3 Restaurações Estéticas Indiretas

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RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS INDIRETAS – Prof. Ricardo Reis – 04/12/2015
Restaurações Estéticas Indiretas (REI):
Exigência da sociedade: a sociedade quer material branco na boca, ninguém quer material prateado / ouro em boca (mesmo que o ouro seja o melhor material). 
Evolução dos sistemas adesivos (e cimentos)
Aprimoramento dos materiais restauradores: materiais mais estéticos
	REI
	Inlay
	A indicação é fazer uma restauração direta
	
	Onlay
	Quando há envolvimento de 1 ou 2 cúspides no preparo
	
	Overlay
	Quando todas as cúspides estão envolvidas no preparo
	
	
	
Existe Inlay indireta. As metálicas não são indicadas, mas as cerâmicas e resinas existem, mas é mais indicativo fazer uma restauração direta em resina composta. 
Sistemas Metal-free (sistemas que não têm metal): Porcelana e Resina Laboratorial.
Planejamento e Plano de tratamento -> Dentística:
Análise Oclusal: a análise oclusal é a parte mais importante!!! A análise do remanescente é a última coisa que faremos. 
Relação do dente na arcada dental: contatos
Padrão de oclusão e desoclusão: guias
Execução do tratamento restaurador:
Descrição da estrutura dental remanescente
Princípios biomecânicos do preparo
Justificar material restaurador
Instrumentos necessários
Definição do material restaurador deve ser feito antes do preparo do dente, antes de moldar. Fazer o preparo visando o material a ser utilizado.
Descrever a estrutura dental remanescente
Perda extensa de estrutura dental, não sendo possível a restauração direta
Estética e função
Necessidade de recobrimento de cúspides
Imaginar quantas cúspides têm, qual a cúspide do dente que será perdida, se é uma CCC (Cúspide de contenção cêntrica) ou CNC (cúspide de não contenção cêntrica). No caso da questão da 1ª prova, em que há perda de uma cúspide que é CNC a indicação é a restauração direta. Imaginar o quanto vai sobrar de dente para saber o que vai fazer, se é RMF ou Coroa total. Imaginar onde ficará o término do preparo. 
Pré – molar superior é um dente difícil de se restaurar com RMF, com Onlay de cerâmica pura também: estética, a interface às vezes fica visível e feio. 
Reconstrução morfológica / Núcleo de Preenchimento
Princípios biomecânicos do preparo
A adesão não veio para segurar as restaurações. O preparo cavitário é que dá a retenção necessária. Se fez uma provisória e está soltando da boca, tem alguma coisa errada. 
OS PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS DO PREPARO CAVITÁRIO DEVEM SER RESPEITADOS PARA TODOS OS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES (Espessura mínima de dente e/ou resina).
	Princípios biomecânicos do preparo cavitário
	Biológicos
	Mecânicos
	Preservação de estrutura dental
	Forma de retenção e resistência
	Preservação do periodonto
	Durabilidade estrutural
	
