Módulo de ginecologia

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Ginecologia 1
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Ginecologia 
Aula 01 - Anatomia ginecológica 
Útero 
Definição: Órgão oco e fibromuscular localizado na pélvis entre a bexiga e o reto. 
Divisão: É dividido em corpo, istmo e colo (cérvix). 
Camadas: É formado por 3 camadas: serosa (perimétrio), muscular (miométrio) e 
mucosa (endométrio). 
Posição: o útero pode estar em anteflexão ou retroflexão e anteversão ou retroversão e 
anteposição ou retroposição. 
Regiões: o útero é divido em porção supravaginal (relacionada com a bexiga, reto e 
asas intestinais) e porção vaginal (relacionada com as paredes vaginais). 
Fixação: Os meios de fixação do útero são classificados em: sustentação (músculos 
levantadores do ânus e músculos isquiococcígeos), suspensão (lâminas sacro-reto-
genito-púbicas - incluem os ligamentos pubovesicais e útero sagrados) e orientação 
(ligamentos redondos e ligamentos largos)
Vascularização: o útero é irrigado pelas artérias uterinas e acessoriamente pelas 
artérias ováricas e do ligamento redondo
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Obs: As artérias espiraladas: constricção ou espasmos → desprendimento da 
superfície do endométrio 
Drenagem venosa: é feita de cada lado do útero pelo plexo venoso uterovaginal 
Drenagem linfática: é feita pelo plexo periuterino subperitoneal → linfonodos 
obturatórios e ilíacos internos e externos. 
Inervação: é feita pelos nervos utero-vaginais que acompanham a artéria uterina e são 
encontrados no ligamento cardinal 
Vagina 
Definição: canal musculomembranoso cilíndrico onde a metade superior encontra-se na 
pelvis menor e a metade inferior no períneo. 
Camadas: Camada mucosa (epitélio escamoso não 
queratinizado); Camada muscular (músculo liso, colágeno e elastina); Camada 
adventícia (colágeno e elastina)
Recessos do lúmen vaginal: fórnice anterior e fórnice posterior. Entre a bexiga e o reto 
→ sustenta estas estruturas.
Relações: está separada do reto pelo fundo de saco retovaginal. Faz relação com os 
músculos levantadores do ânus 
Fixação: ligamentos cardinais, músculos levantadores do ânus, corpo perineal e fáscia 
pubovesicocervical 
Interior: o interior da vagina é constituído por pregas tranversalis e colunas longitudinais 
paramédicas anterior e posterior 
Vascularização: a parte superior da vagina é irrigada pelos ramos descendentes ou 
cervicais da artéria uterina. A parte média é irrigada pela artéria vaginal e por ramos da 
artéria renal média. A parte inferior é irrigada pelos ramos da artéria pudenda interna 
Drenagem venosa: é feita para os plexos uterinos situados de cada lado da vagina, vão 
para as veias retais médias e pudendas internas que são tributárias das veias ilíacas 
internas 
Drenagem linfática: é feita pelos vasos linfáticos que acompanham as artérias uterinas 
e vaginais → linfáticos vulvares e linfonodos inguinais 
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Inervação: é feita pelo plexo hipogástrico e na extremidade distal pelo nervo pudendo 
Espaços: espaço vesicocervical (forma o saco védico-uterino), espaço vesicovaginal e 
espaço retovaginal 
Ovários 
Definição: são estruturas pares situadas nas fossas ováricas, de cada lado do útero. 
Estão fixos às faces posteriores dos ligamentos largos pelo mesovário.
Fixação: ligamento suspensor ou infundíbulo-pélvico (fixa os ovários na parede 
pélvica), ligamento tubo-ovárico, ligamento útero-ovárico (porção medial dos ovários 
conectada ao útero) e mesovário 
Divisão: dividido em face lateral e medial, bordo anterior e posterior e extremidade 
superior e inferior 
Vascularização: é feita pelas artérias ováricas, colaterais da aorta e acessoriamente 
pela artéria uterina. Aorta abdominal → artérias ovarianas. 
