Distúrbios Respiratórios Agudos e Crônicos

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CAPÍTULO 11 
Distúrbios Respiratórios 
Dislúrbios Agudos 
ência Respiratória 
OMe de Angústia Respiratória Aguda 
uile Aguda 
oeurnonío 
eumonia por Aspiração 
Embolia Pulmonar 
.,. berculose 
ETRIZES DE PROCEDIMENTO 1 1 . 1 : 
Teste Cutâneo de Tuberculina (PPD) 
Pleurisia 
Derrame Pleural 
Abscesso Pulmonar 
Câncer de Pulmão (Câncer Broncogênico) 
Distúrbios Crônicos 
Bronquiectasia 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
(DPOC) 
Cor Pulmonale 
Doença Pulmonar Intersticial 
(Fibrose Pulmonar) 
Fibrose Pulmonar Idiopática 
Sarcoidose e Outras Doenças do Tecido 
Conjuntivo 
Doenças Pulmonares Ocupacionais 
Cuidados de Enfermagem ao Paciente 
com Doença Pulmonar Intersticial 
Distúrbios Traumáticos 
Pneumotórax 
Lesões Torácicas 
DISTÚRBIOS AGUDOS 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
A insuficiência respiratória refere-se a urna alteração na função do 
sistema de troca gasosa, que provoca queda do nível de oxigênio 
arterial (Pao) abaixo de 60 mmHg (hipoxernia) e/ou elevação do 
nível de dióxido de carbono arterial (Paco) acima de 50 mmHg (hí- 
percapnia), conforme determinado pela gasometria arterial (GA). A 
insuficiência respiratória é classificada em aguda, crônica ou aguda 
e crônica combinada. 
Classificacão 
lnsuficilncia Respiratória Aguda 
1. Caracterizada por hipoxernia (Pao
2 
inferior a 50 rnmHg) e/ou 
hipercapnia (Paco, superior a 50 rnrnHg) e acidose (pH abaixo 
de 7,35). · 
2. Ocorre rapidamente, em geral dentro de poucos minutos a vá-. 
rias horas ou dias. 
Insuficiência Respiratória Crônica 
1. Caracterizada por hipoxernia (diminuição da Pao) e/ou hiper- 
capnia (aumento da Pac0J, com pH normal (7,35 a 7,45). 
2. Ocorre dentro de um período de vários dias a meses até anos, 
possibilitando a ativação dos mecanismos compensatórios, 
incluindo retenção de bicarbonato com normalização do 
pH. 
Insuficiência Respiratória Aguda e Crônica Combinada 
1. Caracterizada por aumento abrupto no grau de hipoxemia 
e/ou hipercapnia em pacientes com insuficiência respiratória 
crônica preexistente. 
2. Pode ocorrer após infecção aguda das vias respiratórias supe- 
riores, pneumonia ou exacerbação, ou sem nenhuma causa ób- 
via. 
3. A extensão da deterioração é mais bem avaliada comparando- 
se a GA atual do paciente com os valores prévios (condição 
basal do paciente). 
272 
Fisiopatologia e Etiologia 
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica 
Caracterizada por uma redução da Pao
2 
e Paç
02 
normal ou dimi- 
nuída. 
l. O problema primário consiste na incapacidade de oxigenaçã 
adequada do sangue, resultando em hipoxernia. 
2. A hipoxernia ocorre devido à lesão da membrana alveolocap1- 
lar, que provoca extravasamento de líquido no espaço intersti- 
cial ou nos alvéolos, diminuindo ou impedindo o movimenr 
de oxigênio dos alvéolos para o sangue capilar pulmonar. 
a. Tipicamente, essa lesão é disseminada, resultando em venti 
lação deficiente ou ausência de ventilação em muitas área. 
do pulmão. 
b. As consequências consistem em grave desequilíbrio de ven- 
tilação-perfusão e shunt. 
3. A hipocapnia pode resultar de hipoxemia e da diminuição 
complacência pulmonar. O líquido no interior dos pulmões 
toma menos complacentes ou mais rígidos. 
a. A alteração da complacência estimula, de modo reflexo, 
aumento da ventilação. 
b. A ventilação também aumenta a resposta à hipoxernía. 
c. Por fim, se o tratamento não for bem-sucedido, a Pac
0
~ ir. 
aumentar, e o paciente irá apresentar aumento da Pa 
redução da Pao
2
• 
4. A etiologia inclui: 
a. Edema pulmonar cardiogênico (insuficiência cardíaca es 
querda, estenose mitral). 
b. Síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). As cai, 
sas subjacentes da SARA consistem em choque de qualq 
etiologia; causas infecciosas, corno sepse por rnicrorganismc 
Gram-negativos, pneumonia virai, pneumonia bacterianz 
traumatismo, como embolia gordurosa, traumatismo e 
nioencefálico, traumatismo pulmonar; aspiração de líqui 
gástrico, quase afogamento; inalação de toxinas, como o 
gênio em altas concentrações, fumaça, substâncias quím. 
cas corrosivas; condições hematológicas, corno transfusõ 
maciças, pós-derivação cardiopulmonar; e distúrbios me 
bélicos, corno pancreatite, urernia. 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS 
uficiência Ventilatória com Pulmões Normais 
cteriza-se por uma diminuição da Pao,, elevação da Pac0, e 
ução do pH. · · 
O problema primário consiste em estimulação insuficiente do 
centro respiratório ou movimento deficiente da parede torá- 
cica, com consequente hipoventilação alveolar. 
_ Ocorre hipercapnia, visto que o comprometimento da fun- 
ção neuromuscular ou da expansão da parede torácica limita a 
quantidade de dióxido de carbono eliminada dos pulmões. 
a. O problema primário não reside nos pulmões. A ventilação 
minuto ( volume corrente [V T] multiplicado pelo número de 
respirações por minuto) do paciente não é suficiente para 
possibilitar uma troca gasosa alveolar normal. 
O dióxido de carbono (C01) não eliminado pelos pulmões com- 
bina-se com água (H10) para formar ácido carbônico (H2C03). 
Isso predispõe à acidose e queda do pH. 
- Ocorre hipoxemia em consequência da ventilação inadequada 
e hipercapnia. Quando a Paco, aumenta, a Pao, cai, a não ser 
que sejam acrescentadas quantidades aumentadas de oxigênio 
ao ar inspirado. 
- A etiologia inclui: 
a: Atividade insuficiente do centro respiratório (intoxicação 
medicamentosa, como superdosagem de opioides, anestesia 
geral; distúrbios vasculares, como insuficiência avascular 
cerebral, tumor cerebral; traumatismo, como traumatismo 
cranioencefálico, elevação da pressão intracraniana). 
b. Função deficiente da parede torácica (doença neuromus- 
cular, como síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis, 
esclerose lateral amiotrófica, poliomielite; traumatismo da 
parede torácica, resultando em múltiplas fraturas, trauma- 
tismo raquimedular; cifoescoliose). 
ficiência Ventilatória com Doença Pulmonar Intrínseca 
cterizada por uma redução da Paa
2
, aumento da Pac02 e dirni- 
ção do pH. 
O problema primário consiste em exacerbação aguda ou pro- 
gressão crônica de doença pulmonar preexistente, resultando 
em retenção de C02• 
_ Ocorre hipercapnia, visto que a lesão do parênquima pulmonar 
e/ou obstrução das vias respiratórias limitam a quantidade de 
C02 removida pelos pulmões. 
a. O problema primário consiste em doença pulmonar preexis- 
tente - geralmente bronquite crônica, enfisema ou asma 
grave. Isso limita a remoção de C01 dos pulmões. 
O C02 não eliminado pelos pulmões combina-se com H20, 
formando H2C03. Isso predispõe à acidose e a uma queda do 
pH. 
~ Ocorre hipoxemia em consequência da hipoventilação e hi- 
percapnia. Além disso, a lesão do parênquima pulmonar e/ou 
a obstrução das vias respiratórias limitam a quantidade de oxi- 
gênio que penetra no sangue capilar pulmonar. 
A etiologia inclui: 
a. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (bronquite 
crônica, enfisema). 
b. Asma grave. 
c. Fibrose cística. 
\1 
nifestações Clínicas 
Hipoxemia - inquietação, agitação, dispneia, desorientação, 
confusão, delirium, perda da consciência' 
.., Hipercapnia -,cefaleia, sonolência, tontura, confusão. 
'I:. 
3. Inicialmente, taquipneia; a seguir, quando o organismo não é 
mais capaz de compensar, bradipneia 
4. Uso dos músculos acessórios 
5. Respirações assincrônicas 
~ ALERTA DE ENFERMAGEM O~ter.a ga~ometria arter}al sempre 
~ que a anamnese ou os sinais e sintomas sugerirem que o 
paciente corre risco de desenvolver insuficiência respiratória. 
Os valores iniciais e subsequentes devem ser registrados, de 
modo que possam ser efetuadas comparações com o decorrer 
do tempo. A necessidade de análise da gasometria arterial pode 
ser diminuída com o uso de um oxímetro para monitoramentocontínuo da saturação de oxigênio (Sa02). Correlacionar os valores 
do oxímetro com os da gasometria arterial e, a seguir, utilizar o 
oxímetro para monitoramento. Estar atento para o fato de que a 
oximetria não mede a Paco, e o pH, que constituem importantes 
determinantes da acidose respiratória. 
Avaliação Diagnóstica 
1. Gasometria arterial - mostra alterações na Pao
2
, na Pac02 e no 
pH em relação aos valores normais do paciente; ou Pa0, infe- 
rior a 50 mmHg, Pac02 acima de 50 mmHg e pH de menos de 
7,35. 
2. Oximetria de pulso - declínio da S3D,. 
3. Monitoramento do C02 no final do .;olume corrente - eleva- 
do. 
4. Hemograma completo, eletrólitos séricos, radiografia de tó- 
rax, exame de urina, eletrocardiograma (ECG), hemoculturas 
e culturas de escarro - para estabelecer a causa subjacente e a 
condição do paciente. 
Tratamento 
1. Oxigenoterapia para corrigir a hipoxemia. 
2. Mudar regularmente a posição do paciente e mobilizá-lo quando 
clinicamente estável para melhorar ·a ventilação e a oxigena- 
ção. 
3. Broncodilatadores e, possivelmente, corticosteroides para re- 
duzir o broncospasmo e a inflamação. 
4. Diuréticos para a congestão vascular pulmonar e o edema pul- 
monar. 
5. Ventilação mecânica, quando indicado. A ventilação compres- 
são positiva não invasiva, utilizando uma máscara facial, pode 
constituir uma opção bem-sucedida para suporte a curto prazo 
da ventilação. 
~ ALERTA DE ENFERMAGEM Evitar a administração de fração de 
~ oxigênio inspirado (Fl0,) de 100% a pacientes com DPOC, 
visto que isso pode deprimir o centro respiratório. Para pacientes 
com DPOC, o impulso para a respiração pode ser a hipoxemia. 
