Ginecologia

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Diagnóstico em Ginecologia
Barbara Beatriz Garcia Raskovisch Bartholo
Neste capítulo, serão abordados os tópicos a respeito do diagnóstico em Ginecologia. Com o avanço da Medicina, os exames de imagem têm
participado cada vez mais da elucidação diagnóstica de doenças pélvicas e mamárias. Assim, optamos por esclarecer conceitos, indicações
clínicas, contraindicações e imagens dos principais exames realizados na propedêutica ginecológica. O diagnóstico de doenças pélvicas e
mamárias é realizado, em sua maioria, com o auxílio de exames de imagem, não sendo possível hoje realizar a propedêutica ginecológica sem
compreender os diferentes métodos de exame de imagem disponíveis: ultrassonografias pélvica e transvaginal, tomografia computadorizada
pélvica, ressonância magnética pélvica, histeroscopia, histerossalpingografia, colposcopia, ultrassonografia de mama, mamografia de alta
resolução e digital e videolaparoscopia.
1. Ultrassonografias pélvica e transvaginal1. Ultrassonografias pélvica e transvaginal
DICADICA
Os principais exames realizados na propedêutica ginecológica são: USTA, USGTV, TCP, RMP, HSC, HSG, colposcopia, USG de mama, MMG de alta
resolução e digital e videolaparoscopia.
Para entender um pouco a técnica: 
Na ultrassonografia (USG), a imagem exibida na tela é transmitida por ondas sonoras que sofreram reflexão ao encontrar a estrutura a ser
visualizada e retornam ao transdutor, onde são transformadas em energia elétrica e exibidas na tela. Logo, a reflexão do som é maior quando há
grande diferença entre as impedâncias acústicas de 2 estruturas, como ocorre em cistos. A parede do cisto (ecos intensos) apresenta impedância
bem diferente do fluido em seu interior (sem eco), sendo muito bem visualizado pelo método de USG. 
Tabela 1 - Possíveis imagens em ultrassonografia
Anecoico (sem ecos)Anecoico (sem ecos) Cor: preta. Material de baixa densidade; não reflete. O feixe sonoro se propaga de ótima maneira. Exemplo: bexiga.
HipoecogênicoHipoecogênico
(hipoecoico)(hipoecoico)
Cor: tonalidades de cinza. O feixe sonoro propaga-se de modo satisfatório, dependendo da sua densidade e
impedância acústica.
HiperecogênicoHiperecogênico
(ecogênicos)(ecogênicos)
Cor: branca. O feixe sonoro não se propaga pelo tecido, em tecidos com alta densidade. Exemplo: osso.
DebrisDebris Observam-se finas partículas em suspensão em uma coleção mais espessa. Exemplo: cistos hemorrágicos,
abscessos.
Figura 1 - Padrões de imagem em ultrassonografia
Fonte: Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Ayrton Roberto Pastore, 2ª edição.
A - Reforço acústico posteriorA - Reforço acústico posterior
Os equipamentos de USG apresentam um sistema de amplificação maior do sinal para os ecos oriundos de regiões mais profundas (compensação
temporal de ganho). Essa compensação de ganho causa artefato na imagem: quando o feixe ultrassônico se propaga por uma região homogênea
(baixa atenuação), as estruturas posteriores a essa região apresentarão ecos mais intensos do que aqueles adjacentes na mesma profundidade –
reforço acústico posterior. É comum nas regiões posteriores a estruturas císticas. 
Figura 2 - Imagem de cisto e reforço acústico posterior em ultrassonografia
Fonte: Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Ayrton Roberto Pastore, 2ª edição.
B - Sombra acústica posteriorB - Sombra acústica posterior
Trata-se de um tipo de artefato na imagem que ocorre em tecidos com alta atenuação (hiperecogênicos) ou com índice de reflexão elevado,
resultando na redução importante da amplitude de ecos transmitidos, impedindo o estudo das estruturas posteriores. Aparece como imagem
escura e posterior a calcificações e ossos. 
Figura 3 - Imagem de cálculos e sombra acústica posterior biliares em ultrassonografia
Fonte: Princípios físicos da Ultrassonografia. Bernardo F. S. Fernandes, 2010.
C - Indicações (ultrassonografia transvaginal)C - Indicações (ultrassonografia transvaginal)
- Monitorização da ovulação; 
- Avaliação do endométrio e da cavidade uterina (pólipos, miomas, adenocarcinomas, hiperplasia de endométrio); 
- Rastreamento de câncer de ovário; 
- Definição do padrão ecotextural de massas anexiais; 
- Quando não é possível a realização de USG abdominal. 
Tabela 2 - Indicações de ultrassonografia transvaginal
- Pacientes obesas;
- Útero retrovertido;
- Distensão abdominal importante;
- Parede abdominal com intensa fibrose;
- Dúvidas na USG pélvica (USTA).
Tabela 3 - Intervenções orientadas pela ultrassonografia
- Punção de cisto e abscessos;
- Histerossalpingossonografia;
- Punção dos folículos ovarianos;
- Aspiração dos oócitos na fertilização in vitro;
- Transferência de embriões;
- Punção de massa ou tumor recorrente na pelve.
Tabela 4 - Contraindicações à ultrassonografia transvaginal
AbsolutasAbsolutas
- Pacientes virgens;
- Estenose vaginal;
- Vaginismo acentuado;
- Sangramento vaginal importante devido a neoplasia cervical extensa;
- Rejeição do exame por parte da pacientes.
RelativasRelativas
- Placenta prévia;
- Amniorrexis prematura com dilatação do canal cervical;
- Massas pélvicas volumosas;
- Sangramento de 1º trimestre de gestação (ameaça de abortamento). Pode-se optar por USG transretal e transperineal – “isso não é feito na
prática”.
D - Indicações abdominais (ultrassonografia pélvica)D - Indicações abdominais (ultrassonografia pélvica)
- Permite a avaliação de anexos e útero. Geralmente é indicada quando não há a possibilidade de realização pela via transvaginal, como em
pacientes sem vida sexual; 
- Imagem pior em pacientes obesas; 
- Pode ser necessária a associação ao uso de laxativos e antiflatulentos; 
- A bexiga deve estar cheia para facilitar a visibilidade das estruturas pélvicas. 
E - Ultrassonografia transvaginal ampliada – histerossalpingossonografiaE - Ultrassonografia transvaginal ampliada – histerossalpingossonografia
Corresponde a uma técnica ampliada da USG transvaginal (USGTV) para melhor estudar as alterações endometriais e intracavitárias (pólipo,
mioma, adenocarcinoma), assim como a permeabilidade tubária. A paciente não pode apresentar infecção ginecológica no momento do exame e o
orifício e o canal cervical uterinos permeáveis. Introduz-se uma sonda no canal cervical e se infundem de 20 a 30mL de soro fisiológico; então,
realiza-se a USGTV para estudar a cavidade e a tuba uterina. Também é possível a realização com contrastes, e são contraindicações:
- Pacientes na 2ª fase do ciclo menstrual; 
- Sangramento uterino no dia do exame; 
- Doença inflamatória pélvica; 
- Convulsões e desmaios sem causa aparente, pois pode haver hipotensão transitória após o procedimento.
- Doppler- Doppler
É associado a USTA e USGTV para a identificação de vasos e na análise da velocidade do fluxo sanguíneo, além de ser preferencialmente realizado
por USGTV, pois há perda de sensibilidade por via transabdominal. Na cor vermelha, o fluxo se aproxima do transdutor; na cor azul, o fluxo se
afasta do transdutor. Mas é importante atentar-se para o fato de que lesão neoplásica maligna se apresenta com Doppler positivo e de baixa
resistência, geralmente. 
Tabela 5 - Principais lesões ovarianas e diagnóstico por ultrassonografia transvaginal
LesõesLesões
ovarianasovarianas CaracterísticasCaracterísticas
Aspecto
normal
ovariano
Ovário de 6 a 9cm , em média; observam-se folículos (pequenos cistos de 3 a 25mm)
Cisto ovariano
simples
(folicular)
Observam-se bordas lisas e regulares, ausência de ecos internos (preto), reforço acústico, >3cm, bem como regressão sem
tratamento, em sua maioria.
Endometrioma - Método de escolha na avaliação inicial das pacientes com endometriose; 
- Formações císticas arredondadas, contorno regular, uni ou multilocular, preenchido por conteúdo espesso homogêneo,
com ecos de baixa amplitude; 
- Doppler: hipovascularizaçãoperiférica e valores de Intervalos de Referência (IRs) intermediários; 
- Pode haver fibrose e calcificação (focos hiperecogênicos) e coágulos.
Cisto de corpo
lúteo
- Aparência de cisto simples. Ao Doppler: halo vascular periférico bem evidente (anel de fogo); 
- Cisto de corpo lúteo hemorrágico: com características de endometrioma. Se houver componente cístico com finas
septações, “rede de pescador”. Apresenta mesmo aspecto “em anel de fogo” ao Doppler e com baixa resistência (IR < 0,4); 
- Regridem sem tratamento.
Teratomas
císticos
maduros
Também chamados de tumores dermoides, trata-se da neoplasia ovariana mais frequente entre as mulheres jovens.
Observa-se massa sólida, muito heterogênea, acentuadamente hiperecogênica, com estrutura similar àquela do tecido
adiposo adjacente. Também se veem áreas císticas circundadas por nódulos murais ecogênicos e calcificações, tufos de
cabelo e níveis de gordura no fluido, bem como sombra posterior heterogênea (suja); Doppler: sem fluxo.
Ovário
micropolicístico
Com folículos anecogênicos, observam-se distribuídos de forma uniforme na periferia do estroma, podendo ser bilateral; ≥12
folículos de 2 a 9mm diâmetro.
Características
de tumor
ovariano
maligno
- Aspecto sólido-cístico; 
- Massa sólida com área de necrose; 
- Paredes irregulares; 
- Componente sólido heterogênico; 
- Septações espessas (≥3mm); 
- Projeções papilares múltiplas; 
- Granulosidades com fluxo ao Doppler; 
- Partes sólidas dentro da massa cística; 
- Doppler com fluxo central e/ou de baixa resistência (IR < 0,4); 
- Tamanho >4cm; 
- Ascite; 
- Metástase e invasão local; 
- Em mulheres pós-menopausa, associar a dosagem de CA-125.