	Integridade marginal
Preparo Cavitário:
Não existe preparo para restaurações estéticas que não tenha retenção! O cimento provisório preenche o espaço existente entre a restauração e o preparo. O provisório está preso em boca por retenção mecânica. O preparo para REI deve ser menos retentivo! Em metal, aceito até 6º de inclinação. Para cerâmica, aceitamos em torno de 10 a 12º de inclinação -> isso é menos retenção. A inclinação é maior para não tem muita justaposição de superfícies e compensar a linha de cimentação criada pelo uso do cimento resinoso. 
Requisitos básicos:
Redução oclusal uniforme mínima de 2,0mm
Brocas carbide ou pontas adiamantadas
Tronco-cônicas ou extremo arredondado
Numeração C: 1171, 1171L
Numeração PA: 2135, 2135F, 4138, 4138F
Redução axial mínima de 1,5mm
Ângulos internos arredondados
Expulsividade em torno de 10 a 12 graus em todas as paredes internas
O preparo para Onlay estética deve ser menos retentivo
A broca dá mais ou menos a inclinação necessária
A broca deveria ficar paralela ao longo eixo do dente para propiciar a inclinação adequada ao preparo
Na clínica, nossos preparos estão com muito mais de 10º e mesmo assim as provisórias estão grudando em boca, portanto, o preparo tem retenção. 
Cimento resinoso: é o mais viscoso, quando comparado ao cimento fosfato de zinco. Sendo mais viscoso, escoa menos e consequentemente tem maior espessura de linha: por isso o preparo tem que ser um pouco mais convergente.
O fosfato de zinco é menos viscoso, propicia melhor escoamento e menor espessura.
Quanto mais paralelas as paredes do preparo, mais retentivo. Porém, deve-se ter um mínimo de expulsividade. Para metal, pode ter uma inclinação menor (em torno de 6º) e utilizar um cimento de fosfato de zinco, que propiciará uma linha cimentação menos espessa. No caso de restaurações estéticas, aumenta-se a expulsividade do preparo, então, a interação entre superfícies é mais suave, e é o que precisamos para usar um cimento de linha mais grossa, mais viscoso, o cimento resinoso, que é mais viscoso e tem menor capacidade de escoamento. 
Então, para restaurações estéticas, você precisa de um preparo mais expulsivo para compensar a linha de cimento. E, como se trata também de restaurações mais frágeis, até para testar em boca, se tiver um preparo muito justaposto, pode forçar e levar à fratura. 
Contatos cêntricos e durante movimentos excursivos não devem ocorrer na interface dente/restauração
Limite cervical supragengival
Margem em esmalte e sob isolamento absoluto
Margens em esmalte: melhor vedamento
Sempre que possível as margens devem estar supragengivais para ter adesão em esmalte e permitir o isolamento absoluto para cimentação 
Términos:
Término em ombro (deve ser arredondado) ou término em chanfrado profundo (melhor).
Sempre que possível fazer chanfrado profundo porque o ombro se tiver um ângulo mais agudo pode concentrar tensão e favorecer a quebra. Se for fazer ombro, fazer ombro arredondado.
Calçamento: redução oclusal na Cúspide de Não Contenção Cêntrica (CNC) de 1,5 – 2,0mm. Realizado para “economizar a vestibular”, se permitir: quando a desoclusão não passa por aí. Na cúspide funcional não pode ter calçamento.
Não pode ter bisel em restaurações estéticas.
Abertura de 2mm na caixa oclusal, no mínimo. Abertura na caixa proximal deve ser um pouco mais aberta e mais expulsiva que a caixa oclusal. Sempre fazer acabamento com instrumentos manuais. O ângulo cavossuperficial todo do preparo para REI é nítido e ângulos internos devem ser arredondados. Passar uma broca de extremo arredondado na transição da caixa proximal para o término do ombro, para ficar um ângulo suave, ficar uma transição suave. 
O preparo para restaurações estéticas é muito mais crítico do que para RMFs.
Abertura pequena de istmo leva à concentração de tensão e fratura. 
Cerâmica: material muito rígido, não resiliente. Transfere a força para o lado, na estrutura dental remanescente e quando não há remanescente bom há grande chance de fratura.
Ficar atento para: menor retenção, ângulos internos arredondados, bom remanescente, redução oclusal suficiente, principalmente na cúspide lingual S e I. 
Seleção do Material Restaurador:
