Intubação Orotraqueal

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Anatomia 
 
 
Pilar 
Palatoglosso 
Tonsila Palatina 
Palato Duro 
úvula 
Palato Mole 
Pilar 
Palatofaríngeo 
Dorso da Língua 
Valécula 
Concha Nasal 
Inferior 
Língua 
Osso Hioide 
Ligamento 
hioepiglótico 
Cartilagem 
tireóidea 
epiglote 
Cordas Vocais 
Cartilagem cricóidea 
esôfago 
Traqueia 
é a fenda entre a base da 
língua e a epiglote, onde 
posicionamos a lâmina 
de laringoscópio curva. 
Fica na base da língua e fornece 
um marco essencial para a IOT. 
Ela aparece como um “capuz”, 
resguardando a glote 
 
 A epiglote é suspensa do osso hioide pelo o ligamento 
hioepiglótico e a pressão da ponta da lâmina do 
laringoscópio contra esse ligamento, através da base 
da língua, eleva a epiglote de maneira eficiente, nos 
permitindo a visualização das cordas vocais. 
 
 
 
INDICAÇÕES 
• Obstrução aguda de vias aéreas ou grande probabilidade de obstrução nas próximas horas (ex.: lesão 
térmica de vias aéreas) 
• Aumento excessivo das secreções pulmonares com inabilidade de drená-las 
• Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas (ex.: Glasgow ≤ 8) 
• Insuficiência respiratória franca, ou não responsiva ao tratamento conservador 
• Durante manobras do ACLS 
• Manejo das vias aéreas durante anestesia 
CONTRAINDICAÇÕES 
• Trauma maxilofacial extenso 
• Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço 
• Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e secreções ou pelo edema 
de via aérea 
• Fratura de laringe 
o Nesses casos, a indicação é de via aérea cirúrgica. A cricotireoidostomia cirúrgica, mais rápida, é 
preferível à traqueostomia, exceto em duas situações: fratura de laringe e idade < 12 anos. 
o Se o paciente está em apneia (“sufoco total”), devemos fazer uma cricotireoidostomia por punção até 
conseguirmos a via aérea cirúrgica. 
PERMEABILIZAÇÃO DA VIA AÉREA 
MANOBRAS DE DESOBSTRUÇÃO DAS VAS: CONTROLE DA VA SEM INTUBAÇÃO 
• HIPEREXTENSÃO DA CABEÇA COM ELEVAÇÃO DO MENTO 
o Inclinação posterior da cabeça ao nível da articulação atlanto-
occipital associada à elevação do queixo mantendo a boca 
fechada 
o Maior efetividade desta técnica pode ser obtida colocando o 
paciente na posição olfativa 
o Não fazer na suspeita de lesão da coluna cervical. 
o É a manobra mais simples e a primeira de controle da VA a ser empregada na RCP 
 
o Essa tração do mento libera as VAS por trazer a mandíbula para frente e deslocar a língua da parede 
posterior da faringe, assim como o palato. 
• MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDÍBULA (JAW THRUST) 
o A protrusão mandibular é obtida com o avanço da mandíbula por meio de uma 
subluxação da ATM que a projeta anteriormente deslocando também a língua, de 
forma que os incisivos inferiores se posicionem anteriores aos incisivos superiores, 
produzindo elevação da língua, do palato e da glote 
o Posicionar os dedos no ângulo posterior da mandíbula e elevar, com as duas mãos, 
movendo a mandíbula anteriormente 
• MANOBRA DE CHIN LIFF 
o Posicionar os dedos de uma das mãos do examinador sob o mento, que é 
suavemente tracionado para cima e para frente, enquanto o polegar da mesma 
mão deprime o lábio inferior, para abrir a boca; a outra mão do examinador é 
posicionada na região frontal para fixar a cabeça da vítima. 
 