3
Figura 4 - Ovário policístico
Tabela 6 - Características das lesões no ovário
Características benignasCaracterísticas benignas Características malignasCaracterísticas malignas
- Hiperecogênico; - Heterogêneo;
- Doppler com fluxo periférico e/ou alta resistência; - Doppler com fluxo central e/ou baixa resistência (IR < 0,4);
- Ascite ausente; - Ascite presente;
- Septação fina. - Septação grosseira.
Características benignasCaracterísticas benignas Características malignasCaracterísticas malignas
Tabela 7 - Principais lesões de corpo uterino e diagnóstico por ultrassonografia transvaginal
LesõesLesões
uterinasuterinas CaracterísticasCaracterísticas
Pólipos
endocervicais
Trata-se de estrutura ecogênica, sólida, de limites bem definidos, deformando a cavidade uterina. Pode haver líquido na
cavidade uterina e/ou espessamento endometrial localizado. Ao Doppler, observa-se pedículo vascular.
Hiperplasia
endométrio
Observa-se espessamento endometrial. Mulheres na pós-menopausa têm endométrio normal < 5mm, e mulheres na
menacme, endométrio normal de 5 a 12mm.
Câncer de
endométrio
Endométrio ou lesão focal (geralmente sólida) apresenta superfície irregular e ecotextural heterogênea. A espessura média
do endométrio no adenocarcinoma é de 26,3mm. A densidade vascular ao Doppler é um indicador prognóstico; quanto
mais vasos, pior o prognóstico.
Adenomiose O útero está aumentado de volume. Observam-se miométrio heterogêneo, com área hipoecogênica, cistos intramiometriais
e focos hiper-refringentes de fibrose. Ao Doppler, não há fluxo no interior da adenomiose, mas ele é positivo em vasos
miometriais próximos à adenomiose, com resistência vascular de moderada a elevada (IR = 0,55 a 0,8). O Doppler da artéria
uterina pode apresentar redução de sua resistência.
Miomatose
uterina
Observa-se massa sólida, hipoecogênica e bem delimitada. A classificação é de acordo com a camada uterina: em
subserosos, intramurais e submucosos. Avaliam-se, ainda, degeneração miomatosa (calcificação é comum, cística, hialina e
lipomatosa), torção, necrose e hemorragia. Ao Doppler, há contiguidade da vascularização entre o mioma e o útero, com
anel vascular periférico regular. Pode haver vasos em seu interior. O padrão é de moderada a elevada resistência. As artérias
uterinas podem apresentar resistência reduzida (IR = 0,75).
Leiomiossarcoma Há dificuldade em diferenciar leiomioma de leiomiossarcoma pela USGTV. Miomas na pós-menopausa com IR < 0,4
sugerem malignidade. Devem-se avaliar o crescimento tumoral, a morfologia da lesão (aspecto irregular), e a distribuição
vascular central e com baixa resistência corroboram para o diagnóstico de malignidade. A ressonância pode auxiliar nesse
diagnóstico difícil.
Tabela 8 - Avaliação de hiperplasia endometrial por ultrassonografia transvaginal
Estágio reprodutivo da mulherEstágio reprodutivo da mulher Espessamento endometrialEspessamento endometrial
Pós-menopausa Endométrio ≥5mm sem Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
Menacma
Endométrio >8mm com TRH
Endométrio >12mm
2. Tomografia computadorizada pélvica2. Tomografia computadorizada pélvica
Entendendo um pouco a técnica:
- A Tomografia Computadorizada (TC) envolve exposições múltiplas de feixes finos de raio x, que são traduzidos em imagens axiais 2D,
denominadas fatias de determinadas áreas de interesse; 
- Os ovários podem ser visualizados na região posterolateral ao útero; 
- As paredes uterinas e o colo do útero são bem visualizados após a administração de contraste intravenoso; 
- A vagina e a vulva são bem visualizadas após a injeção de contraste; 
- Os paramétrios são visualizados pela TC Pélvica (TCP), podendo ser utilizada no estadiamento de câncer ginecológico. Também é possível a
visualização de ligamentos cardinais, redondos e uterossacrais; 
- Já o endométrio e o canal endocervical não são identificáveis na imagem por TC; 
- Logo, para o diagnóstico de lesões de corpo uterino, colo do útero, vagina e vulva, é necessária a aplicação de contraste. Não se faz diagnóstico
de lesão endometrial e de canal endocervical por TC.
A - IndicaçõesA - Indicações
- A tomografia tem boa sensibilidade para o diagnóstico de teratoma ovariano devido ao seu componente gorduroso, apresentando melhor
eficácia do que a ressonância na identificação das calcificações. Não necessita de injeção de contraste; 
- Complicações de histerectomia; em caso de suspeição de lesão das vias urinárias nesse procedimento, deve-se solicitar TCP com contraste,
podendo-se ainda realizar cistografia por TC; 
- Na suspeita de fístulas bexiga–vagina e bexiga–intestino, pode-se solicitar cistografia por TC; 
- A TC é muito utilizada para a avaliação e a vigilância das malignidades ginecológicas, pois é capaz de detectar lesões metastáticas pequenas de até
2 a 3mm viscerais; 
- Contrastes oral e retal – boa visualização do trato gastrintestinal; 
- Contraste intravenoso – boa visualização dos vasos sanguíneos e vísceras. 
B - Desvantagens do procedimentoB - Desvantagens do procedimento
- Lesões endometriais e de canal cervical não são visualizadas adequadamente na TCP; 
- Há exposição à radiação; 
- Podem ocorrer artefatos por grampos metálicos e juntas protéticas; 
- Observam-se complicações relacionadas à injeção de contraste intravenoso, incluindo piora da função renal em pacientes renais crônicos. 
C - Tomografia por emissão de pósitrons C - Tomografia por emissão de pósitrons 
- A tomografia por emissão de pósitrons (PET) utiliza compostos radioquímicos de vida curta para servirem de rastreadores para a medição de
processos metabólicos específicos sugestivos de malignidade ou de infecção; 
- É útil no diagnóstico e no acompanhamento de lesões malignas; 
- A FDG-PET apresenta boas especificidade e sensibilidade no estadiamento inicial de câncer de colo de útero, pois avalia o comprometimento de
linfonodos; 
- A FDG-PET pode ser utilizada na monitorização pós-cirúrgica de câncer de endométrio e ovário. 
3. Ressonância magnética de pelve3. Ressonância magnética de pelve
Enquanto a USGTV ou USTA é o 1º exame realizado no rastreio e na suspeição de doença pélvica, a Ressonância Magnética de Pelve(RMP) é o
método preferido para melhor visualização de lesões pélvicas porque produz imagens de excelente qualidade das estruturas pélvicas em vários
planos. Entendendo um pouco a técnica:
- As imagens são construídas a partir de sinais de radiofrequência emitidos por núcleos de hidrogênio depois de serem excitados por pulsos de
radiofrequência, na presença de um campo magnético forte. Atenção: a RMP não emprega radiação; 
- O sinal de radiofrequência possui 2 tempos de relaxamento:
· Relaxamento T1 – longitudinal. Tempo para que os prótons se realinhem com o campo magnético após a aplicação de cada pulso de
radiofrequência; 
· Relaxamento T2 – transversal. Tempo para que os prótons saiam de fase, após a aplicação de cada pulso de radiofrequência.
Tabela 9 - Sequências T1 e T2 e suas características
CaracterísticasCaracterísticas Principais estruturas visualizadasPrincipais estruturas visualizadas
T1T1 Delineia mais claramente os limites do órgão com a gordura ao redor. - Linfonodos; 
- Lesões líquidas; 
- Lesões hemorrágicas; 
- Tecido com gordura.
T2T2 Oferece definição detalhada da arquitetura interna do órgão. - Anatomia regional do útero e da vagina; 
- Lesões patológicas de útero; 
- Lesões de ovários.
Tem-se, ainda, o tempo de eco, que diz respeito à regulagem entre o pulso de radiofrequência e a amostra do sinal emitido. Há 2 tempos de eco: de
repetição curto e longo.
Tabela 10 - Tempo de eco e sua aplicação
Tempo de ecoTempo de eco Exemplos de tecidosExemplos de tecidos Imagem ponderada em T1 e T2Imagem ponderada em T1 e T2
De repetição curto (tempo de eco curto), ponderada
em T1
- Tecido sólido; Em
T1
Tecido sólido aparece brilhante e com sinal
alto
- Fígado. Em
T2
Tecido sólido aparece escuro ou com sinal
baixo
De repetição longo (tempo de eco longo), ponderadas
em T2
- Áreas contendo água; Em
T1
Urina na bexiga aparece escura ou com sinal
baixo
- Urina na bexiga;
Em
T2 Urina aparece brilhante e com sinal alto
- Arquitetura interna do colo
útero;
- Vagina (mucosa e muco).
O contraste na Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é o gadolínio e melhora as imagens obtidas nesse exame. Utiliza-se para a avaliação de
carcinoma ovariano e endometrial. Os efeitos adversos ao gadolínio são raros e pouco alergênicos, com possível uso em pacientes com história de
alergia a iodo/contraste da TC. Sua excreção é renal, mas são seguros a pacientes com função renal comprometida. Se insuficiência renal moderada
a grave, deve-se fazer hemodiálise logo após o exame.
A - Indicações de ressonância magnética de pelveA - Indicações de ressonância magnética de pelve
- Achados ultrassonográficos ambíguos; 
- Anatomia pélvica distorcida; 
- Anomalias do desenvolvimento uterino; 
- Massas extensas (dificuldade em delineá-las com USG); 
- Suspeita de endometriose; 
- Investigação de malignidades pélvicas; 
- Avaliação pré-cirúrgica de lesões pélvicas; 
- Acompanhamento de pacientes com câncer; 
- Estadiamento de câncer de colo de útero nas seguintes situações (deixa de ser apenas clínico): 
· Tumor com diâmetro transverso >2cm ao exame físico; 
· Tumores endocervicais; 
· Tumores infiltrativos que não possam ser avaliados clinicamente com precisão; 
· Gestantes; 
· Mulheres com lesões uterinas concomitantes, como miomatose uterina – dificultando o estadiamento clínico; 
· Dúvida na avaliação clínica quanto à invasão parametrial e da parede lateral.
B - Contraindicações à ressonância nuclear magnéticaB - Contraindicações à ressonância nuclear magnética
- Claustrofobia; 
- Sensibilidade ao gadolínio; 
- Marca-passo; 
- Desfibrilador cardíaco; 
- Implante coclear; 
- Prótese vascular; 
- Stent vascular; 
- Dispositivo intrauterino; 
- Prótese ortopédica; 
- Fragmentos de metais no corpo; 
- Tatuagens (antigamente, as tintas tinham traços de metais). 
