acesso às vias aéreas

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Acesso às
VIAS AÉREAS
no atendimento de urgência:
uma introdução
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educativo
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INTRODUÇÃO
As técnicas de manutenção da via aérea podem ser divididas em Básicas 
e Avançadas. Por básicas entendem-se as manobras não-invasivas, como 
aquelas que envolvem a anteriorização do mento. Entre as técnicas 
avançadas encontramos aquelas que utilizam dispositivos que agem 
acima da glote, ditas supraglótica, e aquelas que agem abaixo da glote, as 
infraglóticas.
De acordo com as normas nacionais que definem atribuições funcionais 
na área da saúde, as manobras básicas estão ao alcance de qualquer 
indivíduo que possua treinamento para tal. Já, os procedimentos avançados 
supraglóticos, estão no âmbito das competências de médicos e enfermeiros, 
enquanto os infraglóticos são atribuição exclusiva dos médicos.
A perviedade da via aérea deve ser a primeira preocupação em situações 
de emergência onde o paciente não respira ou respira com dificuldade. Esta 
etapa do socorro deve ser avaliada rapidamente. Em princípio, o paciente que 
fala claramente não tem a via aérea obstruída.
Causas
Entre as causas mais comuns de obstrução respiratória aguda estão: 
 ∞ Queda da base da língua sobre a parede posterior da faringe;
 ∞ Presença de corpo estranho na cavidade oral;
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 ∞ Presença de sangue ou vômitos na cavidade oral;
 ∞ Aumento de volume ou trauma na língua ou na região cervical.
Diagnóstico
Alguns sinais clínicos servem de alerta à presença de obstrução das vias 
aéreas:
 ∞ Estridor laríngeo - desencadeado por fluxo estreito e turbilhonado do 
ar;
 ∞ Gorgolejo - ruído semelhante ao gargarejo, devido à presença de ar e 
líquido na orofaringe;
 ∞ Rouquidão;
 ∞ Crepitação à palpação das cartilagens cervicais – devida a fraturas 
seguidas de escape de ar para o tecido subcutâneo;
 ∞ Cianose – coloração arroxeada das mucosas devido à baixa 
oxigenação do sangue.
Conduta
Uma vez identificada obstrução das vias aéreas, deve ser realizada a 
aspiração cuidadosa da orofaringe, com aspirador rígido. Feito isso, sem a 
obtenção de resultados, é hora de iniciar outras medidas começando pelas 
mais simples e adequadas, a fim de reduzir o risco de complicações. As 
alternativas mostradas a seguir são estudadas e praticadas em diversos dos 
cursos do CETS, como: ACLS, ATLS, ATCN, PALS, PHTLS, e TEAM.
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ESTABILIZAÇÃO 
CERVICAL
Nos casos de trauma, perda de consciência ou origem desconhecida da 
obstrução é necessário garantir a estabilidade da coluna cervical antes, 
durante e após realizar qualquer medida, em especial sobre as vias aéreas. 
Para isso, inicialmente, o socorrista deve segurar firmemente a cabeça do 
paciente entre suas mãos, de forma a limitar qualquer movimentação.
A este procedimento deve seguir-se a colocação de imobilização cervical 
(colar) e/ou fixação em prancha longa, na dependência do risco estimado.
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TÉCNICAS BÁSICAS
MANOBRAS DE TRAÇÃO 
DA MANDÍBULA
A elevação da mandíbula costuma ser a manobra mais acessível, utilizada 
tanto em pacientes conscientes quanto inconscientes. A mandíbula é tracio-
nada para diante trazendo consigo a base da língua, afastando-a da parede 
posterior da faringe e abrindo as vias aéreas. O procedimento pode ser reali-
zado de duas maneiras.
Método 1 - “Jaw Thrust”:
 ∞ Manter a cabeça do paciente entre as mãos, colocadas lateralmente, 
com suas faces palmares apoiadas sobre a região zigomática corres-
pondente, o que garante a estabilidade da coluna cervical..
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 ∞ A partir desta posição, flexionam-se os dedos indicadores e médios, co-
locados sob os ângulos da mandíbula, obtendo o efeito descrito acima.
 ∞ Se for necessário, os polegares podem auxiliar a manter a rima oral 
aberta durante a manobra.
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Método 2 - “Chin Lift”:
 ∞ Outra forma é através da tração anterior do mento empregando o 
primeiro e segundo dedos ou segundo e terceiro dedos. Nesta opção, 
a mão livre assegura a imobilidade cervical repousando firmemente 
sobre a região frontal.