“Resinas compostas: Diretas X Laboratoriais: redução da contração de polimerização, obtenção de contornos e contatos proximais, maior grau de polimerização (80%). Avaliações clínicas de longa duração revelam que restaurações diretas e indiretas apresentam mesmo desempenho clínico. Então, sempre que possível faça resina composta direta. “
Resinas Laboratoriais: resinas de laboratório existem, mas Ricardinho não recomenda. Não é um material bom, é muito pior que a cerâmica. 
Resinas compostas laboratoriais de 1ª geração: não mais usadas
Falhas frequentes
Baixa resistência flexural
Baixo módulo de elasticidade
Baixa resistência ao desgaste
Instabilidade de cor -> devido à composição
2ª geração: melhores. 
Propriedades físicas e mecânicas
Resistência flexural entre 120 e 160Mpa
Alta porcentagem de carga inorgânica (66% do volume)
Mínima contração de polimerização
Resistência à abrasão similar ao esmalte
União ao metal
Resinas Laboratoriais X Porcelana: considerar
Propriedades físico-químicas
BiocompatibilidadeTática operatória
Limitações técnicas
Custo
Para ajuste:
HOJE -> Cerâmica pura: sempre vamos ajustar para depois cimentar. 
Cerâmica feldspática: cerâmica de muita sílica, muitos cristais, muita fase vítrea: por isso pouco resistente. Poderia-se fazer uma cimentação prévia ao ajuste, devido à friabilidade da cerâmica. Isso hoje não mais: só fazemos esse tipo de procedimento com cerâmicas com maior resistência. Até que a cerâmica não se assente direitinho, tomar cuidado para fazer os ajustes. 
Cerâmicas ou Porcelanas?
Vantagens:
Estética
Biocompatibilidade
Saúde periodontal
Resistência ao manchamento e à descoloração
Resistência química e mecânica
Condutibilidade térmica
Ausência de oxidação e galvanismo
União químico-mecânica
Radiopacidade
Desvantagens:
Friabilidade
Custo
Potencial de desgaste do dente antagonista
Dificuldade de polimento
Onlays cerâmicas:
Feldspáticas – sistema convencional
VitaVMK, Duceram, Ceramco
Porcelana feldspática
Constituição básica: feldspato (75 a 85%, fundição +/- 1300º, C: vidro e leucita), Quartzo (15 a 22%, armação -> resistência), Caulim (3 a 4%, aglutinante, opacidade e contração)
Desvantagens: friabilidade, defeitos estruturais, propagação de trincas, resistência à flexão
Vidro ceramizado – prensado
Sistema EMPRESS
Zircônia – usinada 
Sistema LAVA
Ajuste:
1º) Proximal: levou em boca, o primeiro lugar que vamos testar é a proximal. A partir do momento em que a proximal está adaptada, ver se há uma interferência interna. 
2º) Interferência interna (silicone leve)
3º) Ajuste oclusal: Após o ajuste oclusal a superfície fica toda porosa. Se for pequena pode fazer polimento com borrachas, se grande mandar glazear de novo. Se deixo porosidades ou aspereza na superfície vai desgastar o dente antagonista e essa região porosa é área de início de propagação de trincas.
	Porcelanas
	Ácido sensíveis
	Não ácido sensível
	Dissilicato de Lítio – Sistema EMPRESS, pastilha EMAX
	Exemplo: todas que tem zircônia
	Dar preferência para esse tipo de trabalho porque a silicatização e um procedimento muito caro
	Tem que tratar a superfície (silicatização: inserir sílica)
O que impede cimentar onlay com fosfato de zinco? A cor, a cor principalmente da linha, porque a linha do preparo é visível. Então, sempre que fazer onlay cerâmica: usar cimento resinoso!
Cerâmica com margem gengival sem esmalte (na parede gengival) a adesão é crítica, a adesão é ruim àquele substrato. Solução: fazer um ombro metálico (Amalcomp: restauração de resina sobre o amálgama). A adesividade da resina no amálgama não existe. Porém, cárie dá em dente, então, a bactéria não vai entrar entre resina e amálgama, porque não tem substrato. O que fazer em preparos intrasulculares: fazer Amalcomp (término de preparo não fica em dente – única situação que se aceita término do preparo não em dente, fica mais supragengival e o paciente tem maior facilidade de higienização, então passa a não ser mais uma zona crítica de adesão). Cimenta o Amalcomp com fosfato de zinco. Isso faz com que a restauração saia da zona crítica de adesão. E a restauração de cerâmica é cimentada com cimento resinoso sobre o Amalcomp.