Tabela 11 - Principais lesões pélvicas e diagnóstico por ressonância magnética de pelve
LesõesLesões
pélvicaspélvicas CaracterísticasCaracterísticas
Ovários
normais
Sinal isointenso do estroma gonadal. Folículos têm sinal hipo ou isointenso em T1 e hiperintenso em T2. Observa-se fina faixa
periférica hipointensa em sequências ponderadas em T2 – cápsula ovariana.
Cisto folicular
ou simples
Sequência ponderada em T1 – sinal isointenso ou hipointenso; sequência ponderada em T2 – sinal hiperintenso. Observam-
se contrastação periférica e ausência de contrastação central.
Ovário
micropolicístico
Em T1 – ausência de sinal; T2 – sinal hiperintenso. Observam-se distribuição periférica e aspecto morfológico benigno.
Cisto dermoide Observam-se sequências ponderadas em T1 com saturação de gordura (indicam componente de gordura da lesão).
Cisto de corpo
lúteo
hemorrágico
Sinal intermediário/aumentado em T1 (sangue); sinal alto em T2. Observa-se contrastação parietal exuberante da parede.
Endometrioma Hipersinal brilhante em T1 após injeção de contraste e hipersinal sombreado em T2. Pode haver áreas com baixo sinal de
permeio, que correspondem a áreas de hemorragia antiga.
Endometriose Mais raramente, podem ser identificados focos de endometriose pélvica (nódulos sólidos hipoecogênicos, de contorno
regular ou lobulado, ou nódulos mistos, com áreas císticas de conteúdo anecoico ou hipoecogênico).
Adenomiose Lesão nodular de aspecto bem definido e homogêneo; imagem ponderada em T1 e T2: há focos pontilhados internos de sinal
aumentado + formato oval com limites mal definidos; imagem ponderada em T2: estrias lineares com sinal de alta
intensidade.
Miomatose
uterina
A RMP é utilizada quando a USGTV é inconclusiva e para avaliação da resposta ao tratamento. As massas são arredondadas,
de bordas delineadas. Em T2, observa-se imagem escura com baixa intensidade de sinal em relação ao miométrio. Oferece
localização precisa do mioma e avalia as degenerações miomatosas. As imagens são ponderadas em T2 após a administração
de gadolínio: sinal brilhante devido à hipervascularização.
Câncer de
ovário
A lesão é mais bem visualizada em T2 e em imagens ponderadas em T1. É possível verificar a intensificação de componentes
sólidos, septações espessas, nódulos e/ou projeções papilares.
Câncer de
endométrio
Atualmente, a cirurgia é o método de estadiamento mais preciso. A RMP é indicada quando há alta probabilidade de
comprometimento de linfonodos e metástases.
Câncer de colo
de útero
Observam-se massas levemente hiperintensas em relação ao estroma circundante. As lesões pré-invasivas do carcinoma de
colo uterino não podem ser identificadas nas imagens ponderadas em T2, mas podem ser descritas como uma área de forte
impregnação precoce na fase arterial nos exames dinâmicos de RNM. Além disso, pode ajudar no estadiamento do câncer de
colo de útero.
LesõesLesões
pélvicaspélvicas CaracterísticasCaracterísticas
4. Histeroscopia4. Histeroscopia
DICADICA
A histeroscopia é o melhor exame para o diagnóstico de lesão da cavidade endometrial, podendo ser realizada para fins diagnósticos e
terapêuticos
Entendendo um pouco a técnica:
- A histeroscopia (HSC) consiste na visualização da cavidade endometrial e do canal endocervical por meio de aparelhagem específica
(histeroscópio). Para a visualização dessa cavidade, é necessária a distensão da cavidade uterina com CO NaCL a 0,9%, dextrana a 70 e
glicerina, sorbitol, manitol; 
- A melhor fase para a realização da HSC diagnóstica é o início da fase proliferativa endometrial (imediatamente após o término da
menstruação); 
- Na HSC cirúrgica, procedimentos cirúrgicos podem ser realizados para a exérese de lesões da cavidade uterina.
A - Indicações diagnósticasA - Indicações diagnósticas
- Principal método diagnóstico e terapêutico nos sangramentos uterinos anormais; 
- Metrorragias; 
- Alterações no ciclo menstrual; 
- Infertilidade – fatores uterino e cervical;- Localização de corpo estranho; 
- Diagnóstico e seguimento de hiperplasia endometrial; 
- Diagnóstico do carcinoma endometrial; 
- Diagnóstico e seguimento de neoplasia trofoblástica gestacional; 
- Localização de restos placentários ou abortivos; 
- Indicação e controle de miomectomia submucosa, metroplastias, endometrectomias; 
- Diagnóstico diferencial de doenças intracavitárias suspeitadas por outras técnicas diagnósticas. 
2
B - Indicações terapêuticas e/ou cirúrgicasB - Indicações terapêuticas e/ou cirúrgicas
- Biópsias dirigidas; 
- Extração de dispositivo intrauterino e corpo estranho; 
- Ressecção de aderências intrauterinas; 
- Metroplastia histeroscópica – septo intrauterino; 
- Miomectomias (mioma submucoso); 
- Polipectomias (pólipos endometriais); 
- Ablação endometrial. 
C - ContraindicaçõesC - Contraindicações
Tabela 12 - Contraindicações para histeroscopia
AbsolutaAbsoluta
Infecção pélvica aguda
RelativasRelativas
- Perfuração uterina recente;
- Gravidez.
D - ComplicaçõesD - Complicações
- Infecção; 
- Trauma; 
- Perfuração uterina. Se ocorre perfuração, deve-se suspender o procedimento. Na maioria das vezes, a conduta é expectante. Se há lesão de alça
intestinal ou outras estruturas intra-abdominais, deve-se avaliar cirurgia.
2016 - MEDCEL 
1. A melhor propedêutica para a investigação de afecções da cavidade uterina é a histeroscopia ambulatorial, com ou sem1. A melhor propedêutica para a investigação de afecções da cavidade uterina é a histeroscopia ambulatorial, com ou sem
biópsia. Dos diagnósticos a seguir, assinale a alternativa que não pode ser diagnosticada por essa técnica:biópsia. Dos diagnósticos a seguir, assinale a alternativa que não pode ser diagnosticada por essa técnica:
a) mioma submucoso 
b) sinéquias uterinas 
c) pólipo endometrial 
d) hiperplasia endometrial 
e) adenomiose 
Resposta no final do capítulo 
PERGUNTAPERGUNTA
5. Histerossalpingografia5. Histerossalpingografia
DICADICA
A histerossalpingografia é utilizada principalmente para a avaliação da permeabilidade tubária (prova de Cotté), mas também pode ser útil na
identificação de lesões na cavidade uterina.
A histerossalpingografia é utilizada principalmente para a avaliação da permeabilidade tubária (prova de Cotté), mas também pode ser útil na
identificação de lesões na cavidade uterina.
A histerossalpingografia (HSG) consiste na injeção de um contraste opaco ao raio x, por meio de uma cânula especial colocada no colo uterino. A
injeção delineia as cavidades cervicocorpóreas e as cavidades tubárias até a difusão do contraste na cavidade pélvica, quando as trompas são
permeáveis. A progressão do contraste deve ser monitorizada pelo fluoroscópio, e as imagens são gradativamente selecionadas no seriógrafo. Diz-
se que um histerossalpingograma é normal quando:
- 1ª imagem: as cavidades cervicocorpóreas se enchem regularmente com o contraste, exibindo os padrões anatômicos normais ou
apresentando alterações anatômicas intracavitárias; 
- 2ª imagem: ocorre o enchimento das trompas; 
- 3ª imagem: ocorre a difusão do contraste para a cavidade peritoneal. Quando há difusão do contraste para essa cavidade a partir de ambas as
trompas uterinas, define-se como prova de Cotté positiva bilateralmente, o que significa que ambas as tubas uterinas estão pérvias. Prova de
Cotté negativa reflete o inverso; que não houve extravasamento do contraste para o peritônio, ou seja, a tuba uterina não está pérvia. Prova de
Cotté pode ser negativa ou positiva unilateral ou bilateralmente.
A - IndicaçõesA - Indicações
- Permite o diagnóstico; 
- Infertilidade. Avaliam-se alterações intracavitárias uterinas e se as trompas uterinas são pérveas. A avaliação da permeabilidade das tubas
uterinas constitui, hoje, a principal indicação clínica de HSG. O fator tubário de infertilidade também pode ser avaliado por laparoscopia; 
- Malformações da cavidade uterina, como septos intracavitários; 
- Pólipos endometriais; 
- Miomas submucosos; 
- Sinéquias intrauterinas, permitindo uma visão de conjunto, o que não ocorre com os outros métodos; 
- No estudo da permeabilidade tubária, é possível identificar pontos de obstrução e se há hidrossalpinge ou outras alterações tubárias. Se
tuberculose genital, com acometimento de trompas, pode ocorrer imagem “em rosário”; 
- Incompetência istmocervical; 
- Adenomiose; 
- Hipoplasia uterina e tubária (trompas filiformes e sinuosas), retardando a passagem do contraste até a sua dispersão na cavidade peritoneal; 
- Distorção da cavidade endometrial por tumores miometriais. Pode comprometer a fertilidade feminina; 
- Localização de dispositivo intrauterino (DIU) e corpos estranhos; atualmente, a preferência se dá pela histeroscopia, que, além de diagnosticá-los,
pode removê-los de imediato; 
- No controle pós-operatório de cirurgias tubárias; 
- Imperfuração himenal; 
- Duplicação da vagina e septamentos vaginais. 
B - ContraindicaçõesB - Contraindicações
- Presença de gravidez ou suspeita; 
- Infecção genital ativa; 
- Durante a menstruação ou sangramento genital de causa desconhecida; 
- Após curetagem uterina recente; 
- Nas usuárias de dispositivo intrauterino, com suspeita de endometrite; 
- Após cirurgias do útero (miomectomias, correções de malformações uterinas e sinéquias intrauterinas), antes de decorridos 90 dias; 
- Intolerância ao contraste; 
- Pacientes em uso de metformina, pelo perigo de ser induzida uma acidose láctica. Neste caso, o uso da droga deve ser suspenso 48 horas antes e
48 horas depois do exame. 