Complicações 
1. Intoxicação por oxigênio se houver necessidade prolongada de 
F10, elevada. • 
2. Ba;otrauma devido à intervenção com ventilação mecânica. 
Avaliação de Enfermagem 
Ver Diretrizes de Padrões de Cuidados. 
1. Observar a presença de alterações sugerindo aumento do tra- 
balho respiratório (dispneia, taquipneia, sudorese, retração 
dos músculos intercostais, fadiga) ou edema pulmonar (cre- 
pitação ou estertores finos ou grosseiros, escarro rosado es- 
pumoso). 
e pocientes com risco de comprometimento 
;om:illr::ioo, considerar as seguintes avaliações e intervenções: 
poro o estado do paciente ao iniciar os cuidados, 
que possam ser efetuadas comparações com 
cões subsequentes. 
• 1:::re-JU• um exame sistemático completo, incluindo 
eslodo mental, sinais vitais, estado respiratório e estado 
cardiovascular. 
• Documentar a condição do paciente para manter um registro 
-isondo a continuidade dos cuidados. 
• Procurar sinais de hipoxia quando se constata a presença 
de ansiedade, inquietação, confusão ou agressão de início 
recente. Não administrar sedativos, a não ser que a hipoxia 
tenha sido excluída através de avaliação respiratória. 
• Notificar o médico apropriado sobre os achados significativos 
de hipoxia - cianose, palidez perioral, respirações rápidas 
e superficiais, sons respiratórios anormais, alteração do 
comportamento ou do nível de consciência (NC). Solicitar uma 
avaliação e intervenção do médico, quando indicado. 
• Ter extrema cautela na administração de sedativos e opioides 
a pacientes com risco de comprometimento respiratório. 
Essa informação serve apenas como orientação geral. Cada paciente 
apresenta um conjunto único de fatores clínicos e requer um discernimento 
poro a orientação de cuidados de enfermagem, que pode incluir medidas 
e abordagens adicionais ou alternativas. 
2. Avaliar os sons respiratórios. 
a. A diminuição/ausência de sons sugere incapacidade de ven- 
tilar os pulmões o suficiente para impedir a atelectasia. 
b. As crepitações podem indicar limpeza ineficaz das vias res- 
piratórias, presença de líquido nos pulmões. 
c. Os sibilos indicam estreitamento das vias respiratórias e 
broncospasmo. 
d. Os roncos e as crepitações sugerem limpeza ineficaz das se- 
creções. 
3. Avaliar o nível de consciência (NC) e a capacidade de tolerar 
um aumento no trabalho respiratório. 
a. A ocorrência de confusão, letargia, respiração superficial 
rápida, respiração paradoxal abdominal (movimento da pa- 
rede abdominal para dentro durante a inspiração) e as re- 
trações intercostais sugerem uma incapacidade de manter 
a ventilação minuto adequada. 
4. Verificar a presença de sinais de hipoxemia e hipercapnia. 
5. Analisar a gasometria arterial e comparar os resultados com 
valores prévios. 
a. Se o paciente não consegue manter uma ventilação minuto 
suficiente para impedir a retenção de C02, observa-se uma 
queda do pH. 
b. Pode ser necessária uma ventilação mecânica ou ventilação 
não invasiva se o pH cair para 7 ,30 ou menos. 
6. Determinar a capacidade vital (CV) e a frequência respiratória 
e comparar os resultados com os valores que indicam a neces- 
idade de ventilação mecânica: 
a. CV< 15 mP./kg 
b. Frequência respiratória > 30 incursões/min 
c. Força inspiratória negativa < -15 a - 25 cm H20 
d. Hipoxia refratária 
7. Determinar o estado hemodinâmico (pressão arterial [PA]. 
frequência cardíaca, pressão pulmonar de encunhamenro, dé- 
bito cardíaco, Sv02) e comparar os resultados com os valores 
anteriores. Se o paciente estiver em ventilação mecânica com 
pressão expiratória final positiva (PEEP), o retorno venoso pode 
estar limitado, resultando em diminuição do débito cardíaco. 
Diagnósticos de Enfermagem 
• Comprometimento da Troca Gasosa, relacionada com a ativida- 
de inadequada do centro respiratório ou comprometimento d •.. 
movimento da parede torácica, obstrução das vias respiratória, 
e/ou líquido nos pulmões 
• Limpeza Ineficaz das Vias Respiratórias, relacionada com aurnent 
ou viscosidade das secreções 
Intervenções de Enfermagem 
Melhorando a Troca Gasosa 
l. Administrar oxigênio para manter a Pa0, em 60 mmHg ou Sa 
acima de 90%, utilizando dispositivos que forneçam conce:: 
trações aumentadas de oxigênio ( máscara de aerossol, máscara 
com reinalação parcial, unidirecional). 
2. Administrar antibióticos, medicamentos cardíacos e diurétic - 
conforme prescrição, para o distúrbio subjacente. 
3. Monitorar o equilíbrio hídrico através da determinação da e 
gesta e eliminação, peso diário e medição direta da pressã 
capilar pulmonar em cunha para detectar a presença de hip 
volemia ou hipervolemia. 
4. Providenciar medidas para impedir a atelectasia e promover 
expansão do tórax e a eliminação das secreções, conforme - 
licitado (espirômetro de incentivo, nebulização, elevação 
cabeceira do leito a 30ºC, mudança frequente de decúbito 
paciente, levantá-lo do leito quando clinicamente estável 
5. Monitorar a adequação da ventilação alveolar através de 
<lições frequentes da Sp01, gasometria arterial, frequência 
piratória e capacidade vital. 
6. Comparar os valores monitorados com os critérios indica: • 
a necessidade de ventilação mecânica ( ver seção intiru.:.. 
"Avaliação de Enfermagem"). Comunicar e preparar-se p 
ajudar na ventilação não invasiva ou incubação e iníci 
ventilação mecânica, quando indicado. 
Manter a Limpeza das Vias Rspiratórias 
l. Administrar medicamentos para aumentar a ventilação ai 
lar - broncodilatadores para reduzir o broncospasmo, co 
teroides para diminuir a inflamação das vias respiratórias 
2. Ensinar a respiração lenta com os lábios franzidos parar, 
a obstrução das vias respiratórias e melhorar eis níveis de 
nio. Pode-se considerar a fisioterapia respiratória para re 
o muco. 
3. Aspirar, quando necessário, para ajudar a remover as secreç. 
4. Quando o paciente se toma cada vez mais letárgico, não , 
segue tossir ou expectorar as secreções, nem colaborar 
terapia, ou se houver uma queda do pH abaixo de 7 ,30, 
do uso da terapia descrita, notificar e preparar-se para 
na incubação e iniciar a ventilação mecânica.Educação do Paciente e Manutenção da Saúde 
1. Instruir o paciente com doença pulmonar preexistente 
curar intervenções precoces para infecções, a fim de e 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS 
orrência de insuficiência respiratória aguda, pneumonia e 
erbações. 
- mar o paciente sobre o esquema de medicamentos. 
a. Técnica correra para uso do inalador 
b. Dose e horário das medicações 
c. Monitoramento dos efeitos adversos dos corticosteroides 
a serem notificados ao médico: ganho de peso, devido à 
retenção de líquido, poliúria e polidipsia em consequência 
da hiperglicemia, alterações do humor, insônia, equimoses 
e fragilidade cutânea; alterações visuais devido a cataratas 
ou glaucoma. 
'entacões na Saúde Pública e Domiciliar . ' 
L Incentivar os pacientes de risco, especialmente idosos e aque- 
les com doença pulmonar preexistente, a se vacinar contra a 
pneumonia pneumocócica e anualmente contra a gripe. 
a. A vacina pneumocócica tem uma eficácia de 60 a 70% 
na prevenção de infecções pneumocócicas bacterianas em 
adultos e crianças com pelo menos 2 anos de idade. 
b. Caso o indivíduo já tenha recebido a sua primeira vacina 
pneumocócica antes dos 65 anos, deve ser revacinado apó 
os 65, se mais de 5 anos tiverem decorrido desde a dose an- 
terior. 
_ Vacinar as-crianças com menos de 2 anos de idade e aquelas 
acima de 2 anos com as condições que aumentam o risco de 
pneumonia pneumocócica ou complicações graves, conforme 
recomendação dos Centers for Disease Control and Prevention 
(CDC): 
a, Doença cardiovascular crônica ( incluindo insuficiência car- 
díaca). 
b. Doença pulmonar crônica (p. ex., enfisema). 
e. Diabetes. 
d. Alcoolismo. 
e. Doença hepática crônica (incluindo cirrose). 
f. Extravasamento do líquido cefalorraquidiano. 
g. Asplenia (incluindo asplenia funcional, como anemia fal- 
ciforme). 
h. Indivíduos imunocomprometidos (incluindo vírus da imu- 
nodeficiência humana [HIV]). 
i. Pessoas que vivem em ambientes com maior risco de doen- 
ça pneumocócica (nativos do Alasca, cercas populações de 
índios norte-americanos e residentes de asilos e instituições 
de cuidados prolongados). 
~ lase de Evidências Centers for Diseose Control ond Preventien (2008). 
Voccines ond immunizotiens. Pneumececcal Vaccinotien. 
www.cdc.gov/voccines/vpd=voc/pneumo/defoult.htm. a 
Imunizar anualmente os seguintes grupos contra a influenza, de 
acordo com o CDC: 
a. Indivíduos a partir dos 50 anos de idade 
b. Pacientes imunocomprometidos 
c. Residentes de asilos ou instituições de tratamento prolon- 
gado 
d. Indivíduos com doença cardiovascular 
e. Pessoas .com diabetes rnelito 
f. Pacientes que.recebem tratamento prolongado com ácido 
acerilsalicílico 
g. Gestantes que estarão no segundo ou terceiro trimestre de 
gravidez durante a estação da gripe 
h. Profissionais de saúde 
i. Contatos domiciliares de indivíduos com risco para influenza 
4. A vacina de vírus influenza inativado deve ser administrada a pes- 
soas de 6 meses a 5 anos de idade e àquelas a partir de 50 anos. 
5. A vacina viva atenuada intranasal constitui uma alternativa 
para indivíduos de 5 a 49 anos de idade sem condições crôni- 
cas, HIV ou asma. 
[5l Base de Evidências CDC. (2008). Prevention ond centrei ef influenza - 
recemmendotions of lhe odvisory cemmittee en immunizotion proctices (ACIP). 
Disponível em: http://www.cdc.gov/flu/professionols/ocip/index.htm. [5l 
Avaliação: Resultados Esperados 
• Os valores da gasometria arterial estão dentro dos limites nor- 
mais do paciente 
• Diminuição das secreções; pulmões limpos 
SÍNDROME DE ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
[5l Base de Evidências Sharma, S. (2007). Clinicai evidence cencise. Acute 
respirotory distress syndreme. British Medico/ Journol 15:440·442. 
