Fisioterapia nas Disfunções do Ombro

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Fisioterapia nas Disfunções do Ombro
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Revisão Anatômica
A cintura escapular é formada por:
esterno
clavículas
escápulas (acrômio e processo coracóide)
úmeros
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Articulação Esterno clavicular
É uma articulação em sela.
Apresenta movimentos de :	 (clavícula)
	anterioridade e posterioridade
	elevação e abaixamento
	rotação no próprio eixo
Estes movimentos estão 
associados aos 
do Úmero e Escápula.
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Articulação Acrômio Clavicular
Apresenta movimentos de deslizamento.
É constituído por uma cápsula articular frouxa.
Consta de 4 ligamentos: 	
	superior
	inferior
	conóide (clavícula e processo coracóide)
	trapezóide
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Articulação Escápulo Torácica:
É a “soma” dos movimentos 	esterno-claviculares e
					acrômio - claviculares.
Permite movimentos de:
	elevação
	abaixamento
	adução
	abdução
	báscula medial
	báscula lateral.		
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Serrátil anterior: 	borda medial da escápula
				lateralmente e para frente
			
			costelas(fixam nas 10 primeiras costelas)
Ação: 	Manutenção da borda medial fixa ao tórax.
	Báscula lateral da escápula ( abdução).
Músculos da articulação Escápulo Torácica
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Peitoral Menor:	
Ligação da 3ª, 4ª e 5ª costelas 		P. Coracóide.
Ação: 	Enrolamento por cima do ombro.
	Elevação das costelas.
Músculos da articulação Escápulo Torácica
ECOM: União do crânio à clavícula e Esterno.
Ação: 	Eleva o esterno e a parte esternal da clavícula.
	Extensão da cabeça com aumento da lordose cervical
	rotação para o lado oposto à contração.
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Elevador da Escápula: 
Une o ângulo superior da escápula		C1, C2, C3 e C4.
Pode realizar:	 
	Elevação da escápula e báscula medial.
	Extensão da cabeça 
	Inclinação lateral + rotação para o lado da contração
Rombóide maior e menor:
Ligam a borda medial da escápula a C7 - T4.
Realizam adução de escápula.
Músculos da articulação Escápulo Torácica
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Músculos da articulação Escápulo Torácica
Trapézio
Occipital			
Cervicais - T10		
				borda posterior da clavícula
				espinha da escápula
			parte interna da espinha da escápula
Influencia todos os movimentos do ombro.
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Articulação Gleno Umeral - cont.
Cápsula:
ao redor da glenóide
estende-se até o processo coracóide
engloba a origem do tendão longo do bíceps
fixa ao redor da cabeça do úmero
apresenta pregas na parte inferior.
Cápsula:
Reforçada pelos ligamentos:
coracoumeral (superior)
gleno umeral ( superior, médio e inferior)
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Músculos da articulação gleno umeral
Coracobraquial: P. Coracóide - face medial do Úmero
Flexão e adução.
Peitoral Maior: fibras superficiais 
			flexão até 60°
			abaixamento da clavícula
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Músculos da articulação gleno umeral
Bíceps Braquial: flexão do membro superior.
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Grande dorsal: 	T7 - L5
			crista sacral		 sulco
			crista ilíaca		 intertubercular
			4 últimas costelas
Rotação interna, adução e extensão do braço.
Músculos da articulação gleno umeral
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Redondo Maior: Tem ação idêntica ao Grande Dorsal.
Deltóide:	
anterior	-	flexão e rotação interna
médio		-	abdução
posterior	-	extensão	
Músculos da articulação gleno umeral
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Músculos do Manguito Rotador ou Bainha Rotatória
Subescapular: 	face costal da escápula
			tubérculo menor do Úmero
Rotação Interna.
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Músculos do Manguito Rotador ou Bainha Rotatória
Supra espinhoso:	fossa supra espinhal
			tubérculo maior do Úmero
Abdução do MS. 	Agonista do Deltóide.
