempo, mas algumas vezes, obtém-se dados ou histórias diferentes ou até 
contraditórios, comparados aos obtidos no primeiro tempo). 
 
GASTROENTEROLOGIA 
ANAMNESE 
• Dor: 
→ Cáries dentárias: dor aguda, localizada, de curta duração e que desaparece 
quando retira o estímulo. 
→ Pulpite: um processo inflamatório decorrente da perda do esmalte dentário, que 
acaba causando estímulos dolorosos no nervo. A dor é aguda, a princípio localizada, 
mas se irradia com o evoluir do processo, sem cessar com o uso de analgésicos. 
→ Abcesso: é um processo inflamatório que ocorre a presença de pus. Dor aguda, 
pulsátil, contínua, localizada na fase inicial, tornando-se reflexa a distância. 
• Halitose: 
 pode estar relacionado a causas orais, respiratórias, digestivas, mucosas e até 
metabólicas. Além de higiene bucal ineficiente (fermentação e putrefação de 
substâncias orgânicas), doenças gegivais, perdontais, úlceras. 
• Sialorréia/ Ptialismo: 
excesso de salivação. Pode estar relacionado a diversos fatores, como diminuição 
do controle muscular da boca, paralisia cerebral, parckson, prótese, medicamentos. 
• Xerostomia - Hipossialia – Hipossalivação: 
uso de alguns medicamentos (antihipertensivo, anti alégicos), fatores de 
desidratação bucal (respiração bucal, fala). 
ESOFAGO 
• Disfagia 
 Consiste na dificuldade de deglutir. 
 Disfagia bucofaríngea: ocorre nas duas primeiras fases da deglutição, 
podendo ser alta ou de transferência. O alimento permanece no todo ou em parte 
na cavidade bucal após a tentativa de deglutição. Causas: mecânicas, miopatias, 
psicogênicas, distúrbio funcional e doenças do SNC. 
 Disfagia esofágica: ocorre na terceira fase da deglutição, classificada como 
baixa ou de transporte. O paciente tem a sensação de paradado bolo alimentar no 
esôfago, embora não possa localizar precisamente o nível da obstrução. Causas: 
mecânicas ou motoras. 
• Odinofagia 
 Dor ao deglutir. Causas: ulcerações na mucosa ou a contrações musculares 
de maior intensidade no esôfago distal. 
 O caráter da dor é variável, sendo referida como dor urente (pirose mais 
intensa), em punhalada, constritiva ou espasmódica. 
• Pirose 
 Queimação (azia) de piora gradativa que pode vir acompanhada de 
regurgitação de um líquido amargo. 
Na maioria das vezes, é de localização retroesternal, sendo percebida no 
nível do apêndice xifoide, podendo propagar-se para a região epigástrica, para 
ambos os lados dotórax ou, mais comumente, em direção ascendente, até o nível 
do manúbrio esternal. 
 Causa: insuficiência do mecanismo impediente do refluxo, cujas causas 
mais comuns são o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago, a hérnia 
hiatal e a hipotonia do esfíncter inferior do esôfago. 
• Regurgitação 
 É a volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago à 
cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais. 
 Causas: mecânicas (como neoplasias, estenoses, obstrução do lumen) ou 
motoras (megaesôfago,acalasia idiopática. No megaesôfago existem dois tipos de 
regurgitação: - ativa/dinâmica/ortostática que é caracterizada por surgir 
imediatamente após as refeições e a passiva/decúbito: paciente deitado, 
geralmente á noite. 
• Eructações 
 deglutição de uma grande quantidade de ar (aerofagia). 
• Soluços 
 pode ser decorrente de diversos fatores (como disfunções no SNC, 
irritação do nervo frênico…), mas as causas esofágicas são o megaesôfago e a hernia 
hiatal. 
• Sialorreia ou ptialismo 
 Produção excessive de saliva decorrente de receptors na parede esofágica 
muito relacionada à disfagia orofaríngea. Observada nas esofagopatias obstrutivas 
de modo geral e, em particular, no megaesôfago chagásico. 
• Hematêmese 
 vômito com sangue. Hemorragia disgestiva alta (boca até ângulo de Treitz-
trasição duodenojejunal-). Principal causa: ruptura das varizes esofágicas. 
• Dor 
 A dor espontânea pode ser causada por mudanças do pH intraluminal, 
atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede 
esofágica.  varia com a doença de base, deve ser definido o evento temporal, o 
local exato, causas de melhora ou piora, a intensidade, o tipo (queimação, 
corrosão…). 
Pode ser confundida com insuficiência coronariana, pois ambas podem 
irradiar para o pescoço, braços, ombros e o disgnósico vai se diferenciar a partir da 
posiço do paciente ou com uso de medicamentos (ex. antiácidos vão diminuir a dor 
esofágica e não a coronariana). 
ESTÔMAGO E DUODENO 
• Dor 
 Visceral, difusa ou queimação. 
 Visceral: pura do estômago e do bulbo duodenal, provocada 
experimentalmente, é percebida na linha epigástrica mediana, comum em: úlcera 
peptica, gastrite aguda, cancer gástrico e doenças inflamatórias. 
• Náuseas e Vômitos 
 Importaanalisar a cor, o odor, o volume, a quantidade, além da presença 
de sangue (hematêmese, que denota lesões a montante do ângulo de Treitz), bile 
(quantidades elevadas sugerem obstrução intestinal alta) ou alimentos (grande 
quantidade de alimentos ingeridos várias horas antes, há forte indicação de estase 
gástrica). 
 Associados à dor: portadores de úlcera gástrica ou duodenal e gastrites. 
As causas gastricas mais comuns são: úlcera péptica, varizes esofágicas, 
lacerações da transição esofagogástrica pelo esforço do vômito (síndrome 
de Mallory-Weiss),gastrite aguda e carcinoma do estômago. 
• Dispepsia 
 desconforto ou dor na parte alta do abdomen (região epigástrica), pode 
ou não estar associada a patologias. 
• Pirose 
 dor ou queimação na parte retrosternal (causa mais comum é refluxo 
gastroesofágico). Já foi descrita anteriormente. 
• Hemorragia (Hematêmese Ou Melena) 
 Melena: fezes negras (borra de café), caracterísitica de hemorragia 
digestiva alta 
 Hematequezia: fezes avermelhadas, característica de hemorragia 
digestiva baixa. 
INTESTINO DELGADO. 
• Principais sinais e sintomas 
• Diarréia 
 aumento da evacuação em 24h. Pode ser causada por 4 razões: 
Síndrome da má absorção: substâncias reabsorvidas com dificuldade causam 
acúmulo de liquido nas fezes. 
Aumento da secreção de água e eletrólitos (diarréia secretora): enterotoxinas 
bacterianas, cólera, medicamentos 
Aumento da permeabilidade da mucosa intestinal (diarréia exudativa): causada por 
algumas alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas. 
Alteração na motilidade do intestino delgado (diarréia motora – persiste ao jejum). 
• Esteatorréia 
 gordura excretada nas fezes por má absorção lipídica. A gordura é fonte 
de caloria, por isso a esteatorréia pode causar fadiga, fraqueza, perda de peso, 
hipertrofia compensatória. Visivelmente, as fezes flutuam na água. 
• Dor 
 modo da dor, início, associações de melhora ou piora. Pode ser decorrente 
de distensão na parede intestinal, aumento da tensão da musculatura intestinal, 
alterações vasculares (congestão e isquemia). 
Deve-se diferenciar a dor intestinal da dor peritoneal: na intestinal, o paciente 
movimenta-se e busca posição confortável, faz a compressão abdominal com as 
mãos. Já em casos de dor peritoneal, o paciente fica imóvel (movimentação ou 
compressão causam piora da dor). 
* Cólica intestinal: dor de início súbito, com agravamento rápido e progressivo da 
intensidade* 
• Distensão Abdominal – Flatulência – Dispepsia 
 associado ao estômago e duodeno. Apresenta eructações, desconforto, 
dor em epigástrico, saciamento precoce, empachamento pós prandial, náuseas. 
Normalmente é causada por acúmulo de liquido no intestino, má absorção, gases 
devido a fermentação. 
• Hemorragia Digestiva 
 muito associada a febre. Não costuma causar hematêse. Normalmente se 
apresente em melena, muito raramente o sangue encontra-se avermelhado. Pode 
ser sangramento intenso e rápido (podendo causar colapso respiratório) ou pode 
ser mais lento e menos intenso, algumas vezes imperceptível devido à pouca 
expressão de sintomas (em estágio mais avançado o paciente apresenta tontura, 
escurecimento da visão, hipotensão, palpitação). 
Febre: decorrentes de doenças infecciosas, inflamatórias, neoplásicas. Pode vir 
associada outros sintomas. 
Perda De Peso: menos apetite, indisposição para comer. É importante verificar a 
quantidade/qualidade dos alimentos. 
Anemia: palidez na pele, astenia, fraqueza muscular, cansaço, sonolência, 
palpitações. Normalmente é causada por deficiência de B12 e ferro. 
Edema: redução da pressão colóidosmótica no plasma resultante de 
hipoalbuminemia, que leva a ativação do sistema RAA. 
Manifestações De Carências Nutricionais Específicas: má absorção de nutrientes. o 
Insuficiência Endócrina: a falta de algumas vitaminas pode prejudicar a produção 
endócrina. 
• A esteatorréia pode influenciar na absorção das vitaminas A, D, E e K. 
A deficiência de vit. A leva à hiperqueratose cutânea e cegueira noturna. 
A deficiência de vit. D leva a doenças ósseas 
A deficiência de vit. K leva a distúrbios hemorrágicos 
• Irradiação de dores intestinais: a dor somente intestinal se limita a região 
umbilical. 
 → Quando a causa envolve o íleo, a dor se localiza entre a região meso e 
hipogástrica. 
 → Quando a causa envolve o Íleo terminal, a dor se localiza no quadrante 
inferior direito. 
→ Quando é motivada por distensão das paredes do intestino ou por 
contração vigorosa da sua musculatura, a dor é irradiada para o dorso somente se 
o estimulo for muito intenso. 
→ A dor pode ser causada por peritonite, sendo classificada em difusa 
(inflamação generalizada) ou restrita (se limita ao local do processo inflamatório. 
CÓLON, RETO E ÂNUS. 
• Dor 
 pode ser confundida com dor perineal. É classificada em: 
Difusa: se inicia em uma região e se espalha por todo abdomên (fica 
endurecido). Pode ser causada por peritonite, impactação fecal, obstrução 
intestinal. 
Quadrante superior direito: poucas afecções estão envolvidas nessa 
localização, sendo normalmente causada por impactação fecal alta ou obstrução 
instestinal grave. Quadrante inferior direito: próximo ao ceco e ao cólon 
ascendente. Apêndicite, câncer de ceco, processos inflamatórios. 
Quadrante superior esquerdo: pouco característico e de difícil palpação. 
Pode ser confundido com outros órgãos (estômago, pâncreas, baço, rim). 
Quadrante inferior esquerdo: apresenta cólon sigmóide pálpável. Pode ser 
causada por doença diverticular do cólon ou abcesso. 
• Diarréia X Desinteria 
 desenteria é uma diarréia associada a cólicas intensas e as fezes muco 
sanguinolentas. 
• Obstipação Intestinal 
 3 evacuações por dia ou até 2 por semana é normal. Acima de 48h é 
considerado prisão de ventre. Deve-se investigar a possibilidade de megacólon. 
• Sangramento Anal – Hematoquezia 
 normalmente causados por hemorróida (em adultos), pólipos (em 
crianças) e adenocarcinomas. 
• Prurido Anal 
 causado por má higiene, enterobíase, doenças anorretais crônicas e 
sistêmicas. 
• Distensão Abdominal 
 causada por ascite, fecaloma, neoplasias, megacólon, torção do sigmóide. 
• Náuseas e Vômitos 
 não são frequentes nas afecções do intestino grosso. 
• Anemia Crônica e Perda De Peso 
 ter atenção às doenças consuntivas (câncer do cólon, por exemplo). 
 