Disponível em: http://clinicolevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ 
rdo/1511/1511.jsp. [5l 
A Si\Ri\ é uma síndrome clínica, também denominada lesão pul- 
monar aguda, em que ocorrem inflamação pulmonar e hipoxem.i~ 
grave e diminuição da complacência dos pulmões, com consequente ;;/ 
insuficiência de oxigenação e ventilação. A taxa de mortalidade é 
de 34 a 58%, porém melhora com intervenção precoce. 
Fisiopatologia e Enologia 
I. Dano pulmonar e/ou não pulmonar da membrana alveolocapilar, 
causando extravasamenro de líquido nos espaços intersticiais. 
2. Desequilíbrio da venrilação-perfusão (V/Q), causado por deri- 
vação de sangue ( ver Figura 11.1, adiante). 
3. As etiologias são numerosas e podem ser tanto pulmonares 
quanto não pulmonares. Incluem (embora não se limitem a): 
a. Infecções, incluindo aspiração, sepse. 
b. Choque (de qualquer etiologia), traumatismo, quase afo- 
gamento, Lesão pulmonar direta ou indireta, queimaduras, 
pancreatite. 
c. Distúrbios metabólicos, hematológicos e imunológicos. 
d. Agentes inalados - fumaça, alta concentração de oxigênio, 
substâncias corrosivas. 
e. Cirurgia de grande porte, incluindo enxerto com bypass da 
artéria coronária, embolia gordurosa ou gasosa, transplante 
de pulmão ou medula óssea. 
/ 
Manifestações Clínicas 
1. Início agudo de dispneia grave, taquipneia, taquicardia, uso dos 
músculos acessórios, cianose. 
2. Necessidades crescentes de oxigenoterapia. Hípoxemía refra- 
tária à oxigenoterapia suplementar. 
3. Estertores e roncos dispersos à ausculta. 
Avaliação Diagnóstica 
1. Sinal característico da SARA consiste em formação de um 
shunt; a hipoxemia persiste, apesar do aumento na oxigenote- 
rapia. 
2. Diminuição da complacência pulmonar;necessidade de pressão 
crescente para ventilar o paciente na ventilação mecânica. 
3. A radiografia de tórax revela infiltrados bilaterais. 
4. As letturas do carecer de artéria pulmonar revelam pressão de 
encunharnenro da artéria pulmonar> 19 mmHg, ausência de 
hipertensão arriai esquerda e ausência de sinais clínicos de in- 
sufic(ênéia cardíaca. 
) 
' ;II ~ • 
CAPÍTULO 11 
Lesão inicial (p. ex., choque, aspiração, sepse, SNC) 
Lesão direta 
do epitélio 
alveolar 
Lesão do 
pneumócito 
granuloso do tipo li 
l Surfactante 
" 
q,:: 
à
~1:: 
" ,, 
1, . 
Produção e 
liberação de 
substâncias 
vasoativas 
Microagregação de 
plaquetas, leucócitos 
e fibrina no pulmão 
1 
Hipoxia 
hipotalâmica 
! 
Liberação de 
serotonina e 
proteases dos 
leucócitos 
l 1 VoNo 1 
Aumento da permeabilidade - 
da membrana alveolocapilar 
Oclusão da 
microcirculação 
pulmonar 
"' 
Vasoconstrição 
sistémica e 
redistribuição do 
sangue no 
circuito pulmonar 
Perda da estabilidade 
alveolar - 
Hemorragia intersticial•-------• 
e alveolar 
Atelectasia focal e difusa 
.J 
l Complacência 
"' Hiperventilação 
"' Hipocapnia 
1 l 
Mistura venosa (j Qs/Qr) 
"' Hipoxemia 
"' Vasoconstrição pulmonar FIGURA 11.1 Patogenia da SARA. 
Tratamento 
l. É preciso estabelecer a causa subjacente da SARA para iniciar 
o tratamento apropriado. 
2. O Yr baixo por ventilação mecânica (6 mf/kg de peso corporal 
previsto) reduz a mortalidade em comparação com a ventilação 
com volume alto. Monitorar à procura de acidose respiratória. 
A ventilação protetora ( i. e., pressão inspiratória máxima [PIM) 
de < 35 cm) deve ser instituída. A PEEP deve ser usada para 
melhorar a Pa02. A PEEP mantém os alvéolos abertos, melho- 
rando, assim, a troca gasosa. Por conseguinte, pode-se utilizar 
uma concentração de oxigênio mais baixa (F101) para manter 
uma oxigenação satisfatória. 
3. Deve-se manter a hidratação. O paciente pode apresentar 
hipovolemia devido ao movimento de líquido para o in- 
terstício do pulmão. O mo=itorame de ar- 
téria pulmonar e o uso de me icação inotrópica podem ser 
úteis. 
4. As medicações visam tratar a causa subjacente. Os corticoste- 
roides não são utilizados com frequência, devido ~a 
acerca de seus benefícios.1 
5. Deve-se iniciar precocemente uma nutrição adequada e man- 
tê-la. 
~ ALERTA DE ENFERMAGEM O tratamento da SARA visa maximizar 
~ a estabilidade clínica e o controle dos sintomas; todavia, a 
causa subjacente precisa ser tratada, caso contrário não haverá 
resolução da SARA. As medidas de suporte ajudam o paciente 
enquanto a causa subjacente está sendo tratada. 
Complicações 
1. Infecções, pneumonia, sepse. 
2. Complicações respiratórias, como embolia pulmonar, barotrau- 
ma, intoxicação por oxigênio, enfisema subcutâneo ou fibrose 
pulmonar. 
3. Complicações GI, como úlcera de estresse, íleo paralítico. 
4. Complicações cardíacas, como diminuição do débito cardíaco 
e arritmias. 
5. Insuficiência renal, coagulação intravascular disseminada. 
6. Falência múltipla de órgãos e sepse, podendo resultar em morte 
7. Comprometimento cognitivo. 
I 
lntervencêes de Enfermagem 
Os cuidados assemelham-se aos de pacientes com insuficiência res- 
piratória ( ver anteriormente) e edema pulmonar (Capítulo 13 ). Ve 
também "Ventilação Mecânica," Capítulo 10. 
DISTÚRBIOS RESPIU 
BRONQUITE AGUDA 
[5l Base de Evidêndas Wark, P. 12007). Clinicai evidence concise. Acute 
bronchitis. British Medical Journal 15: 1996-2005. Disponível em: http:/ / 
clinicolevidence. bm;.com/ceweb/conditioins/rdo/1508/ 1508/isp. ó' 
A bronquite aguda é uma infecção do trato respiratório inferior, e 
geralmente constitui uma sequela aguda de infecção das vias respi- 
ratórias superiores. 
Fisiopatologia e Etiologia 
1. A etiologia é primariamente virai, mas também pode ser cau- 
sada por agentes bacterianos. 
2. As vias respiratórias tornam-se inflamadas e ímradas, com au- 
mento na produção de muco. 
Manifesta~ões Clínicas 
1. Dispneia, febre, taquipneia. 
2. Tosse produtiva, escarro claro ou purulento. 
3. Em certas ocasiões, dor torácica pleurítica. 
4. Roncos e estertores difusos à ausculta. 
Avalia~ão Diagnóstica 
l. Radiografia de tórax - ausência de sinais de infiltrados ou con- 
solidação. 
2. Pode-se obter uma amostra de escarro para coloração pelo 
Gram, cultura e antibiograma, para determinar a presença de 
infecção bacteriana. 
3. Espirornerria para determinar a capacidade vital forçada ( CVF), 
o volume expiratório forçado em 1 s (YEF1) e a relação VEF1/ 
CVF. 
Tratamento 
1. Ancibioticoterapia, durante 7 a 10 dias, pode estar indicada 
para pacientes com infecção bacteriana e/ou doença pulmonar 
subjacente. 
2. Hidratação e umídificação. 
3. Intervenções para eliminação das secreções (podem incluir 
tosse controlada, terapia com válvula de pressão expiratória 
positiva [PEP], fisioterapia respiratória). 
4. Broncodilatadores para o broncospasmo e tosse associada em 
pacientes com evidências de limitação do fluxo de ar. 
5. Tratamento sintomático da febre e da tosse. 
Avalia~ão de Enfermagem 
1. Obter a história de infecção das vias respiratórias superiores, 
evolução e duração dos sintomas. 
2. Avaliar a intensidade da tosse e as características da produção 
de escarro. 
3. Auscultar o tórax à procura de roncos e estertores difusos, em 
contraste com os estertores localizados habitualmente ouvidos 
na pneumonia. 
Diagnóstico de Enfermagem 
• Limpeza Ineficaz das Vias Respiratórias, relacionada com a pro- 
dução de escarro 
lnterven~ões de' Enfermagem 
Estabelecendo uma Limpeza Efetiva das 
Vias Respiratórias 
1. Administrar antibióticos, conforme prescrição, ou ensinar a 
sua autoadministração. 
2. Incentivar a mobilização das secreções através de mobilização 
do paciente e, possivelmente, hidratação, fisioterapia respira- 
tória e tosse. Ensinar ao paciente que as bebidas com cafeína 
ou com álcool não promovem a hidratação, em virtude de seu 
efeito antidiurético. 
3. Quando prescrito, administrar broncodilacadores inalados, ou 
ensinar a sua autoadminisrração, para reduzir o broncospasmo 
e aumentar a eliminação das secreções. 
4. Alertar o paciente quanto ao uso de supressores da tosse, anti- 
histamínicos e descongestionantes sem a necessidade de pres- 
crição médica, que podem causar ressecamento e retenção das 
secreções. Os preparados para alívio da tosse contendo o mu- 
colítico guaifenesina podem ser apropriados. 
Educação do Paciente e Manutenção do Saúde 
1. Instruir o paciente sobre o 'esquema de medicações, incluindo 
o término completo do ciclo de antibióticos prescrito e os efei- 
tos dos alimentos sobre a absorção dos medicamentos. Se opa- 
ciente não estiver sendo tratado com antibióticos, tranquilizá- 
lo quanto ao fato de que a maioria dos indivíduos recupera-se da 
bronquite sem tratamento antibiótico, porém avisar o médico 
caso não haja melhora dos sintomas. 
2. Incentivar o paciente a procurar assistência médica na presença 
de dispneia e agravamento de seu estado. 
3. Adverrir o paciente de que a tosse seca pode persistir após a 
bronquite, devido à irritação das vias respiratórias. Pode ser 
útil ter um urnidifícador à cabeceira do leito e evitar ambientes 
secos. 
4. Incentivar o paciente a discutir terapias complementares e al- 
ternativas com o médico. Algumas pessoas utilizam alho como 
antimicrobiano. Outros fitoterápicos que muitas pessoas con- 
sideram úteis para a asma e a bronquite incluem equinácea, 
eucalipto e tomilho; entretanto, não existe nenhum estudo 
definitivo que comprove o seu benefício. Como muitos fito- 
terápicos estão misturados com outros ingredientes e não são 
padronizados, não é possível garantir a sua segurança. 