Figura 5 - Prova de Cotté positiva bilateralmente
Figura 6 - Prova de Cotté negativa bilateralmente
6. Colposcopia6. Colposcopia
O principal papel da colposcopia é localizar o epitélio anormal, diagnosticar o grau da lesão provocada pelo papilomavírus humano (Neoplasia
Intraepitelial Cervical – NIC) e direcionar as biópsias para as áreas onde exista suspeita de neoplasia intraepitelial ou de câncer invasor.
Atenção: colposcopia sugere lesões de baixo grau (LSIL) e de alto grau (HSIL). O diagnóstico de NIC I, II e III se dá por biópsia (histopatológico).
Entendendo um pouco a técnica:
- O exame é realizado pelo colposcópio: aparelho com lente de aumento que permite melhor visualização das lesões provocadas pelo
papilomavírus humano (HPV) no colo de útero, após a aplicação de ácido acético e lugol. Assim como a vascularização do colo; 
- Etapas da colposcopia:
· Limpar o colo do útero com solução salina normal. Permite a visualização de leucoplasia, pólipos e cisto de Naboth; 
· Avaliar o colo uterino com filtro verde para verificar os padrões anormais de vasos (vasos atípicos).
- Aplicação do ácido acético a 3 a 5% com exame do colo com auxílio do colposcópio. Devem-se avaliar a junção escamocolunar, alterações
acetobrancas (doença de alto e baixo grau), condiloma acuminado, carcinoma cervical, padrões anormais de vaso, ulcerações; 
- Aplicação de lugol com avaliação do colo com o auxílio do colposcópio. Em regiões com epitélio glicogenado, cora com o lugol (normal). Em
regiões de epitélio imaturo, como em locais com acometimento pelo HPV, isso não acontece; 
- Se necessário, podem-se fazer coleta de material endocervical e biópsia guiada pelo colposcópio; 
- A colposcopia pode ser realizada, também, na vagina e na vulva.
Figura 7 - Colposcópio
A - IndicaçõesA - Indicações
- Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASCUS) em 2 coletas de colpocitopatológico; 
- Células escamosas atípicas de significado indeterminado, não se podendo afastar HSIL (ASC-H); 
- Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC); 
- Células Atípicas de Origem Indefinida (AOIs); 
- LSIL em 2 coletas de colpocitopatológico; 
- HSIL; 
- Lesão intraepitelialde alto grau, não podendo excluir microinvasão; 
- Carcinoma escamoso invasor; 
- Adenocarcinoma In Situ (AIS) ou invasor; 
- Sangramento genital sem explicação; 
- Histórico de exposição intrauterina a dietilestilbestrol; 
- Lesões de colo, vulva ou vagina visíveis macroscopicamente. 
Tabela 13 - Avaliação resumida colposcópica
Etapas deEtapas de
descriçãodescrição CaracterísticasCaracterísticas
Avaliação geral - Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o motivo do sangramento, inflamação, cicatriz etc.); 
- Visibilidade da junção escamocolunar: completamente visível, parcialmente visível e não visível; 
- Zona de Transformação (ZT) tipos 1, 2 ou 3.
Achados
colposcópicos
normais
- Epitélio escamoso original (maduro ou atrófico); 
- Epitélio colunar (inclusive ectopia); 
- Epitélio escamoso metaplásico: com cistos de Naboth e/ou orifícios (glandulares) abertos; 
- Deciduose na gravidez.
Achados
colposcópicos
anormais
Princípios
gerais
- Localização da lesão: dentro ou fora da ZT e de acordo com a posição do relógio; 
- Tamanho da lesão: número de quadrantes do colo uterino envolvidos pela lesão e tamanho da lesão em
porcentagem do colo uterino.
Grau 1
(menor)
Epitélio acetobranco tênue, de borda irregular ou geográfica, mosaico fino ou pontilhado fino
Grau 2
(maior)
Epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento aparecimento rápido, orifícios glandulares espessados,
“mosaico grosseiro”, “pontilhado grosseiro”, margem demarcada, sinal da margem interna, sinal “da crista”
(sobre-elevação)
Não
específicos
Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão, captação da solução de lugol: positiva (corado) ou negativa
(não corado) (teste de Schiller negativo ou positivo)
Suspeita de
invasão
- Vasos atípicos; 
- Sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), neoplasia
tumoral/grosseira.
Miscelânea ZT congênita, condiloma, pólipo (ectocervical/endocervical), inflamação, estenose, anomalia congênita, sequela pós-
tratamento, endometriose
Tabela 14 - Contraindicações à colposcopia
Contraindicações absolutasContraindicações absolutas
Inexistentes
Contraindicações relativasContraindicações relativas
- Infecção do trato reprodutivo superior ou inferior;
- Hipertensão arterial grave descompensada;
- Paciente menstruada – dificuldade na coleta;
- Paciente não cooperativa ou extremamente ansiosa;
- Biópsias de colo devem ser evitadas em gestantes, estando indicadas em caso de suspeição de invasão neoplásica.
2016 - MEDCEL 
2. A colposcopia e a colpocitologia podem ser realizadas com tranquilidade na gravidez?2. A colposcopia e a colpocitologia podem ser realizadas com tranquilidade na gravidez? 
a) sim 
PERGUNTAPERGUNTA
b) não 
c) em 90% dos casos, não 
d) em 80% dos casos, não 
e) somente naqueles casos com indicação absoluta 
Resposta no final do capítulo 
7. Ultrassonografia de mama7. Ultrassonografia de mama
Trata-se do exame realizado como 1ª escolha em mulheres com menos de 35 anos (mama densa), grávidas e lactantes e complementar à
mamografia a pacientes com mais de 35 anos. Lembrar que a USG é um exame examinador-dependente.
A - IndicaçõesA - Indicações
- Diferenciar nódulos císticos e sólidos; 
- Avaliar lesões retroareolares e lesões periféricas nas quais a sensibilidade mamográfica é baixa; 
- Guiar procedimentos invasivos; 
- Avaliar ruptura de prótese mamária; 
- Avaliar áreas palpadas não evidenciadas à MMG; 
- Avaliar processos inflamatórios; 
- Avaliar drenagem de abscessos e seromas. 
Tabela 15 - Avaliação de lesão nodular cística da mama
Cisto simplesCisto simples Cisto complexoCisto complexo
Conteúdo anecoico Não preenchem os critérios de cisto simples.
- Forma arredondada ou
oval;
Conduta: podem ser acompanhados a cada 6 meses. Caso haja aumento da lesão ou achado suspeito, deve-se
realizar punção aspirativa por agulha fina ou core biopsy.
- Margens bem definidas.
- Reforço acústico
posterior;
- Achados suspeitos:
· Nódulo mural; 
· Septações espessas; 
· Parede espessa ou irregular; 
· Conduta: punção aspirativa por agulha fina ou core biopsy.
- Conduta: possivelmente
acompanhados.
Um ponto de atenção é que a punção aspirativa por agulha fina é realizada para a avaliação citológica da lesão. Core biopsy é realizada para
avaliação histopatológica.
Tabela 16 - Características dos nódulos sólidos
Sugestão de benignidadeSugestão de benignidade
- Maior eixo paralelo à pele;
- Hiperecogenicidade;
- Forma levemente lobulada (≤3 lobulações);
- Cápsula fina completa;
- Forma elíptica (mais larga do que alta).
Sugestão de malignidadeSugestão de malignidade
- Espiculação;
- Lesões hipoecoicas (hipoecogenicidade);
- Microlobulações;
- Sombra acústica posterior;
- Mais alto do que largo;
- Margens angulares;
- Halo ecogênico espesso;
- Extensão ductal;
- Padrão ramificado;
- Calcificações.
Atenção:
- Achados benignos à USG de mama na presença de sinais clínicos ou mamográficos de malignidade não excluem malignidade; 
- A detecção de Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) à USG é de somente 5% e à MMG, de 30%. Isso ocorre porque o CDIS se manifesta
principalmente sob a forma de microcalcificações agrupadas e pleomórficas detectadas radiograficamente (a MMG é mais sensível na detecção
de calcificações).
B - Indicações de B - Indicações de DopplerDoppler nas lesões de mama nas lesões de mama
- Diferenciar entre benigno e maligno; 
- Determinar a agressividade tumoral; 
- Avaliar a resposta terapêutica; 
- Estudar cistos complexos; 
- Avaliar o complexo retroareolar e ductos; 
- Avaliar processos inflamatórios; 
- Avaliar a cicatriz pós-cirurgia; 
- Avaliar linfonodos. 
C - Características de malignidade das lesões de mama ao C - Características de malignidade das lesões de mama ao DopplerDoppler
- Os vasos perinodulares têm uma apresentação dominante, com pelo menos 1 vaso penetrante.
Geralmente, causa impacto perpendicular à superfície do nódulo;
- Irregularidades e tortuosidades dos vasos; 
- Múltiplas bifurcações e assimétricas; 
- Tendência de captação central ao Doppler; 
- Vaso com segmentos de dilatação, tortuosidade e estenose; 
- Alargamentos e enrolamentos de vasos – shunts; 
- Rede vascular anárquica; 
- Parede vascular incompleta; 
- Índice de resistência (IR) >0,70. No câncer de mama, o IR eleva-se, contrariando a regra de baixa resistência ao Doppler em lesões malignas. Isso
decorre do componente fibroestromal, formando um continente pétreo, além do fenômeno congestivo-edematoso, conferindo rigidez ao vaso no
câncer de mama (aumento do IR).
Figura 8 - Lesões malignas: (A) e (B) observar a reconstrução de vasos intranodulares, em que se destacam irregularidade, dismorfia e tendência a
centralização; (C) quanto maior o volume tumoral, maior será a quantidade de vasos visíveis. 
Fonte: Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Ayrton Roberto Pastore, 2ª edição. 
D - Categorias de avaliação final da ultrassonografia de mama e condutaD - Categorias de avaliação final da ultrassonografia de mama e conduta
Tabela 17 - Categorias de avaliação ultrassonográfica de mama
CategoriasCategorias CaracterísticasCaracterísticas CondutasCondutas
0 Avaliação incompleta Necessário avaliação adicional com métodos de imagem ou
comparação com exames anteriores para estabelecer a probabilidade
de lesão maligna
1 Ausência de alteração à USG Rotina
2 O exame não apresenta nenhum achado suspeito, mas
há alterações benignas:
- Linfonodo intramamário; 
- Implantes mamários; 
- Corpos estranhos; 
- Alterações estáveis pós-cirurgias; 
Rotina
- Cisto simples; 
- Provável fibroadenoma estável >2 a 3 anos
3 Achado provavelmente benigno:
- Nódulos sólidos ovais, paralelos,circunscritos, que
provavelmente correspondem a fibroadenomas; 
- Cistos complicados e únicos; 
- Aglomerados de microcistos não palpáveis.