Se o paciente precisar ser ventilado será IMPRESCINDÍVEL o concurso de 
um segundo agente.
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TÉCNICA AVANÇADA SUPRAGLÓTICA
CÂNULA 
OROFARÍNGEA
Quando as manobras mais simples não surtem efeito está indicado o uso de 
cânulas plásticas ou de borracha que se interpõem entre a base da língua 
e a parede posterior da faringe mantendo pérvia a via aérea. O tamanho 
adequado da cânula é determinado pela medida da distância entre o canto 
da boca do paciente e o lobo da orelha homolateral.
Quando é necessário manter a estabilidade cervical, são necessários dois 
socorristas para a inserção correta da cânula. Um dos socorristas deverá 
manter imóvel a região cervical do paciente e realizar a elevação da 
mandíbula enquanto o outro realiza os seguintes procedimentos:
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 ∞ Iniciar a inserção com a ponta da cânula voltada para cima, sobre o 
palato duro;
 ∞ Ao se aproximar do véu palatino, rotacionar a cânula em 180° e 
delicadamente empurra-lá até ficar acomodada na região.
O risco deste procedimento é o estímulo ao reflexo nauseoso que pode 
produzir vômitos e sua consequente aspiração para as vias aéreas. Esteja 
sempre preparado para esta possibilidade.
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TÉCNICA AVANÇADA SUPRAGLÓTICA
CÂNULA 
NASOFARÍNGEA
A cânula nasofaríngea pode ser utilizada quando há algum impedimento 
à manipulação da via oral. Seu diâmetro deve ser levemente inferior ao da 
narina do paciente e seu comprimento é o mesmo da cânula orofaríngea, 
determinado pela medida da distância entre o canto da boca do paciente e o 
lobo da orelha homolateral.
Quando há necessidade de manter a estabilidade cervical são necessários 2 
socorristas para realizar o procedimento.
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 ∞ Em primeiro lugar, escolha a narina maior e identifique se não há 
alterações anatômicas que possam dificultar ou contraindicar a inserção 
da cânula, como uma deformidade do septo nasal, por exemplo.
 ∞ Após, lubrifique a extremidade distal da cânula, e a insira na narina 
selecionada, mantendo sua extremidade moderadamente pressionada 
de encontro ao soalho da cavidade nasal, durante a inserção.
 ∞ Se houver resistência ao progresso da cânula desista do procedimento 
e, se ainda for necessário, reinicie todo o processo utilizando a narina 
contralateral.
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TÉCNICA AVANÇADA SUPRAGLÓTICA
COMBITUBE
Trata-se de um dispositivo de duplo lúmen para acesso supraglótico às vias 
aéreas por meio de intubação esofágica. Pode tornar-se, inadvertidamente, 
infraglótico quando direcionar-se à traqueia. São necessários dois socorristas 
para o seu uso adequado. Um deles deverá manter imóvel a região cervical 
do paciente, enquanto o outro deverá realizar os seguintes passos:
 ∞ Pré oxigenar o paciente com auxílio de balão de ventilação;
 ∞ Levantar a mandíbula do paciente com uma das mãos;
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 ∞ inserir o Combitube até que a marcação esteja alinhada com os 
dentes incisivos do paciente. Geralmente o tubo se direcionará para o 
esôfago mas, eventualmente, poderá direcionar-se para a traqueia;
 ∞ Insuflar os balonetes com o volume de ar indicado pelo fabricante;
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 ∞ Ventilar através da luz esofageana, geralmente indicada pelo número 1;
 ∞
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Verificar se há expansão torácica e ausênciade ruídos gástricos. Em 
caso afirmativo, mantenha a ventilação por esta luz;
 ∞ A presença de ruído gástrico e ausência de expansão torácica indica 
que o tubo está posicionado na traqueia do paciente. Neste caso, 
utilize a luz traqueal, geralmente indicada pelo número 2.
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TÉCNICA AVANÇADA SUPRAGLÓTICA
MÁSCARA 
LARÍNGEA
O uso da máscara laríngea possui um resultado similar à intubação. No entanto, 
seu uso é mais simples e pode ser executado sem contato visual.