MATERIAIS ADEQUADOS 
MÁSCARA FACIAL 
• VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA FACIAL 
o Partes: o corpo, o coxim e o conector 
− Coxim inflável: Permite perfeita adaptação à face 
o Técnica: a mão esquerda a engloba com o polegar e o indicador em torno do conector (letra C). O lado 
esquerdo se acomoda no interior da mão, com a região hipotênar esquerda se 
estendendo além da máscara. O dedo médio pode ser posicionado na máscara ou no 
queixo do paciente. O selo produzido pelos demais dedos dispostos sobre a mandíbula 
(letra E). Esse movimento desliza a face superiormente e é crítico para evitar a 
obstrução das VAS 
o Em pacientes sem os dentes, as bochechas normalmente são côncavas e dificultam a 
adaptação adequada da máscara facial. Pode preencher as bochechas com gaze 
o Contraindicações relativas: pacientes sob risco de aspiração de conteúdo gástrico, necessidade de 
evitar mobilização da cabeça e/ou pescoço, incapacidade de manter ventilação espontânea ou assistida 
o Complicações: contaminação do ambiente com gases anestésicos no caso de má adaptação da 
máscara e vazamentos, lesão de pele, nervo e olhos, distensão gástrica e aspiração 
• VENTILAÇÃO COM SISTEMA VALVULA-BOLSA-MÁSCARA (AMBU) 
o Primeiro recurso disponível para manter via aérea e a ventilação. 
o Bolsa auto inflável que, quando comprimida, propulsiona seu 
conteúdo para o paciente através de uma válvula unidirecional e 
uma máscara facial. O ar expirado não retorna à bolsa por ação da 
válvula unidirecional 
o O paciente deve ser colocado em posição olfativa, exceto na 
suspeita de trauma cervical 
o Pode ser utilizado com máscara facial, DEGs ou TT 
 
o Vantagens: auto inflável e portátil 
o Desvantagens: impossibilidade de avaliar a complacência e resistência das VAs e a oferta de altas 
frações de O2 ser mais complexa 
o A eficácia deve ser avaliada constantemente por observação do VC exalado, expansibilidade torácica, 
presença e qualidade dos sons, oximetria de pulso e capnografia (melhor indicador de ventilação 
adequada, se o DC estiver adequado) 
o É importante não exceder a pressão de 25cmH2O para evitar distensão gástrica, o que aumenta a 
chance de regurgitação 
TÉCNICAS DE VENTILAÇÃO COM MÁSCARA 
 
CÂNULAS 
• OROFARÍNGEAS 
o Garante perviedade da via aérea evitando mecanicamente o desabamento da parte posterior da língua 
o Dispositivos mais comumente utilizados 
o Indicação: VA obstruída total ou parcialmente em paciente inconsciente ou como bloqueador de mordida 
o Guedel (mais usada) Berman, Ovassapian, Williams, VAMA 
o Os reflexos faríngeos e laríngeos devem estar suprimidos, pois podem acabar piorando a obstrução. 
o Formas de introduzir: 
− Usa-se uma espátula para afastar a língua da parede posterior da faringe, para introduzir a canela 
− Introdução da cânula ao contrário (convexidade voltada para a língua), até que sua extremidade 
esteja próxima à parede posterior da faringe, quando se faz um giro de 180º 
o A boca deve ser inspecionada para que a língua e o lábio não fiquem presos entre a canela e os dentes 
o Duas principais complicações podem ocorrer com seu uso: 
− Trauma e hiperreatividade das VAs. 
o Cânula menor do que a adequada, pode ocorrer obstrução da VA por fazer compressão sobre a língua 
e piorar a obstrução. Uma maior pode se posicionar sobre a valécula e causar obstrução por si só 
o A forma de estimar o tamanho é medindo a distância da rima labial ao lóbulo da orelha 
 
• NASOFARÍNGEAS 
o Garante perviedade da via aérea mesmo com desabamento da parte posterior da língua 
 