PÂNCREAS. 
• Dor: é o sintoma mais frequente, sobretudo na pancreatite (aguda ou crônica), 
podendo irradiar para o dorso. Costuma ser contínua e durar horas. Apresenta-se 
em epigástrico e hipocôndrio esquerdo. Piora com alimentação e consumo de 
bebidas alcoólicas e pode diminuir quando o paciente se inclina para frente. 
• Vômitos: são de difícil controle, podendo causar graves desequilíbrios 
hidroeletrolíticos. 
• Icterícia: pode ser intensa ou não. É um sinal comum nas doenças pancreáticas, 
caracteriza pela bilirrubina direta, indicando colestase extra-hepática (obstrução 
dos ductos). Em casos de icterícia intensa, geralmente o ducto obstruído é o 
colédoco. 
• Diarréia: fezes oleosas, pastosas, brilhantes, de odor rançoso, coloração pálida. 
• Perda de peso: pode ocorrer na pancreatite crônica, devido a insuficiência 
endócrina e exócrina. Na aguda, o emagrecimento é devido ao jejum prolongado. 
• Anorexia: associada à neoplasias pancreáticas. 
• Astenia: associada a anorexia e emagrecimento e é indicativo de neoplasia. 
• Má-absorção: representado por esteatorréia (defeito na lipase) e creatorréia 
(perda de proteínas nas fezes). 
• Diabetes: pode variar desde uma branda, com intolerância glicídica, até uma 
grave. Pode surgir desde o início, mas é mais comum após determinado período de 
tempo (DM tipo 2). 
• Hemorragias: geralmente na pancreatite aguda e na agudização da crônica, ocorre 
devido a ruptura de vasos sanguíneos pelas enzimas pancreáticas. O sangue pode 
exteriorizar-sesob forma de hemorragia digestiva. 
As doenças pancreáticas podem estar relacionadas a outras patologias, como: 
afecções biliares, traumas, afecções respiratórias crônicas, hiperparatireoidismo, 
úlcera péptica, desnutruição, medicamentos, antecedentes familiares. 
FÍGADO E VIAS BILIARES 
• Dor abdominal 
 localizada no quadrante superior direito, apresenta diferentes 
características, conforme a afecção que a provoca. 
 Cólica biliar: de início súbito, de grande intensidade, localizado no 
hipocôndrio direito e com várias horas de duração. Paciente fica inquieto, nausedo 
e pode apresentar vômitos. O aparecimento de icterícia após episódio de cólica 
sugere passagem do cálculo para o colédoco. 
 Colecistite aguda: dor continua, no hipocôndrio direito, podendo irradiar 
para escápula ou ombro direito, via nervo frênico. A compressão da região provoca 
dor (reflexo de Murphy). 
• Icterícia 
 consiste em uma coloração amarelada da pele e das mucosas devido a 
uma impregnação do tecido por pigmentos biliares. 
 tempo de duração, intensidade, evolução da icterícia (súbita ou gradativa), 
flutuação do quadro. 
• Ascite 
 Acúmulo de líquido ceroso no peritônio. A ascite é denominada "barriga 
d'água: termo muito popular nas zonas endêmicas de esquistossomose. 
 Os primeiros sinais consistem em: Alterações na cor da pele, dor 
abdominal, fadiga crônica, coceira na pele, indigestão, miccão frequente, fezes 
claras. 
 Icterícia,hematomas e sangramento maior, confusão mental ou 
desorientação, irregularidades açúcar no sangue. Outros sintomas que podem ser 
experimentados no último estágio da doença hepática crônica é a depressão, 
tremores musculares e até convulsões. 
EXAME FÍSICO 
O exame físico (EF) do abdome se 
inicia com o paciente em 
decúbito dorsal, relaxado e com 
os braços estendidos ao longo do 
corpo. O examinador deve estar 
posicionado à sua Direita. 
A bexiga deve ser esvaziada antes 
da realização do exame, e o 
examinador deve aquecer as 
mãos, e o estetoscópio e manter 
suas unhas curtas. 
A primeira conduta é a INSPEÇÃO. 
• Podemos observar a forma e o volume do abdome bem como o peristaltismo 
quando visível. Buscar a presença de cicatrizes, cicatriz operatória, estrias, observar 
a distribuição dos pelos, a cicatriz umbilical). 
Deve-se dividir o abdome em nove regiões topográficas. 
Quanto a forma o abdome pode ser classificado em: 
 • Plano (o mais comum) 
 • Globoso 
 • Escavo 
(O abdome tem forma globosa quando a pessoa é obesa, ou tem alguma patologia 
como ascite ou neoplasia e a forma escavada é comum em pessoas desnutridas ou 
com doenças consuntivas). 
(Abdome em avental é quando a barriga do paciente é caída). 
Quanto a simetria o abdome pode ser: 
 • Simétrico 
 • Assimétrico 
Inspeciona-se a CICATRIZ UMBILICAL, se ela é RETRUSA ou PROTUSA (sugestivo de 
hérnia). 
E observa-se se existe a presença de MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS VISÍVEIS. Eles 
normalmente não devem ser visualizados, exceto em pessoas caquéticas. Em 
pessoas normais, quando visualizado, é sugestivo de alguma obstrução. 
Observa-se a presença de CIRCULAÇÃO COLATERAL NO ABDOME, onde o comum é 
sua inexistência, mas pode se apresentar de modo vertical, por obstrução da veia 
cava ou “cabeça de medusa” por uma obstrução hepática. 
AUSCULTA. 
Deve ocorrer antes da palpação e percussão. 
Deve-se auscultar com o estetoscópio os ruídos intestinais nas diferentes regiões 
topográficas do abdome, ou ao menos os quatro quadrantes, para avaliar o 
PERISTALTISMO. O esperado é que se ouça RUÍDOS HIDROAÉREOS no abdome. 
Em pessoas com diarreia, os ruídos ficam muito mais intensos, e em algumas 
situações patológicas, como o íleo paralítico, ocorre o silêncio abdominal, onde os 
ruídos desaparecem. 
A ausculta também permite detectar sopros sistólicos em caso de aneurisma, fístula 
arteriovenosa ou compressões arteriais. 
PERCUSSÃO 
As vísceras maciças como o fígado e o baço produzem som maciço, e as vísceras que 
possuem ar dentro, produzem som timpânico. 
A percussão busca avaliar o conteúdo abdominal, que vai ser dada uma idéia de 
acordo ao som produzido. Podendo encontrar achados patológicos da presença de 
líquido, como a ascite, ou a presença de massas, inclusive tumorais. (obs.: Na 
presença de ascite ouve-se um som timpânico na região mesogástrica e maciço nas 
demais. Com a mudança de posição, alteram-se os limites das zonas de timpanismo 
e macicez, para confirmar a percussão existe a manobra adequada. 
Não existe uma regra sobre qual técnica deve ser realizada primeiro, a percussão ou 
a palpação, ficando a critério do examinador, onde a única ressalva é iniciar pela 
ausculta como já foi dito. 
No momento da percussão realizamos a percussão do fígado, e a HEPATIMETRIA, 
assim descrita: 
• Para determinar os limites superior e inferior do fígado, e poder identificar sua 
borda inferior para palpação, é preciso proceder com sua percussão. 
• O limite superior é determinado pela percussão ao longo da linha hemiclavicular 
no nível do 5 espaço intercostal do lado esquerdo, identificado pelo som submaciço. 
• Não existe percussão de borda superior. A da borda inferior, é feita suavemente 
de baixo para cima, na projeção das linhas hemiclavicular, e medioesternal, em 
direção à arcada costocondral. Os pontos de macicez é o limite inferior do fígado e 
é o local de referência para a sua palpação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PALPAÇÃO. 
A palpação do abdome deve se feita com o paciente também em decúbito dorsal, 
relaxado. Só deve-se adotar a flexão das coxas quando paciente tiver dor e 
contração muscular. 
Ela se divide em SUPERFICIAL e PROFUNDA, e pode ser feita só com uma das mãos, 
ou com as duas. A mão espalmada será colocada sobre a parede anterior do 
abdome, com dedos em ligeira flexão os quais se movimentam a medida que se 
aprofunda a palpação. O paciente deve respirar calmamente e na sua fase 
expiratória ele diminui a tensão abdominal e o examinador deve prosseguir com a 
palpação profunda. 
A palpação superficial é feita primeiro e vai buscar hipersensibilidade em alguma 
área, a temperatura, espessura, continuidade da parede abdominal, eventualmente 
vísceras mais superficiais, a própria estrutura da pele e avaliar a TENSÃO DA PAREDE 
ABDOMINAL, em condições normais ela é maior no centro do que nos flancos. O 
aumento patológico desta tensão pode gerar a chamada defesa abdominal, que é 
um reflexo víscero-motor resultando em alta contração. 
A palpação profunda, vem depois. Com as pontas dos dedos, devem produzir entre 
dois e três abalos em cada local e percorrer todas as regiões do abdome de forma 
ordenada. Onde deve-se palpar órgãos da cavidade abdominal, massas, a borda 
inferior do fígado etc. 
Alterações patológicas permitem a palpação de estruturas não palpáveis, como a 
esplenomegalia que permite a palpação de baço. 
PALPAÇÃO DE FÍGADO 
A palpação do fígado baseia-se em algumas manobras, sendo elas: 
1) Palpação Hepática Bimanual - Esta palpação, por sua vez, é muito 
semelhante à palpação profunda. Nesse sentido, quando o paciente inspirar, 
o profissional realizará uma pressão para baixo no sentido cranial, de modo 
a permitir que a borda do fígado deslize sobre a ponta dos dedos. De forma 
mais específica, o médico irá, com as duas mãos, realizar um movimento em 
parábola embaixo do rebordo costal direito. 
2) Lemos-Torres – O profissional realizará o mesmo movimento da palpação 
hepática bimanual, porém, ao invés das duas mãos realizarem o movimento 
em parábola juntas, uma ficará na lombar do paciente. 
3) Mathié/Manobra em Garra/Método do Gancho – Para executá-la, o 
examinador coloca-se à altura do ombro direito do paciente deitado, 
podendo o médico ficar em pé ou sentado no leito. Onde as outras manobras 
identificaram a borda, colocam-se os dedos mínimo, anular e médio de 
ambas as mãos, no mesmo alinhamento, de tal maneira que as extremidadesdos dedos médios se toquem. Isso permite formar uma enorme superfície 
contínua para a palpação. Solicitando que o paciente inspire profunda e 
lentamente outra vez, as pontas dos dedos trazem para cima a borda 
hepática, que pode ser então avaliada. 
A espessura normal da borda é fina, fígado liso, sem nodulações, maciço 
O exame do baço procede-se da mesma maneira que na palpação do fígado, a 
região examinada é o quadrante superior esquerdo. Se não for possível palpar o 
baço por meio das manobras descritas, utiliza-se um outro recurso, que consiste 
em examinar este órgão com o 
paciente na posição de Schuster. 
Em decúbito lateral direito, o 
paciente deve estar com a perna 
direita estendida e a coxa 
esquerda fletida sobre o abdome 
em um ângulo de 90º; ademais, o 
ombro esquerdo é elevado, 
colocando-se o braço 
correspondente sobre a cabeça. 
De início, o examinador posta-se 
diante do paciente, pousando 
com alguma pressão sua mão 
esquerda sobre a área de 
projeção do baço como se 
quisesse desloca-lo para baixo. Enquanto isso, a mão direita executa a palpação, 
coordenando-a com os movimentos respiratórios do paciente, de tal modo que, 
durante a inspiração, o examinador avança sua mão no rumo do rebordo costal. 
MANOBRAS 
Durante o exame físico geral, mais especificamente na percussão, devem ser 
realizados dois testes/manobras, a fim de realizar a pesquisa por ascite. Nesse 
sentido, o mais utilizado é: 
• Teste da Onda Líquida (Piparote) – Com o paciente deitado, solicita-se a ele ou 
a um auxiliar que coloque a margem cubital da mão sobre o abdome, exercendo 
uma pequena pressão. O examinador coloca sua mão esquerda, espalmada, 
sobre a parede lateral direita do abdome. Com a mão direita, o examinador dá 
um piparote, com o dedo médio, na parede lateral esquerda. As ondas líquidas 
transmitem-se para o lado oposto, sendo percebidas pela mão esquerda. 
Também pode solicitar que o paciente vire em decúbito lateral e observar o liquido 
se deslocar. 
Já durante a percussão esplênica, é válido que o profissional percuta o Espaço de 
Traube, sendo ele uma zona de percussão de timbre timpânico de formato 
semilunar, limitada à direita pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo diafragma e 
pulmão esquerdos e à esquerda pela linha axilar anterior esquerda. De modo geral, 
esse espaço tem largura de 12cm e altura de 9cm, projetando-se sobre da 6ª à 9-
10ª costelas. A expressão “Traube Livre”, muito usada no cotidiano dos hospitais e 
acadêmicos, significa dizer que a percussão do espaço apresenta o timbre timpânico 
e que a loja de Traube encontra-se “livre” de ocupação, conforme normal. 
Sinal de Murphy 
Nesse sentido, o examinador fará a pesquisa do sinal no ponto cístico, que é o local 
onde se encontra a vesícula 
biliar (rebordo costal direito). 
Com o paciente em decúbito 
dorsal, o examinador pede a 
ele que realize uma inspiração 
voluntária e profunda. Na 
expiração subsequente, o 
examinador faz uma 
digitopressão no ponto cístico 
e, solicita que o paciente 
continue o movimento 
respiratório e inspire profundamente. Se o sinal for positivo, o paciente sentirá dor 
ou desconforto no momento da inspiração e interromperá o progresso da 
inspiração, sendo então indicativo de colecistite. 
Sinal de Giordano. 
Com o paciente sentado e inclinado para frente, o examinador fará uma punho 
percussão na região lombar do mesmo. Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, 
o Sinal de Giordano será positivo, o que indicará acometimento renal (litíase e 
pielonefrite aguda). 
Sinal de Blumberg. 
É um sinal médico caracterizado por dor ou piora da dor à compressão e 
descompressão súbita do ponto de McBurney. Para saber este ponto é traçado uma 
linha que liga a cicatriz umbilical com a 
espinha ilíaca ântero-superior. Divide-se 
esta linha em 3 partes, sendo o ponto 
referido o local que corresponde ao 
encontro do terço médio com o terço 
distal da linha. Dor no ponto de 
McBurney, percebido durante o exame 
físico, é indicativo de peritonite naquele 
local e, apesar de não ser 
patognomônico, geralmente associa-se à apendicite aguda. 
Sinal de Rovsing. 
É um sinal médico de apendicite. Se a palpação do quadrante inferior esquerdo do 
abdômen do paciente resultar em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o 
paciente é positivo para o sinal de Rovsing. 
 
 
GENITO-URINÁRIO 
 
ALTERAÇÕES DA MICÇÃO E DO VOLUME URINÁRIO. 
Em condições normais, uma pessoa adulta normal elimina de 700 a 2.000 ml 
urina/dia. A capacidade da bexiga normal é de 400 a 600 ml e o indivíduo tende a 
esvaziá-la quando a urina chega a 200 ml. 
1 – Oligúria: Diurese inferior a 400 ml/dia ou menos de 20 ml/h. Causas: redução do 
fluxo sanguíneo renal (desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) ou por 
lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda). 
2 – Anúria: volume urinário inferior a 100 ml/24 h. Causas: obstrução bilateral das 
artérias renais ou dos ureteres, na necrose cortical bilateral e insuficiência renal 
aguda (IRA) grave. 
3- Poliúria: volume urinário superior a 2.500 ml/dia seja por diurese ostmótica ou 
por incapacidade de concentração urinária. Causas: diabetes melito 
descompensado, diabetes insípido, hipopotassemia e insuficiência renal crônica. 
4 - Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Causas: 
cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais e reação 
alérgica. 
5 – Urgência: Corresponde à necessidade súbita e imperiosa de urinar. 
6 – Polaciúria: Caracteriza-se pelo aumento da frequência miccional, com intervalo 
entre as micções inferior a 2 h e sem que haja concomitante aumento do volume 
urinário. Causas: irritação vesical por infecção, calculo, obstrução, etc. 
7- Hesitação: Ocorre quando há um intervalo maior para o aparecimento do jato 
urinário, normalmente associado ao esforço para urinar. Causas: obstrução do trato 
de saída da bexiga. 
8 - Nictúria ou noctúria: Necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite. Causas: 
fase inicial da insuficiência renal crônica, pacientes com insuficiência cardíaca ou 
hepática que retêm líquido durante o dia. 
9 - Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de estar produzindo 
urina normalmente e o indivíduo apresentar desejo de esvaziá-la. Pode ser aguda 
(bexiga dolorosa) ou crônica (pode não haver dor); pode ser completa (não elimina 
nada) e incompleta (fica resto de urina após ato miccional finalizado). Causas: 
obstrução no nível da uretra ou do colo vesical, como na estenose uretral, na 
hipertrofia e nas neoplasias da próstata e na bexiga neurogênica. 
10 – Incontinência urinária: É a eliminação involuntária de urina. 
 
ALTERAÇÕES DA COR E ASPECTO DA URINA. 
A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia do amarelo-claro ao 
amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada. 
Urina avermelhada. 
1 - Hematúria: sangue na urina, podendo ser macro ou microscópica. O aspecto da 
urina depende da quantidade de sangue e do pH. Pequena quantidade de sangue 
tinge a urina de marrom- escuro (cor de "Coca-Cola'') quando o pH é ácido. Na urina 
alcalina, a hemoglobina conserva sua cor vermelha viva por mais tempo. É 
importante determinar se a hematúria é total, inicial ou terminal. Urina 
uniformemente tingida de sangue (hematúria total) indica que a origem do 
sangramento é renal ou ureteral. Sangramento originário do colo vesical, próstata 
ou uretra posterior ocasiona hematúria inicial ou terminal. Hematúria inicial, é mais 
associada a lesões situadas entre a uretra distal e o colo vesical. 
2 - Hemoglobinúria: ocorrência de hemoglobina livre na urina, condição que 
acompanha as crises de hemólise intravascular(malária, leptospirose, transfusão 
incompatível, icterícia hemolítica). 
3 – Mioglobinúria: destruição muscular maciça por traumatismos e queimaduras, e 
após exercícios intensose demorados como maratonas e nas crises convulsivas. 
4 – Porfirinúria: eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem 
coloração vermelho- vinhosa da urina, algumas horas depois da micção. 
Convém lembrar que a beterraba e alguns medicamentos podem tingir a urina de 
vermelho. 
Urina turva. 
5 - Piúria: quantidade anormal de leucócitos na urina. As infecções urinárias são as 
causas mais comuns. 
Urina com aumento da espuma 
Eliminação aumentada de proteínas na urina, presente em glomerulonefrites, 
nefropatia diabética, nefrites intersticiais. 
Mau cheiro 
O odor característico de urina decorre da liberação de amônia. A fetidez surge nos 
processos infecciosos, pela existência de pus ou por degradação de substâncias 
orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor 
da urina. 
• Dor 
1 - Dor lombar e no flanco: A dor renal característica situa-se no flanco ou região 
lombar, entre a 12a costela e a crista ilíaca, e, às vezes, ocorre irradiação anterior. 
O parênquima renal é insensível, não ocasionando dor. Contudo, a distensão da 
cápsula renal dá origem a tal dor. 
É descrita como uma sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e 
persistente, que piora com a posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, 
não se associa a náuseas e/ou a vômitos. Causas: nefrótica, glomerulonefrite aguda, 
nefrite intersticial e pielonefrite aguda, obstrução urinária, rins policísticos. 
2 - Cólica renal ou nefrética: dor decorrente de obstrução do trato urinário, com 
dilatação súbita da pelve renal ou do ureter, que se acompanha de contrações da 
musculatura lisa dessas estruturas. Em seu início há uma sensação de desconforto 
na região lombar ou no flanco, que irradia para o quadrante inferior do abdome do 
mesmo lado. Evolui para dor lancinante, de grande intensidade, acompanhada de 
mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômitos. 
3 - Dor hipogástrica ou dor vesical: É a dor originada no corpo da bexiga que 
geralmente é percebida na região suprapúbica. Pode irradiar-se para a uretra e 
meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor. 
4 - Estrangúria ou tenesmo vesical: É perceptível quando há inflamação vesical 
intensa, podendo provocar a emissão lenta e dolorosa de urina, e que é decorrente 
de espasmo da musculatura do trígono e colo vesical. 
5 - Dor perineal: É decorrente normalmente da infecção aguda da próstata, que 
causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. 
• Edema 
O edema da glomerulonefrite é generalizado, porém mais intenso na região 
periorbitária pela manhã, quando o paciente acorda. Ao final do dia, se o paciente 
estiver deambulando normalmente, predomina nos membros inferiores. Este 
edema decorre da retenção de sal e água em consequência das lesões glomerulares. 
O edema da síndrome nefrótica é generalizado e mais intenso que o da 
glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca. É frequente a ocorrência de ascite. A 
intensidade do edema pode oscilar de acordo com a ingesta de sal (na síndrome 
nefrótica, o mecanismo fisiopatológico básico é a redução da pressão oncótica por 
hipoalbuminemia com redução do volume plasmático e passagem de água para o 
espaço intersticial, o que pode se agravar com a retenção hídrica decorrente da 
retenção salina) Daí a ocorrência de anasarca. 
Na pielonefrite, o edema é de pequena intensidade, quase sempre restrito à região 
periorbitária pela manhã. 
Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação. O 
edema da insuficiência renal crônica é muito variável, dependendo da causa 
determinante; da fase da doença, do grau do distúrbio funcional ou de eventuais 
alterações que ocasionem a descompensação clínica. 
• Febre e calafrios. 
Nas infecções agudas que acometem o trato urinário, a febre costuma ser elevada 
e vir acompanhada de calafrios, dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são 
pielonefrite cistite e prostatite. 
 