Avaliação: Resultados Esperados 
• A tosse elimina efetivamente as secreções 
PNEUMONIA--=- 
6' Base de Evidências lnfectious Disease Society of Americo/ American Thoracic 
Society 12007). Consensus guidelines on the management of community- 
acquired pneumonia in adults. Disponível em: http://www.thoracic.org/ 
secfions/publicofions/stotements/poges/mtpi/idsoofs-cop.html. Loeb, M. 
(2007). Clinicai evidence concise: Community-ocquired pneumonia. British 
Medical Journol 15 :447-449. Disponível em: hffp://clinicolevidence.bm;. 
com/ ceweb/ conditions/rdo/ 1503 / 1503. isp. ó' 
A pneumonia é um processo inflamatório <ll:!_e acomete as vias res- 
piratórias terminais e os alvéolos, causada por agentes infecciosos 
( ver Ta bela 11. l, adiante). Pode ser classificada de acordo com o 
agente etiológico. 
Fisiopatologia e Etiologia é/ 
1. O microrganismo tem acesso aos pulmões através da aspiração 
do conteúdo orofaríngeo, ~or inalação de secreções respirató- 
rias de indivíduos infectados, através da corrente sanguínea ou 
por disseminação direta Q_ara_os puh:n,õe.3. em consequência de 
cirurgia ou traumatismo. 
2. Os fatores de risco para a pneumonia incluem tabagismo, al- 
coolismo, asma brônquica, imunossupressão (em decorrência 
"') 
;.178 CAPÍTULO 11 
TIPO MICRORGANISMO RESPONSÁVEL MANIFESTAÇÕES 
Bacteriana 
Pneumonia estreptocócica 
(pneumonia pneumocócica) 
160% dos casos de pneumonia 
adqtiêrida na comunidade) 
onlo estafilocócica 
Pneumonia por bacilos gram- 
negativos entéricos 
Doença dos Legionários 
Pneumonia por Haemophilus 
influenzae 
Pneumonia por Moraxella 
catarrhalis 
• Streptococcus pneumoniae • Pode ter história pregressa de infecção respiratória 
• Início súbito, com tremores e calafrios 
• Rápida elevação da febre; taquipneia 
• Tosse, com expectoração de coloração ferruginosa 
ou esverdeada (purulento) 
• Dor pleurítica, agravada pela tosse 
• Macicez torácica à percussão; estertores, sons 
respirorórios brônquicos 
• A confusão pode ser a única manifestação inicial no 
paciente idoso 
• Staphylococcus aureus • Frequentemente, história prévio de infecção virai, 
especialmente influenza 
• Desenvolvimento insidioso de tosse, com expectoroção 
de muco amarelado, com estrias de sangue 
• O início pode ser súbito, se o paciente for ambulatorial• Febre, dor. torácica pleurítica, dispneia progressiva 
• O pulso varia, pode ser lento, proporcional à 
temperatura 
• Espécies de Klebsiel/a, Pseudomonas, 
Escherichia coli, Serratia, espécies de 
Proteus 
• Início súbito, com febre, calafrios, dispneia 
• Dor torácica pleurítica e produção de escarro 
purulento 
• Legionella pneumophi/a • Febre alta, calafrios, tosse, dor torácica, taquipneia 
• Angústia respiratória 
• H. influenzae 
• M. catarrhalis 
• Início abrupto de tosse, febre, calafrios, taquipneia 
Atípica e Não Bacteriana 
Pneumonia por Mycoplasma ou 
por clamídias (a pneumonia por 
Legionella também pode ser 
incluída nessa categoria) 
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
trachomafis ou L. pneumophi/a · 
• Início gradual; cefaleia intensa; tosse seca e irritativa, 
com produção de escarro mucoide escasso 
• Anorexia; indisposição 
• Febre; congestão nasal; faringite 
Pneumonia virai • Vírus influenza 
• Vírus parainfluenza 
• Vírus sincicial respiratório 
• Rinovírus 
• Adenovírus 
• Varicela, sarampo, rubéola, herpes 
simples, citomegolovírus, vírus Epstein- 
Barr 
• Tosse 
• Os sintomas constitucionais podem ser pronunciados 
(cefaleia intensa, anorexia, febre e mialgia) 
CTERÍSTICAS CLÍNICAS TRATAMENTO* COMPLICAÇÕES 
Acomete geralmente um ou mais lobos 
A radiografia de tórax revela consolidação das 
áreas acometidas 
Pneumonia comum adquirida na comunidade, bem 
como aquela observada em residentes de asilos, 
alcoólatras, fumantes, indivíduos com doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), usuários de 
drogas IV, vírus de imunodeficiência humana (HIV) 
precoce, obstrução endobrônquica 
• Antibióticos macrolídios, como 
azitromicina ou claritromicina; 
doxiciclina (> 8 anos de idade); 
cefalosporinas orais; fluoroquinolonas 
respiratórias (adultos); ou cefuroxima, 
ceftriaxona, cefotaxima, clindamicina 
por via parenteral 
• Choque 
• Derrame pleural 
• Superinfecções 
• Pericardite 
• Otite média 
Normalmente observada em instituições; durante 
epidemia de influenza; nos usuários de drogas IV; e 
DPOC, tabagistas<.. bronquiectasia 
Essas infecções costumam levar à necrose e 
destruiçôo do tééíêlo pulmonar 
O tratamentq_precisa ser vigoroso e prolongado, 
devido à Tendência da doença a destruir os pulmões 
O microrganismo pode desenvolver rápida 
resistência aos medicamentos 
É comum haver convalescença prolongada 
• Vancomicina ou linezolida para 
S. aureus resistente à meticilina; 
penicilinas antiestafilocócicas, 
cefazolina, clindamicina, 
sulfametoxazol-trimetaprima (SMX-TMP) 
• Derrame/ pneumotórax 
• Abscesso pulmonar 
• Empiema 
• Meningite 
Em g_e_raLoc:orre infecção por aspir<1ç§&-t!a-tloro 
faríngea 'nos broRQuíolos 
Observadà"'ênLi.Qgivíduos ~O_[! doencq,,gL~ uma 
das causas mais comuns de pne-Um.2,ília hospitalar 
Gerolmente são recomendados 
esquemas de múltiplos medicamentos: 
om;ooglicosídios; cefalosporinas; e/ou 
peniôrina de amplo espectro resistente à 
penicii i nose 
• Para pseudomonas: betalactâmicos 
antipseudomonas; fluoroquinolonas, 
como ciproRoxacino ou levofloxacino; 
aminoglicosídios, como tobramicina 
• Necrose precoce do tecido 'pulmonar 
com rápida formação de abscesso 
• Mortalidade elevada 
Incidência máxima em indivíduos com mais 
de 50 anos de idade, tabagistas e que 
apresentam doenças subjacentes que aumentam 
a suscetibilidade à infecção, ou que fizeram uma 
viagem de cru.z;eiro nas últimas 2 semanas 
- l -- 
• Erilromicino 0u antibiótico macrolídio 
mais recenle, como claritromicina 
• Insuficiência respiratória 
Comum em tabagistas e ex-tabagistas 
Pode acometer adultos jovens sadios 
A radiografia pode revelar consolidação 
Frequentemente observada no início da infecção 
pelo HIV, podendo constituir a primeira indicação 
de tumor endobrônquico 
• Para microrganismos não produtores 
de betalactomase, podem-se utilizar 
amoxicilina, Ruoroquõnolonas, 
doxiciclina, macrolídios; para 
microrganismos produtores de 
betalactamase, utilizar cefalosporina 
de segunda ou terceira geração, 
clavulanato de amoxicilina. 
• Taxa elevada de mortalidade em 
pacientes com doença subjacente 
[côncer: DPOC) 
• E comum a ocorrência de derrame 
pleural 
Ocorre normalmente em_ crianças e adultos [ovens. 
bem como em idosos em ambientes comunitários e 
.h.ospital_gr,,es., -~-- - - 
rElevação dos anticorpos fixadores de complemento 
no soro dirigidos contra o microrganismo 
• Mais comum na DPOC e em tabagistas 
• Eritromicina, antibióticos macrolídios 
mais recentes; tetraciclina, doxiciclina 
• Para Mycoplasma: macrolídios, 
tetraciclina, fluoroquinolonas 
• Tosse persistente, meningoencefalite, 
polineurite, artrite monoarticular, 
pericardite, miocardite 
• A pneumonia por clamídias tem sido 
implicada em lesões ateromatosas 
cardíacas em alguns pacientes 
• Na maioria dos pacientes, a influenza começa 
na forma de coriza aguda e mialgias; outros 
apresentam bronquite e plsurite. enquanto outros, 
ainda, desenvojvern sintomas GI 
• O risco de contrair influenza está relacionado com 
aglomerações-e contato próximo com grupos 
• Tratamento sintomático 
• Recomenda-se a vacinação profilática 
para indivíduos de alto risco (acima de 
65 anos de idade; doença cardíaca 
ou pulmonar crônica, diabetes e outros 
distúrbios metabólicos) 
• Para profilaxia ou tratamento 
da influenza, podem-se utilizar 
amantadina, oseltanavir, ou zananavir 
• Os indivíduos com doença 
subjacente correm risco aumentado 
de complicações; pneumonia 
primária da influenza; pneumonia 
bacteriana secundária 
• Superinfecção bacteriana 
• Pericardite 
• Endocardite 
(continua) 
CAPÍTULO 11 
TIPO MICRORGANISMO RESPONSÁVEL MANIFESTAÇÕES 
Atípíca e Não Bacteriana (continuafão} 
Pneumonia por Pneumocystis • P. jiroveci 
jiroveci (PPC) 
• Início insidioso 
• Dispneia crescente e tosse não produtiva 
• T aquipneia; progride rapidamente para retração 
intercostal, batimentos das asas do nariz e cianose 
• Diminuição da tensão arterial de oxigênio 
• A radiografia de tórax revela pneumonia intersticial 
difusa bilateral 
Pneumonia fúngica • Aspergillus fumigatus 
• Febre, tosse produtiva, dor torácica, hemoptise 
• A radiografia de tórax revela uma variedade de 
anormalidades, desde infiltração até consolidação, 
cavitação e empiema 
*Os pacientes com PAC devem ser trotados durante 5 dias, no mínimo, e permanecer sem febre por 48 a 72 h e clinicamente estáveis antes de suspender os antibió- 
ticos. 
de esteroides, infecção pelo HIV ou outras causas), doença 
cardíaca ou pulmonar e idade avançada. Os pacientes com 
pneumonia bacteriana podem apresentar doença subjacen- 
te, que compromete as defesas do hospedeiro; a pneumonia 
surge em consequência da flora endógena do indivíduo, cuja 
resistência foi alterada, ou por aspiração de secreções orofa- 
ríngeas. 
a. Os pacientes imunocomprometidos incluem os que recebem 
corticosteroides ou agentes imunossupressores, pacientes 
com câncer, aqueles tratados com quimioterapia ou radio- 
terapia, indivíduos submetidos a transplante de órgãos, al- 
coólicos, usuários de drogas IV e os que apresentam do- 
ença pelo HIV e síndrome de imunodeficiência adquirida 
(AIDS). 
b. Esses indivíduos correm risco aumentado de desenvolver 
infecção maciça. Os agentes infecciosos incluem bacilos 
Oram-negativos aeróbicos e anaeróbicos; Scaphylococcus; 
Nocardia; fungos; Candida; vírus, como o citomegalovírus; 
Pneumocystis carinii (também conhecida como P. jiroveci); 
reativação da tuberculose (TB); e outros. 
