COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

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COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)
Um grande número de desordens, desde complicações obstétricas a malignidades avançadas, pode ser agravado pela CID, um súbito ou insidioso aparecimento de trombos de fi brina disseminados na microcirculação. Embora esses trombos não sejam macroscopicamente visíveis, eles são facilmente identificados à microscopia e podem causar insuficiência circulatória difusa, principalmente no cérebro, nos pulmões, no coração e nos rins. Para complicar essas questões, a trombose microvascular generalizada resulta no consumo de plaquetas e proteínas da coagulação (por isso o sinônimo coagulopatia de consumo) e, ao mesmo tempo, os mecanismos fibrinolíticos são ativados. Assim, uma desordem inicialmente trombótica pode evoluir para um sangramento grave. Deve ser ressaltado que a CID não é uma doença primária, mas sim uma possível complicação de qualquer condição associada a uma grande ativação de trombina. Ela é discutida em maiores detalhes em
conjunto com outras diáteses de sangramento no Capítulo 14.
CID é um distúrbio trombo-hemorrágico agudo, subagudo ou crônico caracterizado pela ativação excessiva da coagulação, que leva à formação de trombos na microvasculatura do organismo. Ocorre como uma complicação secundária de muitos distúrbios diferentes. Algumas vezes, a coagulopatia permanece localizada em um órgão ou tecido específico. Como consequência da diátese trombótica, ocorre o consumo de plaquetas, fibrina e fatores de coagulação e, secundariamente, ativação da fibrinólise. A CID pode manifestar-se com sinais e sintomas relacionados a hipóxia e infarto dos tecidos causados pela grande quantidade de microtrombos, com hemorragia causada pela depleção dos fatores necessários para a hemostasia e a ativação dos mecanismos fibrinolíticos; ou ambos.
Etiologia e Patogenia. Para começar, deve ser enfatizado que a CID não é uma doença primária. Ela é uma coagulopatia que ocorre no decorrer de uma variedade de condições clínicas. Ao discutir os mecanismos gerais subjacentes à CID, é conveniente revisar rapidamente o processo normal de coagulação sanguínea e remoção de coágulo (ver o Capítulo 4 para mais detalhes).
A coagulação pode ser iniciada por uma de duas vias: (1) a via extrínseca, que é desencadeada pela liberação de um fator tissular (“tromboplastina tissular”); e (2) a via intrínseca, que envolve a ativação do fator XII por contato superficial com colágeno ou outras substâncias de carga negativa. As duas vias, por meio de uma série de etapas intermediárias, resultam na geração de trombina que, por sua vez, converte o fibrinogênio em fibrina.
Na área da lesão, a trombina aumenta ainda mais a deposição local de fibrina, ativando diretamente a via intrínseca e os fatores que inibem a fibrinólise. Uma vez que a coagulação é iniciada, é criticamente importante que ela permaneça limitada ao local da lesão. Notavelmente, quando a trombina é arrastada na corrente sanguínea e encontra vasos normais, ela é convertida em um anticoagulante pela ligação à trombomodulina, uma proteína encontrada na superfície das células endoteliais. O complexo trombina-trombomodulina ativa a proteína C, que é um inibidor importante de dois pró-coagulantes, o fator V e o fator VIII. Outros fatores de coagulação ativados são removidos da circulação pelo fígado e, como você deve lembrar, o sangue também contém diversos fatores fibrinolíticos potentes, como a plasmina. Estas verificações e equilíbrios adicionais normalmente garantem que ocorra coagulação exatamente suficiente, no local e momento corretos.
A partir desta breve revisão, deve fi car claro que a CID pode resultar da ativação patológica das vias extrínseca e/ou intrínseca da coagulação ou do prejuízo dos mecanismos inibidores de coágulos. Uma vez que estes últimos raramente constituem os mecanismos primários da CID, focalizaremos o início anormal da coagulação.
Dois mecanismos principais desencadeiam a CID: (1) liberação de fator tissular ou de substâncias tromboplásticas na circulação e (2) lesão difusa das células endoteliais. As substâncias
tromboplásticas podem ser derivadas de uma variedade de fontes, como a placenta em complicações obstétricas e os grânulos citoplasmáticos de células de leucemia promielocítica aguda (Cap.13). O muco liberado de alguns adenocarcinomas pode ativar diretamente o fator X, independentemente do fator VII.
A lesão endotelial pode iniciar a CID de vários modos. Lesões que causem necrose das células endoteliais podem expor a matriz subendotelial, levando à ativação de plaquetas e dos dois lados da via de coagulação. Entretanto, mesmo lesões endoteliais sutis podem desencadear uma atividade pró-coagulante. Um mediador desses efeitos é o TNF, que está implicado na CID que ocorre com a sepse. O TNF induz as células endoteliais a expressarem o fator tissular em suas superfícies celulares e diminuírem a expressão de trombomodulina, desviando as verifi cações e os equilíbrios que governam a hemostasia no sentido da coagulação. Além disso, o TNF suprarregula a expressão de moléculas de adesão na células endoteliais, promovendo assim a adesão de leucócitos, que podem lesar as células endoteliais pela liberação de espécies de oxigênio reativo e proteases pré-formadas. Uma lesão endotelial difusa também pode ser produzida por deposição de complexos antígeno-anticorpo (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico), extremos de temperatura (p. ex., insolação, queimaduras) ou micro-organismos (p. ex., meningococos, rickéttsias). Mesmo uma lesão endotelial sutil pode desencadear atividade pró-coagulante ao aumentar a expressão na membrana do fator tissular. CID tem maior probabilidade de ocorrer em associação com complicações obstétricas, neoplasias malignas, sepse e trauma importante.