CARDIOLOGIA 
 
EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO. 
O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta. A percussão 
não tem utilidade para o sistema cardiovascular. 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO. 
Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados 
semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. Os 
seguintes parâmetros devem ser analisados: 
• Presença de abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido, 
de modo que o examinador observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado 
do paciente) ou frontal (de frente aos pés do paciente deitado). Deve-se pesquisar 
abaulamentos no tórax que estejam relacionados com aneurisma da aorta, 
cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. A 
dilatação do ventrículo direito determina o abaulamento mais evidente, pois esta 
câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação 
direta com a parede do tórax. 
• Análise do ictus cordis ou choque da ponta: pesquisa-se a localização, extensão, 
mobilidade, intensidade e forma da impulsão, ritmo e frequência do ictus cordis, 
que é a pulsação do ápice do coração (ponta do ventrículo esquerdo) no tórax do 
paciente. A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do paciente. 
Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 
5º espaço intercostal (EIC); nos brevilíneos, desloca-se cerca de 2cm para fora e para 
cima, situando-se no 4º EIC; nos longelíneos, costuma estar no 6º EIC, 1 ou 2 cm 
para dentro da linha hemiclavicular. 
Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito 
desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis onde tornar-se invisível ou 
impalpável. O deslocamento do ictus cordis indica a dilatação e/ou hipertrofia do 
ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, 
insuficiência mitral, hipertensão 
arterial, etc. Avalia-se a extensão e 
a intensidade do ictus cordis 
procurando-se determinar quantas 
polpas digitais são necessárias para 
cobri-lo. Em condições normais, 
corresponde a uma ou duas polpas 
digitais. Quando há grande 
dilatação ou hipertrofia, o ictus 
cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. 
• Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: podem ser 
encontrados ainda no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos e movimentos 
visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do 
precórdio, choques valvares, pulsação epigástrica e pulsão supra-esternal. O 
levantamento em massa do precórdio ocorre também na hipertrofia direita. 
Durante a sístole, ao invés de um impulso, observa-se uma retração. Quando as 
bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um 
choque de curta duração. A este fenômeno dar-se o nome de choque valvar. 
Pulsações supra-esternais ou na fúrcula esternal podem ser observadas em casos 
de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome 
hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia). 
• Pesquisa de frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil 
determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se 
um frêmito, três características devem ser investigadas: localização (utilizando 
como referencias as áreas de ausculta: foco aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral); 
situação no ciclo cardíaco (tomando a pulsação como referência), intensidade (+ a 
++++). A pesquisa do frêmito cardiovascular deve ser feito do mesmo modo da 
pesquisa do frêmito toracovocal, isto é, utilizando a parte da palma da mão 
correspondente às articulações metacarpo-falangeanas (isto é, na junção da palma 
da mão com os dedos), sendo necessária, muitas vezes, a aplicação da mão sobre 
o tórax do paciente com a eventual elevação dos dedos (os dedos nunca devem ser 
apoiadosno tórax). 
AUSCULTA 
ULTA A ausculta continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico das 
enfermidades cardíacas. Para isto, deve-se ter como referência os focos e as áreas 
de ausculta. 
• Foco pulmonar: localiza-se no 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. É neste foco 
onde se têm as condições ideais para análise dos desdobramentos – fisiológicos ou 
patológicos – da 2ª bulha cardíaca. 
• Foco aórtico: situa-se no 2º EIC direito, justaesternal. No entanto, um dos 
melhores locais para avaliar fenômenos acústicos de origem aórtica é a área 
compreendida entre o 3º e 4º EIC esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se 
dá o nome de foco aórtico acessório (ponto de Erb ou mesocárdio). 
• Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifoide, próximo ao 4º EIC 
esquerdo. 
• Foco mitral: situa-se no 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao 
ictus cordis ou ponta do coração. 
OBS: Áreas de ausculta. Tradicionalmente na ausculta se faz referência 
exclusivamente aos focos. No entanto, uma vez identificado algum ruído anormal 
(principalmente, se tratando de sopros), devemos ter como referências áreas bem 
mais extensas que semiologicamente são diferentes dos focos, mas apresentarão as 
mesmas características acústicas do seu respectivo foco. 
• Área pulmonar: inicia-se na região supraescapular esquerda e desce, ao longo da 
borda esternal esquerda, até o foco pulmonar, podendo estender-se até o foco 
mitral. 
• Área aórtica: inicia-se na base do pescoço (bilateralmente), convergindo para a 
região da fúrcula esternal. Passa pelo foco aórtico e cruza para a esquerda (passando 
no chamado foco aórtico acessório, no 3º EIC direito), descendo pela região 
paraesternal esquerda até a região do foco mitral. 
• Área tricúspide: inicia-se no foco tricúspide e segue em direção ao foco mitral e 
região paraesternal esquerda. 
• Área mitral: origina-se desde a linha axilar posterior e passa pelo foco mitral, 
avançando até a região paraesternal esquerda. 
OBS: A região paraesternal esquerda apresenta a interseção das áreas de ausculta 
dos quatro focos. A esta área, denomina-se Zona de Erb (ou mesocárdio). 
Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: 
para melhor percepção de ruídos de baixa frequência no foco mitral, pede-se para 
o paciente adotar o decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça 
(Posição de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode 
ser feito com o mesmo sentado. A ausculta dos fenômenos estetoacústicos da base 
do coração pode ser facilitada quando o paciente, sentado, inclina um pouco o tórax 
para frente. 
Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente 
considerados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, 
alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, ruído da pericardite 
constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso. 
BULHAS CARDÍACAS. 
• Primeira bulha (B1): o principal elemento na formação da 1ª bulha cardíaca é o 
fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o 
tricúspide (T). O pulso carotídeo é palpável imediatamente depois da primeira bulha. 
É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2ª bulha. 
Em condições normais, a 1ª bulha tem maior intensidade no foco mitral, onde 
costuma ser mais forte que a 2ª bulha. De um modo geral, temos que B1 é mais 
intenso nos focos mitral e tricúspide, e é menos intenso (sempre com relação a B2) 
nos focos aórtico e pulmonar. O barulho de B1 pode ser representado por “TUM”. 
 • Segunda bulha (B2): é constituída de quatro grupos de vibração, porém, somente 
são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se 
o componente aórtico em toda a região precordial (em especial, no foco aórtico), 
enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, 
correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Por isso, no foco 
aórtico e na ponta do coração, B2 é sempre única pelo simples fato de se auscultar 
nestes focos somente o componente aórtico. Em condições normais, o componente 
aórtico precede o pulmonar. Durante a expiração, ambas as valvas se fecham 
sincronicamente, dando origem a um ruído único representado por “TA”. Na 
inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga 
ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o 
componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, de modo 
nítido, os dois componentes. Isso também pode ocorrer normalmente em crianças. 
Este fato se chama desdobramento da 2ª bulha cardíaca (representado pelo ruído 
“TLA”). Em condições normais, B2 é mais intensa nos focos da base (aórtico e 
pulmonar). Explica-se tal fato da parede torácica das estruturas onde se origina 
estes sons. 
• Terceira bulha (B3): corresponde a um ruído protodiastólico de baixa frequência 
que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela 
corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular 
rápido. Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças 
e nos adultos jovens. É mais bem audível no foco mitral, com o paciente em decúbito 
lateral esquerdo, utilizando como receptor a campânula. Pode ser imitada pela 
expressão “TU”. 
• Quarta bulha (B4): é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e 
pode ser ouvida mais em condições normais (porém raramente) nas crianças e 
adultos jovens. A gênese da quarta bulha não está completamente esclarecida, mas 
sugere que seja produzida pela brusca desaceleração do sangue após a contração 
atrial ao fim da diástole (telediastólica). 
 