Acompanhamento a cada 6 meses
4 Anormalidade suspeita; lesões que não preenchem
todos os critérios de benignidade; risco de 3 a 94% de
malignidade
Biópsia
5 Lesão quase certamente maligna; chance de câncer de
95%, aproximadamente
Biópsia
6 Biópsia já revelando malignidade Conduta de acordo com o estadiamento e o tipo histológico do
tumor
CategoriasCategorias CaracterísticasCaracterísticas CondutasCondutas
8. Mamografia8. Mamografia
DICADICA
A mamografia pode ser usada como método de rastreio para câncer de mama ou como diagnóstico para lesões de mama.
A mamografia (MMG) é equipada com tubos de raio x. Existe a de alta resolução e a digital. Esta última permite melhor visualização de mamas
densas e apresenta rapidez na revelação do filme, bem como manipulação das imagens que podem ser ampliadas, clareadas e escurecidas em
monitor de alta resolução, o que faz melhorar a visualização. A MMG pode ser utilizada como método de rastreio para câncer de mama ou como
diagnóstico para lesões de mama, sem contraindicações absolutas.
A - Como método de rastreamentoA - Como método de rastreamento
A MMG é feita a cada 2 anos entre 50 e 69 anos, segundo as diretrizes recentes do Ministério da Saúde 2016.
B - Lesões observadasB - Lesões observadas
Tabela 18 - Características das lesões de mama
AvaliaçõesAvaliações Descrições mamográficasDescrições mamográficas
Forma - Redondos; 
- Ovais; 
- Lobulados; 
- Irregulares.
Margens - Circunscrita – bem definida; 
- Microlobulada; 
- Obscurecida – parte do contorno obscurecida; 
- Indistintas – mal-definidas; 
- Espiculadas.
Densidade - Alta densidade ≥tecido glandular; 
- Média; 
- Baixa – sem conteúdo gorduroso; 
- Radiotransparente – contendo gordura.AvaliaçõesAvaliações Descrições mamográficasDescrições mamográficas
- Calcificações; 
- Microcalcificações; 
- Distúrbios de arquitetura; 
- Assimetria focal; 
- Formações nodulares. São avaliados quanto à sua forma, margens e densidade; 
- Cistos não são bem visualizados à MMG. 
Tabela 19 - Alterações sugestivas de benignidade x malignidade
Sugestivas de benignidadeSugestivas de benignidade Sugestivas de malignidadeSugestivas de malignidade
Nódulos múltiplos e bilaterais Calcificações agrupadas
Fibroadenoma e cistos Distorção do parênquima
Linfonodos axilares e intramamários Lesões espiculadas
Calcificações de pele Anelares, com centro radiolucente Microcalcificações difusas e
disseminadas lineares e/ou
pleomórficas
Encontradas em câncer de mama extensos ou
multifocais
Calcificações “em
pipoca”
Calcificações grosseiras e
irregulares
Microcalcificações
agrupadas amorfas ou
indistintas
< 0,5mm e de aparência imprecisa
Calcificações “em
casca de ovo”
Encontradas em calcificações
cutâneas e esteatonecrose
Microcalcificações
agrupadas lineares e finas
Possíveis ramificações
Calcificações “em
palito”
Grosseiras, em forma de
bastonetes (em mastite)
Microcalcificações
agrupadas pleomórficas
Pequenas, com forma parecida com vírgulas, X e
Y
Calcificações
vasculares
Comuns em idosas
Microcalcificações
agrupadas grosseiras
Heterogêneas, >5mm, irregulares; geralmente em
associação a lesões benignas (porém, 10% se
associam a carcinoma)
Calcificações “em
xícara de chá” ou “em
leite de cálcio”
Microcalcificações arredondadas ou
amorfas, “em meia-lua”; cálcio no
interior de cisto
Calcificações
distróficas
Em mama irradiada ou pós-trauma
Microcalcificações
difusas disseminadas
puntiformes
Geralmente bilaterais
Microcalcificações
agrupadas
monomórficas
Forma e densidade semelhantes;
acompanhadas a cada 6 meses
Assimetrias mamárias correspondem a áreas densas, sem correspondência na mama contralateral, podendo corresponder à ilhota de
parênquima residual. Nódulos vistos em apenas 1 incidência são considerados assimetrias. Quando palpáveis e/ou associadas a
microcalcificações, tornam-se suspeitos. Se em paciente pós-menopausa sem TRH ou neodensidade, deve-se suspeitar de malignidade. Já
aumento difuso da densidade geralmente correspondem a traumas, processos inflamatórios e TRH, mais raramente carcinoma inflamatório.
Quando há assimetria, deve-se seguir a investigação com compressão seletiva ou magnificação da imagem e/ou USG de mama.
Figura 9 - (A) Nódulo arredondado com margem circunscrita; (B) nódulo de margens obscurecidas pelo tecido, adjacente (seta preta); (C) nódulo
espiculado; (D) nódulo irregular e (E) nódulo de margens indistintas.
Fonte: Manual de Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG, 5ª edição.
Tabela 20 - Categorias de avaliação final da mamografia e conduta
CategoriasCategorias CaracterísticasCaracterísticas CondutasCondutas
0 Avaliação incompleta Avaliação adicional com métodos de imagem (USG) ou
comparação com exames anteriores para estabelecer a
probabilidade de lesão maligna
1 MMG normal Rotina
2 O exame não apresenta nenhum achado suspeito, mas há
alterações benignas:
- Linfonodo intramamário; 
- Fibroadenoma calcificado; 
- Hamartoma (fibroadenolipoma); 
- Cistos simples; 
- Calcificações vasculares, “em casca de ovo” e “em leite de
cálcio”.
Rotina
3 - Achado provavelmente benigno, com risco de malignidade <
2%;
- Massas não calcificadas; 
- Contornos regulares ou lobulados; 
- Distorção focal pós-biópsia; 
- Assimetria focal sem distorção; 
Acompanhamento a cada 6 meses, seguida do exame anual
durante 2 anos ou até que a estabilidade da lesão esteja
comprovada
- Microcalcificações monomórficas.
4 Não se observa nenhuma anormalidade suspeita. As lesões não
preenchem todos os critérios de benignidade. Oferecem risco de
3 a 94% de malignidade:
- Nódulo com contornos microlobulados; 
- Irregularidades ou indistintos; 
- Microcalcificações com formas, tamanhos ou densidade
variados; 
- Distúrbio de arquitetura crescente; 
- Neodensidade.
Avaliação cito (punção de agulha fina) ou histológica (core
biopsy)
5 A lesão é altamente suspeita de malignidade, com chance de ser
câncer de mais de 95% aproximadamente:
- Microcalcificações pleomórficas; 
- Nódulos espiculados ou irregulares contendo
microcalcificações; 
- Densidade assimétrica; 
- Distorção da arquitetura contendo microcalcificações.
Biópsia
6 Biópsia já revela malignidade. Conduta de acordo com o estadiamento e o tipo histológico
do tumor
CategoriasCategorias CaracterísticasCaracterísticas CondutasCondutas
9. Videolaparoscopia9. Videolaparoscopia
DICADICA
A videolaparoscopia é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose, podendo ser utilizado também em sua abordagem cirúrgica.
A videolaparoscopia é um procedimento diagnóstico invasivo e cirúrgico, e suas indicações no ramo cirúrgico ginecológico têm crescido
gradativamente. Entretanto, por ser um procedimento diagnóstico invasivo, é solicitado apenas quando necessário como método propedêutico.
Entendendo um pouco a técnica:
A videolaparoscopia é realizada sob anestesia geral. Introduz-se a agulha de Veress na cicatriz umbilical e inicia-se a infusão de CO para a distensão
da cavidade abdominal até a pressão abdominal atingir 15mmHg (pneumoperitônio). Introduzem-se, então, o trocarte e a óptica.
A - IndicaçõesA - Indicações
- Dor pélvica aguda; 
- Dor pélvica crônica; 
- Padrão-ouro no diagnóstico de endometriose; 
- Infertilidade; 
- Massas pélvicas. 
Tabela 21 - Videolaparoscopia e suas aplicações
2
Principais doenças diagnosticadas e abordadas por videolaparoscopiaPrincipais doenças diagnosticadas e abordadas por videolaparoscopia
Endometriose (diagnóstico e tratamento)Endometriose (diagnóstico e tratamento) Aderências Miomatose e miomectomia
Malformações uterinasMalformaçõesuterinas Cistos ovarianos Torção de anexos
HidrossalpingeHidrossalpinge DIP (localização e retirada) Gravidez ectópica
Salpingoplastia (salpingostomia eSalpingoplastia (salpingostomia e
salpingectomia)salpingectomia)
Tratamento cirúrgico da incontinência
urinária
Tratamento cirúrgico de prolapso
genital
Estadiamento de lesão malignaEstadiamento de lesão maligna -- --
Atenção:
A abordagem da endometriose é a principal indicação de videolaparoscopia; 
- Deve-se evitar abordagem de mais de 4 miomas simultaneamente, sendo difícil a miomectomia de miomas com mais de 7cm.
B - ContraindicaçõesB - Contraindicações
Tabela 22 - Contraindicações da videolaparoscopia
Contraindicações absolutasContraindicações absolutas
- Obstrução intestinal;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Doença cardiorrespiratória grave;
- Hérnia abdominal;
- Hérnia diafragmática extensa;
- Peritonite difusa.
Contraindicações relativasContraindicações relativas
- Obesidade;
- Cicatriz prévia longitudinal;
- Massa abdominal volumosa;
- Gravidez avançada.
C - Complicações (pouco frequentes):C - Complicações (pouco frequentes):
- Infusões muito rápidas de CO podem causar hipotermias significativas e repercussões hemodinâmicas; 
- Traumas na parede abdominal e os relacionados ao pneumoperitônio; 
- Enfisema dos tecidos da parede abdominal pelo posicionamento inadequado da agulha de Veress. Enfisema dos tecidos da parede abdominal, do
omento, do mediastino, pneumotórax; 
- Embolias gasosas; 
- Traumas vasculares; 
- Lesões no aparelho digestivo; 
2
- Trauma de trato urinário; 
- Lesões de órgãos pela introdução da agulha de Veress ou trocartes; 
- Infecção.