o Causam menor estímulo que as orofaríngeas e por isso são bem toleradas por pacientes acordados, 
semicomatosos ou sedados. Em caso de trauma orofaríngeo, esse tipo de cânula é preferido. 
Contraindicada na suspeita de trauma de base de crânio, hipófisetomia transesfenoidal vigência de 
o coagulopatia pelo risco de epistaxe 
o Uma cânula estreita é preferível para diminuir o risco de trauma. Antes da inserção, deve-se fazer uma 
inspeção nasal para escolher a narina de melhor passagem, verificar presença de algum pólipo ou 
desvio de septo importante 
o Aplicar vasoconstrictor nasal antes da sua inserção para diminuir o risco de de sangramento, assim 
como lubrificante 
o Se o paciente tossir significa que a cânula foi inserida muito profundamente e deve ser recuada de 1 a 
2 cm. 
o Caso a obstrução persista após a inserção da cânula, devese afastar sua obstrução ou dobra com a 
passagem de um cateter de aspiração. 
o Verificada sua perviedade, provavelmente a cânula está pequena e a base da língua está obstruindo 
sua ponta. 
o Nesses casos, pode-se utilizar do artifíciode cortar um TT do mesmo calibre, o que permitiria um maior 
comprimento 
o Complicações: falha no correto posicionamento, lesões por pressão devido à presença da cânula e 
epistaxe (habitualmente autolimitada) 
 
 
LARINGOSCÓPIO 
• Lâmina Curva (Macintosh) 
o É projetada para minimizar a estimulação da epiglote posterior, que é 
inervada pelo nervo laríngeo superior. 
o Está configurada para aproximar-se da curvatura da língua e sua ponta se 
encaixar na valécula para elevar a epiglote indiretamente. 
o São mais utilizadas em crianças acima de 3 anos e em adultos, pois 
sua base é mais larga, facilitando o afastamento da língua e a visualização das cordas vocais. 
• Lâmina Reta (Miller) 
o Foi projetada para ser inserida abaixo da epiglote e depois levantá-la 
diretamente, expondo a glote. 
o A lâmina reta pode oferecer vantagens em circunstâncias específicas, 
como quando a glote é profunda ou anterior, os incisivos superiores são 
proeminentes ou uma epiglote longa e flexível disfarça a glote e deve ser 
afastada da linha de visão 
o São mais utilizadas em neonatais e crianças de até 3 anos de idade. 
 
POSICIONAMENTO PARA MANEJO DA VIA AÉREA 
• COXIM OCCIPTAL 
o Alinha eixos: Faríngeo e Laríngeo 
 
• Extensão cervical 
o Posição olfativa 
 
Posição olfativa ótima -Alinhamento dos eixos oral,faríngeo e laríngeo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Via aérea dif íci l 
 Situação clínica em que um profissional treinado tem dificuldade em intubar o paciente, 
manter ventilação manual sob máscara facial, ou ambos. 
 INTUBAÇÃO DIFÍCIL 
o Quando a intubação traqueal por laringoscopia convencional requerer mais de 3 tentativas 
ou demorar mais de 10 minutos para ser realizada 
cabeça elevada na almofada 
cabeça estendida no pescoço 
Neutra Extensão da cabeça alinhamento 
dos eixos oral e laríngeo 
Flexão da coluna cervical em direção anterior com elevação 
da cabeça, através de um suporte firme alinhamento dos 
eixos laríngeo e faríngeo 
 
PREDITORES DE VENTILAÇÃO DIFÍCEIS 
PRESENÇA DE 2 OU MAIS 
• História de ronco ou apneia do sono 
• Índice de massa corpórea >26 kg/m2 
• Obesidade 
• Barba 
• Ausência de dentes 
• Queimaduras, traumas 
• Idade > 55 anos 
• Gestação 
• Retrognatismo 
• Lesão na coluna cervical 
• Artrite grave da coluna cervical 
• Trauma maxilofacial ou mandibular significativa 
• Abertura boca limitada 
• Variações anatômicas (queixo retrocesso, mordida excessiva e pescoço curto e musculoso) 
• Pacientes pediátrico 
AVALIAÇÕES 
1. Mallampati III ou IV 
2. Abertura da boca< 3cm 
3. Distância tireomento < 6 cm 
4. Flexão<35º ; Extensão<80º 
 
 “LEMON” mneumônico 
L: Look externally: Observação externamente, procurando características que causam intubação ou ventilação 
difíceis (boca ou mandíbula pequena, sobremordida grande ou trauma facial). 
 