3. Quando ocorre pneumonia bacteriana no indivíduo sadio, ob- 
tém-se geralmente uma história de doença viralffigressa. 
4. Outros fatores predisponentes incluem condições que inter- 
ferem na drenagem normal dos pulmões, como tumor, anes-tesia geral e imobilidade pós-operatória;. depressão do sistema 
nervoso_centraL(SNC)_por drogas, distúrbios neurológicos e 
outras condições, como alcoolismo, além de incubação ou ins- 
trumentação respiratória. 
5. A pneumonia pode ser divi.dida..em..três_grup.os: 
_. a. Adquirida na comunidade, causada por diversos microrga- 
nismos, incluindo Streptococcus pneumoniae. 
-b. Hospitalar. ou.adquirída em díni~ (nosoco- 
mial), causada primariamente por bacilos Oram-negativos 
e estafilococos. 
,....,- c. Pneumonia no.indivJduo-~munocomprometidQ:_ 
6. Indivíduos com mais de 65 anos de idade apresentam uma ele- 
vadatãxa de mortalidade;·mesmo com ter~~biana 
a12rooriada. -- - ---- - - 
~ ALERTA DE ENFERMAGEM A pneumonia recorrente indica em 
~ regra uma doença subjacente, como câncer de pulmão, 
mieloma múltiplo ou DPOC. 
Manifestações Clínicas 
Para as formas mais comuns de pneumonia bacteriana: 
l. Definidas pelos sinais e sintomas clínicos (febre, taquipneia, 
estertores, tosse, produção de escarro, dor torácica pleurítica. 
com confirmação pela radiografia de tórax). 
2. A dor torácica pleurítica pode ser agravada pela respiração/ 
tosse. 
3. A dispneia e a taquipneia podem ser acompanhadas de roncos 
respiratórios, batimentos das asas do nariz, uso dos músculos 
acessórios da respiração, fadiga. 0 , 
4. Pode haver taquicardia. 'O 
/ 
Avaliação Diagn~s~ica 
1. A radiografia de tórax revela um infiltrado discernível e presen- 
ça/extensão da doença pulmonar, tipicamente consolidação. 
2. Coloração pelo método de Oram, cultura e antibiograma de 
amostra de escarro - podem ser indicados para identificar o mi- 
crorganismo agressor. Obter uma amostra endobrônquica dos 
pacientes incubados. As indicações para cultura do escarro in- 
cluem admissão na unidade de tratamento intensivo, fracasso dos 
antibióticos, lesão cavitária na radiografia de tórax, abuso ativo 
de álcool, doença pulmonar grave, teste de antígeno urinário de 
Legionella. ou pneumocócico positivo para derrame pleural. 
3. A hemocultura detecta a bacteriemia ( invasão da corrente san- 
guínea) que ocorre na pneumonia bacteriana. 
4. Os testes imunológicos detectam os antígenos microbianos no 
soro, no escarro e na urina. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TRATAMENTO* COMPLICAÇÕES 
• Geralmente observada no hospedeira com 
resistência comprometida; infecção oportunista mais 
comum na síndrome de imunodeficiência adquirida 
(AIDS) nos EUA 
• Os microrganismos invadem os pulmões dos 
pacientes que apresentam sistema imune suprimido 
(devido a AIDS, câncer, leucemia) ou após terapia 
imunossupressora para câncer, transplante de 
órgãos ou doença do colágeno 
• Frequentemente associada a infecção concomitante 
por vírus (citomegalovírus), bactérias e fungos 
• SMX-TMP; dapsona com trimetoprima 
[Trimpex); clindamicina com 
primaquina 
• Metanossulfonato de pentamidina 
• Os pacientes estão em estado crítico 
• Prognóstico reservado, visto que 
a pneumonia é habitualmente 
uma complicação de um distúrbio 
subjacente grave 
• Os indivíduos com neutropenia são mais suscetíveis 
• Pode haver desenvolvimento de Aspergillus çomo 
superinfecção 
• Frequentemen'te observada na doença tardia pelo 
HIV 
• Anfotericina B; itraconazol • Elevada taxa de_ mortalidade 
• Invade os vasos sanguíneos e destrói 
o tecido pulmonar através de invasão 
direta e infarto vascular 
Tratamento 
l. Terapia antimicrobiana - depende da identificação labora- 
torial do microrganismo responsável e de sua sensibilidade a 
antimicrobianos éspecíficos, ou terapia presunríva com agente 
apropriado nos casos mais leves. 
2. Oxigenoterapia, se o paciente tiver uma troca gasosa inade- 
quada. 
3. Os pacientes com hipoxemia ou angústia respiratória que se --:- , . 
mostram refratários ao oxigênio devem ser submetidos a um D1agnost1cos de Enfermagem 
teste terapêutico cauteloso de ventilação não invasiva, a não • Comprometimento da Troca Gasosa relacionado com a diminui- 
,ser que haja necessidade de intubação inie~o à pre- ção da ventilação secundária à inflamação e infecção acometendo 
sença de hipoxemia grave e infiltrados bilacerais. os espaços aéreos distais 
4. Ventilação com V T baixo ( 6 cc/kg de peso corporal ideal) para C • Limpeza Ineficaz das Vias Respiratórias relacionada com o excesso 
a pneumonia bilateral difusa ou SARA de secreções traqueobrônquicas 
5. A mobilização precoce, quando o paciente está clinicamente • Dor Aguda relacionada com o processo inflamatório e com a 
estável, reduz a permanência na instituiçâo. dispneia · 
• Risco de Lesão em consequência de complicações ---- 
2. Observar o paciente à procura de ansiedade, rubor, respirações 
superficiais, imobilidade do 1ado afetado, confusão e desoríen- 
ração. 
3. Auscultar à procura de estertores na região afetada e sons res- 
piratórios brônquicos na presença de consolidação (preenchi- 
mento dos espaços aéreos com exsudara). 
Complicações / 
1. Derrame pleural. 
2. Hipotensão sustentada e choque, particularmente na doença 
bacteriana por microrganismos Oram-negativos, sobretudo nos 
pacientes idosos. 
3. Superinfecção: pericardite, bacteriemia e meningite. 1 
4. Delirium - considerado uma emergência médica. 
~. Atelectasia - devido a tampões de muco. 
6. Resolução tardia. 
Avaliação de Enfermagem 
l. Obter a anamnese minuciosa para ajudar a estabelecer o diag- 
nóstico etiológico. 
a. História de doença respiratória recente, incluindo forma de 
início 
b. Presença de escarro purulento, quantidade aumentada de 
escarro, febre, calafrios, dor torácica, díspneia, taquípneía 
e. Qualquer doença na família 
d. Uso de medicações, álcool, tabaco ou drogas IV 
Intervenções de Enfermagem 
Melhorando a Troca Gasosa 
1. Observar o paciente à proc~ianose, dispnéia, hípoxia e 
confusão, indicando agravamento dà condição. 
2. Acompanhar os valores da GA/Sao2 para determinar a neces- 
idade de oxigênio e a resposta à oxigenoterapia. 
3. Administrar oxigênio em uma concentração para manter a Pa02 
dentro de um nível aceitável. Pode-se verificar a presença de 
hipoxemia devido a uma relação (V/Q) anormal, com shunt 
nos segmentos pulmonares acometidos. 
4. Evitar altas concentrações de oxigênio em pacientes com 
DPOC, particularmente com evidências de retenção de 
C02; o uso de altas concentrações de oxigênio pode agravar 
a ventilação alveolar ao deprimir o único impulso ventilaró- 
rio remanescente do paciente. Se forem administradas altas 
concentrações de oxigênio, monitorar o estado de ale 
paciente, bem como a Pa02 e a Pac02 à procura de -· 
retenção de C02. 
CAPÍTULO 11 
,, 
5. Manter o paciente em uma posição ereta para obter uma ex- 
pansão pulmonar maior e melhorar a aeração. Mudar frequen- 
temente a posição e aumentar a arividade (sentar na cadeira, 
caminhar, quando tolerado). - 
Melhorando a Limpeza das Vias Respiratórias 
1. Quando solicitado, obter uma amostra de escarro recém-ex- 
pectorado para coloração de Gram e cultura, de preferência 
em uma amostra colhida de manhã cedo, conforme prescrição. 
Instruir o paciente da seguinte maneira: 
a. Lavar a boca com água para minimizar a contaminação pela 
flora normal. 
b. Respirar profundamente várias vezes. 
c. Tossir profundamente e expectorar o escarro em um reci- 
piente estéril. 
2. Incentivar o paciente a tossir; as secreções retidas interferem 
na troca gasosa. Aspirar, quando necessário. 
3. Incentivar um maior consumo de líquido, a não ser que con- 
traindicado, para liquefazer o muco, promover a expectoração 
e repor as perdas hídricas causadas pela febre, sudorese, desi- 
dratação e dispneia. 
4. Umídifícar o ar ou oxigenoterapia, o que pode soltar as secre- 
ções e melhorar a ventilação. 
5. Realizar a percussão da parede torácica e drenagem postural, 
quando apropriado,para soltar e mobilizar as secreções. 
6. Auscultar o tórax à procura de estertores e roncos. 
7. Administrar supressores da tosse quando esta for improdutiva, 
porém somente se não houver nenhuma evidência de retenção 
das secreções. 
xlobílcar o paciente para melhorar a ventilação e a eliminação 
das secreções e reduzir o risco de atelectasia e agravamento da 
pneumonia. 
2. Monitorar a temperatura, o pulso, a respiração, a PA, a oxi- 
metria, o estado mental e qualquer evidência de dispneia a 
intervalos regulares, a fim de avaliar a resposta do paciente à 
y . terapia. 
3. Auscultar os pulmões e o coração. Os sopros e atritos cardía- 
cos podem indicar endocardite bacteriana aguda, pericardite 
ou miocardite. 
4. Efetuar uma vigilância de enfermagem especial para pacientes 
com: 
a. Alcoolismo, DPOC, imunossupressão - esses indivíduos, 
bem como os pacientes idosos, podem ter pouca ou nenhu- 
ma febre. 
b. Bronquite crônica - pode ser difícil detectar alterações su- 
tis, visto que o paciente pode apresentar grave comprome- 
timento da função pulmonar e produção regular de muco. 
c. Epilepsia - a pneumonia pode resultar de aspiração após 
uma convulsão. 
d. De!irium - pode ser causado por hipoxia, meningite, delirium 
tremem do alcoolismo. 
~ ALERTA DE ENFERMAGEM O delirium deve ser controlado para 
~ evitar a exaustão e a insuficiência cardíaca. Preparar 
para uma punção lombar, quando indicada, para excluir a 
possibilidade de meningite, que pode ser letal. Deve-se considerar 
uma sedação suave com cautela. 