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA. 
Reconhecidas a 1ª e 2ª bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do 
coração e o número de batimentos por minuto, isto é, a frequência cardíaca 
(normal= 60 – 100 batimentos por minuto). O ritmo cardíaco normal pode ser 
determinado pelos seguintes casos: 
• Ritmo cardíaco regular em 2 tempos (binário): TUM-TA; TUM-TA; TUM-TA 
• Ritmo cardíaco regular em 3 tempos (tríplice): TUM-TA-TU; TUM-TA-TU; TUM-TA-
TU. 
O ritmo cardíaco pode apresentar, entretanto, arritmias que podem ser 
reconhecidas ou suspeitas ao exame clínico, apoiando-se nos sintomas relatados 
pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial e da ausculta 
cardíaca. 
Uma das principais arritmias achadas na ausculta é um ritmo de galope (PA-TA-TA), 
em que o ritmo cardíaco imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a 
uma B3 patológica. O ritmo de galope é mais bem audível quando se apoia o 
receptor, de preferência a campânula, com suavidade sobre a parede torácica, 
podendo desaparecer quando se comprime demasiado o receptor. 
CLIQUES E ESTALIDOS: 
Podem ser classificados em sistólicos (protossistólicos e mesossistólicos) e 
diastólicos. 
• Estalidos diastólicos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ruído seco, 
agudo e de curta duração representando por um “TEP”; é audível no 3º ou 4º EIC e 
no foco mitral) e tricúspide e, mais raramente, na insuficiência mitral e na 
comunicação interatrial. 
• Estalidos protossistólicos: são também chamados de ruídos de ejeção por 
indicarem a súbita ejeção de sangue nos vasos da base. São ruídos de alta 
frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta. O estalido 
protossitólico pulmonar (encontrado na estenose pulmonar moderada, na dilatação 
idiopática da artéria pulmonar, na comunicação interatrial e na hipertensão 
pulmonar grave) é bem mais audível no foco pulmonar e na borda esternal 
esquerda, diferenciando-se do desdobramento da 1ª bulha pelo seu timbre mais 
agudo. O estalido protossistólico aórtico (encontrado nos aneurismas de aorta, na 
dilatação da aorta, em algumas cardiopatias congênitas como atetralogia de Fallot, 
nas lesões valvares aórticas – estenose ou insuficiência) é mais bem audível na 
região que vai das vizinhanças do 4º EIC esquerdo junto à borda esternal até a mitral. 
• Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: o surgimento entre a 1ª e a 2ª bulha, no 
intervalo sistólico, portanto, de um ruído, também chamado de clique sistólico, 
merece ser analisado. Trata-se de um barulho de alta frequência, seco, agudo, 
situado no meio ou no fim da sístole. É audível nas áreas mitral ou tricúspide. 
SOPROS. 
São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Em 
condições normais, o sangue flui sob a forma de corrente laminar e não ruidosa. Em 
condições patológicas, geralmente este fluido adota um caráter turbilhonar, 
deixando de ser laminar, surgindo vibrações que dão origem aos ruídos 
denominados como sopros. Os sopros dependem dos seguintes mecanismos: (1) 
aumento da velocidade da corrente sanguínea (como ocorre nos sopros pós-
exercícios físicos); (2) diminuição da viscosidade sanguínea; (3) passagem do sangue 
através de uma zona estreitada (como uma fístula); (4) passagem do sangue para 
uma zona dilatada (como em aneurismas e o rumor venoso); (5) passagem de 
sangue para uma membrana de borda livre. 
Os seguintes aspectos semiológicos do sopro devem ser avaliados: 
• Situação do sopro no ciclo cardíaco: podem ser sistólicos, diastólicos e 
sistodiastólicos (contínuos). 
• Localização: qual o foco de ausculta o sopro é mais audível. Entretanto, o fato de 
localizar um sopro na área mitral, por exemplo, não significa, obrigatoriamente, que 
ele esteja sendo formado na valva mitral. 
• Irradiação: deve-se deslocar o receptor do estetoscópio em várias direções para 
determinar sua irradiação. Os fatores que influenciam na irradiação do sopro são: 
intensidade e direção da corrente sanguínea. 
• Intensidade: pode variar de “uma cruz” (+) a quatro (++++), sendo esta avaliação 
bastante subjetiva. 
• Timbre e tonalidade: corresponde a “qualidade do sopro”, estando relacionadas 
com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhamento 
sanguíneo. As denominações mais comuns são: suave, rude, musical, aspirativo, em 
jato de vapor, granuloso, piante e ruflar. 
• Modificações do sopro com a fase da respiração: tal fato se reflete nas 
modificações da frequência e da dinâmica cardíaca por ação dos estímulos vagais 
oriundos dos pulmões. 
• Modificações do sopro com a posição do paciente: os sopros da base do coração, 
particularmente o da insuficiência aórtica, tornam-se mais nítidos estando o 
paciente na posição sentada com o tórax fletido para diante. O rumor venoso, por 
outro lado, aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou 
desaparecendo quando o paciente se deita. 
• Modificações do sopro com exercícios físicos: o aumento da velocidade do fluxo 
sanguíneo durante tais atividades geram um caráter turbilhonar do fluxo sanguíneo, 
intensificando os sopros. 
• Sopros inocentes: é uma conclusão diagnóstica em que se trata de um sopro 
fisiológico, confirmado depois de exames complementares que indicam a total 
saúde do paciente, de modo que a presença deste sopro não indique qualquer 
alteração estrutural do coração. São mais frequentes em crianças e seu encontro 
exige uma completa investigação clínica para descartar em primeiro lugar a 
existência de febre ou anemia, principais condições responsáveis por tais sopros. 
O sopro é dito discreto, moderado ou intenso de acordo com a classificação em 
quatro graus: sopro grau I, é aquele que um indivíduo auscultou, uma segunda 
pessoa auscultou e uma terceira ficou na dúvida, logo o sopro grau I é um sopro 
duvidoso; o sopro grau II é aquele que todos auscultam nitidamente; sopro grau III, 
é aquele um pouco maior que o grau II, só que apresentando frêmito; o sopro grau 
IV é aquele que não necessita de estetoscópio para se auscultar o som, basta apenas 
chegar bem perto da região do coração. Quando se coloca o grau do sopro deve-se 
colocar o “grau_ / IV”, para indicar que a classificação foi em quatro, uma vez que 
existe a classificação em seis. 
Manobra de Rivero-Carvalho. É uma manobra semiológica de importante valor para 
diferenciarmos fenômenos acústicos produzidos pela valva tricúspide e mitral 
(como em sopros diastólicos causados pela insuficiência dessas valvas). Ela é assim 
executada: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do 
estetoscópio na área tricúspide, pondo-se atenção na intensidade do sopro. Em 
seguida, solicita-se ao paciente fazer uma inspiração profunda, durante a qual o 
examinador procura detectar eventuais modificações na intensidade do sopro. Se 
não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra 
de Rivero-Carvalho é negativa e, neste caso, o sopro audível naquela área é apenas 
propagação de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrário, o sopro 
aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar 
tricúspide. Isso acontece porque, na inspiração profunda, ocorre aumento da 
negatividade intratorácica, propiciando um maior afluxo de sangue ao coração 
direito; se mais sangue chega ao ventrículo direito, haverá maior refluxo de sangue 
para o átrio durante a sístole. Simplificando, a manobra de Rivero-Carvalho aumenta 
o fluxo sanguíneo do lado direito do coração – alterações acústicas nessa manobra 
falam a favor de valvopatias tricúspides. 
RUÍDO DE PERICARDITE CONSTRITIVA. 
Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Só é audível quando há 
comprometimento do pericárdio ao nível da região apical e da face anterior do 
coração. É audível um pouco mais precoce que a 3ª bulha. Deve ser diferenciado do 
estalido de abertura mitral: este é audível em todos os focos de ausculta, enquanto 
o ruído da pericardite constritiva fica restrito ao foco mitral, endoápex (área situada 
entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório) e foco tricúspide. 
ATRITO PERICÁRDICO. 
É um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas 
características normais (como ocorre na pericardite fibrinosa). Deve-se identificar a 
situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, 
mutabilidade. Em resumo, pode-se dizer que o atrito pericárdico é um ruído 
perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas 
cardíacas, as quais podem recobrir e mascarar, comparável ao ruído obtido pela 
fricção de couro. É mais audível entre a ponta do coração e a borda esternal 
esquerda. 
RUMOR VENOSO (RUÍDO VENOSO). 
é um ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade grave, que se ouve na base do 
pescoço e na porção superior do tórax, sendo seu local de máxima intensidade 
acima da clavícula direita. É mais bem audível na posição sentada, chegando a 
desaparecer quando o paciente deita. O rumor venoso origina-se no 
turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o 
tronco braquiocefálico, não indicando, portanto, alterações nos vasos do coração. 
SINAIS E SINTOMAS REFERENTES AO SISTEMA CARDIOVASCULAR 
As doenças do coração manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns 
originados no próprio coração, outros em diferentes órgãos nos quais repercutem 
com mais intensidade as alterações do funcionamento cardíaco. Os mais comuns 
sinais ou sintomas são: dor cardíaca, palpitações, dispneia, tosse e expectoração, 
chieira, hemoptise, desmaio, alterações do sono, cianose, edema, astenia e posição 
de cócaras. 
DOR CARDÍACA 
Dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca, pois pode ter origem no coração ou 
em outros órgãos. A dor relacionada com o coração e à aorta compreende a de 
origem isquêmica, a pericárdica e a aórtica. A maior parte das fibras sensitivas que 
nascem no coração passa pelo gânglio simpático cervical inferior e pelos dois ou trêsgânglios torácicos superiores. Na avaliação semiológica da dor precordial, todas as 
características são importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, 
duração, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, 
sintomas concomitantes. 
• Dor na isquemia miocárdica: é uma que ocorre devido à hipóxia celular, em que 
ocorre estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias do próprio 
músculo por substâncias químicas liberadas durante a contração. A causa mais 
comum de isquemia miocárdica é a arterosclerose coronária, assumindo 
características especiais na angina do peito e no infarto agudo do miocárdio. As 
principais caracterísitcas da dor na isquemia miocárdica são: 
→ Localização: retroesternal, raramente à direita da linha esternal. 
→ Irradiação: pavilhões auriculares, ombros, membros superiores, região 
epigástrica. 
→ Duração: 2 – 3 minutos, podendo chegar a 20 minutos. 
→ Intensidade: leve, moderada e intensa (esta caracterizada por sudorese, 
palidez, angústia e morte iminente). 
→ Fatores desencadeantes ou agravantes: esforço físico, emoções, 
taquicardia, frio, alimentações copiosas. 
→ Fatores atenuantes: repouso e vaso dilatadores. 
→ Manifestações concumitantes: precordialgia intensa, nauseas, vômitos e 
sudorese fria (diaforese). 
• Dor de origem pericárdica: é a dor da inflamação do pericárdio, sendo mais aguda 
que a angina do peito, localizando-se na região retroesternal junto da reborda 
estenral esquerda e irradiando-se para o pescoço e as costas. Pode ser do tipo 
“peso”, “queimação”, “opressiva”; e com grande intensidade. Agrava-se com a 
respiração, com o decúbito dorsal, com os movimentos na cama, com a deglutição 
e com a movimentação do tronco. 
• Dor de origem aórtica: os aneurismas da aorta geralmente não provocam dor, mas 
a dissecação aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com início 
súbito, muito intensa, do tipo lancincante, de localização retroesternal ou face 
anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros. 
• Dor de origem psicogênica: a dor de origem psicogênica aparece em indivíduos 
com ansiedade ou depressão, podendo fazer parte da síndrome de astenia 
neurocirculatória ou “neurose cardíaca”. A dor limita-se a região da ponta do 
coração, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se 
quando o paciente tem contrariedades ou emoções desagradáveis. Pode ocorrer 
dispneia, palpitações, depressão, dormências, astenia, instabilidade emocional, etc. 
PALPITAÇÕES. 
Palpitações significam percepção incômoda dos batimentos cardíacos, sendo 
relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, tais como batimentos mais fortes, 
falhas, arrancos, aradas, tremor no coração, “o coração pula”, além de outras. 
As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou 
rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrente de transtornos do ritmo ou da frequência 
cardíaca, aumento do débito cardíaco, estados hipercinéticos, hipertrofia 
ventricular, início súbito de uma bradicardia devida a bloqueio completo. 
As palpitações devem ser analisadas quanto à frequência, ritmo, horário de 
aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se tem início e 
término súbito. Convêm indagar, também, quanto ao uso de chá, café, refrigerantes 
à base de cola, tabaco e drogas, principalmente cocaína e anfetaminas. 
As palpitações cardíacas podem sugerir arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites 
ou miocardiopatias. As palpitações não-cardíacas podem sugerir hipertensão 
arterial, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, síndrome do pânico e 
intoxicações (medicamentos, café, tabaco, drogas). 
DISPNEIA 
A dispneia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatias e 
significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. 
Semiologicamente, apresenta-se na forma objetiva (bem evidente devido ao grande 
esforço respiratório) e subjetiva (dificuldade respiratória apenas relatada pelo 
paciente). 
• Dispneia de esforço: sugere insuficiência ventricular esquerda. Pode ser do tipo 
dispneia de grandes esforços (falta de ar após subir uma escada, por exemplo), 
dispneia de médios esforços (dispneia após o ato de caminhar) e dispneia de 
pequenos esforços (dispneia após falar ou trocar de roupa). 
• Dispneia de decúbito (ortopneia): sugere congestão pulmonar. Para melhorá-la, o 
paciente eleva a cabeça e o tórax, usando dois ou mais travesseiros. Em fases mais 
avançadas, o paciente senta-se no leito para dormir. A causa mais comum de 
dispneia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior 
afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico. 
• Dispneia paroxística noturna (asma cardíaca): sugere edema agudo do pulmão. É 
mais frequente à noite. Sua característica principal consiste no fato de o paciente 
acordar com intensa dispneia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e 
opressão torácica. Durante a crise dispneia, pode haver broncoespasmo, 
responsável pelo aparecimento de sibilos, cuja causa provável é a congestão da 
mucosa brônquica. 
• Dispneia Periódica (Cheyne-Strokes): sugere hipertensão arterial, insuficiência 
ventricular esquerda, doença coronariana, afecções no tronco encefálico, 
hemorragias cerebrais, intoxicação por barbitúricos, entre outras. Caracteriza-se 
por períodos de apneia, seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a 
princípio, mas que vão se tornando cada vez mais profundos, até chegar a um 
máximo; depois, vão diminuindo paulatinamente de amplitude até uma nova fase 
de apneia, após os que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apneia têm 
uma duração variável de 15 a 30 segundos, podendo atingir 60 segundos. Quando 
isto acontece, o enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou 
inconsciente. 
TOSSE E EXPECTORAÇÃO. 
A tosse é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda (IVE), 
constituindo um mecanismo de valor na manutenção da permeabilidade da árvore 
brônquica nos casos em que haja aumento de secreções. A tosse da IVE é seca e 
mais intensa à noite, podendo ser muito incômoda por ser acompanhada de 
dispneia. Sua causa é a congestão pulmonar, por isso, ela quase sempre está 
associada à dispneia. No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de 
expectoração espumosa de cor rósea. A tosse pode estar presente ainda nos 
seguintes casos: aneurisma de aorta, pericardite, dilatação do átrio esquerdo. A 
expectoração também varia de acordo com a causa. A expectoração dos pacientes 
com IVE é do tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, 
que lhe confere um aspecto espumoso, podendo ser abundante. A expectoração do 
edema agudo pulmonar pode adquirir aspecto hemoptoico (sanguinolento). A 
expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes 
mecanismos: ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre 
a circulação venosa brônquica e a pulmonar, como acontece na estenose mitral; 
necrose hemorrágica dos alvéolos, nos casos de infarto pulmonar, etc. No 
diagnóstico diferencial da tosse e da expectoração devem entrar várias afecções do 
sistema respiratório. 
HEMOPTISE. 
É a expectoração ou eliminação de mais de 2mL de sangue pelas vias aéreas, 
procedente da traqueia, brônquios ou pulmões. Deve diferenciar a hemoptise da 
hematêmese e da epistaxe. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, 
sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse permite distinguir 
a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, da 
gengiva e do TGI (hematêmese). As principais causas da hemoptise são: edema 
agudo do pulmão por IVE, pneumonia pneumocócica, bronquite, infarto pulmonar, 
etc. 
DESMAIO (LIPOTÍMIA E SÍNCOPE). 
A síncope (desmaio) é a perda súbita e transitória da consciênciae do tônus 
muscular postural. Nem sempre, contudo, o sintoma ocorre em sua forma 
completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotimia). As 
causas cardíacas (diminuição no fluxo sanguíneo cerebral) do desmaio são: arritmias 
e transtornos da condução, diminuição do débito cardíaco, regulação vasomotora 
anormal, diminuição mecânica do retorno venoso, hipovolemia aguda, etc. As 
causas extracardíacas podem ser: metabólicas, síncope neurogênica, obstruções 
extracardíacas do fluxo de sangue e de origem psicogênica. 
CIANOSE 
Significa a coloração azulada da pele e das mucosas, devida ao aumento da 
hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100mL (a quantidade 
normal de hemoglobina reduzida é de 2,6g por 100mL). Há quatro tipos de cianose: 
central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. 
ALTERAÇÕES DO SONO 
A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular 
esquerda. Em alguns indivíduos, nos quais a dispneia de Cheyne-Stokes representa 
sintoma dominante da insuficiência ventricular esquerda, pode haver dificuldade 
para dormir justamente porque este tipo de dispneia predomina ou se acentua no 
período noturno. 
EDEMA 
O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma 
sanguíneo. O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser localizado, 
como acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na compressão de vasos 
linfáticos e venosos, ou generalizado, na dependência de afecções cardíacas, renais, 
hepáticas e por uso de medicamentos. A principal causa de edemas generalizados é 
a insuficiência ventricular direita. 
ASTENIA 
Fraqueza generalizada característica nos pacientes cardiopatas (presente na maioria 
dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio) devido a um déficit 
de fluxo sanguíneo para a musculatura, com oxigenação insuficiente dos músculos 
estriados. 
POSIÇÃO DE CÓCARAS 
Pacientes cardiopatas assumem instintivamente a posição de cócoras, apoiando as 
nádegas nos calcanhares, porque descobrem que esta posição alivia a dispneia por 
melhorar o retorno venoso. Sem dúvida, a posição de cócoras melhora a saturação 
arterial de oxigênio, mas sua explicação permanece ainda controvertida. 
 
RESPIRATÓRIO. 
 
RESPIRAÇÃO 
A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O2 
do exterior até o nível celular e a eliminação de CO2, transportado no sentido 
inverso: 
a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso: 
• Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os 
alvéolos, distribuindo-o adequadamente. 
• Trocas gasosas: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO2), 
no alvéolo e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos através da membrana 
alvéolo-capilar. 
• Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição 
periférica do oxigênio e a extração do CO2, havendo a participação de múltiplos 
mecanismos, tais como captação de O2 pela hemoglobina, sistema tampões, além 
de outros. 
• Respiração celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior. 
VENTILAÇÃO 
É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, 
para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se farão as 
trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação da musculatura respiratória, que para 
isso, contraem de forma adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir 
o volume da cavidade torácica. 
A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente da contração do 
diafragma e de outros músculos denominados acessórios: intercostais externos, 
paraesternais, escalenos, esternocleidomastoideo, trapézios, peitorais e os 
músculos abdominais. 
A expiração é passiva, realizada pela força 
de retração elástica dos pulmões pelo 
relaxamento dos músculos inspiratórios. 
A ventilação normalmente é mantida sob o 
controle dos centros respiratórios no 
bulbo. Diferentes doenças podem afetar a 
ventilação à medida que: 
• Aumentem a carga de trabalho dos 
músculos respiratórios repentinamente 
(Ex: asma brônquica aguda); 
• Aumentem o trabalho da respiração pela 
obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença 
pulmonar obstrutiva crônica); 
• Doenças neuromusculares em que as 
funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex: poliomielite; 
Guillain-Barré, miastenia grave). 
RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO 
Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de 
perfusão sanguínea nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em direção 
aos ápices. Assim como a perfusão, a ventilação também não é uniforme, havendo 
evidências de ser menor nos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares. 
As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser: 
• Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido. 
• Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido. 
• Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas 
gasosas na hipoperfusão do alvéolo, que, no entanto, está normoventilado. 
• Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado. 
A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto 
alveolar e denominada espaço-morto fisiológico, este representando o volume de 
ar que inspiramos mas que não participa de trocas gasosas. 
DIFUSÃO 
Difusão é um mecanismo pelo qual um gás se movimenta de uma região para outra. 
É um processo passivo, pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de 
pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas. O mecanismo da difusão 
está deficiente em pulmões enfermos. 
 
ANATOMIA CLÍNICA 
O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do 
tórax, a determinação de linhas e a delimitação de regiões torácicas. 
PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA 
Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, 
alcançado assim, a raiz do pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor 
que o do esquerdo e está mais próximo da traqueia. 
Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados: 
• Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção 
do manúbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 
2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica. 
• Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, 
servindo para caracterizar o biótipo. Corresponde ao encontro das costelas 
inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno. 
• Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço 
produzida pelo processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os 
ápices pulmonares se projetam na parede torácica. 
A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, 
seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª 
costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta referência, como 
a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º 
espaço intercostal situa-se logo abaixo da clavícula. 
LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS. 
Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondileia, todas 
as outras são duplas, havendo uma em cada hemitórax: 
• Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo 
os dois hemitórax; 
• Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno. 
• Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular 
• Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a 
partir do ponto médio da clavícula 
• Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, 
separandoa região anterior do tórax das regiões laterais 
• Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e 
posteriores 
• Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. 
Separa as regiões laterais do tórax da região posterior. 
• Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o 
paciente com os membros superiores pendentes. 
• Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras 
• Linha espondileia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos 
espinhosos das vértebras dorsais. 
LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS 
• Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas 
• Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas 
• Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que passam 
pelas sextas articulações condroesternais, direita e esquerda. 
• Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula. 
REGIÕES DO TÓRAX 
• Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região 
mamaria; região inframamária; região supra-esternal; região esternal superior; 
região esternal inferior. 
• Lateral: região axilar; região infra-axilar 
• Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; 
região interescapulovertebral; região infra-escapular. 
CHIADO OU SIBILÂNCIA 
Som musical semelhante a um “miado de gato”, também conhecido como sibilância, 
que é ouvido durante a respiração e ocorre nas obstruções de traqueia, nos 
broncoespasmos, nos edemas ou na obstrução de vias aéreas. É uma importante 
informação, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir 
dispneia, com ou sem tosse, ou situações de desconforto respiratório. Variações do 
chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma 
dificuldade inspiratória provocada pela diminuição do calibre das vias respiratórias 
na altura da laringe e que se manifesta como um ruído, estridor, referido pelo 
paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episódico. As principais 
causas de sibilância são asma, DPOC, bronquite aguda e crônica, congestão 
pulmonar. Atente que: “nem tudo que sibila é asma; nem toda asma, sibila!” 
EXPECTORAÇÃO 
Na maioria das vezes, a expectoração costuma ser consequência da tosse 
classificada como produtiva. As características semiológicas da expectoração que 
devem ser avaliadas são: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere infecção 
bacteriana; quando de aspecto mucoide, origem alérgica; quando serosa, sugere 
origem viral; com sangue, sugere fatores associados como tuberculose); Odor 
(infecções por bactérias anaeróbias geram escarros com odor pútrido e coloração 
escura, por exemplo); Transparência; Consistência. 
A expectoração na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contém sangue 
desde o início da doença. Costuma ser francamente purulenta, com aspecto 
numular, inodora e aderindo às paredes do recipiente. No início das pneumonias 
bacterianas, não existe expectoração ou ela é discreta. Após algumas horas ou dias, 
surge uma secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, 
pode aparecer escarro hemoptoico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias 
por bacilos Gram-negativos, a expectoração adquire aspecto de geleia de chocolate. 
DOR TORÁCICA 
A dor torácica é um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao 
médico. Pode ser ou não acompanhada de outras manifestações respiratórias. O 
parênquima pulmonar e a pleura visceral não transmitem sensações dolorosas para 
o cérebro, mas a pleura parietal, sim. A dor pode ser referida ou irradiada, 
proveniente de um órgão não-torácico. Quando o paciente é capaz de descrever 
bem uma dor, está contribuindo com uma preciosa informação diagnóstica. Os 
aspectos semiológicos a serem avaliados quanto à dor torácica são: Localização; 
Irradiação; Qualidade; Intensidade; Duração; Evolução; Fatores desencadeantes, 
agravantes e de melhora; Manifestações concomitantes. 
As causas mais frequentes de dor torácica são: 
• Parede torácica: muscular, óssea, nevrálgica (como na herpes zoster), etc.; 
• Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc.; 
• Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc.; 
• Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo; 
• Psicogênicas. 
A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto 
do miocárdio, as pleurites, as alterações musculoesqueléticas, as disfunções do 
esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de dor torácica. Nas 
doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse 
e a inspiração, não é irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio 
e, às vezes, é acompanhada de dispneia, tosse e febre nas infecções. 
As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite 
diafragmática, o paciente não consegue definir com precisão o local da dor, se 
torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, surge 
dispneia: é o derrame que se instalou. 
A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, 
aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. 
Acompanha-se de dispneia. 
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca dor muito parecida 
com as pleurites e das pneumonias. 
DISPNEIA 
Dispneia é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço 
ou desconforto, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. A 
dispneia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como as tiragens, 
em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre 
os músculos acessórios e entre as costelas. A dispneia pode ser objetiva (quando há 
a presença de tiragens) ou subjetiva (quando apenas o paciente relata). Podemos 
classificá-la quanto: 
• Cronologia: 
 • Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, 
pneumonia, pneumotórax, TEP, derrame pleural. 
 • Crônica (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação 
das causas: alergias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma 
ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anoréticas (hipertensão pulmonar), 
contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade), além de cardiopatias. 
• Decúbito e esforço: 
 • Dispneia aos grandes esforços, médios esforços e aos pequenos esforços. 
 • Dispneia de repouso: comum na asma 
 • Ortopneia: dispneia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e 
o obriga a assentar-se ou ficar de pé para obter algum alívio. 
 • Trepopneia: é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral, 
como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são. 
A dispneia pode ser desencadeada por esforços (mínimos, pequenos, médios ou 
grandes), ser paroxística (crises de broncoespasmo), suspirosa (distúrbios 
neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares avançadas, como DPOC, 
fibroses e tumores). 
As causas da dispneia podem ser divididas em atmosféricas, obstrutivas, pleurais, 
tóraco-musculares, diafragmáticas, teciduais, cardíacas (ICC) ou ligadas ao sistema 
nervoso central. Tosse, expectoração e chiado no peito são sintomas que podem 
diferenciar causas cardíacas de pulmonares. 
HEMOPTISE 
Hemoptise é a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, 
passando através da glote. Em outras palavras, é a eliminação de sangue oriundo 
das vias aéreas. 
O sangue pode ser proveniente das vias respiratórias, do parênquima pulmonar, de 
vasos pulmonares e de outras regiões. Trata-se de uma importante informação que 
pode por si só direcionar o diagnóstico para determinadas doenças. As causas de 
hemoptise são várias, mas asmais frequentes são: tuberculose pulmonar, 
bronquiectasias, tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar. 
As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o 
sangue pode ser recente ou não, saturado ou não. Quando o sangue provém de 
ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que ocorre nas 
pneumonias e broncopneumonias). 
VÔMICA. 
Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma 
quantidade abundante de secreção muco-purulenta de odor pútrido. Pode se única 
(como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas bronquiectasias), 
proveniente do tórax ou do abdome. 
 