E: Evaluate: avaliação 3-3-2. Abertura oral correspondente a 3 dedos, distância mento-hióideo de 3 dedos, hio-
tireóideo de 2 dedos sempre levando em conta o dedo do paciente e não o do examinador 
 
 
Solicitando ao paciente para morder com os 
incisivos superiores o lábio superior 
 
1 e 3 somados 
OU 
2 isolado 
OU 
4 isolado 
 
M: Mallampati: diz respeito à relação entre abertura oral, tamanho da língua do paciente e tamanho da orofaringe. 
 
 
 
 
 
O: Obstruction: são quatro os indicadores de obstrução da via aérea: voz abafada, estridor, dispneia, salivação 
excessiva. 
N: Neck mobility: diz respeito à possibilidade de mobilização cervical. Flexão –paciente é capaz de tocar o mento 
no toráx. Extensão –extensão da cabeça em direção ao dorso >12,5 cm 
 
 
“MOANS” mneumônico 
M: Vazamento pela mascara - Barba, presença de coágulos no rosto, irregularidades no polo inferior 
O: obesidade/obstrução - IMC>26, gestante no 3o mês, angioedema, angina de Ludwig, hematomas 
A: idade - > 55 anos 
N: desdentado – difícil acoplamento da mascara 
S: pulãmo duro – pulmão resistentes à ventilação 
 
CLASSIFICAÇÃO LCORMACK E LEHANE 
Elaboraram um escore que descreve de maneira objetiva a visibilização da glote durante a 
laringoscopia 
 
Classe I: palato mole, 
úvula, fauces, pilares 
totalmente visíveis 
Classe II: palato 
mole, úvula, fauces 
parcialmente visíveis 
Classe IV: apenas 
palato duro visível. 
 
Classe III: palato 
mole, base da 
úvula visível 
 
 
• Grau I – visibilização de toda a abertura laríngea (maior parte da glote) 
• Grau II – visibilização somente da comissura posterior (extremidade posterior da glote é visível) 
• Grau III – visibilização somente da epiglote (não sendo visível a glote) 
• Grau IV – visibilização somente do palato mole (nem a epiglote pode ser vista) 
 
Sequência Rápida De Intubação (7P s) 
PREPARAÇÃO 
• Identificação e preparação das medicações 
• O paciente deve estar conectado a um monitor 
• Acesso venoso, preferencialmente dois para o caso de falha 
• Laringoscópio, testado quanto ao seu funcionamento e de tamanho ideal. 
• Tubos endotraqueais do tamanho desejado e com balonetes testados 
• Caso opte-se por utilizar fio-guia para o tubo endotraqueal, ele deverá ficar proximal ao olho de Murphy 
(abertura lateral do tubo) e ser reto em todo o seu trajeto com uma curvatura anterior menor que 35° proximal 
ao balonete 
• Equipamento para resgate de via aérea (e.g. dispositivo supraglótico, Combitube) 
PRÉ-OXIGENAÇÃO 
• No departamento de emergência, recomenda-se que não se ventile o paciente, a não ser que a oximetria 
de pulso esteja abaixo de 93% no momento da indução da hipnose. 
• Fornecimento de oxigênio com a maior concentração disponível ao paciente por no mínimo 3 minutos 
antes da indução hipnótica, com o objetivo de saturar o máximo possível os pulmões e demais tecidos 
corporais com oxigênio, possibilitando maior tempo de apneia após a indução. 
o Sempre que possível, com inclinação de 30-45° (ou o mais próximo possível). 
OTIMIZAÇÃO DA PRÉ-INTUBAÇÃO 
• Identificar e corrigir possíveis fontes de descompensação durante a intubação previamente ao procedimento 
é fundamental. 
• Pacientes hipotensos devem ter sua pressão arterial corrigida por meio de infusão de volume ou uso de 
drogas vasoativas. 
• Pacientes com pneumo ou hemotórax devem ter o tórax drenado. 
• Sangramento, desidratação, sepse e doença cardíaca aguda são condições de emergência comuns que 
podem resultar em complicações e morbidade, apesar da colocação bem-sucedida do tubo traqueal. Por 
isso, pacientes com fração de ejeção reduzida, volume intravascular empobrecido ou sangramento contínuo 
 