2016 - MEDCEL 
3. Que procedimento pode ser realizado por via laparoscópica?3. Que procedimento pode ser realizado por via laparoscópica? 
a) ressecção de prenhez tubária com trompa íntegra ou não 
b) salpingostomia 
c) salpingectomia 
d) remoção do DIU na parede uterina ou na cavidade peritoneal 
e) todas as anteriores 
Resposta no final do capítulo 
2016 - MEDCEL 
4. Assinale a assertiva que corresponde a uma prática ginecológica incorreta:4. Assinale a assertiva que corresponde a uma prática ginecológica incorreta: 
a) a pesquisa de corpúsculos de BAAR tem, nas disgenesias gonádicas e nos estados intersexuais, indicação para as malformações do trato
genital feminino 
b) a punção aspirativa de mama, a PAAF, tem como indicação primária o diagnóstico citológico 
c) a adição de solução salina, na citologia a fresco, permite a avaliação da presença de protozoários, o número de leucócitos e as características
celulares 
d) a manobra de Kegel feita pelo toque vaginal, no curso do exame ginecológico, mostra-se contraproducente na avaliação da musculatura do
assoalho pélvico 
e) o exame colposcópico deve ser realizado quando a colpocitologia mostra lesão intraepitelial de baixo grau, ASCUS, AGUS ou lesão
intraepitelial de alto grau 
Resposta no final do capítulo 
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
- Os principais exames realizados na propedêutica ginecológica são: USTA USGTV, TCP, RMP, HSC, HSG, colposcopia, USG de mama, MMG de
alta resolução e digital e videolaparoscopia, descritos a seguir: 
· As principais indicações da USTA e da USGTV são: monitorização da ovulação; avaliação do endométrio e da cavidade uterina (pólipos, miomas,
adenocarcinomas, hiperplasia de endométrio); rastreamento do câncer de ovário; definição do padrão ecotextural de massas anexiais;
impossibilidade de USG abdominal; procedimentos guiados por USG; 
· As principais contraindicações absolutas da USTA e da USGTV são pacientes virgens, estenose vaginal, vaginismo acentuado, sangramento
vaginal importante devido a neoplasia cervical extensa e rejeição do exame por parte da paciente; 
PERGUNTAPERGUNTA
PERGUNTAPERGUNTA
· São características sugestivas de malignidade de lesão ovariana à USTA: imagem heterogênea, Doppler com fluxo central e/ou baixa resistência
(IR < 0,4), ascite presente, septação grosseira; 
· São características sugestivas de malignidade de lesão uterina (leiomiossarcoma) à USTA: dificuldade em diferenciar leiomioma de
leiomiossarcoma pela USGTV. Miomas na pós-menopausa com IR < 0,4 sugerem malignidade. Devem-se avaliar o crescimento tumoral, a
morfologia da lesão (aspecto irregular), e a distribuição vascular central e com baixa resistência corroboram para o diagnóstico de malignidade. A
RNM pode auxiliar nesse diagnóstico difícil; 
· As principais indicações da USG de mama são: diferenciar nódulos císticos de sólidos; avaliar lesões retroareolares e lesões periféricas nas quais
a sensibilidade mamográfica é baixa; guiar procedimentos invasivos; avaliar a ruptura de prótese mamária; avaliar áreas palpadas não
evidenciadas à MMG; avaliar processos inflamatórios; avaliar drenagem de abscessos e seromas; 
· São características sugestivas de malignidade em nódulos sólidos de mama à USG de mama: espiculação, lesões hipoecoicas
(hipoecogenicidade), microlobulações, sombra acústica posterior, mais altura do que largura, margens angulares, halo ecogênico espesso,
extensão ductal, padrão ramificado, calcificações; 
· São características sugestivas de malignidade em nódulos sólidos de mama ao Doppler de mama: irregularidades e tortuosidades dos vasos;
múltiplas bifurcações e assimétricas; tendência de captação central ao Doppler; vaso com segmentos de dilatação, tortuosidade e estenose;
alargamentos e enrolamentos de vasos – shunt; rede vascular anárquica; parede vascular incompleta; IR >0,7.
- A MMG pode ser usada como método de rastreio para câncer de mama ou como diagnóstico para lesões de mama. Não há contraindicações
absolutas. Como método de rastreamento, é realizada a cada 2 anos entre 50 e 69 anos, segundo as diretrizes recentes do Ministério da Saúde
2016. As lesões são classificadas de acordo com a categoria (1, 2, 3, 4, 5, 6), parâmetro utilizado para traçar condutas;
- São alterações sugestivas de malignidade à MMG: distorção do parênquima, lesões espiculadas, calcificações com os seguintes aspectos:
microcalcificações difusas e disseminadas lineares e/ou pleomórficas; microcalcificações agrupadas amorfas ou indistintas; microcalcificações
agrupadas lineares e finas; microcalcificações agrupadas pleomórficas; e microcalcificações agrupadas grosseiras;
- A TCP pode ser utilizada para o diagnóstico de lesões de corpo uterino, colo do útero, vagina e vulva, sendo necessária a aplicação de
contraste. Não se faz diagnóstico de lesão endometrial e de canal endocervical por TC. A TC tem boa sensibilidade para o diagnóstico de
teratoma ovariano devido ao seu componente gorduroso, apresentando melhor eficácia que a ressonância na identificação das calcificações;
- As principais indicações de RMP são achados ultrassonográficos ambíguos; anatomia pélvica distorcida; anomalias do desenvolvimento
uterino; massas extensas (dificuldade em delineá-las com USG); suspeita de endometriose; investigação de malignidades pélvicas; avaliação pré-
cirúrgica de lesões pélvicas; acompanhamento de pacientes com câncer; estadiamento de câncer de colo de útero em algumas situações
específicas; ser o melhor exame não invasivo para o diagnóstico de endometriose;
- As principais contraindicações de RMP são claustrofobia; sensibilidade ao gadolínio; marca-passo; desfibrilador cardíaco; implante coclear;
prótese vascular; stent vascular; dispositivo intrauterino; prótese ortopédica; fragmentos de metais no corpo; tatuagens (antigamente, as tintas
tinham traços de metais);
- A histeroscopia é o melhor exame para o diagnóstico de lesão da cavidade endometrial, podendo ser realizada para fins diagnósticos e
terapêuticos. A única contraindicação absoluta é infecção pélvica aguda. As contraindicações relativas são perfuração uterina recente e gravidez;
- A histerossalpingografia é utilizada principalmente para aavaliação da permeabilidade tubária (prova de Cotté), mas também pode ser útil na
identificação de lesões na cavidade uterina. Contraindicações ao procedimento são presença de gravidez ou suspeita; infecção genital ativa;
durante a menstruação ou sangramento genital de causa desconhecida; após curetagem uterina recente; nas usuárias de dispositivo
intrauterino, com suspeita de endometrite; após cirurgias do útero (miomectomias, correções de malformações uterinas e sinéquias
intrauterinas), antes de decorridos 90 dias; intolerância ao contraste; pacientes em uso de metformina, pelo perigo de ser induzida uma acidose
láctica. Nesse caso, o uso da droga deve ser suspenso 48 horas antes e 48 horas depois do exame;
- O principal papel da colposcopia é localizar o epitélio anormal, diagnosticar o grau da lesão provocada pelo HPV (NIC) e direcionar as biópsias
para as áreas onde existe suspeita de neoplasia intraepitelial ou de câncer invasor. Atenção: a colposcopia sugere LSIL e HSIL. O diagnóstico de
NIC I, II e III se dá por biópsia (histopatológico). Não há contraindicação absoluta à sua realização;
- A videolaparoscopia é um procedimento diagnóstico invasivo e cirúrgico. É o exame padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose,
podendo ser utilizado também em sua abordagem cirúrgica. As principais indicações são dor pélvica aguda, dor pélvica crônica, padrão-ouro no
diagnóstico de endometriose, infertilidade e massas pélvicas. São contraindicações absolutas: instabilidade hemodinâmica; doença
cardiorrespiratória grave; hérnia abdominal; hérnia diafragmática extensa; peritonite difusa; obstrução intestinal. E são contraindicações
relativas: obesidade; cicatriz prévia longitudinal; massa abdominal volumosa; gravidez avançada.
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. E 
2. A 
3. E 
4. D
0202
Anatomia, embriologia e malformações do trato
reprodutivo feminino
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino 
Márcia Pereira de Araújo
Neste capítulo, serão abordados temas basais como anatomia e embriologia do trato reprodutor feminino, para na sequência serem
apresentadas as suas malformações. Os distúrbios do desenvolvimento sexual, estados em que há discordância das gônadas com a genitália
externa (como hiperplasia adrenal congênita), e as síndromes genéticas que desencadeiam malformações genitais, figuram a maioria das
questões de provas do assunto.
1. Anatomia1. Anatomia
Figura 1 - Anatomia do assoalho pélvico feminino
O trato reprodutivo feminino é composto por:
Estrutura pélvica - bacia óssea, ligamentos, músculos e estruturas de sustentação; 
- Órgãos Genitais Internos (OGIs): ovários, trompas uterinas, útero e vagina; 
- Órgãos Genitais Externos (OGEs): vulva, composta por lábios maiores e menores, monte do pube (vênus), clitóris, vestíbulo e glândulas
vaginais maiores (Bartholin) e menores (Skene). E, ainda, o períneo e a membrana himenal ou hímen, que oclui parcialmente a entrada da
vagina após sofrer rotura com o início da atividade sexual, passando a ser constituída por resquícios, denominados carúnculas himenais; 
- Mamas.
Neste capítulo, serão abordados, exclusivamente: a estrutura pélvica, os órgãos genitais internos e externos.
2. Estrutura pélvica2. Estrutura pélvica
A - Bacia ósseaA - Bacia óssea
A pelve é formada por ossos do quadril, sacro e cóccix, formando um anel ósseo, onde há o sistema reprodutor feminino, o reto e o canal anal.