5. Observar esses pacientes à procura de comportamento inco- 
mum, alterações do estado mental, torpor e insuficiência car- 
díaca. 
6. Avaliar a presença de febre resistente ou retomo da mesma, 
sugerindo potencialmente uma resistência bacteriana aos an- 
tibióticos. 
Aliviando a Dor Pleurítica 
1. Colocar o paciente em uma posição confortável (semi-Fowler) 
para repousar e respirar; incentivar mudanças frequentes de 
decúbito para evitar o acúmulo de secreções nos pulmões e a 
atelecrasia. 
2. Demonsrrar como imobilizar o tórax durante a tosse. 
3. Evitar suprimir uma tosse produtiva. 
4. Administrar o analgésico prescrito para alívio da dor. Utilizar 
opioides com cautela em pacientes com história de DPOC. 
!nl ALERTA GERONTOLÓGICO Os sedativos, os opioides e os 
LI supressores da tosse devem ser utilizados com cautela em 
pacientes idosos, devido à sua tendência a suprimir os reflexos da 
tosse e do vômito e o impulso respiratório. Além disso, 
proporcionar e incentivar os cuidados bucais frequentes para a 
prevenção da pneumonia. 
5. Aplicar calor e/ou frio ao tórax, conforme prescrito. 
6. Ajudar no bloqueio dos nervos intercostais para alívio da dor. 
7. Incentivar o repouso no leito com mudança de decúbito du- 
rante o período febril. 
8. Investigar a presença de distensão abdominal ou íleo paralí- 
. rico, que podem ser causados pela deglutição de ar durante os 
intervalos de dispneia grave. Introduzir uma sonda nasogástrica 
(NG) ou retal, conforme solicitado. 
Educação do Paciente e Manutenção do Saúde 
1. Avisar o paciente sobre a necessidade de completar o ciclo rodo 
de antibióticos. 
2. Avisar o paciente de que a fadiga e a fraqueza podem ser pre- - 
longadas após a pneumonia. 
3. Uma vez clinicamente estável, incentivar o paciente a ter um 
auqiento gradual nas suas atividades para que o nível de ener- 
gia retorne a seu estágio anterior à doença. 
4. Incentivar os exercícios respiratórios para limpar os pulmões, 
promover sua função e expansão completas. 
5. Explicar que uma radiografia de tórax é geralmente obtida den- 
tro de 4 a 6 semanas após a recuperação, com o objetivo de 
avaliar a limpeza dos pulmões e detectar qualquer tumor ou 
causa subjacente. 
6. Aconselhar o paciente a abandonar o tabagismo. A fumaça de 
cigarro destrói a ação dos cílios traqueobrônquicos, que cons- 
tituem a primeira linha de defesa dos pulmões; irrita também 
a mucosa dos brônquios e inibe a função das células alveolares 
removedoras (macrófagos). 
7. Aconselhar o paciente a manter a sua resistência natural com 
uma boa nutrição e repouso adequado. Um episódio de pneu- 
monia pode tomar o paciente suscetível a infecções respirató- 
rias recorrentes. 
8. Instruir o paciente a evitar a fadiga, súbitos extremos de tem- 
peratura e consumo excessivo de álcool, que diminuem a re- 
sistência à pneumonia. 
9. Verificar {incentivar a vacinação com vacina polissacarídica 
pneumocócica para indivíduos a partir dos 65 anos de idade 
e/ou com alto risco de certas condições. Incentivar a vacinaçãc 
Monitorando as Complicações 
l. Lembrar que podem surgir complicações fatais durante o pe- 
ríodo inicial do tratamento antimicrobi~ _..... ~ "'- 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS .1 
anual contra a gripe para indivíduos a partir dos 50 anos e/ou 
aqueles com alto risco de complicações da influenza. A vaci- 
nação contra a gripe está associada a uma redução das hospi- 
talizações para pneumonia e influenza e morte em indivíduos 
idosos que residem em comunidades. 
i5l Base de Evidências Nicho!, K., et oi. (2007). Effectiveness of influenzo 
voccine in the community-dwelling elderly. New England Journal of 
Medicine 357( 14): 1373-13 81 . i5l 
10. Aconselhar o paciente a evitar qualquer contato com pessoas 
que apresentam infecções das vias respiratórias superiores por 
vários meses após a resolução da pneumonia. 
11. A higiene respiratória e das mãos inclui a lavagem frequente 
das mãos, principalmente após contato com outras pessoas. 
Avaliação: Resultados Esperados 
• Redução da cianose e da dispneia; melhora da gasometria arte- 
rial e da Sao, 
• T asse com eficácia; ausência de estertores 
• Aparência mais confortável; ausência de dor 
• Febre controlada, ausência de sinais de infecção resistente 
PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO 
A aspiração refere-se à inalação de secreções orofaríngeas e/ou con- 
teúdo gástrico para os pulmões. Pode produzir urna forma aguda de 
pneumonia. 
) 
Fisiopotologio e Etiologia 
1. Pacientes de risco e fatores associados a riscos: 
a. Perda dos reflexos protetores das vias respiratórias (degluti- 
ção, tosse), causada por alteração do estado de consciência, 
consumo excessivo de álcool ou superdosagem de drogas, 
durante procedimentos de reanimação, pacientes em estado 
crítico ou debilitados, anormalidades nos reflexos de vômito 
e deglutição 
b.- Alimentação por sonda NG 
c. Pacientes obstétricas - devido a anestesia geral, posição 
, de litotomia, esvaziamento tardio do estômago em conse- 
quência do útero aumentado, contrações do trabalho de 
parco . 
d. Condições Gl - hérnia de hiato, obstrução intestinal, dis- 
tensão abdominal 
e. lntubação endotraqueal prolongada/traqueostomia - podem 
deprimir os reflexos glótico e laríngeo por desuso 
2. Os efeitos da aspiração dependem do volume e da natureza do 
material aspirado. 
a. Material particulado - bloqueio mecânico das vias respira- 
tórias e infecção secundária 
b. Aspiração de bactérias anaeróbicas - a partir das secreções 
orofaríngeas 
c. Suco gástrico - destrutivo para os alvéolos e os capilares; 
resulta em extravasamento de líquidos ricos em proteína nos 
'espaços intersticiais e intra-alveolares. (Compromete a troca 
de oxigênio e de C02, produzindo hipoxernia, insuficiência 
respiratória e falência respiratória.) 
Manifestações Clinicas 
l. Taquicardia, febre 
2. Dispneia, tosse, taquipneia 
3. Cianose 
4. Estertores, roncos, sibilos 
_./ 
5. Escarro rosado e espumoso (podendo simular edema pulmonar 
agudo) 
Avaliação Diagnóstico 
l. A radiografia de tórax pode ser normal no início; com o decor- 
rer do tempo, mostra consolidação e outras anormalidades. 
Trotamento 
Depende do material aspirado. 
l. Desobstrução das vias respiratórias. 
a. Sefor visível, o corpo estranho pode ser removido manual- 
mente. 
b. Colocar o paciente em uma posição com a cabeça incli- 
nada para baixo, do lado direito (o lado direito costuma 
ser mais afetado quando o paciente aspira partículas sóli- 
das). 
c. Aspiração da traqueia/tubo - para remover o material par- 
ticulado. 
2. Pode-se realizar uma laringoscopia/broncoscopia para os casos 
de aspiração de material sólido. 
3. Reposição do volume hídrico para corrigir a hipotensão. 
4. Terapia antimicrobiana se houver evidências de infecção bac- 
teriana superposta. 
J. Correção da acidose; a acidose respiratória e a acidose metabó- 
lica indicam uma reação grave devido à aspiração do conteúdo 
gástrico. 
6. Oxigenoterapia e ventilação assistida se não for possível manter 
valores adequados da gasometria arterial. 
Complicações 
l. Abscesso pulmonar; empiema 
2. Pneumonia necrotizante 
3. SARA 
Avaliação de Enfermagem 
l. Verificar a presença de obstrução das vias respiratórias. 
2. Investigar os fatores de risco para aspiração. 
3. Avaliar quanto ao desenvolvimento de febre, escarro de odor 
fétido e congestão. 
Diagnósticos de Enfermagem 
(Ver anteriormente para Intervenções de Enfermagem.) 
• Comprometimento da Troca Gasosa relacionado com a diminui- 
ção da ventilação secundária à inflamação e infecção acometendo 
os espaços aéreos distais 
• Limpeza Ineficaz das Vias Respiratórias relacionada com as secre- 
ções traqueobrônquicas excessivas 
• Dor Aguda relacionada com o processo inflamatório e a disp- 
neia 
• Risco para Lesão secundária a complicações 
Intervenções Adicionais de Enfermagem 
1. Estar constantemente atento e monitorar os pacientes de risco, 
conforme descrito anteriormente. 
2. Elevar a cabeceira do leito dos pacientes debilitados, daqueles 
que estão recebendo alimentação por sonda e daqueles com 
doenças neurológicas ou motoras do esôfago. 
3. Colocar os pacientes com comprometimento dos reflexos da 
tosse e/ou vômito em posição ortostática. 
4. Assegurar a permeabilidade da sonda NG. 
/ 
--~-------------------~~·--~~~-----------------------~-----~---:e-~ 
CAPÍTULO 11 
5. Administrar lentamente a alimentação por sonda, com opa- 
ciente sentado no leito. Verificar a presença de resíduos na 
sonda. 
a. Verificar a posição da sonda no estômago antes de fornecer 
a alimentação. 
b. Verificar o balonete da traqueosromia ou tubo endotraqueal 
antes da alimentação. 
6. Manter o paciente em jejum antes da anestesia (pelo menos 
8 h). 
_ ' 7. Alimentar lentamente os pacientes com comprometimento da 
deglutição e assegurar que não haja nenhum alimento retido 
na boca após a alimentação. 
~ ALERTA DE ENFERMAGEM A taxa de morbidade e de mortalidade 
~ do pneumonia par aspiração continua elevada, mesmo com 
tratamento ótimo. A prevenção é a chave para evitar o 
problema. 
TMBOLIA PULMONAR 
éjl Base de Evidências California Thoracic Society. (2006). Position poper: The 
diognosis of pulmonary embolism. Tustin, Co.: CTS. Disponível em: www. 
thoracic.org/secfions/chopfers/thorocic-society<haplers/ca/publications/ 
resources/respirafory-disease-odufts/pulmonaryembolism.pdf. Clemens, S., 
and leeper, K. (2007). New modalities for detection of pulmonary emboli. 
American Joumal of Medicine 120(108):S2-S 12. Goldhober, S. (2007). 
Diognosis of acute pulmonary embolism: Always be vigilant. American 
Joumal of Medicine 120(10):827-828. Sharma, S. (2007). Pulmonary 
embolism. Emedicine. Disponível: em www.http://emedicine.com/med/ 
topic/958.htm. [5l 
A embolia pulmonar refere-se à obstrução de uma ou mais artérias 
pulmonares por um trombo (ou trombos), geralmente com sua ori- 
gem nas veias profundas das pernas, no lado direiro do coração ou, 
raramente, nos membros superiores, que se desprende e é transpor- 
tado até a vasculatura pulmonar. 