podem sofrer colapso circulatório após a administração de medicamentos na IOT de sequência rápida, já 
que a maioria dos agentes de indução podem causar vasodilatação periférica e depressão cardíaca. 
INDUÇÃO DA HIPNOSE E PARALISIA 
• A infusão das doses previamente calculadas e preparadas de hipnótico e de bloqueador neuromuscular 
deve ser feita rapidamente, em bolus, a iniciar pela medicação hipnótica 
• Após a infusão das medicações o paciente cessará os movimentos respiratórios espontâneos. 
• Principais medicações 
o Midazolam: dose 0,2 a 0,3 m/kg. Contraindicação: depressão miocárdica dose dependente resultando 
em hipotensão. Vantagem: um potente amnésico 
o Propofol: dose 1,5 a 3 mg/kg, não há contraindicação absoluta, porém produz hipotensão dose 
dependente. Vantagem: broncodilatação. 
o Etomidato: dose 0,3 mg/kg, contraindicação: suprimir a produção adrenal de cortisol. Vantagem: 
excelente sedação com pouca hipotensão. 
o Quetamina: dose de 1,5 mg/kg. Contraindicação: é controverso o uso em pacientes com elevada 
pressão intracraniana e hipertensão arterial. Vantagem: estimula a liberação de catecolaminas e faz 
broncodilatação 
POSICIONAMENTO 
• A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do 
intubador. 
• Deve-se elevar a cabeça do paciente de forma que o meato auditivo 
externo fique na mesma altura do manúbriodo esterno. O coxim deve 
ser posicionado no occipício do paciente. 
• A posição padrão é a olfativa com extensão atlanto-occipital, com 
elevação da cabeça de 3 a 7 cm, alinhando o meato acústico externo 
com o nível da incisura external para facilitar a exposição glótica. 
• Em caso de pacientes obesos, o uso de uma rampa torácica auxilia no 
posicionamento. Deve-se elevar o tórax do paciente até que seja 
possível posicionar a cabeça como descrito no tópico anterior; para tal, são colocados lençóis dispostos em 
formato de rampa desde a cintura escapular até o occipício 
PASSAGEM E POSICIONAMENTO DO TUBO 
• LARINGOSCOPIA 
o Segure o laringoscópio com a mão esquerda e o tubo com a mão direita 
o Introduza a lâmina do laringoscópio pela rima labial direita da boca do paciente, deslocando a 
língua para a esquerda 
o Avance a lâmina, posicionando a ponta na valécula caso seja uma lâmina curva, ou posterior à epiglote 
caso seja uma lâmina reta, expondo as pregas vocais 
o Movimente o laringoscópio para cima e para frente. Nesse momento, evite movimento de alavanca 
sobre os dentes, para poupar o paciente de lesões dentárias e de partes moles 
o Introduza o tubo pelo canto direito da boca do paciente com a mão dominante 
o O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da marca preta proximal 
ao balonete (tubos com uma marca) ou entre as marcas pretas proximais ao balonete (tubos com 
duas marcas). 
o Retire o fio guia 
 
o Insufle o cuff com a seringa com 6 a 10ml de ar 
• CONFIRMAÇÃO DO POSICIONAMENTO APROPRIADO DO TUBO ENDOTRAQUEAL 
o Acople o dispositivo ao tubo para ventilar o paciente e observe se há expansão torácica bilateral 
apropriada 
o Ausculte primeiro o epigástrio, que deve estar silencioso. Em seguida, o hemitórax esquerdo e, depois, 
o direito. Investigue se houve intubação seletiva do brônquio direito (por ser mais curto, verticalizado e 
calibroso). Atente para as bases e os ápices pulmonares, que devem estar ventilando simetricamente 
o Utilize um detector de CO2 isolado como o capnógrafo ou um dispositivo de detecção esofágica. 
PÓS-INTUBAÇÃO 
• Fixe o tubo com fita adesiva ou algum outro fixador comercial; 
• Realize radiografia de tórax para confirmar o local do tubo (deve estar 3 a 7 cm acima da carina); 
• Conecte o tubo a um sistema de ventilação assistida com mistura enriquecida com oxigênio; 
• Na emergência, os próximos passos são regulação da ventilação mecânica, medicações que podem ser 
necessárias (como manutenção do sedativo e o uso de analgésicos) e medidas de transferência para UTI, 
caso seja necessário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUGESTÃO DE ESCOLHA DO TUBO OROTRAQUEAL 
 