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Músculos do Manguito Rotador ou Bainha Rotatória
Infra espinhoso:	fossa infra espinhal
			tubérculo maior do Úmero
Rotação externa e adução
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Músculos do Manguito Rotador ou Bainha Rotatória
Redondo menor:	fossa infra espinhal
			tubérculo maior do Úmero
Rotação externa do Úmero.
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Os músculos da bainha rotatória 
além da ação mobilizadora,
têm papel de “ligamentos ativos” da articulação.
Supra espinhoso: 
impede o deslocamento para cima, para frente e para trás.
Subescapular, Infra espinhoso e Redondo menor:
impedem o deslocamento posterior. 
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Abdução
Supraespinhal, aduz a cabeça contra a cavidade glenóide
Subescapular e infraespinhoso aduz e deprime a cabeça umeral
Deltóide associado aos músculos da bainha atua como abdutor.
120° - articulação escápulo-umeral.
Bíceps braquial – abaixa a cabeça do úmero
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Biomecânica
Deltóide X Manguito Rotador
Deltóide: resultante = ascensão da cabeça umeral
Manguito: estabiliza o úmero na cavidade glenoidal 
Quebra do equilíbrio biomecânico (predomínio do deltóide) 
lesão microtraumática de repetição (Sd. do impacto)
Bíceps Braquial: diminui o contato da cabeça do úmero com o acrômio (antagonista do deltóide)
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Biomecânica
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Resultante das forças do músculo deltóide
Resultante das forças do manguito rotador (setas largas) em equilíbrio biomecânico com as forças do músculo deltóide (setas finas)
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Ritmo escápulo-umeral (Codman)
Úmero e escápula em repouso 0°
Abdução
15° de abdução do braço  10° escápulo-umeral  5°rotação da escápula 
 sobre o tórax (2:1)
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PATOLOGIAS DO OMBRO
Tendinite Calcárea
1872 - Duplay identificou a bursa como principal fator de DOR.
1934 - Codman afirmou que os depósitos de cálcio eram frutos
	do tendão e não da bursa.
Depósitos nos tendões do Supraespinhoso e Infraespinhoso
Dor a elevação do MS - queixa de dor leve ou alteração de 
			 sensibilidade ( no início )
Após a instalação (meses) - Calcificação envolve a bursa	
 DOR - alteração no sono e diminuição na função.
RX: AP em rotação neutra, externa e interna para identificar
 depósitos no supra espinhoso, subescapular e infraespinhoso.
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PATOLOGIAS DO OMBRO
Neer, 1972 - 	Impacto do tendão do Supra espinhoso
		contra a borda anterior do acrômio,
		ligamento coracoacromial e/ou contra 
		esporão da articulação acrômio clavicular
		Compressão pelo aumento da bursa
Síndrome do Impacto - cont.
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PATOLOGIAS DO OMBRO
Síndrome do Impacto - continuação.
Althech e cols. 1997 - início por trauma/microtrauma.
						 Atrofia
			Desequilíbrio Muscular
			com o Deltóide
Elevação da cabeça do
Úmero durante a elevação do braço.
Neer: O impacto mecânico é a causa primária
	da lesão. A instabilidade escapulotorácica 
	causa um impacto secundário associado.
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PATOLOGIAS DO OMBRO
A alteração do ritmo de movimento escapuloumeral
Mau posicionamento da escápula ( do acrômio )
					IMPACTO
A fadiga do Serrátil - afastamento da borda medial em
			relação ao tórax ( escápula alada )
			  do espaço subacromial
				IMPACTO
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Dor anterior, lateral ou superior ao movimento de elevação
Com irradiação para o Deltóide ou Coluna cervical.
Arco Doloroso : 70-120 graus.
Início Insidioso
Relação com gesto esportivo.
QUADRO CLÍNICO
Síndrome do Impacto 
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PATOLOGIAS DO OMBRO
Classificação da Síndrome do Impacto
Estágio I	reversível, edema e hemorragia.