OBS: Ao questionar o paciente na anamnese, é muito importante saber os hábitos 
de vida, se fumante ou não e o tempo pelo qual fumou. É importante saber o local 
de trabalho, se há contato com substâncias químicas que prejudicam o trato 
respiratório. 
 
EXAME FISICO DO TÓRAX. 
Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, palpação, percussão e 
ausculta, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo o exame da 
cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais alterações para 
correlacioná-las com uma afecção pulmonar. O exame físico ideal deve ser realizado 
com o paciente com o tórax despido (camisa ou blusa). 
INSPEÇÃO 
A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica. 
1- Inspeção Estática: corresponde à uma avaliação do tórax do paciente 
desconsiderando os movimentos respiratórios do mesmo. Deve-se 
examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, 
localizadas ou difusas, simétricas ou não. 
• Tipo torácico: a morfologia do tórax varia conforme o biótipo do paciente 
(normolíneo, brevilíneo e longilíneo). O reconhecimento do biótipo é útil por ter 
uma cerca correlação do aparelho respiratório. 
• Tipo torácico normal (A): apresenta uma pequena convexidade 
anteriormente com um dorso mais plano. 
• Tipo torácico globoso (B): presença de abaulamento na região 
anterior, aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax. É um 
tipo de padrão morfológico normal para idosos mas que pode 
representar uma patologia como enfisema ou asma. Também 
conhecido com tórax em tonel. 
• Tipo torácico infundibuliforme (C): presença de depressão na 
região epigástrica (inferior ao processo xifoide), ou seja, no ângulo 
de Charpy. É também chamado de tórax de sapateiro. Em geral, esta 
deformidade é de natureza congênita. 
• Tipo torácico cariniforme (D): é também chamado de peito de 
pombo, em que o esterno mostra-se mais protruso e evidente. É 
comum no raquitismo. 
• Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da coluna vertebral. 
Deve ser anotado o sentido da convexidade da escoliose. 
• Cifose (F): o tórax cifótico tem como característica principal a 
curvatura acentuada da coluna dorsal. 
• Gibosidade (G): é um tipo 
de cifose bastante acentuada 
em que a musculatura dorsal 
apresenta um aspecto 
grosseiro, determinando 
corcundas. 
 
 • Pele: coloração (destacando 
cianose ou palidez), presença de lesões 
elementares, grau de hidratação, etc., 
sempre correlacionando com as doenças 
pulmonares. 
 • Mamas: formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação 
à linha hemiclavicular (verificar simetria), presença de secreções, etc. 
 • Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de 
sarcoidose ou tuberculose. 
 • Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da 
musculatura paravertebral torácica unilateral constitui o sinal de Ramond, que 
denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos 
Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a 
expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural. 
 • Vasos (circulação colateral): avaliar a presença de vasos evidentes na 
parede do tórax bem como examinar o trajeto do fluxo deste vaso: craniocaudal ou 
caudal-cranial. Circulações colaterais resultam de um obstáculo próximo à 
desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Classicamente são descritos 
três tipos principais de circulação colateral torácica: 
 
- Obstrução acima da desembocadura da V. ázigos: o sangue só vai poder atingir o 
átrio direito pela veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias 
subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas. Neste caso, a circulação 
colateral surge na face anterossuperior do tórax. 
- Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos: ocorre desvio de sangue até atingir 
a veia cava inferior. Neste caso, a circulação colateral é mínima, uma vez que o fluxo 
se fará através do plexo braquial, não havendo por isso sobrecarga na rede 
superficial. 
- Obstrução na desembocadura da veia ázigos: ocorre o aumento da pressão nos 
troncos braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias 
externas, torácicas, laterais e epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial 
será exuberante nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de 
craniocaudal. 
 • Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos ósseos ou 
musculares. 
 • Retrações: aspecto de pele afundada. 
 •Deformidades localizadas: existência de deformidades variadas, 
comparando-se um hemitórax com o outro. 
 
2- Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas 
características e alterações. 
 
• Expansibilidade: é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada 
de ar durante a inspiração. 
• Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. 
Geralmente, o tempo de inspiração é semelhante ao da expiração, apresentando 
um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o ritmo respiratório pode ser normal 
ou anormal. 
• Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se 
atentamente a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer 
em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de 
pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respiração 
torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa 
torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos, a respiração é 
predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade 
inferior do tórax e do andar superior do abdome. 
 
• Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade, os 
espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o 
parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão 
negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos 
espaços intercostais, fenômeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa 
ou localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica). Essas áreas 
retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento 
expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente. 
 
PALPAÇÃO 
A palpação permite que as lesões superficiais sejam bem examinadas quanto a sua 
forma, volume e consistência. Os seguintes parâmetros devem ser avaliados: 
 
• Sensibilidade da parede torácica: testando a sensibilidade realizando estímulos 
dolorosos no paciente. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e 
espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem 
ser avaliadas pela palpação. 
• Tonicidade muscular: avaliação do comportamento muscular do tórax do 
paciente: hipotonia, hipertonia, atrofia, etc. 
• Elasticidade: a elasticidade 
é pesquisada com a 
manobra de Lasègue: nesta 
o examinador se posiciona 
obliquamente ou 
lateralmente ao corpo do 
paciente e executa compressão forte preferencialmente nas regiões 
infraclaviculares, podendo ser também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infra-
escapulares. A mão predominante, direita, no casodos destros, é a que aperta e a 
esquerda (não dominante) serve de aposição para não deslocar o paciente. 
• Expansibilidade: a expansibilidade é abordada em duas regiões do tórax e dos 
pulmões: (1) a expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as 
mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os 
polegares apoiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os demais 
dedos nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases 
pulmonares, apoiam-se os polegares em contato rente às linhas paravertebrais, 
enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais, abaixo do ângulo 
inferior da escápula. Em ambas as manobras, o médico deve ficar atrás do paciente 
que está em posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. 
• Frêmito toracovocal (FTV): representa a sensação tátil da transmissão da onda 
mecânica da voz, originada nas cordas vocais durante a fonação, veiculada pela 
coluna aérea através da traqueia, parênquima pulmonar, pleura, parede e superfície 
do tórax. A sensação tátil será percebida com a face palmar inferior. Os dedos da 
mão e a face superior palmar deverão ficar suspensos no ar para não abafar a 
vibração tátil. Habitualmente o frêmito toracovocal é um pouco mais intenso do 
lado direito devido à disposição anatômica do brônquio fonte direito o qual é mais 
verticalizado e está mais perto da traqueia. Pede-se, então, para o paciente falar 
palavras ricas em consoantes, como “trinta e três”. A técnica deve ser feita 
alternadamente em cada hemitórax, seguindo a linha médio-esternal de cima para 
baixo. 
 
PERCUSSÃO 
Quatro tonalidades de som são obtidas: 
• Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou sonoridade pulmonar nas áreas de 
projeção dos pulmões (maior parte do tórax). É um som intermediário entre o 
maciço e timpânico. 
• Som claro timpânico no espaço de Traube. É um som semelhante à percussão de 
uma bexiga cheia de ar. Acompanha-se de sensação de elasticidade. 
• Som submaciço na região inferior do esterno (região em que a língula pulmonar 
encobre o ventrículo esquerdo). 
• Som maciço na região infra-mamária direita (macicez hepática) e na região 
precordial. 
 
Deve-se iniciar a percussão pela face posterior do tórax, de cima para baixo, ficando 
o médico atrás e à esquerda do paciente. Percute-se cada hemitórax, comparando, 
imediatamente, os resultados. Deve-se percutir a região dos ápices, os espaços 
intercostais, a região das bases, regiões axilares e região interescápulo-vertebral; 
sempre comparando um hemitórax com o outro, mantendo o paciente sentado. 
É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax 
fornece os dados mais importantes. Derrame líquido nas cavidades pleurais livres 
tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta razão, quando o paciente 
estiver sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de 
pneumotórax, devido a presença de ar no espaço pleural, observa-se som 
timpânico. 
Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também 
provocam macicez: neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias 
lobares, cavidades periféricas contendo líquidos (cistos). Em oposição às afecções 
que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade 
de ar (enfisema, crise de asma, cistos aéreos, escavação pulmonar), provocando 
hipersonoridade e até mesmo timpanismo. 
As principais alterações da percussão são: 
• Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percussão está mais claro e 
mais intenso. Hipersonoridade indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares. 
Causa: Enfisema pulmonar e asma. 
• Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade 
pulmonar e indicam redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo. Causas: 
derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias). 
• Som timpânico: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma 
grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera 
abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática). 
 
AUSCULTA 
O paciente deve estar 
com o tórax despido e 
respirar pausadamente 
e profundamente, com 
a boca entreaberta, 
sem fazer ruído. 
Auscultam-se as regiões 
de ambos hemitórax 
simetricamente. 
 
• Sons respiratórios normais: 
 • Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal, audível na região 
de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem 
do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. O inspiratório consiste em um 
ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso 
que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A 
respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando 
apenas por ter o componente expiratório menos intenso. 
 • Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante 
ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por 
cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos, e vice-
versa. 
Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é 
mais fraco e mais suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, 
com exceção apenas das regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita e 
ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas, ouve-se a respiração 
broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas 
causas, entre as quais se ressaltam: presença de ar (pneumotórax), líquido 
(hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema 
pulmonar; obstrução das vias aéreas superiores (espasmo ou edema de glote, 
obstrução da traqueia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou bronquíolos. 
Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos 
hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente. 
 • Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da 
respiração brônquica com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da 
duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude. 
• Sons ou ruídos anormais descontínuos: os sons anormais descontínuos são 
representados pelos estertores, que são ruídos audíveis na inspiração ou na 
expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. 
 • Ruídos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm 
frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse 
ou com a posição do paciente. Predominam mais na base. Podem ser comparados 
ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao 
som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que 
os estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias 
(dos alvéolos, principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima 
pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas. 
Os estertores finos são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência 
cardíaca. Estas doenças são diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre 
com cerca de 3 dias de duração; a tuberculose cursa com febre por mais de 2 
semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre, tem uma história pregressa 
de hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares 
concomitantemente. 
 • Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequência 
menor (são mais graves) e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com 
a tosse e com a posição do doente (inclusive, podem ser abolidos). Podem ser 
ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores finos (que só 
ocorrem do meio para o final da inspiração),os ruídos bolhosos são audíveis durante 
o início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e 
fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo 
afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. 
Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas 
bronquiectasias (quando bem localizados). 
 
• Sons ou ruídos anormais contínuos: são representados pelos roncos, sibilos e 
estridor e tendem a apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratório. 
 • Roncos e Sibilos: os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de 
baixa frequência. Os sibilos são constituídos por sons agudos, formados por ondas 
de alta frequência, semelhante a um miado suave de gato. Originam-se nas 
vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento 
destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção 
aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias 
e nas obstruções localizadas. Aparecem na inspiração como na expiração, mas 
predominam nesta última. São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em 
curto período de tempo. A sibilância pode estar presente na asma, bronquiectasias, 
DPOCs e traqueobronquite aguda. 
 • Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traqueia. 
 • Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões 
(7ª vértebra cervical posteriormente, traqueia, região inter-escapular). Toda via, 
ocorre em certas situações patológicas, quando, por exemplo, o pulmão perde sua 
textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos pneumotórax 
hipertensivos. 
 
• Som de origem pleural 
• Atrito pleural: em condições normais, os dois folhetos da pleura deslizam 
um sobre o outro sem produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem 
de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na 
inspiração, com frequência comparada ao ranger de couro atritado. 
 
SEMIOLOGIA DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES 
SÍNDROMES BRONQUICAS 
As síndromes brônquicas decorrem de obstrução (asma brônquica), infecção e/ou 
dilatação dos brônquios (bronquites e bronquiectasias). 
 
✓ Asma brônquica. 
A síndrome por obstrução tem como representante principal a asma brônquica, 
na qual se observa o estreitamento difuso dos condutos aéreos de pequeno 
calibre por uma etiologia alérgica, principalmente. 
A asma brônquica caracteriza uma síndrome brônquica por obstrução das vias 
aéreas. 
Tais alterações se manifestam clinicamente por crises de dispneia, 
predominantemente expiratória, acompanhada de sensação de constrição ou 
aperto no tórax, dor torácica difusa, chieira e tosse, que no início é seca, mas, 
com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo então uma expectoração 
mucoide, espessa, aderente, difícil de ser eliminada. A asma grave pode agravar 
com pneumotórax, trazendo todos os aspectos semiológicos característicos do 
pneumotórax. 
Ao exame físico do tórax, evidenciam-se: 
 
• Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem. Muito 
frequentemente, por se tratar, na maioria das vezes, de uma condição crônica, 
observa-se o tórax em tonel. 
• Palpação: frêmito toracovocal normal ou diminuído. 
• Percussão: normal ou hipersonoridade. 
• Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos 
predominantemente expiratórios em ambos os campos pulmonares. 
 
✓ Bronquites. 
A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente é causada por vírus que 
compromete as vias áreas desde a faringe, manifestando-se por sintomas gerais 
(febre, cefaleia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, seguida após 
alguns dias de expectoração mucosa que se transforma em mucopurulenta, se 
houver infecção bacteriana secundária. À inspeção, palpação e percussão, nada 
de anormal se observa. De fato, o achado característico da bronquite aguda é 
um exame físico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-
se ouvir, também, roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos 
disseminados (menos frequentes). 
A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva 
secreção de muco na árvore brônquica. A manifestação clínica principal é tosse 
com expectoração mucopurulenta que persiste por meses, alterando períodos 
de melhora e piora, dependendo da presença de infecções, poluição 
atmosférica e uso de tabaco. Ao exame físico do tórax, o principal achado são 
os estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos 
são frequentes. Algumas vezes, a bronquite crônica pode ser confundida com o 
enfisema. 
 