São necessários dois socorristas para o uso da máscara laríngea. Um dos 
socorristas deverá manter a estabilização cervical do paciente e o outro deverá 
realizar os seguintes passos:
 ∞ Pré oxigenar o paciente com auxílio de balão de ventilação;
 ∞ Inflar a máscara para verificar a ausência de vazamentos. Desinflá-la e 
lubrificar a extremidade distal;
 ∞ Levantar a mandíbula do paciente com uma das mãos;
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 ∞ Inserir a máscara até que seja percebida resistência;
 ∞ Insuflar a máscara com o volume de ar indicado pelo fabricante;
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 ∞ Ventilar o paciente.
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TÉCNICA AVANÇADA INFRAGLÓTICA
INTUBAÇÃO 
TRAQUEAL
A intubação endotraqueal é um dos processos mais complexos de acesso às 
vias aéreas. Deve ser empregada quando outros métodos forem inadequados 
ou insuficiente para as condições do paciente. O método de intubação mais 
utilizado é por via orotraqueal.
São necessários dois socorristas para realizar a intubação orotraqueal. Um 
dos socorristas deverá:
 ∞ Hiper oxigenar o paciente com auxílio de um balão de ventilação. A 
medida de oximetria do paciente deverá estar acima de 92% após a 
oxigenação;
 ∞ Manter a estabilização cervical enquanto o outro socorrista executa a 
intubação.
O outro socorrista deverá executar os seguintes passos:
 ∞ Testar o balonete, lubrificar o tubo e, se desejado, inserir o fio guia, 
cuja extremidade deve exteriorizar-se um pouco além da extremidade 
distal do tubo;
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 ∞ Abrir a boca do paciente e, lentamente, inserir a lâmina do 
laringoscópio em direção à base da língua do paciente e tracioná-la 
anterolateralmente, ligeiramente para à esquerda do socorrista, até 
obter a visualização das cordas vocais;
 ∞ Introduzir o tubo na traqueia, por entre as cordas vocais.
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 ∞ A profundidade de inserção deve ser observada por meio das 
marcações laterais do tubo. Tipicamente, a profundidade recomendada 
será de 23 cm para um homem adulto e 21 cm para uma mulher adulta;
 ∞ Remover o laringoscópio, mantendo o tubo em posição;
 ∞ Insuflar o manguito do tubo com o volume de ar indicado pelo 
fabricante;
 ∞ Ventilar o paciente;
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 ∞ Verificar o correto posicionamento do tubo.
Existem diversos métodos para verificar o posicionamento do tubo. No 
entanto, recomenda-se sempre a utilização de pelo menos dois métodos 
de avaliação clínica e um método de medição por equipamentos de 
monitorização. Os principais métodos utilizados são:
 ∞ Auscultação torácica durante a ventilação
 ∞ Auscultação do epigástrio durante a ventilação;
 ∞ Observação da expansibilidade torácica bilateral;
 ∞ Observação da condensação de vapor no tubo;
 ∞ Capnografia;
 ∞ Oximetria.
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TÉCNICA AVANÇADA INFRAGLÓTICA
CRICOTIREOIDOTOMIA 
POR PUNÇÃO
A punção do espaço intercricotireoideo não é difícil, mas requer um amplo 
conhecimento anatômico, devido ao risco potencial de complicações. 
Por essa razão, são utilizadas somente quando outros recursos não estão 
disponíveis ou quando outras técnicas forem contraindicadas ou insuficientes. 
A cricotireoidostomia por punção segue os seguintes passos:
 ∞ Localizar a cartilagem tireoide e a membrana cricotireoidea;
 ∞ Antissepsia local;
 ∞ Estabilizar a cartilagem tireoide com a mão e posicionar o indicador 
sobre a membrana cricotireoidea;
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 ∞ Inserir a agulha - com cateter de polietileno de número 14 - na 
traqueia, através da membrana cricotireoidea, puncionando 
tangencialmente a pele e, após ultrapassá-la, utilizando um ângulo de 
60° em relação à pele, no sentido craniocaudal;
 ∞ Durante este processo manter o êmbolo tracionado até que haja 
aspiração de ar;
 ∞ Inserir o cateter cerca de 2,5 cm para dentro da traqueia e remover o 
conjunto seringa/agulha;
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 ∞ Fixar o cateter no local e conectar o tubo de oxigenação ao cateter 
com fluxo de 15 L/min;
 ∞ Alternar entre 1 segundo de insuflação e 4 segundos sem insuflação. 
Para uma insuflação segura, normalmente deverá ser utilizada uma 
dânula ou polifix - que impedem que o fluxo de insuflação seja 
constante.