		Indivíduos jovens, secundário a instabilidade
		Tratamento conservador.
Estágio II	Irreversível, tendinite e fibrose.
		Indivíduo de meia idade, trat. conservador.
Estágio III	degeneração e ruptura tendinosa
		tratamento cirúrgico.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
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PATOLOGIAS DO OMBRO
Artralgia Acrômio - Clavicular
Osteoartrose, infecções, inflamações,
Bloqueios de micromovimentos, alterações biomecânicas.
Subluxação anterior
É causada por microtraumas de repetição com fadiga
dos mecanismos estáticos e dinâmicos.
Desequilíbrios musculares
	RI + forte do que RI.
	Fraqueza do Serrátil - escápula alada - Instabilidade
Impacto		Instabilidade 		Subluxação.
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PATOLOGIAS DO OMBRO
Capsulite Adesiva do Ombro 
ou Ombro Congelado
fase inicial - episódio de dor intensa -  progressivade ADM
2ª fase: aderências capsulares.
Fase final: ganho progressivo de ADM e  da dor (2 anos).
Dor e restrição de ADM - 	flexão anterior
				rotação interna e externa
				abdução 
É citada como uma distrofia simpático reflexa.
Causa grande impacto na qualidade de vida.
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Distrofia simpático reflexa;
Síndrome ombro-mão;
Atrofia de sudeck;
Edema pós-traumático
Síndrome dolorosa regional complexa
PATOLOGIAS DO OMBRO
SDCR tipo I: sem lesão nervosa periférica associada, corresponde a distrofia simpático-reflexa;
SDCR tipo II: com lesão nervosa periférica associada, também chamada de causalgia.
SDCR tipo I: sem lesão nervosa periférica associada, corresponde a distrofia simpático-reflexa;
SDCR tipo II: com lesão nervosa periférica associada, também chamada 
 de causalgia.
IASP, 1994
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PATOLOGIAS DO OMBRO
DIAGNÓSTICO
A lesão inicial pode ser desconsiderada; 
O paciente deve ter pelo menos dois dos seguintes sintomas:
Sensoriais (hiperestesia, alodínia);
Vasomotor (alteração da temperatura, coloração ou ambos);
Sudomotor/balanço líquido (edema, sudorese ou ambos);
Motor (diminuição da motricidade, fraqueza, tremores, amputação funcional do membro) 
O paciente deve apresentar ao menos dois dos seguintes sinais:
Vasomotor, 
Sudomotor/balanço líquido;
Motor.
IASP, 1994 modificado por HARDEN et. Al 1999
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PATOLOGIAS DO OMBRO
EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
Estágio 1 – agudo (6-8 semanas):
Dor em queimação;
Alodínia;
Hiperpatia;
Hiperestesia;
Espasmo muscular;
Ao final deste estágio, aparece edema, hiper ou hipotermia com crescimento capilar e das unhas, além de ampliação da área de dor;
BRUEHL, 2002
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Estágio 2 – distrófico:
Dor pulsante e lancinante;
Fibroedema;
Hiperemia 		pele cianótica e pálida
Queda de cabelo e unhas quebradiças;
Diminuição das ADMs;
Osteoporose grave;
Estágio 3 – atrófico:
Dor com evolução proximal;
Pele lisa, fina e brilhante;
Diminuição do tecido adiposo e tecido muscular;
Hipotermia e unhas quebradiças;
BRUEHL, 2002
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TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
Intervenções terapêuticas
TREINAMENTO SOMATO SENSITIVO
TERAPIA POR ESPELHO
ESTIMULAÇÃO DO CÓRTEX MOTOR
REVERSÃO DE REORGANIZAÇÃO CORTICAL
FLOOR et al, 2005;
 MACHÖTNER, 2003, 2004
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PATOLOGIAS DO OMBRO
“Slap Lesion” - lesão bíceps labral superior
Lesão na origem do cabo longo do bíceps e na borda ântero
superior da glenóide - artroscopia (1990).