Drenagem venosa: é feita para um plexo situado no mesovário. Veia ováricas externa 
→ veia ováricas → VCI. Veia ovárica interna → veia uterina
Drenagem linfática: tem uma via principal ao longo dos ligamentos suspensões para os 
gânglios. Acompanham os vasos ovariano ate o segmento inferior da aorta e drenam 
para os linfonodos para aórticos 
Invernarão: simpática (proveniente do plexo celíaco) e parassimpática (proveniente dos 
plexos hipogástricos inferiores)
Tuba uterina 
Definição: estruturas cilíndricas que se estendem da extremidade superior do ovário 
aos cornos do útero, localizada em quase toda a borda superior do ligamento largo 
Fixação: é feita em continuidade com o útero, o ligamento tubo-ovárico e o peritônio 
que forma o ligamento largo.
Divisão: é dividida em quatro partes, que de fora para dentro são: infundíbulo (borda 
livre, relacionada com o ovário, onde contem as fímbrias), ampola, istmo e parte uterina 
ou intramural.
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Relações: relação com o ligamento largo, ligamento redondo e bexiga 
Interior: constituído por pregas mucosas longitudinais
Vascularização: é proveniente da anastomose entre a artéria tubária externa (ramo da 
ovárica) e a artéria tubária interna (ramo da uterina)
Drenagem venosa: é feita para um plexo situado na mesossalpinge que drena para 
veias tubárias internas e externas 
Drenagem linfática: semelhante ao do ovário 
Inervação: semelhante ao do ovário 
Vulva 
Definição: conjunto de órgãos genitais externos 
Monte do púbis: saliência arredondada e triangular situada a frente da sínfise púbica, 
coberta por pelos. Possui as fáscia de Camper e Coles 
Grandes lábios: pregas cutâneas que serve de proteção e se estendem do monte 
púbico ao corpo perineal. Finaliza o ligamento redondo 
Pequenos lábios: pregas mucosas que serve de proteção. Anterior (circundam o 
clítoris) e posterior (terminam na fúrcula)
Vestíbulo: espaço entre os pequenos lábios que se estende do clítoris ate o freio dos 
pequenos lábios. Contém glândulas vestibulares e internamente o hímen 
Clítoris: análogo ao pênis desprovido de uretra, situado entre a comissura anterior dos 
grandes lábios e o meato uretral. É dividido em raizes, corpo e glande
Bulbos vestibulares: órgãos pares e homólogos situados de cada lado do orifício 
inferior da vagina e da uretra
Glândulas vestibulares maiores ou de Bartholin: homólogas as glândulas bulbo-uretras 
masculinas, situadas de cada lado do orifício inferior da vagina por baixo dos bulbos. 
Seus canais se abrem no vestíbulo entre o hímen e os pequenos lábios. Liberam muco 
lubrificante durante o coito 
Glândulas vestibulares menores ou de Skene: glândulas mucosas para uretrais e 
parauretrais
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Períneo: triângulo posterior (anal) → Complexo esfincteriano anal: dois esfíncter + 
músculo puborretal. Esfíncter anal externo: camada muscular estriada pressão de 
compressão do canal anal. Esfincter anal interno: camada de músculo liso. Serve para 
pressão de repouso do canal anal. Corpo perineal: Músculos bulbocavernosos; 
Músculo transverso superficial do períneo; Esfincter anal externo. 
Obs: importância clínica → atentar para a reconstrução do corpo perineal durante a 
episiotomies, lacerações vaginais e reconstrução da pelve
Vascularização: feita pelas artérias pudendas externas superficial e profunda, ramos 
colaterais da femoral e artérias perineais
Drenagem venosa: é feita para as veias homónimas das artérias e as veias pudendas 
externas drenam para a veia safena 
Drenagem linfática: através de linfonodos inguinais e pélvicos 
Inervação: a parte cutânea anterior da vulva é inervara pelos nervos ílio-inguinais e 
ramos genitais dos genitofemorais, já a parte cutânea posterior é inervada pelos ramos 
perineais dos nervos pudendos e dos cutâneos femorais posteriores.
Mamas 
Definição: anexos de parênquima glandular, tecido conjuntivo e pele, localizada na 
parede anterior do tórax. 