O infarto pulmonar refere-se à necrose do tecido pulmonar, que 
pode resultar da interferência no suprimento sanguíneo. 
Fisiopatologia e Etiologia 
1. Obstrução, parcial ou completa, das artérias pulmonares, cau- 
sando diminuição ou ausência do fluxo sanguíneo; por con- 
seguinte, há ventilação, porém sem perfusão (desequilíbrio 
(V/Q). 
2. Consequências hemodinâmicas: 
a. Aumento da resistência vascular pulmonar 
b. Aumento da pressão da artéria pulmonar (PAP) 
c. Aumento da carga de trabalho do coração direito para man- 
ter o fluxo sanguíneo pulmonar 
d. Insuficiência cardíaca ventricular 
e. Diminuição do débito cardíaco 
f. Redução da P A 
g. Choque 
3. Os êmbolos pulmonares podem variar quanto ao tamanho e 
gravidade das consequências. 
4. Os fatores predisponentes incluem: 
a. Estase, imobilização prolongada. 
-b. Flebite concomitante. 
c. Insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral. 
d. Lesão da parede vascular. 
e. Distúrbios da coagulação, estado hipercoagulável. 
f. Neoplasia maligna. 
g. Idade avançada, estrogeníoterapia e contraceptivos orais. 
h. Fratura de ossos longos. 
i. Obesidade. 
ALERTA DE ENFERMAGEM Estar atento para os pacientes com alto 
risco de embolia pulmonar - imobilização, traumatismo da 
pelve (particularmente cirúrgico) e dos membros inferiores 
(especialmente fratura do quadril), obesidade, história de doença 
tromboembólica, veias varicosas, gravidez, insuficiência cardíaca, 
infarto do miocárdio (IM), doença maligna, pacientes no 
pós-operatório, pacientes idosos. 
Manifestações Clínicas 
l. Início rápido de dispneia em repouso, dor torácica pleurítica, tosse, 
síncope, delirium, apreensão, taquipneia, sudorese, hemoptise. 
2. Ocorre dor torácica com apreensão e sensação de morte iminen- 
te, quando grande pane da artéria pulmonar está obstruída. 
3. Taquicardia, estertores, febre, hipotensão, cianose, galope cardí- 
aco, componente pulmonar alto de B2 (desdobramento de B2). 
4. Dor na panturrilha ou na coxa, edema, eritema, hipersensibili- 
dade ou cordão palpável (sinais sugestivos de trombose venosa 
profunda). 
~ ALERTA DE ENFERMAGEM É preciso ter um elevado índice de 
~ suspeita de embolia pulmonar se houver deterioração sutil 
ou significativa na condição do paciente e achados 
cardiovasculares e pulmonares inexplicáveis. 
Avaliação Diagnóstica 
l. Imagem torácica: cintigrafia V/Q (utilizando possivelmente a 
SPECT ou tecnologia computadorizada por emissão fotônica 
única) ou tomografia computadorizada (TC) contrastada he- 
licoidal. 
2. Angiografia pulmonar quando os exames não invasivos não 
são conclusivos, ou o paciente não é candidato a exames não 
invasivos. Devem-se evitar os exames contrastados em gestan- 
tes ou indivíduos com insuficiência renal avançada. 
3. Ensaio do dímero D para probabilidade baixa a intermediária 
de embolia pulmonar. 
4. Gasometria arterial - em geral ocorre diminuição da Pao2 de- 
vido à anormalidade de perfusão do pulmão. 
5. Radiografia de tórax - normal ou com possível infiltrado em 
forma de cunha. 
Tratamento 
Tratamento de Emergência 
Em caso de embolia pulmonar maciça, o objetivo é estabilizar o 
estado cardiorrespiratório. 
~ ALERTA DE ENFERMAGEM A embolia pulmonar maciça é uma 
~ emergência médica; o estado clínico do paciente tende a 
sofrer rápida deterioração. Ocorre acentuada diminuição do 
débito cardíaco, acompanhada de elevação da pressão ventricular 
direita. 
1. Administra-se oxigênio para aliviar a hipoxemia, angústia res- 
piratória e cianose, bem como para dilatar a vasculatura pul- 
monar. 
2. Iniciar um acesso venoso para a administração de medicamen- 
tos e líquidos. 
3. Vasopressores, agentes inotrópicos, como a dopamina (Intro- 
pin), e agentes antiarrítmicos podem estar indicados para su- 
porte da circulação se o paciente estiver instável. 
4. O ECO é monitorado continuamente à procura de achados 
sugestivos de insuficiência cardíaca direita, que pode ter início 
rápido. Asalterações podem incluir taquicardia sinusal, ondas 
Q, inversão tardia da onda T, onda S na derivação l, bloqueio 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS 
de ramo direito, desvio do eixo direito, fibrilação atrial e alte- 
rações da onda T. 
Podem ser administradas doses pequenas de morfina IV para 
aliviar a ansiedade e o desconforto torácico (o que melhora a 
ventilação) e facilitar a adaptação do paciente ao ventilador 
mecânico, se este for necessário. 
A angiografia pulmonar, imagem do tórax, medidas hemodí- 
nâmicas, gasometria arterial e outros exames são efetuados. 
ratamento Subsequente - Anticoagulação e Trombólise 
l. Heparina IV - interrompe a formação adicional de trombos 
e aumenta o tempo de coagulação do sangue; trata-se de um 
anticoagulante e antitrombótico. 
a. A dose de ataque IV é geralmente seguida de infusão por 
bomba contínua ou infusão por gotejamento, ou adminis- 
tração intermitente a cada 4 a 6 h. 
b. A dose é ajustada para manter o tempo de tromboplastina 
parcial (TTP) em 1,5 a 2 vezes o valor antes do tratamento 
(se esse era o normal). 
c. Pode-se administrar sulfato de protamina para neutralizar a 
heparina em caso de sangramento grave. 
2. Em geral, utiliza-se a varfarina (Coumadin) como terapias an- 
ticoagulante oral e de acompanhamento, após estabelecimento 
da heparinoterapia; essa interrompe o mecanismo de coagula- 
ção ao interferir na síntese de vitamina K dependente de pro- 
trombina e dos fatores VII, IX e X. 
a. A dose é controlada através de monitoramento seriado do 
tempo de protrombina (TP); o TP desejado é de 2 a 3 vezes 
o valor de controle. 
b. Expresso como relação normalizada internacional (INR) de 
2,5 pela maioria dos laboratórios. 
c. A anticoagulação é utilizada para evitar a formação de novos 
coágulos, porém não dissolve aqueles previamente formados. 
Trombolíticos são utilizados para dissolver coágulos. 
lnl ALERTA GERONTOLÓGICO Considerar a idade do paciente 
LI ao determinar a dose de terapia de anticoagulação. Os 
pacientes idosos necessitam habitualmente de um esquema 
posológico menor. 
3. Os agentes trombolíticos, como a estreptoquinase (Streprase), 
podem ser utilizados em pacientes com embolia pulmonar ma- 
ciça. 
a. Efetivos na lise dos trombos recém-formados. 
b. Melhoram o estado circulatório e hemodinâmico. 
c. Administrados por via IV em dose de ataque, seguida de 
infusão contínua. 
4. Os trombolíticos mais recentes específicos para coágulos (ati- 
vador do plasminogênio tecidual, complexo ativador de esrrep- 
toquinase, uroquinase de cadeia única) são preferidos. 
a. Ativam o plasminogênio apenas dentro do próprio trombo, 
e não sistematicamente. 
b. Minimizam a ocorrência de fibrinólise generalizada e san- 
gramenco subsequente. 
Intervenção' Cirúrgica 
Quando a anticoagulação está contraindicada, ou o paciente apre- 
senta ernboltzação recorrente ou desenvolve complicações graves 
em consequência de terapia medicamentosa. 
1. Interrupção da veia cava -diminui o lúmen do vaso, impedindo 
que êmbolos provenientes dos membros inferiores alcancem os 
pulmões. Realizada através de: 
a. Ligadura, plicatura ou clipagem da veia cava inferior. 
b. Colocação de um filtro intraluminal por via transvenosa na 
veia cava inferior, a fim de impedir a migração de êmbolos 
(ver Figura 11.2); introduzido através da veia femoral ou 
jugular por cateter. 
2. Embolectomia (remoção da obstrução embólica do pulmão). 
Complicações 
l. Sangramento em consequência do tratamento 
2. Insuficiência respiratória 
3. Hipertensão pulmonar, cor pulmonale 
Avaliação de Enfermagem 
l. Obter a anamnese de enfermagem, dando ênfase ao início e à 
gravidade da dispneia e natureza da dor torácica. 
2. Examinar cuidadosamente as pernas do paciente. Verificar a 
pressão de edema das pernas, escurecimento da pele, calor, dor 
à pressão sobre o músculo gastrocnêrnio, dor na dorsiflexão do 
pé (sinal de Homans positivo), que indica tromboflebite como 
causa. 
3. Monitorar a frequência respiratória - pode estar despropor- 
cionalmente acelerada em relação ao grau de febre e taquicar- 
dia. 
a. Observar a relação entre inspiração e expiração. 
b. Percutir à procura de ressonância ou macicez. 
c. Auscultar à procura de atrito, estertores, roncos e sibilos. 
4. Auscultar o coração; procurar o desdobramento da segunda 
bulha cardíaca. 
5. Avaliar os resultados do TP([TP e lNR para pacientes em uso 
de anticoagulantes e notificar os resultados que estão fora da 
faixa terapêutica; antecipar uma mudança na dose. 
Diagnósticos de Enfermagem 
• Padrão Respiratório Ineficaz relacionado com o aumento agudo 
do espaço morto alveolar e possíveis alterações na mecânica pul- 
monar em consequência da embolia 
Vei_a ca_va J''l 
inferior -- 
Glândula 
suprarrenal 
direita 
Rim 
direito 
Vaso 
renal 
direito 
Glândula 
Rim 
esquerdo 
Vaso 
renal 
esquerdo 
Veia 
cava inferior 
Guarda-chuva 
aberto 
FIGURA 11.2 Colocação de um filtro em forma de guarda-chuva na 
veia cava inferior para impedir a embolia pulmonar. O filtro (posi- 
cionado dentro de um cateter aplicador) é introduzido através de 
uma incisão na veia jugular interna direita. Retira-se o aplicador 
quando o filtro se fixa à parede da veia cava inferior após ser eje- 
tado do aplicador. 
CAPÍTULO 11 
• Perfusão Tecidual (Pulmonar) Ineficaz devido à diminuição da 
circulação sanguínea. 