Queda com o MS em extensão 
	e abdução com apoio na mão.
Cabeça umeral sobe contra 
	a glenóide - lesão.
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Luxação 
Anterior, inferior ou posterior.
Relacionada a trauma ou história de hipermobilidade (genética).
Frouxidão capsular permanente.
Excesso de movimento intracapsular.
Movimento causador: abdução com rotação externa.
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PATOLOGIAS DO OMBRO
Compressão do Nervo Supra escapular
 O nervo sofre um efeito tipóia - é apoiado no sulco
supraescapular de encontro ao ligamento supraescapular.
 Pode ser comprimido no sulco espinoglenoidal.
 Alta incidência em atletas de voleibol: no movimento de 
rotação externa desliza medialmente sendo tensionado e 
impactado na margem lateral da espinha da escápula.
Diagnóstico: 	dor profunda e difusa posterior no ombro
		podendo irradiar para o braço, coluna
		cervical e região escapular.
		Atrofia da fossa supra e infraespinhosa
		 de FM de Rot. Ext.
		Sinal de Jobe +
		palpação da fossa supraescapular dolorosa
		eletromiografia = confirmação e localização da compressão.
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Síndrome do Desfiladeiro Torácico ( cérvico-torácico )
Pode ocorrer em três níveis:
Proximal ou Síndrome do escaleno anterior.
Media ou Síndrome Costoclavicular. ( 1ª costela )
Distal ou Síndrome de Hiperabdução
 sob o peitoral menor, na sua inserção no P. coracóide.
20-40 anos, mulheres, associado a má postura e
fraqueza muscular da cintura escapular ( causa Primária ? )
Dor cervical, ombros e parestesias por todo o MS.
PATOLOGIAS DO OMBRO
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Dados pessoais: nome, idade, sexo, profissão, ...
Anamnese: 
1. Motivo da Consulta.
DOR: 	local, tempo, tipo, intensidade, causa, duração,
	fatores de melhora ou piora, mecanismo da lesão.
Avaliação Fisioterapêutica do Ombro
Escala Numérica de DOR.
Escala análoga visual.
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Amplitude de movimento - apresenta alterações?
Força muscular - percebeu diminuição?
Alterações funcionais -qual, quanto tempo, evolução?
1. Motivo da Consulta - continuação.
AVDs, trabalho, atividade física, esporte ( limitação)
em pé, sentado, caminhando
manutenção de posturas
levantamento de peso
movimentos repetitivos - qual, em qual angulação?
Altura dos equipamentos
Anamnese:
2. Tipo de atividade que desenvolve
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Queda com apoio? (bloqueios de micromovimentos).
Fraturas, Imobilizações ( tempo, posição)
Tratamentos realizados
3. Traumas anteriores
4. Queixas associadas 
Dor cervical ou torácica?
Cefaléias?
Irradiações?
Alterações Têmporo - mandibulares?
Anamnese:
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Anamnese:
5. Alterações respiratórias, cardíacas, fígado ...
6. Doenças anteriores: hepatite, pneumonias, meningites
7. Tratamentos prévios:
	medico e medicamentoso
	fisioterapêutico - qual resultado?
	Repouso - quanto tempo, qual posição?
8. Qualidade de vida - Questionários: genérico ( SF- 36 )
			 específico de incapacidades
9. Objetivos do paciente:curto prazo
				médio prazo
				longo prazo.
			
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Inspeção
Cicatriz, edema, hematoma
Assimetrias: hipotrofias supra e infra espinhal
Alterações posturais locais: elevação
				enrolamento por cima
				enrolamento anterior
				escápula alada
Alterações posturais globais: 
Tipo de respiração do paciente
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AVALIAÇÃO POSTURAL
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Palpação
OSSOS - fraturas, dor e edemas.