Divisão: as mamas são dividias em 4 quadrantes 
Fixação: ligamentos suspensórios de Cooper conectados a fáscia peitoral e a derme 
Estruturas: a mama é composta principalmente por epitélio glandular (lobular e ductal), 
estroma, tecido de sustentação (tecido conjuntivo) e gordura (tecido adiposo) 
Vascularização: artéria torácica interna (artéria mamária interna), artéria torácica lateral, 
ramos anteriores e laterais dasartérias intercostais posteriores e plexo areolar 
subdérmico 
Drenagem venosa: é feita para as veias superficiais e profundas que acompanham o 
suprimento arterial 
Drenagem linfática: a linfa da mama vai para os linfonodos axilares 
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Aula 02 - Semiologia ginecológica 
Anamnese 
Identificação: nome, idade, estado civil, grau de instrução, naturalidade e 
procedência, profissão 
Queixa principal 
HMA: tempo dos sintomas, fatores de melhora e piora, sintomas do parceiro, vida 
sexual ativa, 
Outros sistemas: hábitos intestinais (pode causar disbiose e aumentar o risco de 
vaginoses), alterações urinarias, dificuldade para dormir, apetite 
Antecedentes medicos: doenças da infância, cirurgias prévias, uso de 
medicamentos, comorbidades, passado de tromboembolismo 
Antecedentes familiares: câncer de ovário, endométrio, útero, mama, intestino 
Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, sedentarismo, condições habitacionais e de 
higiene 
Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, coitarca, menopausa, DUM, ciclo 
menstrual, numero de filhos, parto e abortos, anticoncepção e histórias de DSTs, 
fluxo genital, vida sexual, sintomas climatéricos, queixas mamárias, tratamentos 
ginecológicos prévios 
Exame físico 
Pode avaliar mucosa, cavidade oral, linfonodos
Inspeção das mamas: estática (forma, simetria, coloração, abaulamento, retração, 
cicatriz, circulação venosa superficial) e dinâmica (levanta os braços, pende para 
frente para avaliar a presença de retração e abaulamento) 
Palpação dos linfonodos axilares e supraclaviculares 
Palpação das mamas em quadrantes e expressão papilar 
Exame pélvico: em posição de litotomia. Avalia os órgãos externos (vulva, 
pilificação, conformação dos grandes lábios e introito vaginal 
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Exame ginecológico: insere o espéculo, analisa o colo do útero, o orifício externo, 
presença de lesões e a localização, caracterizar corrimentos e as paredes genitais 
Colposcopia: aplicação do ácido acético e o teste de schiller 
Aula 4 - Métodos contraceptivos 
Escolha do método 
Métodos comportamentais 
Abstinência periódica: método da tabelinha, método do muco cervical, curva térmica, 
sintotérmico, coito interrompido 
Métodos de barreira 
Condom, diafragma
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Métodos hormonais 
Combinado: Anel, adesivo, injetável mensal, oral
Só de progesterona: implante, DIU, injetável trimestral, oral 
Avaliação do paciente 
Aferir pressão arterial (PA elevada é contraindicação para métodos combinados) + 
historia médica adequada para excluir contra-indicações
Rastrear cancer de mama, colo do útero e ISTs - realizar exame pélvico antes de 
indicar DIU e diafragma 
Excluir possibilidade de gravidez 
 Obs: o puerpério tem 15 vezes mais chance de trombose que qualquer contraceptivo 
combinado 
Mecanismo de ação 
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Estrogênio → inibição da secreção de FSH (inibe a formação do folículo dominante) → 
potencializa a ação da progesterona, mantém o padrão de sangramento do cíclico 
Progesterona → inibe a secreção de LH (inibe a ovulação); alteração da composição 
do muco (torna-se hostil para a ascensão de espermatozóides); atrofia das glândulas 
endometriais (impede a implantação) e alterações da peristalse e secreção das 
trompas (impede o transporte do oócito) 
Efeitos no metabolismo → etinilestradiol 
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Obs: Aumenta o angiotensinogênio, triglicerídeos e os fatores de coagulação 
Obs: aumenta risco de cancer de mama 
Efeitos no metabolismo → progestágeno 
Obs: com excessão do AMP-D (injetável trimestral), os demais métodos não há 
diferença de ganho de peso em relação ao DIU de cobre 
A partir da segunda geração, quanto menor o efeito androgênico, maior é o risco 
tromboembólico. O mais seguro é o levonorgestrel 
Efeitos colaterais 
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Nas pílulas combinadas o risco tromboembolico é maior no primeiro ano de uso e não 
aumenta com o tempo
Benefícios não contraceptivos 
Redução da dismenorreia, do volume menstrual, da acne, do hirsutismo, da TPM, da 
dor, da endometriose, do cancer de ovário, endométrio e cólon
Classificação do risco 
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Contraindicações absolutas 
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Anticoncepcionais hormonais combinados orais 
Modo de uso: 1º dia da menstruação, uso diário e de preferência no mesmo horário. Os 
comprimidos podem ser de 21, 24 ou 28. Sendo respectivamente com pausa de 7 dias, 
4 dias ou sem pausa.