✓ Bronquiectasias. 
As bronquiectasias representam síndromes brônquicas por dilatação das vias 
aéreas. 
Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência 
de destruição de componentes da parede destes ductos. As bronquiectasias 
comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente, 
vários lobos em ambos os pulmões. 
A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração 
mucopurulenta abundante, principalmente pela manhã. Hemoptises são 
frequentes. 
Os dados obtidos ao exame físico são variáveis, dependendo da localização e da 
extensão das áreas comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, 
observam-se redução da expansibilidade e submacicez nestes locais. A 
submacicez pode ser explicada pela maior presença de ar nos alvéolos, que se 
manifesta por meio de nota maciça ou submaciça (aumento do timpanismo 
ocorre no pneumotórax. 
 
SÍNDROMES PULMONARES 
As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do 
parênquima pulmonar, atelectasia (colabamento) e hiperaeração. As principais 
causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar e a 
tuberculose. 
✓ Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e 
tuberculose). 
As principais manifestações clínicas são a dispneia e a tosse, que pode ser seca 
ou produtiva. Quando há expectoração, é comum a presença de sangue 
misturado com muco ou pus (expectoração hemoptoica). Na tuberculose, as 
hemoptises são mais frequentes. Além da sensação de desconforto 
retroesternal, quando há comprometimento da pleura, surge dor localizada em 
um dos hemitórax com as características de dor pleurítica (dor em punhalada, 
bem localizada). 
A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de 
materiais purulentos, exsudativos ou celulares nos espaços alveolares. Por esta 
razão, observaremos alterações no exame físico como macicez à percussão (a 
condensação diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão 
características de víscera maciça) e frêmito toracovocal (FTV) aumentado 
(devido à maior capacidade de propagação da voz no parênquima consolidado). 
As principais alterações no exame físico são os seguintes: 
• Inspeção: expansibilidade diminuída. 
• Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal (FTV) aumentado. 
• Percussão: submacicez ou macicez. 
• Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (contudo, 
os MV podem estar preservados), sopro tubário, broncofonia (ausculta-se a voz 
sem nitidez) ou egofonia (forma especial de broncofonia, com qualidade mais 
anasalada e metálica), pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez) e estertores 
finos. 
 
✓ Atelectasia. 
A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos 
sem que o espaço alveolar seja ocupado por células e exsudato, como ocorre na 
síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as neoplasias e a 
presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-
se em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em 
brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita a um loboou a um 
segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as 
manifestações clínicas, representadas por dispneia, sensação de desconforto e 
tosse seca. 
Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na área correspondente à atelectasia: 
• Inspeção: retração do tórax e tiragem; expansibilidade diminuída. 
• Palpação: expansibilidade diminuída; frêmito toracovocal diminuído ou abolido. 
• Percussão: submacicez ou macicez. 
• Ausculta: respiração broncovesicular; murmúrio vesicular abolido; ressonância 
vocal diminuída. 
 
✓ Hiperaeração (Enfisema pulmonar) 
A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações 
anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos espaços aéreos distais ao 
bronquíolo terminal, acompanhadas de modificações estruturais das paredes 
alveolares. 
O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatômicas, dependendo da 
sede e da extensão do comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos. 
Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação clínica mais 
importante do enfisema é a dispneia, que se agrava lentamente. No início ocorre 
apenas aos grandes esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na 
fase final, surgem as manifestações de insuficiência respiratória. 
Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do tórax pelo 
alargamento dos espaços intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas 
diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular, redução do volume 
hilar, verticalização da silhueta cardíaca. Em perfil, podemos observar um aumento 
do diâmetro anteroposterior, zona hipertransparente (escura) atrás do osso 
esterno, na frente e acima da silhueta cardíaca; atrás do coração, observa-se este 
mesmo aspecto de hipertransparência. 
• Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados. 
• Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído. 
• Percussão: sonoridade normal no início e hipersonoridade (ver OBS5) à medida 
que a enfermidade se agrava. 
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; Fase expiratória prolongada; 
Ressonância vocal diminuída. 
 
✓ Congestão passiva dos pulmões. 
As principais causas da congestão passiva dos pulmões são a insuficiência ventricular 
esquerda e a estenose mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispneia 
de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística noturna, além de tosse seca 
e, às vezes, sibilância. Ao exame físico do tórax, observam-se: 
• Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída. 
• Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal normal ou aumentado. 
• Percussão: submacicez nas bases pulmonares. 
• Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões (principal achado); 
prolongamento do componente expiratório quando há broncoespasmo; pode haver 
sibilância; ressonância vocal normal. 
 
SÍNDROMES PLEURAIS 
As síndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o 
pneumotórax. 
 
✓ Pleurites. 
A pleurite, ou seja, a inflamação dos folhetos pleurais, pode ocorrer em várias 
entidades clínicas, destacando-se a tuberculose, as pneumonias, a moléstia 
reumática e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e pulmão. 
Pode ser aguda ou crônica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame. 
Na pleurite seca aguda, o principal sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, 
com características de dor pleurítica. Além da dor, podem ocorrer tosse, dispneia, 
febre e outros sintomas relacionados com a causa da pleurite. Ao exame físico, 
observam-se no lado comprometido: 
• Inspeção: expansibilidade diminuída. 
• Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos. 
• Percussão: sonoridade normal ou submacicez. 
• Ausculta: atrito pleural, que é o principal dado semiológico. 
Na pleurite seca crônica, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a 
dor não é tão acentuada como na pleurite aguda, podendo ter caráter surdo ou 
inexistir. A dispneia aos grandes esforços é uma manifestação importante. Ao exame 
físico do tórax, observam-se no lado comprometido: 
• Inspeção: retração torácica e expansibilidade diminuída. 
• Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos. 
• Percussão: submacicez ou macicez. 
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. 
 
✓ Derrames pleurais. 
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, 
colagenoses, síndrome nefrótica e na insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as 
características de dor pleurítica), tosse seca e dispneia cuja a intensidade depende 
do volume do líquido acumulado. 
Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o 
deslocamento de estruturas mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do 
que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é desviado para o lado 
do colabamento pulmonar). Além disso, o derrame pleural é facilmente percebido 
quando a radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de modo que o 
líquido (visível por ser radiopaco) passa a se acumular na região mais baixa, seguindo 
a gravidade. 
No exame físico do tórax, observam-se, no lado derrame: 
• Inspeção: expansibilidade diminuída. 
• Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do 
derrame e aumentado na área do pulmão em contato com o líquido pleural. 
• Percussão: macicez. 
• Ausculta: murmúrio vesicular abolido da área do derrame. 
 
✓ Pneumotórax. 
No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através da 
lesão traumática, ruptura de bolha subpleural (blebs) ou como complicações de 
certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, neoplasias, asma grave) 
que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural. 
No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos 
casos de pneumotórax hipertensivo), observamos um desvio das estruturas 
mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na atelectasia, 
situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido. 
As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse 
seca e dispneia. A intensidade da dispneia depende da quantidade de ar e de outros 
mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax. 
Ao exame físico, observam-se no lado comprometido: 
• Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade 
de ar é grande. 
• Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos. 
• Percussão: hipersonoridade ou som timpânico (ver OBS6), sendo este o que mais 
chama a atenção. 
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PSIQUIATRIA 
O exame clínico em psiquiatria compreende a entrevista psiquiátrica (que inclui a 
anamnese tradicional e o exame psíquico) e o exame físico. 
Um fator importante nas fases iniciais da avaliação do paciente é notar e descrever 
o aspecto global do paciente, expresso pelo corpo e pela postura corporal, pela 
indumentária (roupas, sapatos, etc.), pelos acessórios (colares, brincos, piercing, 
etc.), por detalhes como maquiagem, perfumes, odores, marcas corporais 
(tatuagens, queimaduras, etc.), porte e atitudes psicológicas específicas e globais do 
paciente. A aparência do paciente, suas vestes, seu olhar, sua postura, revela muito 
de seu estado mental interior e é recurso fundamental para o diagnóstico. 
 
Na primeira entrevista, o profissional deve inicialmente colher os dados 
sociodemográficos básicos, como nome, idade, data de nascimento, naturalidade e 
procedência, estado civil, com quem reside, profissão, atividade profissional, 
religião, etc. Após colher tais informações, que de fato situam quem é o paciente 
que chega ao serviço de saúde, deve-se solicitar que o paciente relate a queixa 
básica, o sofrimento, a dificuldade ou o conflito queo traz à consulta. Esse primeiro 
relato deve ocorrer de forma predominantemente livre, para que o paciente 
expresse de forma espontânea seus sintomas e sinais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUNÇÕES PSÍQUICAS 
O esquema a seguir tem como objetivo não somente lembrar os pontos a serem 
observados e pesquisados ao longo da entrevista psiquiátrica, como também 
orientar a redação do exame psíquico. Inclui os seguintes itens: 
• Consciência: Chama-se consciência o conhecimento que temos de nós mesmos e 
do mundo externo. 
• Atenção: é a capacidade de concentrar a atividade psíquica em um determinado 
setor do campo da consciência. Ele pode desviar sua atenção de um ponto para 
outro, sem conseguir fixar-se em nenhum; ou, ainda, concentrar-se em 
determinado ponto, mas por apenas poucos minutos. 
• Orientação: é a capacidade de uma pessoa saber quem ela é (orientação 
autopsíquica) e de localizar-se no tempo e no espaço (orientação temporoespacial). 
Na exploração da orientação, normalmente, o comportamento e as informações 
que o paciente fornece ao longo da entrevista são suficientes, sem necessidade de 
um questionamento direto. Havendo dúvidas, o examinador poderá solicitar ao 
paciente que informe, por exemplo, de onde veio e como chegou ao local do exame. 
Perguntas diretas, como: "O senhor sabe onde está?"; "Que lugar é este aqui?" e 
"Que dia é hoje?" devem ser evitadas, pois podem ser impertinentes ou fornecer 
uma ideia errônea sobre a orientação do paciente. 
Orientação autopsíquica: geralmente, é a última a ser comprometida. O paciente 
não consegue informar seus dados pessoais - idade, filiação, lugar de nascimento, 
estado civil ou, mesmo, seu nome. Isso pode ocorrer de maneira transitória nos 
casos de traumatismo cranioencefálico, estado crepuscular epiléptico e em quadros 
funcionais - neurose histérica, estados agudos de ansiedade e choques emocionais 
graves. Em pacientes esquizofrênicos, pode ocorrer o fenômeno da dupla 
orientação: ao mesmo tempo em que o paciente fornece corretamente seus dados 
de identidade, afirma, por exemplo, que é Presidente da República. Embora saiba o 
nome do hospital onde se encontra e nele se oriente sem dificuldades, afirma que 
aquele lugar não é um hospital, mas, sim, seu palácio presidencial. 
 Distúrbios parciais da orientação autopsíquica: além de o paciente perder a noção 
de quem ele é, pode apresentar distúrbios da orientação do eu (também chamada 
da consciência do eu). Trata-se da noção que uma pessoa tem da sua própria 
existência; de que ela é única e a mesma ao longo da vida; que os impulsos, atos, 
pensamentos e sentimentos que realiza e vivenda são seus, em oposição ao mundo 
exterior, em clara delimitação entre o que faz parte do seu eu e o que não faz, o não 
eu. 
 Sentimento de despersonalização: embora saiba quem ele é, o paciente pode 
sentir-se estranho, mudado, diferente, e não consegue explicar por que isso está 
acontecendo. Procura olhar-se no espelho, tocando no rosto, como se estivesse 
procurando reconhecer a própria imagem. 
• Pensamento: é um conjunto de funções integradas, capazes de associar 
conhecimentos novos e antigos, estímulos internos e externos, analisar, abstrair, 
julgar, sintetizar, bem como criar. No funcionamento do pensamento, outras 
funções psíquicas estão, particularmente, envolvidas: consciência, orientação, 
atenção, memória, inteligência e percepção. Qualquer alteração em uma delas trará 
consequências ao funcionamento global do pensamento. Os distúrbios do 
pensamento são observados por meio da linguagem, que não é nada mais do que 
uma expressão simbólica do pensamento destinada à comunicação. São, no 
entanto, excluídas desses distúrbios as perturbações da linguagem resultantes de 
lesão cerebral (afasias, agrafias, alexias e suas variantes), as dificuldades de 
articulação da fala (disartrias), as afonias e disfonias, resultantes de problemas da 
laringe e respiratórios. 
• Memória: é a capacidade de recordar, ou seja, de reviver estados de consciência 
anteriores, reconhecê-los como tais e localizá-los no tempo e no espaço. A memória 
é dividida em: memória de fixação (capacidade de registrar e fixar o material 
mnêmico) e memória de evocação (capacidade de retomar à consciência o que foi 
apreendi do e conservado). Utiliza-se também a divisão segundo o tempo de 
duração da lembrança: memória recente (para fatos recentes, ocorridos há minutos, 
dias ou semanas) e remota (para fatos ocorridos há meses ou anos). 
• Afetividade: de difícil conceituação, a afetividade compreende um conjunto de 
vivências que abrange desde as mais simples sensações de prazer e desprazer 
(como, por exemplo, a dor) até sentimentos complexos, como os religiosos e os 
estéticos. Os distúrbios da afetividade são investigados por meio do humor e das 
manifestações afetivas do paciente. Denomina-se humor (ou estado de ânimo) a 
tonalidade afetiva básica, ou seja, o estado afetivo predominante. Considera-se uma 
pessoa com humor normal quando não apresenta variações afetivas persistentes e 
polarizadas. Nos estados patológicos, o humor pode estar alterado em duas 
direções opostas - em um polo estão a tristeza, a ansiedade, o tédio e a inibição; no 
outro, a alegria, o entusiasmo e a exaltação. Na exaltação do humor - euforia ou 
elação -, o paciente encontra-se alegre, otimista, com profunda sensação de bem-
estar. 
• Sensopercepção: é a capacidade de uma pessoa apreender as impressões 
sensoriais, dando-lhes um significado. Essa apreensão depende do tipo do estímulo, 
da higidez dos órgãos sensoriais e da integridade do sistema nervoso central, sendo 
também influenciada por várias funções psíquicas, como a vontade, a afetividade e 
a inteligência. 
Transtornos da sensopercepção: os principais transtornos da sensopercepção são 
as ilusões e as alucinações. Ilusões são percepções deformadas. Aos aspectos reais 
de um objeto percebido acrescentam-se outros imaginários. Elas, em geral, ocorrem 
em situações normais. Por exemplo, uma pessoa, a partir de um som, tem a 
impressão de ter sido chamada, ou ver, momentaneamente, uma pessoa conhecida 
na figura de um desconhecido. Os estados de exaustão podem também propiciar 
ilusões. Situação comum é a ilusão do viajante cansado, que confunde, por exemplo, 
um tronco de madeira com uma pessoa ou um animal. São ilusões consequentes à 
desatenção. 
• Vontade: é a disposição que uma pessoa tem para a ação, a partir de uma escolha 
ou decisão sua. 
Distúrbios da vontade: na diminuição da vontade, o paciente deprimido relata, em 
geral, perda da vontade. Nada lhe interessa, sente-se, às vezes, incapaz de realizar 
as mais simples tarefas (tomar banho, trocar de roupa). 
• Psicomotricidade e atividade motora: O aumento da psicomotricidade pode 
ocorrer em situações normais, como a atividade frenética de uma pessoa dinâmica, 
passando pela inquietação do ansioso, até as graves agitações dos pacientes 
psicóticos (orgânicos, esquizofrênicos e maníacos). A diminuição da 
psicomotricidade oferece um quadro exatamente oposto - em vez de mímica rica, 
alternante, há uma expressão pobre, parada. A imobilidade contrasta com a 
mudança constante de posições do inquieto ou com a tempestade de movimentos 
do agitado. Um grau extremo de diminuição da psicomotricidade é o estupor, no 
qual, além de inibição completa da psicomotricidade, há diminuição da resposta aos 
estímulos dolorosos. Nesses casos, a expressão facial tem grande valor semiológico: 
sonolência e torpor no paciente orgânico, tristeza no paciente deprimido e 
alheamento no esquizofrênico. 
• Inteligência: é a capacidade de adaptar o pensamento às necessidades do 
momento ou de adquirir novos conhecimentos. Essa capacidade pressupõe três 
tipos de inteligência: uma abstrata (capacidade de compreender e lidar com ideias 
abstratas e símbolos); uma mecânica (capacidade de compreender, inventar e 
manipular aparelhos)e uma social (capacidade de atuar adequadamente nas 
relações humanas e situações sociais). A inteligência do paciente pode ser avaliada, 
sumariamente, por seus conhecimentos gerais (p. ex., nome do país, da capital e do 
governador do seu estado, do Presidente da República), pelo seu vocabulário 
(número de vocábulos e de que maneira os emprega), sempre de acordo com sua 
idade, condições socioculturais e nível de escolaridade. Pode-se, ainda, recorrer a 
testes simples, como a interpretação de provérbios e os testes das similaridades. 
 