Esterno - clavícula - acrômio - espinha da escápula
Borda medial e lateral da escápula
Ângulo inferior da escápula
MUSCULOS: 	Todos
	tendinite	tendão longo do bíceps
	tendinite	tendão do supra espinhoso
	contratura	rombóides
	contratura	redondo menor
	contratura 	elevador da escápula
Bursa subacromial
Coluna cervical
ATM
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PALPAÇÃO:
ARTICULAÇÕES:
Esterno clavicular: 	
	lesão osteopática pré esternal (anterioridade)
	lesão osteopática supra esternal (superioridade)
pcte em DD, fisio a cabeça irá palpar a articulação.
 Apoia o polegar de cima para baixo e pedir ao pcte que 
eleve os ombros para a cabeça - sentir a descida da clavícula.
 Posicionar os polegares ântero-posteriormente e pedir ao
pcte que eleve os MMSS para o teto - observar a retropulsão 
da clavícula.
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PALPAÇÃO DA ARTICULAÇÃO GLENO UMERAL
Bíceps – cabo longo e curto
Processo coracóide
Face anterior do acrômio.
Deltóide anterior.
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PALPAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO - TORÁCICA
VERICAR A MOBILIDADE DA ESCÁPULA
SUPERIOR - INFERIOR
LATERAL - MEDIAL 
ROTAÇÃO INTERNA - ROTAÇÃO EXTERNA 
DO ÂNGULO INFERIOR
ADERÊNCIAS E TRIGGER POINTS
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Palpação da primeira costela
Lesão em inspiração: a costela sobe mas não desce.
Lesão em expiração: a costela desce mas não sobe.
Verificar a mobilidade
Abaixo da primeira costela passam a artéria
e veia subclávia, o plexo braquial e se localiza
o gânglio estrelado ( sistema nervoso simpático)
Os pctes com ombro congelado podem
apresentar vertigem e cefaléia pela compressão
deste gânglio
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EXAMES
ADM	goniometria	ativa
				passiva
				antes ou após a terapia?
				pedir avaliador cego.
				Evitar compensações.
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Exame de amplitude de movimento da glenoumeral
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OBSERVAÇÃO DOS MOVIMENTOS DE:
ABDUÇÃO E ADUÇÃO
ABDUÇÃO E ADUÇÃO HORIZONTAL
FLEXÃO E EXTENSÃO
ROTAÇÃO INTERNA E ROTAÇÃO EXTERNA
DOR - CREPTAÇÃO - CONGRUENCIA ARTICULAR
creptação comumente associada ao espessamento da 
bursa - IMPACTO.
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FORÇA MUSCULAR	todos os movimentos 
				todos os grupos musculares
				comparação contralateraltestes específicos de FM.
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Testes da síndrome do desfiladeiro torácico
TESTE DE HIPERABDUÇÃO BILATERAL OU DE ROOS:
MMSS em abd e rot ext, pcte faz mov de abrir e fechar as mãos.
2-3 mim. Positivo quando presença de dor formigamento e cansaço.
TESTE DE WRIGHT: desaparecimento do pulso radial
com o MS em abd de 90 grausl, cotovelo fletido a 90 graus e 
cabeça para o lado oposto - Indica compressão arterial 
25% da população assintomática tem positividade.
MANOBRA DE ADSON MODIFICADA
pcte desvia a cabeça para o lado oposto
Estendendo e abduzindo levemente o MS
A compressão do feixe vasculo-nervoso causará diminuição do 
	pulso radial
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Testes do Ombro
Manobra de Neer
Elevação passiva do MS
Com extensão de cotovelo
Pronação do antebraço.
