Ficha de anamnese de casal

Prévia do material em texto

FICHA DE ANAMNESE DE CASAL
I. IDENTIFICAÇÃO DO CASAL
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço completo: ___________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: __________________
Telefone: __________________ Celular: ________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: _____ anos
Estado civil: ________________ Sexo: __________________
Naturalidade: ________________ Etnia: _________________
Grau de escolaridade: ________________ Profissão: ___________________ 
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): ____________________
Mora com quem? ____________________________________________________________
Possui filhos(as)? ______ Se sim, quantos(as)? ____ Idade(s): ______________________
Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? _____________________
Se sim, por qual motivo? _______________________________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? ______________________
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço completo: ___________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: __________________
Telefone: __________________ Celular: ________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: _____ anos
Estado civil: ________________ Sexo: __________________
Naturalidade: ________________ Etnia: _________________
Grau de escolaridade: ________________ Profissão: ___________________ 
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): ____________________
Mora com quem? ____________________________________________________________
Possui filhos(as)? ______ Se sim, quantos(as)? ____ Idade(s): ______________________
Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? _____________________
Se sim, por qual motivo? _______________________________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? ______________________
Horário de atendimento: __________________
Chegaram ao consultório indicados por: __________________________________________
	
II. MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando se iniciou? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais eventos e/ou fatores contribuem ou agravam? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que pensam durante este episódio? (Pensamento) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
O que sentem durante este episódio? (Sinais e/ou sintomas – Sentimentos)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que fazem durante e após este episódio? (Comportamento)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. QUEIXAS SECUNDÁRIAS
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. HISTÓRICO DO CASAL (como se conheceram, como é o relacionamento atual, vida sexual, situação financeira etc.)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. HISTÓRICO FAMILIAR
Descrevam de forma resumida como é a vida social do casal _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrevam de forma resumida como é a dinâmica familiar atual do casal
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais são as atividades de lazer? Saem sozinhos ou apenas juntos? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrevam de forma resumida como são as relações sociais (com familiares, amigos etc.) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. HISTÓRICO DE SAÚDE
Têm e/ou já tiveram algum problema de saúde? Se sim, qual(is) e quando? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Têm e/ou já tiveram algum transtorno psiquiátrico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e quando? Quem fez o diagnóstico? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Têm sequela(s) de algum problema de saúde e/ou psicológico anterior? Se sim, qual(is)? ___________________________________________________________________________
Fazem e/ou já fizeram algum tratamento médico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Já fizeram alguma cirurgia, de pequeno ou grande porte? Se sim, qual(is) e quando? 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atualmente usam algum medicamento? Se sim, qual(is)? (citar a dosagem e a frequência) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Usam e/ou já usaram drogas psicotrópica? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? (citar frequência do uso). Bebem ou fumam? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pensam/já pensaram e/ou tentaram suicídio? Se sim, em qual(is) situação(ões)? E atualmente? (citar a frequência) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Praticam alguma atividade física? Se sim, qual(is)? Com que frequência? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR
Há problema(s) de saúde na família de ambos? Se sim,qual(is) e o parentesco? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Há transtorno(s) psiquiátrico(s) e/ou psicológico(s) na família de ambos? Se sim, qual(is) e o 
parentesco? 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. HISTÓRICO PROFISSIONAL
Está(ão) empregado(s) atualmente? Se não, há quanto tempo está(ão) desempregado(s) e/ou aposentado(s)? ___________________________________________________________________________
Como se sente(m) em relação ao seu desemprego e/ou sua aposentadoria? 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. CARACTERÍSTICAS PESSOAIS E DO(A) PARCEIRO(A)
Descreva de forma resumida o que você acha de si mesmo(a). ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descreva de forma resumida o que você acha do(a) seu(ua) parceiro(a)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em sua opinião, quais são seus pontos fortes e fracos? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em sua opinião, quais são os pontos fortes e fracos do(a) seu(ua) parceiro(a)?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você mudaria alguma característica da sua personalidade? Se sim, qual(is)? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você mudaria alguma característica da personalidade do(a) seu(ua) parceiro(a)? Se sim, qual(is)?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
Psicóloga/CRP
Data: _____/_____/______