Pode, ainda, ser dividida, didaticamente, em pelve verdadeira (menor) e pelve falsa (maior). A linha arqueada ou abertura superior da pelve (estreito
superior) divide a pelve em maior (superior à linha arqueada) e pelve menor (abaixo da linha arqueada). A pelve verdadeira/menor é formada por 2
ossos ilíacos, região sacrococcígea da coluna vertebral e pela sínfise púbica, sendo seus diâmetros de extrema importância no parto vaginal. Esse
assunto será mais bem abordado em Obstetrícia, devido à sua importância no mecanismo de parto.
Figura 2 - Bacia óssea
B - Estrutura pélvica muscular – estruturas de sustentação da pelveB - Estrutura pélvica muscular – estruturas de sustentação da pelve
Os músculos da pelve feminina formam 2 importantes diafragmas: pélvico e urogenital, que participam da formação e sustentação da pelve.
Ambos são importantes para as questões de prova, devendo ser memorizados.
O diafragma pélvico é composto pelo músculo coccígeo e elevador do ânus. Entretanto, o músculo elevador do ânus é formado por 3 músculos, o
pubococcígeo, ileococcígeo e o puborretal.
O músculo levantador do ânus, estrutura essencial de contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do aparelho de sustentação e é
composto de 3 porções: mais interna, que circunda as rafes de abertura para os canais uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2
laterais, chamadas pubococcígea e ileococcígea (Figura 3).
O diafragma urogenital é composto pelos músculos transverso profundo do períneo e esfíncter uretral. A parede lateral da pelve é formada pelos
músculos piriforme, obturador interno e iliopsoas.
Figura 3 - Aparelho de sustentação da pelve
Figura 4 - (A) Diafragma pélvico e (B) musculatura superficial do períneo
C - Estruturas de suspensão da pelveC - Estruturas de suspensão da pelve
O aparelho de suspensão da pelve é formado por ligamentos, sendo composto pelo ligamento uterossacro e cardinal (cervical lateral/paramétrios).
Como são responsáveis pela suspensão da pelve, estão diretamente relacionados à fixação do útero intrapélvico, ou seja, quando lesionados
acarretam prolapso uterino. Os ligamentos que sustentam o útero lateralmente são denominados cardinais ou paramétrios. Eles se estendem das
laterais do colo uterino até os ossos ilíacos. Outros ligamentos também importantes saem da região posterior do colo uterino e se estendem até o
sacro: são os uterossacros (Figura 3), importantes para a suspensão do útero, pois mantêm o colo elevado e tracionado posteriormente.
Figura 5 - (A) Aparelho de suspensão do útero e (B) ligamentos de suspensão do útero: cardinais e uterossacros
D - Estruturas de contenção da pelveD - Estruturas de contenção da pelve
As estruturas de contenção da pelve são: fáscia endopélvica e ligamento redondo.
Os aparelhos ou sistemas responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos são divididos da seguinte forma:
- Aparelho de suspensão:- Aparelho de suspensão: ligamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + ligamentos uterossacrais + fáscia endopélvica; 
- Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico:- Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico:
· Diafragma pélvico:· Diafragma pélvico: músculo levantador do ânus + músculo coccígeo; 
· Diafragma urogenital:· Diafragma urogenital: músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra.
3. Órgãos genitais internos3. Órgãos genitais internos
Os órgãos genitais internos, como supracitado, correspondem a ovários, trompas uterinas, útero e vagina.
A - VaginaA - Vagina
Trata-se de um órgão tubular, constituído de parte muscular e parte membranosa, que une a cérvice uterina (colo do útero) à vulva (porção distal).
O fórnice posterior, que corresponde ao espaço posterior entre a cérvice uterina e a parede vaginal, é via de acesso fácil à cavidade peritoneal. Em
repouso, suas paredes estão em contato, deixando apenas uma cavidade virtual. Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem
durante o coito e o parto, podendo alongar-se.
A parede vaginal é formada pelas camadas mucosa, muscular e adventícia. A camada mucosa é revestida por epitélio escamoso pavimentado
estratificado não queratinizado, composto pelas células basais internas, basais externas, intermediárias e superficiais, e sofre influência hormonal,
principalmente estrogênica. 
- Sob ausência de estrogênio:- Sob ausência de estrogênio: predomínio de células basais; 
- Sob baixo estímuloestrogênico:- Sob baixo estímulo estrogênico: predomínio células intermediárias; 
- Sob elevadas taxas estrogênio:- Sob elevadas taxas estrogênio: predomínio de células superficiais. 
Observe, ainda, que esse epitélio não é glandular. A produção da secreção vaginal advém das glândulas cervicais e da transudação por esse epitélio.
B - ÚteroB - Útero
Trata-se do órgão pélvico, piriforme, de 7x4x2cm de dimensões, responsável pelo armazenamento do produto conceptual durante a gestação. O
útero é dividido em 4 segmentos: fundo (contato com as trompas uterinas), corpo, istmo e cérvice (porção uterina localizada na vagina). O corpo do
útero é a estrutura responsável por conter a gestação. Formação da parede uterina:
- Endométrio:- Endométrio: parte interna do útero, com revestimento pelo epitélio cilíndrico simples, com células secretoras e ciliadas, numerosas glândulas
tubulares simples e estroma de tecido conjuntivo celular ricamente vascularizado. Sofre grande influência hormonal durante o ciclo menstrual e
é responsável pela menstruação. O evento hormonal no endométrio será mais bem explicado no capítulo de ciclo menstrual; 
- Miométrio:- Miométrio: formado por camada muscular lisa que sofre hiperplasia e hipertrofia durante a gestação; 
- Serosa:- Serosa: constituída por tecido conjuntivo frouxo e mesotélio.
O colo uterino é a porção mais inferior do útero e é formado por tecido conjuntivo e algumas fibras musculares, comunica-se com a cavidade
uterina e vagina e mede 3cm de comprimento, aproximadamente. O revestimento do canal cervical é denominado endocérvice e formado por
epitélio colunar simples. Esse epitélio invagina-se formando as glândulas endocervicais, produtoras de muco. A parte da cérvice que se projeta para
a vagina é denominada ectocérvice, sendo formada por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. Há abrupta transição entre o epitélio
pavimentoso estratificado e o colunar simples – junção escamocolunar, que pode estar visível na ectocérvice ou dentro do canal.
Figura 6 - Anatomia do aparelho reprodutor feminino
C - Tubas uterinas (trompas de Falópio)C - Tubas uterinas (trompas de Falópio)
São estruturas tubulares bilaterais, localizadas lateralmente ao útero com uma extremidade aberta para a cavidade peritoneal (em contato com o
ovário) e a outra para a cavidade uterina (região cornual do útero). Medem de 10 a 15cm de comprimento e 1cm de diâmetro, aproximadamente, e
são responsáveis pelo transporte do oócito durante o período ovulatório. São, ainda, um importante sítio de encontro dos gametas para a
ocorrência da fecundação. Dividem-se em 4 porções anatômicas, seguindo o sentido útero–ovário: intramural, istmo, ampola e infundíbulo (Figura
7). A fecundação geralmente acontece na porção ampular da tuba, que é também o sítio mais comum das gestações ectópicas. A parede das
trompas é constituída por 3 camadas:
- Mucosa:- Mucosa: recoberta por epitélio colunar simples, com células ciliadas e não ciladas (secretoras); 
- Muscular:- Muscular: composta por fibras musculares lisas; 
- Serosa:- Serosa: formada por tecido conjuntivo frouxo.
Figura 7 - Porções anatômicas do útero, trompas uterinas e ovários
D - OváriosD - Ovários
São órgãos sexuais endócrinos, pares, de tamanho de 3 a 4cm de comprimento x 2cm de largura x 1cm de espessura, que armazenam os gametas
femininos e comunicam-se com as tubas por meio das fímbrias na sua porção distal. São formados pelo córtex (periférico), com elevado número
de folículos em estágios diferentes de desenvolvimento e pela medula com tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, linfáticos e inervação. A mulher
contém, aproximadamente, 400.000 folículos primordiais ao nascimento, e, destes, 400 a 450 irão evoluir até o estágio de ovulação e os demais
sofrerão atresia folicular. As fases de evolução folicular são: folículo primordial, folículo primário, folículo secundário ou pré-antral, folículo maduro
(Graaf) e folículo atrésico. Essa evolução folicular hormônio dependente será mais bem abordada em ciclo menstrual.
Figura 8 - Evolução dos folículos ovarianos
E - Particularidades anatômicasE - Particularidades anatômicas
a) Ligamento largoa) Ligamento largo
Trata-se da denominação dada à dobra do peritônio sobre si mesmo, localizado logo abaixo das tubas e dirigindo-se ao ovário e à face lateral do
útero.
b) Paramétrios lateraisb) Paramétrios laterais
Também chamados ligamentos cardinais ou de Mackenrodt. Através deles passam diversos nervos, vasos linfáticos, linfonodos, a artéria uterina e
o ureter. Há uma relação de proximidade importante entre a artéria uterina (que passa por cima) e o ureter (que passa por baixo).
c) Períneoc) Períneo
O períneo tem a forma de um losango com limite superior na sínfise púbica, limites laterais nas tuberosidades isquiáticas e limite inferior no cóccix.
Os músculos contidos no períneo são os do diafragma urogenital e outros na camada superficial: bulboesponjoso, isquiocavernoso e transverso
superficial do períneo (Figura 8).
d) Centro tendíneo do períneod) Centro tendíneo do períneo
Estrutura de confluência das fibras tendíneas dos músculos que compõem o espaço perineal, localiza-se entre a fúrcula vaginal e o ânus.
e) Clitórise) Clitóris
Órgão constituído por tecido erétil (2 corpos cavernosos que se fundem formando o corpo do clitóris) e pela glande, que pode ser vista na mulher
em posição de litotomia. É o órgão análogo do corpo esponjoso do pênis.