NEUROLOGICA 
 
Na história clínica devem constar os seguintes parâmetros: 
• Início dos sintomas. Início agudo, subagudo, crônico ou insidioso. Dor de cabeça 
súbita e intensa, por exemplo, de intensidade que o paciente nunca experimentou 
antes, isto é, uma dor repentina, intensa e que não passou por um aumento 
gradativo, conduz à suspeita de hemorragia por aneurisma cerebral. 
• Duração e o curso da doença. Se o curso da doença ocorre de modo estático, se 
progride ou se há remissão. 
• Dor. A dor é sempre um parâmetro importante na neurologia. Deve-se perguntar 
o local da dor, o caráter, a irradiação, o tipo de dor, a severidade, fatores 
precipitantes e fatores que aliviam. Por exemplo, uma dor em hemicrânio, de 
caráter pulsátil, intensa, que piora com determinados alimentos ou com exercício 
físico é muito sugestivo de enxaqueca. Já uma dor em toda a cabeça, em peso, 
intensa, contínua, que piora com esforço físico, que não alivia com medicações, nos 
faz pensar em algum processo expansivo intracraniano. 
 
EXAME NEUROLOGICO. 
O exame começa no momento em que o paciente caminha no corredor para entrar 
no consultório médico; ele continua durante a conversa necessária à coleta da 
história neurológica. Concomitantemente, o neurologista deve sempre procurar 
sinais clínicos anormais ora mais evidentes (como tremores, inquietação, distonia, 
discinesia) e outros mais sutis, como o vitiligo, por exemplo, implicando um 
potencial para um transtorno neurológico autoimune. 
Em resumo, o exame neurológico consiste na avaliação minuciosa dos seguintes 
parâmetros: 
✓ Exame do estado mental (Status mental) ou exame neuropsicológico 
✓ Testes da função dos nervos cranianos 
✓ Exame da motricidade (avaliação da força muscular e do tônus motor) 
✓ Exame da sensibilidade 
✓ Avaliação dos reflexos: reflexos profundos e superficiais 
✓ Avaliação das funções cerebelares 
✓ Avaliação da marcha  
✓ Exame das meninges 
✓ Teste das demais funções corticais superiores 
✓ Exame das funções neurovegetativas 
 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
O exame completo do estado mental deve constar dos seguintes parâmetros: 
Atenção e concentração (especialmente importante para avaliar encefalopatias 
tóxicas ou metabólicas, disfunções do lobo frontal, hipertensão intracraniana), 
Orientação no tempo e espaço (especialmente importante para o diagnóstico da 
síndrome da negligência); Memória (imediata, recente e tardia); Capacidade de 
calcular; Linguagem; Pensamento abstrato (integridade do lobo frontal); “Insight” e 
julgamento (integridade do córtex orbitofrontal). 
ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO 
Este parâmetro pode ser avaliado logo em que o paciente entra no consultório 
através do modo que ele se apresenta. A atenção e a concentração encontram-se 
alteradas, principalmente, nos seguintes casos: encefalopatias tóxico-metabólicas, 
que pode ocorrer devido ao acúmulo de substâncias como ureia nitrogenada ou 
metabólitos de drogas ilícitas; disfunção do lobo frontal caracterizada por distúrbios 
da personalidade, do comportamento e da atenção. O aspecto e o comportamento 
interpessoal também devem ser avaliados pelo neurologista, o qual deve saber 
diferenciar um aspecto agradável e bem-humorado de outros comportamentos 
como o paciente deprimido e o agressivo. 
 
 
 
 
ORIENTAÇÃO NO TEMPO E ESPAÇO 
O paciente deve ser indagado de algumas questões rápidas e de respostas óbvias, 
como a data, o dia da semana, etc. 
Algumas vezes, é necessário questionar sobre partes de seu próprio corpo. Na 
síndrome da negligência, por exemplo, causada por uma disfunção no lobo parietal 
direito, o paciente sofre de anosognosia (não reconhece o próprio déficit; por 
exemplo: ele está com o lado paralisado e mesmo assim tenta andar porque não 
reconhece que está com paralisia e acaba caindo) e passa a negligenciar o lado 
esquerdo de seu próprio corpo e dos objetos. O paciente pode ser testado 
perguntando-se qual é o lado direito e o esquerdo da sala ou pegando em seu o 
braço esquerdo e questionando-o se o membro o pertence ou não. 
 Outra maneira de testar a noção espacial do paciente é solicitar a ele que copie um 
desenho previamente feito, como uma casa ou um relógio. A apraxia construcional, 
isto é, dificuldade de construir esquemas gráficos pode ser percebida em pacientes 
com lesão nas áreas motoras secundárias (área motora suplementar e área pré-
motora). 
 
MEMÓRIA 
Deve-se testar a memória imediata (operacional), a recente (de curto alcance) e a 
tardia (de longo alcance). Para o teste da memória imediata, diz-se um número ao 
paciente e, imediatamente depois, pergunta-se qual foi o número a ele atribuído. 
Podemos ainda mostrar ao paciente uma sequência de objetos conhecidos, pedir 
que ele memorize e, 5 minutos depois, solicitar que o paciente os liste. Esta 
modalidade de memória é usada constantemente por todos nós e é exigida, por 
exemplo, quando alguém nos dita um número de celular que é memorizado por 
algum tempo para ser anotado, mas que, depois de alguns minutos, é esquecido. 
Acredita-se que o responsável por esta modalidade de memória seja o lobo frontal. 
Neste caso, o hipocampo não chega a ser utilizado. A memória recente é exigida 
quando estamos assistindo uma aula, por exemplo, e a aprendemos para realizar 
uma prova semanas depois. A memória tardia, por sua vez, é aquela que armazena 
fatos da infância ou de longas datas passadas e que, muito dificilmente, será 
afetada. 
 
CAPACIDADE DE CALCULAR. 
Consiste em um teste simples. Solicita-se ao paciente que calcule o resultado de 100 
– 7; depois 93 – 7; e assim sucessivamente. Deve-se corrigir quando ele estiver 
errado. A conta deve parar logo após cinco resultados (93; 86; 79; 72 e 65). 
Discalculia é característica de lesões do lobo parietal dominante, especialmente o 
giro angular. Quando o paciente não é capaz de realizar os cálculos, pede-se a ele 
que soletre a palavra “MUNDO” de modo invertido. Ou mesmo, pode-se fazer o 
teste da contagem reversa, pedindo para o paciente contar de 5 até 1, por exemplo. 
 
AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM 
A linguagem consiste no uso adequado da palavra articulada ou escrita como meio 
de expressão e de comunicação entre pessoas. Portanto, a disfunção de linguagem 
é manifestada pelo comprometimento da comunicação oral ou escrita, ou ambas e, 
por esta razão, as duas funções devem ser testadas. 
A linguagem pode ser testada ao se mostrar um relógio de pulso ao paciente 
perguntando-o o que ele vê. Pode-se ainda pedir ao paciente para repetir uma frase. 
Para testar a escrita, faz-se necessário um papel em branco e solicite ao paciente 
que escreva uma frase qualquer que contenha um sujeito, um verbo e um sentido 
lógico. Não é necessário que esteja gramaticalmente correta. 
As principais desordens na linguagem falada são a disfonia (mudança na tonalidade 
da voz, como na forma de uma “rouquidão”, que pode ser por resultado da paralisia 
das cordas vocais ou por lesão do nervo craniano), afasia (incapacidade de construir 
os fonemas) e a disartria (dificuldade na articulação das palavras). As causas mais 
comuns destas desordens são: doenças afetando a língua, laringe e faringe, doenças 
da junção neuromuscular, envolvimento de núcleo ou do nervo periférico, disfunção 
cerebelar, disfunção dos gânglios da base. 
A agrafia é comum em quase todos os tipos de afasia, sobretudona chamada afasia 
global. A alexia é relacionada com a incapacidade de retransmitir a informação visual 
captada pelas áreas visuais primárias e secundárias para o giro angular. 
• Afasia de Broca (de expressão): resulta da lesão na área de Broca (localizada na 
parte triangular e opercular do giro frontal inferior esquerdo; área 44 de Brodmann) 
é a responsável pelo aspecto motor ou de expressão da língua falada. Quando esta 
é lesada, o paciente apresenta uma afasia de expressão (ou afasia de Broca). Sem 
déficits motores propriamente ditos, torna-se ele incapaz de falar, ou apresenta 
uma fala não-fluente, restrita a poucas sílabas ou palavras curtas sem verbos. O 
paciente se esforça muito para encontrar as palavras, sem sucesso. Como exemplo 
da linguagem de um paciente acometido, temos: 
“Ah... segunda-feira... ah... Papai e Paulo [o nome do paciente]... e papai... hospital. 
Dois... ah... E, ah... meia hora... e sim... ah... hospital. E, ah... quarta-feira... nove 
horas. E,ah... quinta-feira às dez horas... médicos. Dois médicos... e ah... dentes. É... 
ótimo.” 
• Afasia de Wernicke: resulta da lesão na área de Wernicke (corresponde à parte 
mais posterior da área 22 de Brodmann e parte da área 40 de Brodmann), 
responsável, por sua vez, pela compreensão da linguagem falada e escrita e 
anatomicamente se dispõe principalmente sobre a porção posterior do giro 
temporal superior e do giro temporal transverso anterior. Além disso, recebe, via 
giro angular, fibras oriundas do córtex visual necessárias para a compressão da 
linguagem escrita ou visual. Quando a lesão atinge esta área, o quadro é 
inteiramente diferente do pré-citado, onde o paciente apresenta uma afasia de 
compreensão. Quando um interlocutor lhe fala, o indivíduo não parece 
compreender bem o que lhe é dito. Não só emite respostas verbais sem sentido, 
como também é falha em indicar com gestos que possa ter compreendido o que lhe 
foi dito. Sua fala espontânea é fluente, mas usa palavras e frases desconexas porque 
não compreende o que ele próprio está dizendo. É comum o uso de neologismos. 
Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos: 
“Queria lhe dizer que isso aconteceu quando aconteceu quando ele alugou. Seu... 
seu boné cai aqui e fica estripulo... ele alu alguma coisa. Aconteceu. Em tese os mais 
gelatinosos estavam ele para alu... é amigo... parece é. E acabou de acontecer, por 
isso não sei, ele não trouxe nada. E não pagou.” 
• Afasia de condução: além dessas duas áreas, há a influência anátomo-funcional do 
fascículo arqueado (fascículo longitudinal superior). Pacientes acometidos deste 
tipo de afasia, obviamente, é capaz de compreender o que o neurologista disse, mas 
como não foi capaz de repetir, emitiu uma frase diferente, mas de sentido 
equivalente: 
Neurologista: “Repita esta frase: O tanque de gasolina do carro vazou e sujou toda 
a estrada”. Paciente: “A rua ficou toda suja com o vazamento”. 
• Afasia global: resulta da lesão concomitante das áreas de Broca e de Wernicke, 
geralmente por obstrução do tronco da artéria cerebral média. Neste caso, o 
paciente não entende a pergunta e não consegue verbalizar corretamente. 
• Afasia anômica: caracterizada por um quadro semelhante à afasia de condução. 
Neste caso, o indivíduo tem capacidade de falar e entende o que neurologista diz. 
Contudo, quando olha para o objeto, ele não tem a capacidade de nomeá-lo 
(anomia dos objetos). É causada pela lesão do giro angular (área parietal inferior), 
responsável por interligar a área visual associativa e a parte anterior da área de 
Wernicke. Pode ocorrer ainda incapacidade de ler (alexia) ou de escrever (agrafia). 
• Afasia subcortical: resulta da lesão de gânglios da base ou da substância branca. 
Neste caso, a fluência da fala e a nomeação de objetos podem ser variavelmente 
afetadas. Contudo, a compreensão e a repetição mostram-se preservadas. 
• Afasia transcortical: resulta de lesões no tálamo. As afasias talâmicas 
frequentemente são caracterizadas por apatia, hipofonia e ecolalia. Mais 
frequentemente, as lesões do tálamo ântero-lateral causam a afasia mais profunda, 
em que a fluência da fala, a compreensão e a nomeação de objetos estão 
prejudicadas. A repetição pode mostrar-se boa. 
• Agnosia é a incapacidade de identificar um objeto com o uso de um ou mais 
sentidos. 
• Apraxia: Apraxia é uma condição neurológica em que a pessoa é incapaz de 
realizar voluntariamente movimentos motores mesmo que seus músculos estejam 
normais e ela saiba como fazer o movimento. 
 
NERVOS CRANIANOS 
1- Nervo Olfatório: é um nervo totalmente sensitivo que se origina no teto da 
cavidade nasal e leva estímulos olfatórios para o bulbo e trato olfatório, os 
quais são enviados até áreas específicas do telencéfalo. 
2- Nervo Óptico: nervo puramente sensorial que se origina na parte posterior 
do globo ocular (a partir de prolongamentos de células que, indiretamente, 
estabelecem conexões com os cones e bastonetes) e leva impulsos 
luminosos relacionados com a visão até o corpo geniculado lateral e, daí, 
até o córtex cerebral relacionado com a visão. 
3- Nervo Oculomotor: nervo puramente motor que inerva a maior parte dos 
músculos extrínsecos do olho (Mm. oblíquo inferior, reto medial, reto 
superior, reto inferior e levantador da pálpebra) e intrínsecos do olho (M. 
ciliar e esfíncter da pupila). Indivíduos com paralisia no III par apresentam 
dificuldade em levantar a pálpebra (que cai sobre o olho), além de 
apresentar outros sintomas relacionados com a motricidade do olho, como 
estrabismo divergente (olho voltado lateralmente). 
4- Nervo Troclear: nervo motor responsável pela inervação do músculo 
oblíquo superior. Suas fibras, ao se originarem no seu núcleo (localizado ao 
nível do colículo inferior do mesencéfalo), cruzam o plano mediano (ainda 
no mesencéfalo) e partem para inervar o músculo oblíquo superior do olho 
localizado no lado oposto com relação à sua origem. Além disso, é o único 
par de nervos cranianos que se origina na parte dorsal do tronco encefálico 
(caudalmente aos colículos inferiores). 
5- Nervo Trigêmeo: apresenta função sensitiva (parte oftálmica, maxilar e 
mandibular da face) e motora (o nervo mandibular é responsável pela 
motricidade dos músculos da mastigação: Mm. temporal, masseter e os 
pterigoideos). Além da sensibilidade somática de praticamente toda a face, 
o componente sensorial do trigêmeo é responsável ainda pela inervação 
exteroceptiva da língua (térmica e dolorosa). 
6- Nervo Abducente: nervo motor responsável pela motricidade do músculo 
reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo ocular (e, assim, realizar o 
olhar para o lado), como o próprio nome do nervo sugere. Por esta razão, 
lesões do nervo abducente podem gerar estrabismo convergente (olho 
voltado medialmente). 
7- Nervo Facial: é um nervo misto e que pode ser dividido em dois 
componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora) e o N. intermédio 
(raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a inervação dos músculos da 
mímica da face é responsabilidade do nervo facial; por esta razão, lesões 
que acometam este nervo trarão paralisia dos músculos da face do mesmo 
lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho). O nervo intermédio, 
componente do próprio nervo facial, é responsável, por exemplo, pela 
inervação das glândulas submandibular, sublingual e lacrimal, além de 
inervar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua. 
8- Nervo Vestíbulo-coclear: é um nervo formado por dois componentes 
distintos (o N. coclear e o N. vestibular); embora ambos sejam puramente 
sensitivos, assim como o nervo olfatório e o óptico. Sua porção coclear traz 
impulsos gerados na cóclea (relacionados com a audição) e sua porção 
vestibular traz impulsos gerados nos canais semi-circulares (relacionados 
com o equilíbrio). 
9- Nervo Glossofaríngeo: responsável por inervar a glândula parótida, alémde 
fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3 posterior da língua. É 
responsável, também, pela motricidade dos músculos da deglutição. 
10- Nervo Vago: considerado o maior nervo craniano, ele se origina no bulbo e 
se estende até o abdome, sendo o principal representante do sistema 
nervoso autônomo parassimpático. Com isso, está relacionado com a 
inervação parassimpática de quase todos os órgãos torácicos e abdominais. 
Traz ainda fibras aferentes somáticas do pavilhão e do canal auditivo 
externo. 
11- Nervo Acessório: inerva os Mm. esternocleidomastoideo e trapézio, sendo 
importante também devido as suas conexões com núcleos dos nervos 
oculomotor e vestíbulo-coclear, por meio do fascículo longitudinal medial, 
o que garante um equilíbrio do movimento dos olhos com relação à cabeça. 
Na verdade, a parte do nervo acessório que inerva esses músculos é apenas 
o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O 
componente bulbar do acessório pega apenas uma “carona” para se unir 
com o vago, formando, em seguida, o nervo laríngeo recorrente. 
12- Nervo Hipoglosso: inerva a musculatura da língua. Os distúrbios dos nervos 
cranianos (NC) podem ser confinados a um único nervo como o olfatório 
(por um traumatismo craniano fechado ou meningioma), trigêmeo (tique 
doloroso), facial (paralisia de Bell), vestíbulo-coclear (compressão por 
schwannoma) e hipoglosso (dissecção da carótida). Contudo, uma lesão 
única, como ocorre no fascículo longitudinal medial, visto na esclerose 
múltipla ou, menos comumente, um pequeno acidente vascular encefálico 
de tronco cerebral pode levar ao envolvimento limitado aos nervos que 
suprem músculos extraoculares. Problemas comuns que levam o paciente 
ao médico incluem a diminuição da acuidade visual (nervo óptico), diplopia 
(oculomotor, abducente), dor facial (trigêmeo), fraqueza facial progressiva 
(facial), dificuldade de deglutição (glossofaríngeo e vago) e fala arrastada 
(hipoglosso). 
EXAME DA FORÇA MUSCULAR 
 
 
 
 
 
 
 
O sistema tradicional e mais utilizado para quantificar graus variados de fraqueza se 
baseia em um escore que varia de 0 – 5, sendo 5 um valor considerado normal. 
 