SONDAS TROCADORAS 
Utilizadas para troca de tubo traqueal 
e na extubação do paciente com Via 
Aérea Difícil 
 
 
 
Falha De Via Aérea 
• Falha de via aérea ocorre quando há falha na estratégia planejada para estabelecer a via aérea e se exige 
tomada de decisão imediata sobre a técnica de resgate adequada à situação. É definida por ao menos uma 
das seguintes situações: 
o Falha em manter saturação de oxigênio acima de 93% durante ou após tentar a laringoscopia. 
o Falha em três tentativas de intubação orotraqueal. 
• A falha na obtenção da via aérea pode se apresentar de duas maneiras diferentes. 
o Não intuba, porém ventila: é a apresentação menos grave. Há tempo para reavaliar a técnica utilizada 
e modificá-la para nova tentativa. 
o Não intuba e não ventila: é a apresentação mais grave. Deve-se tomar medida imediata para obter a via 
aérea avançada pelo risco de danos permanentes ou óbito relacionado à falta de oxigênio tecidual. 
MÁSCARA LARÍNGEA INTUBADORA 
• Uso equivalente ao da máscara laríngea convencional, 
porém permite a passagem de tubo endotraqueal pelo seu 
interior para intubação sem visualização direta. 
• Ao optar por intubar o paciente utilizando a máscara laríngea 
deve-se segurar o apoio de metal da máscara e fazer o 
movimento de elevação equivalente ao movimento da 
laringoscopia → esvazia-se o balonete da máscara e se 
passa o tubo endotraqueal 
 
TUBO RETROGLÓTICO 
• É utilizado para intubação às cegas, possui dois balonetes e, 
habitualmente, duas vias de ventilação (distal e entre os 
balonetes). 
Avançar até a faringe 
Máscara fica ao redor da glote 
 
• Três modelos são disponíveis no Brasil, COMBITUBE, Rusch EasyTube e King LT. 
• Seu desenho é ideal para que seja possível ventilar o paciente mesmo sem introdução direta do tubo na 
traqueia 
• Vantagem - Fácil manipulação 
• Desvantagens: 
o Não protege vias aéreas 
o Risco de trauma laríngeo 
o Dificuldade na ventilação (posicionamento) 
 
 
 
 
 
 
Via aérea c irúrgica “Emergência” 
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA 
• A técnica classicamente descrita utiliza materiais como dilatador de Trousseau e 
gancho traqueal. 
• No caso de falta do dilatador e disponibilidade do gancho traqueal, pode-se fazer o 
procedimento com incisão látero-lateral simultaneamente da pele e da membrana 
cricotireoide. Posiciona-se o gancho na posição cefálica da incisão e traciona-se. Após 
tracionar, o tubo de cricotireoidostomia ou tubo endotraqueal de diâmetro interno 6 mm é passado pela incisão, 
obtendo acesso à via aérea. 
• Nos casos em que não há material específico para via aérea 
cirúrgica disponível, pode-se fazer incisão láterolateral na pele e 
na membrana cricotireoide, posicionar Bougie na incisão feita, 
retirar a lâmina da incisão e deslizar tubo endotraqueal de 
diâmetro 6 mm pelo Bougie. 
• A cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada em crianças com 
menos de 10 anos. 
 
 
 
 
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO 
• Sem restrição etária. 
• Utiliza-se dispositivo de cateter sobre agulha 14G para puncionar a 
membrana cricotireóidea. 
• Pode-se adaptar o conector de bolsa-válvula-máscara de um tubo 
endotraqueal 3.0 ao cateter e ventilar com bolsa-válvula-máscara ou 
ventilar por ventilação de jato (pouco disponível no Brasil). 
• A válvula de pressão da bolsa deve estar desativada devido às altas 
pressões necessárias para que haja fluxo pelo diminuto lúmen do 
cateter. 
• No caso de não intubar, porém ventilar, há mais tempo para reavaliar 
a situação e utilizar outros equipamentos na tentativa seguinte de intubação. Deve-se também otimizar a 
sedação do paciente e o bloqueio neuromuscular 
• para garantir as melhores condições possíveis para intubação