Contato do supraespinhoso
Com borda anterios do acromio
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Testes do Ombro
Manobra de Hawkins
Adução do MS de 10 graus
Elevação de 90 graus
Cotovelo fletido a 90 graus
Faz-se rapidamente a rotação media
Atrito do tendão supra espinhoso 
Contra a borda anterior do acrômio 
E ligamento coracoacromial
Teste positivo =dor
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Testes do Ombro
Manobra de Yocum
Pacte apóia a mão no ombro contralateral
O fisio eleva o MS pelo cotovelo
Provoca o atrito do supra espinhos
E arco coracoacromial
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Testes do Ombro
Testes de integridade dos tendões – teste de Jobe
Teste para supra espinhoso
Positividade = 90% ruptura.
Abd, anteflexão de 30 graus
Pcte tenta resistir
Comparar bilateralmente
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Testes do Ombro
Testes de integridade dos tendões – Lift off test
Avalia o músculo
subescapular
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Testes do Ombro
Palm-up test ou teste de Speed
Avalia a cabeça longa do bíceps
MS em extensão, supinação.
Pcte eleva o MS e fisio resiste.
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Testes do Ombro
Teste de Yergason
Avalia a cabeça longa do bíceps 
Cotovelo a 90 graus, junto ao tronco
Antebraço pronado.
Pcte tenta fazer supinação contra resistência
Dor = teste positivo
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Testes do Ombro
Teste de irritabilidade – Manobra de Compressão Rotação
Denunciam alterações labiais
No hemisfério superior da glenóide
SLAP LASION
Mov passivo da glenoumeral
Com força axial de compressão
Através do cotovelo
Fletido no eixo do úmero
Lesão labial = dor
Alça labial = bloqueio ou estalido 
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Testes do Ombro
Teste de irritabilidade – teste de O´ Brien
Pcte com o MS em ADD e flexão
rot int máxima, cotovelo estendido
Polegar apontando para o solo.
Solicitar força de elevação
Contra resistência
Denunciam alterações labiais
No hemisfério superior da glenóide
SLAP LASION
Polegar para cima: sem dor = 
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Testes do Ombro
Testes de integridade dos tendões – teste de Patte
Avalia o infra espinhoso
MS em ABD de 90 graus
Resistir a rotação interna
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Testes do Ombro
Testes de integridade glenoumeral – sinal do sulco
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Testes do Ombro
Testes de integridade glenoumeral – teste de gaveta ant - post
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Testes do Ombro
Testes de integridade
 glenoumeral – 
teste de apreensão
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Testes de integridade glenoumeral – teste de recentragem
Testes do Ombro
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Testes de integridade glenoumeral 
	Jerk test ou do ressalto posterior
Testes do Ombro
Avalia a instabilidade posterior
MS realiza ADD horizontal passiva
Com rotação interna.
Fisio realiza uma pressão no eixo
Do úmero e estabiliza a escápula
Provoca-se a subluxação posterior
Da cabeça do úmero.
Com ressalto característico
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AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DO OMBRO
•
 AP com rotação externa e interna
Observa o espaço acrômio 
umeral
, 
esclerose acromial
, 
cictos subcondrais 
e artrose 
glenoumeral
.
•
 AP com inclinação caudal de 30° - esporão 
acromial
.
•
 Perfil 
escapular 
com inclinação caudal de 10°-20°
Observa a morfologia do acrômio, 
esporão 
acromioclavicular 
inferior.
•
 Axilar: Artrose inicial na 
glenoumeral
.
Os achados 
radiográficos 
não devem ser 
supervalorizados
pois muitos são 
encontrados 
em indivíduos assintomáticos.
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Encurtamento de cadeia posterior de extensão
Cadeia estática posterior
Cadeia reta de extensão
AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES
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AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES
Pcte em DD, fisio eleva os MMSS:
Elevação do gradil costal = encurtamento da CRF.
Anteversão pélvica + aumanto da lordose lombar = G. Dorsal
Aumento da lordose lombar + flexão de joelhos = encurtamento da CRF.
CADEIA RETA DE FLEXÃO OU 
CADEIA ANTERIOR DO TRONCO
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AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES
CCA.
CCP.
TESTE ROTACIONAL