 
 
 
 
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR 
• Hipotonia: existe esta condição quando o tônus muscular está diminuído. Ocorre 
quando qualquer parte do arco reflexo monossináptico de estiramento é 
interrompida. Também ocorre na doença cerebelar como resultado de influência 
diminuída do cerebelo sobre os neurônios gama. 
• Hipertonia (espasticidade, rigidez): existe esta condição quando o tônus muscular 
está aumentado. Ocorre quando as lesões existentes atingem os centros supra-
espinhais ou seus tratos descendentes. Pode ocorrer também no nível segmentar 
medular local, sendo produzida pela excitação local do reflexo de estiramento, por 
irritação sensorial (por exemplo, espasmo dos músculos das costas secundário ao 
prolapso de disco intervertebral, espasmo dos músculos abdominais secundário à 
peritonite). 
 
 
EXAME DA COORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS 
A coordenação entre o tronco e membros é testada durante o exame do equilíbrio, 
solicitando-se ao paciente que incline o corpo para frente, para os lados e para trás 
e verificando-se se ocorrem as correções apropriadas. A capacidade de levantar-se 
da cama para sentar-se sem auxílio das mãos é outra manobra útil. A coordenação 
apendicular é testada através das provas índex-nariz, índex-índex e calcanhar-
joelho, realizadas com olhos abertos e fechados. 
A capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, denominada 
diadococinesia, é avaliada através de movimentos alternados de pronação e de 
supinação das mãos ou de flexão e extensão dos pés. 
 
EXAMES DOS MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 
• Tremores. Os tremores são movimentos involuntários rítmicos resultantes da 
contração de grupos musculares oponentes. Podem ser lentos, como no 
parkinsonismo, ou rápidos, como nos tremores tóxicos da tirotoxicose. Podem 
ocorrer no repouso, como no parkinsonismo, ou com a ação, o chamado tremor de 
intenção, visto na doença cerebelar. 
• Espasmos. Os espasmos são contrações involuntárias súbitas de grandes grupos 
musculares. Exemplos de espasmos são vistos na paraplegia, sendo devidos a lesões 
que atingem os tratos descendentes. 
• Atetose. Atetose significa movimentos involuntários contínuos e lentos, 
disrítmicos, que são sempre os mesmos, no mesmo paciente, e desaparecem 
durante o sono. Eles impedem os movimentos voluntários. Manifesta-se por 
movimentos involuntários lentos e sinuosos, especialmente dos antebraços e mãos, 
lembrando os movimentos de um verme. A atetose ocorre por lesão do corpo 
estriado. 
• Coreia. Trata-se de um termo de origem grega que significa dança, uma vez que 
seus sintomas são caracterizados por movimentos involuntários rápidos e de grande 
amplitude. Alguns dados indicam que a coreia é causada por lesões nas fibras 
gabaérgicas que ligam o putâmen à parte lateral do globo pálido. A coreia consiste 
em uma série de movimentos involuntários contínuos e rápidos, irregulares e 
grosseiros, sem objetivo, que podem ocorrer durante o sono. 
• Distonia. A distonia consiste em contrações, frequentes e mantidas, de músculos 
hipertônicos, produzindo posturas bizarras. Ocorre por lesão do núcleo lentiforme. 
• Mioclonia. A mioclonia é uma contração abrupta de um músculo isolado ou de 
parte de um músculo. Ocorre de modo irregular, atingindo comumente um músculo 
de um dos membros. Pode estar presente em doenças que atinjam a formação 
reticular e o cerebelo. Os abalos mioclônicos normais (mioclonias) ocorrem, por 
vezes, em pessoas que estão adormecendo, acreditando-se que sejam devidos à 
reativação, abrupta e temporária, da formação reticular. 
• Miofasciculações. São pequenas contrações musculares isoladas que 
caracterizam, quase sempre, a esclerose lateral amiotrófica, principalmente quando 
associadas à fraqueza muscular. Contudo, podem ser causadas por estresse na 
forma de pequenas contrações palpebrais. 
• Hemibalismos. O hemibalismo é uma forma rara de movimento involuntário, 
restrito a um dos lados do corpo. Usualmente, atinge a musculatura proximal do 
membro, e faz-se com que esse membro se agite em todas as direções. Nos casos 
mais graves, não desaparecem nem como o sono, podendo levar o doente à 
exaustão. Resulta quase sempre de uma lesão vascular do núcleo subtalâmico 
contralateral, o que interrompe a atividade moduladora desse núcleo sobre o globo 
pálido. 
 
AVALIAÇÃO DA MARCHA 
• Marcha hemiplégica ou hemiparética: o indivíduo caminha mancando, arrastando 
o membro inferior parético e, muitas vezes, com o membro superior normal 
recolhido ao corpo. Encontrada nas hemiplegias espásticas. É comum encontrar, 
com mais detalhes, os seguintes sinais: o membro inferior encontra-se estirado 
sobre o solo, o pé em ligeiro equino e, às vezes, os dedos flexionados. O membro 
inferior se torna rígido e aparentemente maior que o oposto. Quando quer andar, 
o paciente leva o membro estirado inicialmente para fora, por ser demasiadamente 
longo, depois, para frente, descrevendo um movimento de circundução ao redor da 
coxa, como se ceifasse a terra. O membro superior apresenta-se em flexão. O braço 
posiciona-se em rotação interna, adução, unido ao tronco, e o antebraço, 
ligeiramente flexionado em pronação, dedos fletidos. 
• Marcha diparética: o paciente apresenta uma diminuição de força em ambos os 
membros inferiores e, com isso, é obrigado a andar com apoio nos braços para 
levantar as pernas. 
• Marcha em Tesoura: encontrada na paralisia cerebral ou enfermidade de Little, 
pois além da hipertonia extensora dos membros pélvicos, há acentuado hipertonia 
dos músculos adutores, fazendo com que as coxas se unam e os membros inferiores 
se cruzem para o lado oposto, conferindo à deambulação alternância cruzada em 
cada passo. 
• Marcha miopática (anserina):há oscilações do quadril, as pernas se mostram 
afastadas, há hiperlordose lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em 
equilíbrio, em posição ereta, apesar do déficit muscular. A inclinação do tronco para 
um lado e para o outro confere à marcha a semelhança da marcha de um ganso, daí 
o nome de marcha anserina. Este tipo de marcha pode ser encontrado em qualquer 
processo que cause fraqueza dos músculos pélvicos, como nas polineuropatias 
pseudomiopáticas, miosites e polimiosites Criança, do sexo masculino, com 
panturrilha de diâmetro aumentado e apresentando este tipo de marcha nos sugere 
o diagnóstico de distrofia muscular de Duchene. Este diagnóstico pode ser 
confirmado através da manobra de Gowers, que consiste no levantar bizarro do 
paciente que é solicitado para levantar-se usando apenas a força dos membros 
inferiores. 
• Marcha neuropática: decorrente de lesão do nervo fibular (marcha escarvante), o 
paciente passa a andar com um pé caído, de modo que este arrasta do chão a cada 
passo. A lesão bilateral do fibular deixa a marcha ainda mais evidente. 
• Marcha com Apoio da Mão no Joelho. Quando há lesão do nervo femoral, a força 
do quadríceps encontra-se comprometida. O paciente só consegue andar se apoiar 
a mão no joelho, e há grande dificuldade em subir escadas. 
• Marcha parkisoniana: além dos tremores mais evidentes em membros superiores, 
o paciente apresenta uma marcha lenta e hesitante, pendendo, geralmente, para 
lado que não apresenta tremores. Em fases mais avançadas da doença, o paciente 
anda com passos extremamente curtos. A marcha se faz em bloco, pois o paciente 
encontra-se rígido. A rigidez muscular generalizada torna difícil o início da marcha, 
dando a impressão de que o enfermo se acha preso ao solo. Às vezes, só após 
algumas tentativas consegue iniciar a marcha, que se realiza em passos curtos, com 
a cabeça e o tórax inclinados para frente. Os antebraços e os joelhos rígidos em 
discreta flexão. Não há o balanço dos braços como na marcha normal. 
• Marcha Coreica: Marcha com passos irregulares e inseguros, com movimentos 
involuntários arrítmicos e aperiódicos, com predomínio nas extremidades distais 
dos membros, mais nos superiores, e que se acentua quando o doente faz meia-
volta. O tipo mais frequente de coreia é a Coreia de Sydenham, cuja causa mais 
comum é a febre reumática. 
• Marcha atáxica vestibular. Como nas lesões cerebelares, a marcha é em 
ziguezague ou titubeante, com alargamento da base de sustentação, desvios e 
tendência a quedas. Os desvios se processam na direção do lado afetado e podem 
ser vistos pela chamada "marcha em estrela" de Babinski e Weill. Manda-se o 
paciente andar em ambiente amplo e em linha reta, dando cerca de oito a 10 passos 
para frente e, em seguida, para trás, repetindo o processo cinco ou seis vezes. Como 
há desvio sempre para o lado acometido, o traçado desta marcha configura-se à 
forma dos raios de uma estrela. 
• Marcha Ebriosa ou Atáxica Cerebelar. Quando há lesão cerebelar, o paciente 
aumenta a base de sustentação para poder ficar de pé, já que muitas vezes é até 
impossível esta posição. Pode haver oscilações para os lados e tendência a quedas. 
É difícil a marcha em linha reta, pois há desvio de marcha para o lado do hemisfério 
lesionado, e o enfermo, tentando compensar este erro, desvia para o lado oposto, 
voltando logo para o lado do seu defeito e da compensação. É uma marcha em 
ziguezague, e a impressão é de que o paciente se encontra embriagado. 
 
EXAMES DOS REFLEXOS PROFUNDOS 
• Reflexo patelar: estando o paciente 
sentado com as pernas pendentes ou em 
decúbito dorsal, com os joelhos em 
semiflexão apoiados pelo examinador, é 
percutido o ligamento patelar (entre a 
patela e a epífise da tíbia), observando-
se extensão da perna. O reflexo patelar 
depende do nervo femoral e é integrado 
nos segmentos L2 a L4. Quando há 
exaltação, pode-se obter a reflexão à 
percussão da tíbia ou até resposta 
contralateral. Nos casos de hipotonia, 
pode-se observar resposta pendular, 
quando a pesquisa à realizada com o 
paciente sentado. A manobra de 
Jandrasski consiste no enganche das 
duas mãos e na tração em sentido 
contrário a cada uma e serve para 
distrair o paciente que apresente 
respostas reflexas duvidosas. 
• Reflexo aquileu: estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é 
colocada em ligeira flexão e rotação externa e cruzada sobre a outra. O examinador 
mantém o pé em ligeira flexão dorsal e percute o tendão de Aquiles, observando 
como resposta a flexão plantar. O reflexo aquileu depende do nervo tibial e é 
integrado nos segmentos S1 a S2. Quando o reflexo aquileu está exaltado, pode ser 
percebido durante a percussão os maléolos, da face anterior da tíbia e, mesmo, ao 
se pesquisar outros reflexos dos membros inferiores. Admite-se que a resposta 
reflexa obtida quando se percutem pontos distantes depende da transmissão da 
vibração, que, em condições de hiperreflexia, é suficiente para desencadear a 
contração. 
• Reflexo dos flexores dos dedos: a percussão dos tendões no ligamento transverso 
do carpo provoca a flexão dos dedos. A resposta também pode ser obtida pela 
percussão da superfície palmar das falanges, com interposição dos segundo e 
terceiro dedos do examinador. A inervação depende dos nervos mediano e ulnar e 
integração ocorre nos segmentos C8 a T1. 
• Reflexo bicipital: o antebraço semifletido e com a mão em supinação é apoiado 
sobre o antebraço do examinador. A percussão do tendão distal do bíceps, com 
extraposição do polegar do examinador, prova flexão e supinação do antebraço. A 
integração ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do nervo musculocutâneo. 
• Reflexo estilorradial: o antebraço semifletido, com o punho em ligeira pronação, 
é apoiado sobre a mão do examinador. A percussão do processo estiloide ou da 
extremidade distal do rádio determina contração do braquirradial produzindo flexão 
e ligeira supinação do antebraço. O reflexo é integrado nos segmentos C5 e C6, 
dependendo da integridade do nervo radial. 
• Reflexo tricipital: o braço abduzido é sustentado pelo examinador, de modo que o 
antebraço fique pendente em semiflexão. A percussão do tendão do tríceps provoca 
extensão do antebraço. A inervação depende do nervo radial e a integração nos 
segmentos C7 e C8. 
 
EXAME DOS REFLEXOS SUPERFICIAIS 
• Reflexo cutaneoplantar: a excitação da planta do pé, no sentido póstero-anterior, 
provoca flexão plantar do hálux e dos demais artelhos. A resposta é mais nítida 
quando o lado medial da planta do pé é estimulada, sendo usualmente denominado 
reflexo cutaneoplantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente 
deitado e relaxado, utilizando-se uma espátula ou um objeto de ponta romba. 
Recordando, a resposta em flexão plantar do hálux e dos dedos é normal após o 
primeiro ano de vida devido à mielinização completa do tracto córtico-espinhal. O 
sinal de Babinski, que consiste na flexão dorsal (ou extensão) do hálux, é mais 
facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do pé. Este sinal está 
presente na síndrome do neurônio motor superior pois, devido a lesão, este trato 
passa a ter uma funcionamento elétrico deficitário, assim como ocorria no primeiro 
ano de vida quando ainda não era mielinizado. Não devemos confundir o sinal de 
Babinski com o reflexo de retirada do pé. 
• Reflexo cremastérico: 
quando a pele na face 
medial da coxa é 
estimulada, o músculo 
cremáster se contrai, 
elevando o testículo do 
lado onde a coxa foi 
estimulada. Esse arco 
reflexo passa pelo 
primeiro segmento lombar da medula espinhal (L1 e L2). É um reflexo dependente 
da integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem influência tônica 
excitatória sobre os neuronios internunciais, de modo que, na síndrome piramidal, 
se encontra abolido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPONSIVIDADE PUPILARGLASGOW 
A Escala de Coma de Glasgow é uma escala neurológica de valor mínimo 3 a máximo 
15 que tem como objetivo avaliar e registrar (quantificar) o nível de consciência de 
paciente de um modo rápido e prático. 
A amplitude da pontuação pode dar uma ideia da gravidade do coma: 
• 3 = Coma profundo (85% de probabilidade de morte encefálica; estado vegetativo) 
• 4 = Coma profundo; 
• 8 = Coma intermediário; 
• 11 = Coma superficial; 
• 15 = Normalidade.