• Dor (pleurítica) Aguda relacionada com a congestão, possível 
derrame pleural e possível infarto pulmonar 
• Ansiedade relacionada com a dispneia, dor e gravidade da con- 
dição 
• Risco para Lesão relacionado com alteração dos fatores hernodi- 
nâmicos e terapia anticoagulante 
Intervenções de Enfermagem 
Corrigindo o Padrão Respiratório 
l. Verificar a presença de hipoxia, dispneia, cefaleia, inquietação, 
apreensão, palidez, cianose, alterações do comportamento. 
2. Monitorar os sinais vitais, o ECG, a oximetria e a gasometria 
arterial para a adequação da oxigenação. 
3. Monitorar a resposta do paciente aos líquidos/vasopressores 
IV. 
4. Monitorar a oxigenoterapia - utilizada para aliviar a hipoxe- 
mia. 
5. Preparar o paciente para ventilação assistida quando a hipo- 
xemia não responde ao oxigênio suplementar. A hipoxemia é 
causada por anormalidades do equilíbrio V/Q. 
Melhorando a Perfusão Tecidual 
l. Monitorar rigorosamente à procura de choque - redução da 
PA, taquicardia, pele fria e pegajosa. 
2. Monitorar as medicações prescritas para preservar a pressão de 
enchimento do ventrículo direito e elevar a P A. 
3. Manter o paciente em repouso no leito durante a fase aguda para 
diminuir as demandas de oxigênio e o risco de sangramento. 
4. Monitorar o débito urinário a cada hora, visto que pode haver re- 
dução da perfusão renal e diminuição da filtração glomerular. 
5. O uso de meias de compressão antiembólicas devem exercer 
uma compressão de 30 a 40 mmHg. 
Aliviando a Dor 
l. Observar o paciente à procura de sinais de desconforto e dor. 
2. Verificar se ocorre agravamento da dor com a respiração pro- 
funda e tosse; auscultar à procura de atrito. 
3. Administrar morfina (Duramorph), conforme prescrição, e mo- 
nitorar o alívio da dor e para sinais de depressão respiratória. 
4. Elevar ligeiramente a cabeceira do leito (a não ser que con- 
traindicado devido à ocorrência de choque) e manter o tórax 
imobilizado para respiração profunda e tosse. 
5. Examinar minuciosamente o paciente à procura de sinais de 
hipoxia ao se verificar a presença de ansiedade, inquietação e 
agitação de início recente, antes da administração de sedati- 
vos, quando necessário. Considerar uma avaliação médica na 
presença desses sinais, particularmente quando acompanhados 
de cianose dos leitos ungueais, palidez perioral ou cianose e 
aumento da frequência respiratória.Diminuindo a Ansiedade 
1. Corrigir a dispneia e aliviar o desconforto físico. 
2. Explicar os procedimentos de diagnóstico e o papel do paciente; 
corrigir,os conceitos errôneos. 
3. Ouvir as preocupações do paciente; ouvi-lo atentamente alivia 
a sua ansiedade e diminui o desconforto emocional. 
4. Falar calma e lentamente. 
5. Fazer todo possível para aumentar a sensação de controle do 
paciente. 
Intervindo nas Complicações 
1. Estar atento para a ocorrência de choque em consequência de 
baixo débito cardíaco secundário à resistência ao fluxo ventri- 
cular direico ou disfunção do miocárdio devido à isquemia. 
a. Observar a ocorrência de alterações na coloração da pele, 
particularmente dos leicos ungueais, lábios, lóbulos das ore- 
lhas e mucosas. 
b. Monitorar a PA, o pulso e a Sp0,. 
c. Medir o débito urinário. · 
d. Monitorar a infusão IV de vasopressor ou outros agentes 
prescricos. 
2. Sangramento - relacionado com a terapia anticoagulante ou 
trombo lítica. 
a. Examinar o paciente à procura de sangramento; pode ocor- 
rer sangramenco significativo do trato GI, cérebro, pulmões, 
nariz e trato geniturinário (GU). 
b. Efetuar uma prova de guáiaco para sangue oculto nas fezes. 
c. Monitorar a contagem de plaquetas para detectar a presença 
de trombocitopenia induzida por heparina. 
d. Minimizar o risco de sangramento determinando a gaso- 
metria arterial essencial nos membros superiores; exercer 
compressão sobre o local de punção com o dedo durante 
30 min; aplicar um curativo compressivo aos locais ante- 
riormente acometidos; verificar o local à procura de perda 
de sangue. 
e. Manter o paciente em repouso absoluto durante a terapia 
trombolítica; evitar a manipulação desnecessária. 
f. Interromper a infusão ern caso de sangramento incontro- 
lável. 
g. Notificar imediatamente o médico em caso de alteração do 
nível de consciência, da capacidade de obedecer a coman- 
dos, sensibilidade, capacidade de movimentar os membros 
e de responder a perguntas com articulação clara. O san- 
gramento intracraniano pode exigir a suspensão imediata 
da anticoagulação para evitar uma catástrofe neurológica 
maciça. 
Educação do Paciente e Manutenção da Saúde 
1. Avisar o paciente sobre a possível necessidade de continuar a 
terapia anticoagulante durante 6 semanas ou por um período 
indefinido de tempo. 
2. Ensinar o paciente sobre os sinais de sangramento, particular- 
mente das gengivas, nariz, equimoses e presença de sangue na 
urina e nas fezes. 
3. Para pacientes em uso de anticoagulantes, instruir quanto ao 
uso de escova de dentes macia, evitar o uso de lâmina de barbe- 
ar (utilizar um barbeador elétrico) e evitar produtos contendo 
ácido acetilsalicílico. Notificar o médico sobre a ocorrência de 
sangramento ou aumento das equimoses. 
4. Alertar para não comar medicações, a não ser que aprovadas 
pelo médico, visto que muitos medicamentos interagem com 
os anticoagulantes. 
5. Instruir o paciente para avisar o dentista sobre o uso de anti- 
coagulante. 
6. Alertar quanto à inatividade por períodos prolongados ou 
sentar com as pernas cruzadas, a fim de evitar a ocorrência 
de recidiva. 
7. Alertar contra esportes/atividades que possam causar trauma- 
tismo ou lesão das pernas e predispor à formação de trombo. 
8. Incentivar o uso de uma pulseira MedicAlert, identificando o 
paciente como usuário de anticoagulante. 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS 
9. Instruir o paciente para perder peso, se possível; a obesidade é 
um fator de risco. 
10. Discutir os métodos de contracepção com a paciente, quando 
indicado; as mulheres com história de embolia pulmonar são 
aconselhadas a não fazer uso de contraceptivos hormonais. 
Avaliação: Resultados Esperados 
• Verbaliza menor dispneia 
• Sinais vitais estáveis, débito urinário adequado 
• Relata ausência de dor 
• Parece estar mais relaxado; dorme por longos intervalos de tempo 
• Evolui sem complicações 
TUBERCULOSE 
A TB é uma doença infecciosa, causada por bactérias (Mycobac- 
terium tuberculosis). Em geral, dissemina-se de pessoa para pessoa 
através de gotículas (núcleos de perdigotos) no ar. Infecta habi- 
tualmente os pulmões, mas pode acometer praticamente qualquer 
local do corpo. 
Os aspectos de preocupação particular incluem a prevalência da 
TB entre estrangeiros que residem nos EUA, demora na detecção e 
notificação da TB pulmonar e problemas na proteção de contatos 
íntimos e indivíduos com infecção TB latente (ITBL), que correm 
risco de evolução para a TB ativa. Essa população inclui indivídu- 
os HIV positivos, pessoas que adquiriram TB nos últimos 2 anos, 
crianças com menos de 4 anos de idade e pacientes que já apresen- 
tam condições de imunocomprornetirnenro, como silicose; diabetes 
melito; insuficiência renal crônica; leucemia; linfoma; carcinoma 
de cabeça, pescoço ou pulmão; pessoas com peso corporal 10% ou 
mais abaixo do peso ideal; uso prolongado de corticosteroides; uso 
de antagonistas do faror de necrose tumoral alfa (TNF-a); trans- 
plante de órgãos; derivação intestinal ou gastrectomia; e história de 
TB sem tratamento ou inadequadamente tratada. 
Por fim, a tuberculose extensamente resistente a fármacos (XDR 
TB) é um tipo relativamente raro de tuberculose resistente a múl- 
tiplos fármacos, com resistência a quase todos os medicamentos 
utilizados no tratamento da TB, incluindo isoniazida, rifarnpicina, 
fluoroquinolonas e, pelo menos, um dos três medicamentos injetá- 
veis ( i. e., amicacina, canamicina ou capreomicina). A XDR TB é 
objeto de preocupação especial nos indivíduos com infecção pelo 
HIV e/ou imunocomprometidos, devido a um risco aumentado de 
infecção e mortalidade. 
fisiopotologio e Etiologia 
c5l Base de Evidências Jensen, P. et ai. (2005). Guidelines for preventing the 
transmission of mycobacterium tuberculosis in health core settings. MMWR 
54(RR 17): 1-141. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/ 
rr54 17.pdf. c5l 
Transmissão 
l. O termo Mycobacte1:ium descreve o microrganismo, que é uma 
bactéria que se assemelha a um fungo. Os microrganismos mul- 
tiplicam-se em velocidades variáveis e caracterizam-se como mi- 
crorganismos aeróbicos álcool-ácido-resistentes, que podem ser 
destruídos pelo calor, luz-solar, ressecamenco e luz ultravioleta. 
2. A TB é uma-doença transmitida pelo ar através de gotículas 
provenientes geralmente do trato respiratório de uma pessoa in- 
fectada, que as elimina enquanto tosse, fala, canta ou espirra. 
3. Quando um indivíduo suscetível não infectado inala ar conten- 
do gotículas, o microrganismo é transportado para os pulmões 
até os alvéolos. 
a. Cerca de 2 ½ semanas após a infecção inicial por TB, o tes- 
te de TB (derivado proteico purificado [DPP] ou exame de 
sangue) é positivo; entretanto, a maioria das pessoas infec- 
tadas não desenvolve doença clínica, visto que a infecção 
é controlada pelo sistema imune do hospedeiro. 
b. Alguns bacilos permanecem viáveis por vários anos, como 
na ITBL. Os indivíduos com ITBL são assintomáticos e não 
são infecciosos. 
4. Os indivíduos com risco aumentado de TB incluem contatos 
íntimos de pessoas com TB ativa, pessoas nascidas no estran- 
geiro (África, Ásia, Europa Oriental, América Latina e Rús- 
sia), residentes de instituições coletivas de alto risco (presídios, 
instituições de cuidados prolongados e abrigos para sem-tetos), 
profissionais de saúde expostos a pacientes de alto risco, lactentes 
e crianças ou adolescentes expostos e adultos de alto risco. 
Patologia 
l. Os bacilos da TB infectam o pulmão, formando um tubérculo 
(lesão). 
2. O tubérculo: 
a. Pode cicatrizar, com formação de tecido cicatricial. 
b. Pode continuar na forma de granuloma; a seguir, cicatrizar 
ou ser reativado. 
c. Por fim, pode evoluir para a necrose, liquefação, descamação 
e cavitação. 
3. A