Os gatilhos nessas condições frequentemente são múltiplos e inter-relacionados. Por exemplo, nas infecções bacterianas, as endotoxinas podem lesar as células endoteliais e inibir a expressão de trombomodulina diretamente ou pela produção de TNF, estimular a liberação de tromboplastinas das células inflamatórias e ativar o fator XII. Os complexos antígeno-anticorpo formados em resposta à infecção podem ativar a via de complemento clássica, originando fragmentos de complemento que ativam secundariamente tanto plaquetas quanto granulócitos. No trauma maciço,cirurgias extensas e queimaduras graves, o principal gatilho é a liberação de tromboplastinas tissulares. Em condições obstétricas, tromboplastinas derivadas da placenta, do feto morto retido ou do líquido amniótico podem entrar na circulação. Hipóxia, acidose e choque, que frequentemente coexistem em pacientes muito doentes, também podem causar lesão endotelial difusa, e infecções intercorrentes podem complicar ainda mais os problemas.
Entre os cânceres, a leucemia promielocítica aguda e os adenocarcinomas de pulmão, pâncreas, cólon e estômago são os mais frequentemente associados a CID.
As possíveis consequências da CID são duas (Fig. 14-27). Em primeiro lugar, ocorre deposição difusa de fi brina na microcirculação. Isso provoca a isquemia dos órgãos mais seriamente afetados ou mais vulneráveis e anemia hemolítica microangiopática, que resulta da fragmentação dos eritrócitos quando eles são espremidos pela microvasculatura estreitada. Em segundo lugar, o consumo de plaquetas e fatores de coagulação e a ativação do plasminogênio produzem uma diátese hemorrágica. A plasmina não apenas cliva a fibrina, como também digere os fatores V e VIII, consequentemente reduzindo ainda mais sua concentração.
Além disso, os produtos de degradação de fibrina resultantes da fibrinólise inibem a agregação de plaquetas, a polimerização da fibrina e a trombina. Todos esses desarranjos contribuem para a insuficiência hemostática observada na CIVD.
Morfologia. Trombos são encontrados mais frequentemente no cérebro, coração, pulmões, rins, adrenais, baço e fígado, em ordem decrescente de frequência, mas qualquer tecido pode ser acometido. Os rins afetados podem apresentar pequenos trombos nos glomérulos,que causam apenas uma tumefação reativa das células endoteliais ou, em casos graves, microinfartos ou até mesmo necrose cortical renal bilateral. Numerosos trombos de fibrina podem ser encontrados nos capilares alveolares, algumas vezes associados a edema pulmonar e exsudação de fibrina, criando “membranas hialinas” que lembram a síndrome da angústia respiratória aguda (Cap. 15). No sistema nervoso central, os trombos de fibrina podem causar microinfartos, ocasionalmente complicados por hemorragia simultânea, que algumas vezes provocam sinais e sintomas neurológicos variáveis. As manifestações nas glândulas endócrinas têm um interesse considerável. Na meningococcemia, trombos de fibrina na microcirculação do córtex adrenal constituem a provável base para as hemorragias adrenais maciças observadas na síndrome de Waterhouse-Friderichsen (Cap. 24). Do mesmo modo, a necrose hipofisária pós-parto de Sheehan (Cap. 24) é uma forma de CID que complica o trabalho de parto e o parto em si. Na toxemia gravídica (Cap. 22), a placenta exibe microtrombos difusos, fornecendo uma explicação plausível para a atrofia prematura do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto que é encontrada nesta condição. Uma forma pouco comum de CID ocorre em associação com hemangiomas gigantes, nos quais trombos são formados no interior da neoplasia em decorrência de estase e trauma recorrente em vasos sanguíneos frágeis.
Aspectos Clínicos. O início pode ser fulminante, como no choque endotóxico ou na embolia de líquido amniótico, ou insidioso e crônico, como em casos de carcinomatose ou retenção de um feto morto. Em geral, cerca de 50% dos indivíduos afetados correspondem a pacientes obstétricas que apresentam complicações da gravidez. Nessa situação, o distúrbio tende a ser reversível com o parto do feto. Aproximadamente 33% dos pacientes afetados apresentam carcinomatose. Os demais casos estão associados às diversas entidades referidas previamente. É impraticável detalhar todas as apresentações clínicas possíveis, porém alguns padrões comuns merecem uma descrição. Estes incluem anemia hemolítica microangiopática; dispneia, cianose e insuficiência respiratória; convulsões e coma; oligúria e insuficiência renal aguda; e insuficiência circulatória súbita ou progressiva e choque. Em geral, a CID aguda, associada a complicações obstétricas ou traumas importantes, por exemplo, é dominada por uma diátese hemorrágica, enquanto a CID crônica, como ocorre em pacientes com câncer, tende a se manifestar com complicações trombóticas. O diagnóstico é baseado na observação clínica e em estudos laboratoriais, incluindo a mensuração dos níveis de fibrinogênio, plaquetas, TP, TTP e produtos de degradação da fibrina. 
O prognóstico é altamente variável e depende, em grande parte, do distúrbio subjacente. O único tratamento definitivo consiste em remover ou tratar a causa desencadeante. A conduta requer manobras meticulosas entre os perigos da trombose de um lado e da diátese hemorrágica de outro. A administração de anticoagulantes ou pró-coagulantes foi preconizada em situações específicas, mas não sem controvérsias.