2014 - SUS-SP 
1. Os músculos do assoalho pélvico apontados a seguir são:1. Os músculos do assoalho pélvico apontados a seguir são: 
a) 1 - elevador do ânus, 2 - perineal transverso, 3 - isquiocavernoso 
b) 1 - elevador do ânus, 2 - isquiocavernoso, 3 - perineal transverso 
c) 1 - puborretal, 2 - bulboesponjoso, 3 - perineal transverso 
d) 1 - pubococcígeo, 2 - perineal transverso, 3 - bulboesponjoso 
e) 1 - elevador do ânus, 2 - isquiocavernoso, 3 - bulboesponjoso 
Resposta no final do capítulo
F - Inervação, irrigação e drenagem linfáticaF - Inervação, irrigação e drenagem linfática
a) Vulva e períneo (OGEs)a) Vulva e períneo (OGEs)
- Inervação: - Inervação: basicamente, o nervo pudendo e seus ramos, derivados das raízes sacrais S2-S4; 
- Irrigação:- Irrigação: artéria pudenda interna (ramo da artéria ilíaca interna, também conhecida como artéria hipogástrica); 
- Drenagem linfática:- Drenagem linfática: linfonodos inguinais e femorais.
b) Cavidade pélvica (OGIs)b) Cavidade pélvica (OGIs)
- Irrigação:- Irrigação: os ovários são nutridos pelas artérias ovarianas, ramos diretos da artéria aorta. Em algumas pacientes, a artéria ovariana esquerda
pode ser ramo da artéria renal esquerda. O útero e as tubas são irrigados pelas artérias uterinas (ramos das artérias ilíacas internas), e a vagina, por
ramos vaginais da artéria uterina e pela artéria vaginal (também ramo da ilíaca interna). Entretanto, a parte inferior da vagina é irrigada pelos vasos
PERGUNTAPERGUNTA
hemorroidários inferiores e pelos ramos da artéria pudenda interna.
Figura 9 - Sistema principal de irrigação uterina
- Drenagem linfática:- Drenagem linfática: linfonodos ilíacos, para-aórticos e inguinais.
4. Embriologia dos órgãos genitais4. Embriologia dos órgãos genitais
Os sistemas urinário e genital desenvolvem-se a partir do mesoderma intermediário que se estende ao longo de toda a extensão do embrião.
Durante a dobra inicial do embrião, o mesoderma intermediário forma uma crista longitudinal, denominada crista urogenital. Células germinativas
primordiais surgem na camada ectodérmica externa do embrião e migram para a crista urogenital, com 40 dias de gestação. A crista urogenital irá
formar as cristas nefrogênicas e genitais. Até a 6ª a 7ª semana de gestação, há a formação dos cordões sexuais primitivos pela proliferação do
epitélio celômico da crista genital e formação de cordões epiteliais.
As cristas nefrogênicasirão originar os rins mesonéfricos e os ductos mesonéfricos pareados (ductos de Wolff), com 60 dias de gestação,
aproximadamente. Ocorre, ainda, invaginação do epitélio celômico por volta da 6ª semana de gestação, formando o par de ductos
paramesonéfricos (ductos müllerianos).
A cloaca é a abertura comum onde se unem os tratos urinário, genital e gastrintestinal embrionários e, por volta da 7ª semana de gestação, se
separa, formado o reto e o seio urogenital. O seio urogenital irá originar:
- Porção cranial ou vesicular:- Porção cranial ou vesicular: bexiga urinária; 
- Porção média ou pélvica:- Porção média ou pélvica: uretra feminina; 
- Porção caudal ou fálica:- Porção caudal ou fálica: vagina distal, glândulas de Bartholin e de Skene e glândulas uretrais. Há uma associação íntima entre o ducto
mesonéfrico (ducto de Wolff) e o ducto paramesonéfrico (mülleriano), estando a formação do trato urinário e reprodutivo intimamente
relacionadas. Observam-se, dessa forma, malformações uterovaginais associadas a anomalias de trato urinário em até 50% dos casos.
Figura 10 - Formação embrionária inicial do trato genital
A partir da formação dos ductos mesonéfrico (ductos de Wolff) e paramesonéfrico (ductos müllerianos), das cristas genitais e os cordões sexuais
primitivos, há a formação do trato urogenital feminino e das gônadas, mais bem detalhado a seguir.
A - GônadasA - Gônadas
As gônadas, indiferenciadas até a 6ª semana de vida intrauterina, são geneticamente programadas para diferenciação em tecido ovariano em
todos os indivíduos. Nos indivíduos que apresentam cromossomo Y, existe um gene que não tem analogia com o cromossomo X, chamado SRY.
Esse gene transcreve uma proteína chamada fator de diferenciação testicular (TDF – do inglês, Testis Differentiation Factor). Tal proteína diferencia
a gônada (que normalmente se diferenciaria em ovário) em testículo. A presença de TDF leva ao desenvolvimento testicular, e a sua ausência, ao
desenvolvimento ovariano. Outros genes gonadais importantes no desenvolvimento são SF-1, SOX9, WT1, WNT4 e DAX-1. Assim, a formação
testicular é um processo ativo, dependente do SRY e do TDF, enquanto a diferenciação ovariana é um processo passivo.
a) Testículos e genitália masculina interna e externaa) Testículos e genitália masculina interna e externa
As células epiteliais do cordão sexual primitivo supramencionado se diferenciam em células de Sertoli, que formarão os cordões testiculares, e
secretam o hormônio antimülleriano no período da 7ª a 8ª semana de desenvolvimento. O hormônio antimülleriano provoca:
- Regressão do sistema paramesonéfrico (ductos müllerianos) e sua involução se completa com 9 a 10 semanas de gestação; 
- Controla o desenvolvimento do gubernáculo, imprescindível para a descida transabdominal dos testículos; 
- Produção da proteína ligadora de androgênios.
Na gônada indiferenciada, a partir das células mesenquimais surgem as células de Leydig (testiculares) que passam a secretar testosterona por
volta da 8ª semana de gestação. A testosterona age de forma parácrina nos ductos mesonéfricos ipsilateral (ductos de Wolff) para promover a
virilização do ducto em epidídimo, canal deferente, vesícula seminal e ducto ejaculatório. A testosterona e diidrotestosterona são essenciais para o
desenvolvimento do fenótipo masculino, controlando a diferenciação e crescimento da genitália interna e externa e a diferenciação masculina
primária do cérebro.
Assim, na 7ª semana, por ação do TDF, há transformação dos cordões sexuais em túbulos seminíferos, e, logo a seguir, as células de Sertoli passam
a secretar o hormônio antimülleriano. Paralelamente, inicia-se a produção de testosterona no testículo, responsável pelo desenvolvimento dos
ductos mesonéfricos (ductos de Wolff) e pela virilização da genitália externa.
Você precisa saber:
Figura 11 - Embriologia do aparelho reprodutor masculino
b) Ováriosb) Ovários
Na ausência do gene SRY (cromossomo X), não há transcrição do TDF, e assim a gônada bipotencial se desenvolve para formar ovários. Os cordões
sexuais primitivos regridem e o mesótelio da crista genital forma os cordões sexuais secundários. Os cordões sexuais secundários com células
epiteliais se transformam nas células da granulosa que se unem para formar as estruturas foliculares que circundam as células germinativas. Na
gônada indiferenciada, a partir das células mesenquimais, surgem as células da teca. Após as divisões meióticas e o aumento do número de células
da camada granulosa, temos, no período perinatal, os folículos ovarianos primários compostos pelas camadas granulosas e tecais.
As células germinativas XX sofrem mitose durante a migração para a crista genital e atingem 6 a 7 milhões de células (máximo) com 20 semanas de
gestação, já apresentando estroma e folículos primordiais com oócito. No 3º trimestre, o oócito sofre meiose que se interrompe na meiose I na fase
de prófase I, até a menarca, quando há ovulação. Vale ressaltar que a atresia dos oócitos inicia-se intraútero.
No período fetal, estima-se haver cerca de 7 milhões de células germinativas. Por atresias sucessivas, na ocasião do nascimento, há cerca de 2
milhões dessas células. Na puberdade, restam aproximadamente 400.000 células, das quais cerca de 400 são ovuladas na menacma.
Figura 12 - Diferenciação gonadal
B - Útero, tubas uterinas e terço proximal da vagina (OGIs)B - Útero, tubas uterinas e terço proximal da vagina (OGIs)
No embrião masculino, há a produção do hormônio antimülleriano, que promove a regressão dos ductos de Müller, e a testosterona secretada
diferencia os ductos de Wolff nos OGIs (epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal, parte da próstata, uretra prostática e membranosa e pênis),
como visto anteriormente. Entretanto, os OGIs femininos desenvolvem-se passivamente; na ausência de hormônio antimülleriano, os ductos de
Müller seguem seu desenvolvimento, dando origem ao útero, às trompas e à parte superior da vagina. E, como não há secreção de testosterona, os
ductos de Wolff involuem.
Na 8ª semana, aproximadamente, tem início a fusão dos ductos de Müller pela parte inferior, formando o útero, as tubas e os 2 terços superiores
da vagina. O terço distal da vagina provém do seio urogenital, que passa a sofrer diferenciação na genitália externa feminina no final do 3º mês. Os
resíduos dos ductos de Wolff são o epoóforo e o paraoóforo.
Em torno de 12 semanas de gestação, o corpo e o colo uterino sofrem diferenciação e o pólo superior do útero mantém um septo espesso na linha
média, que regride por completo com 20 semanas de idade gestacional. Falhas na fusão lateral dos 2 ductos müllerianos ou na reabsorção desse
septo uterino causam cornos uterinos separados ou algum grau de septo uterino persistente mediano.
Figura 13 - Embriologia dos órgãos genitais
Figura 14 - Desenvolvimento dos órgãos genitais femininos na 11ª e na 14ª semana
Tabela 1 - Origem embrionária dos aparelhos reprodutores feminino e masculino
Estrutura embrionáriaEstrutura embrionária Sexo femininoSexo feminino Sexo masculinoSexo masculino
Ducto paramesonéfricoDucto paramesonéfrico (ductos müllerianos)(ductos müllerianos)
- Útero; 
- Tubas uterinas; 
- 2 terços superiores da vagina.
- Utrículo prostático; 
- Apêndice testicular; 
- Hormônio antimülleriano.
Ducto mesonéfrico (ducto de Wolff)Ducto mesonéfrico (ducto de Wolff)
- Ducto de Gartner; 
- Hidátides de Morgagni; 
- Paraoóforo.
Epidídimo, canal deferente, vesícula seminal,
ducto ejaculatório
Seio urogenitalSeio urogenital
- Terço distal da vagina; 
- Bexiga; 
- Uretra; 
- Glândulas uretrais e parauretrais; 
- Glândulas vestibulares grandes
(Bartholin) e pequenas.
- Bexiga; 
- Uretra; 
- Utrículo prostático; 
- Glândulas prostáticas; 
- Glândulas bulbouretrais.
Crista genitalCrista genital Ovários Testículos
Tubérculo genitalTubérculo genital Clitóris Glande peniana
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