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Progesterona isolada 
Vantagens: dose de progestogênio de metade a 1/10 dos ACO combinados
Indicação: lactação, HAS, passado de tromboflebite 
Mecanismo de ação: promove espessamento do muco cervical e hipertrofia/atrofia do 
endométrio 
Efeito colateral: irregularidade menstrual 
Nome comercial → desogestrel (cerazette), levonorgestrel (nortrel) 
Injetáveis 
Trimestrais: acetato de medroxiprogesterona 150mg - nome comercial → depoprovera 
e contracep 
Uso: 1 ampola intramuscular até o 5º dia da menstruação a cada 90 dias
Efeitos indesejáveis: osteopenia (é reversível com a suspensão), sangramento 
irregular, atraso no retorno da fertilidade, depressão, ganho de peso, alteração do libido 
e do humor, acne, queda de cabelo, mastalgia 
Mensais: estrogênio natural (a dose depende da substancia) - nome comercial → 
perlutan, mesigyna, ciclofemina
Uso: 1 ampola intramuscular até o 5º dia da menstruação a cada 27-35 dias 
Implante subdérmico 
Nome comercial → implanon, Norplant, uniplant
Inserção: pequeno procedimento cirúrgico a 6cm da prega do cotovelo, no sulco entre o 
bíceps e o tríceps na face medial do braço 
Desvantagens: alteração no padrão menstrual, necessidade de profissional habilitado e 
alto custo 
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Uso: realizar o implante até o 5º dia do ciclo em região subcutânea. Realizar a troca a 
cada 3 anos
Adesivo transdérmico 
Composição: etinilestradiol 750micrograma + norelgestromin 6mg (baixo poder 
androgênico)
Uso: iniciar até o 5º dia do ciclo, 1 adesivo por semana durante 3 semanas. Fazer uma 
pausa na 4º semana 
Eficácia, contraindicações e os benefícios não contraceptivos são iguais aos 
contraceptivos orais 
Problemas: a dose de estrogênio liberada é maior do que na pílula combinada, há 
relatos de risco de trombose com esse método e não deve ser usado em mulheres 
pesando mais de 90kg pois há redução da eficácia 
Anel vagina 
Composição: etinilestradiol e etonogestrel - nome comercial → nuvaring
Uso: introduzir até o 5º dia do ciclo e deixar por 3 semanas e fazer pausa na 4º 
semana. 
Vantagem: não há risco de esquecimento e tem menor impacto metabólico pois não há 
metabolismo de 1º passagem
Desvantagens: sensação de corpo estranho, problemas coitais e expulsão do anel 
DIU 
Medicados: com hormônio (progesterona ou levonorgestrel) 
Não medicados: cobre ou prata 
Mecanismo de ação: reação inflamatória no endométrio, alterações histológicas e 
bioquímicas importantes que interferem na fisiologia normal da espermomigração, 
fertilização do óvulo e implantação do blastocisto 
Contraindicação: 
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DIU MIRENA X DIU DE COBRE: 
Contracepção de emergencia 
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Uso: até 72 horas da relação desprotegida 
Mecanismo de ação: ovulação, fertilização, transporte do embrião para o útero, 
implantação no endométrio 
Indicação: rompimento de condom, uso incorreto de pílulas, estupro 
Obs: o uso repetitivo deve ser desencorajado e desaconselhado 
Método Yuzpe: efeito colateral de náusea, tem contraindicação na gravidez conhecida
Levonorgestrel: duas doses com intervalos de 12 horas, tem menos efeitos colaterais e 
eficácia um pouco superior 
Laqueadura / vasectomia 
1- permitida somente em homens ou mulheres acima de 25 anos ou com pelo menos 2 
filhos vivos
2- deve-se respeitar o prazo de 60 dias entre a expressão do desejo da esterilização e 
sua realização 
3- a esterilização é permitida se houver risco à vida ou a saude da mulher ou do futuro 
concepto, desde que testemunhado em relatório por 2 médicos 
Obs: é vedada durante o períodode parto, aborto. Exceções: iteratividade e risco de 
vida 
Aula 04 - Amenorreia 
Definição
Ausência de menstruação em mulher no período de menacme, devido a alterações no 
eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero. 
-Primária: ausência de menarca aos 14 anos em pacientes sem carácteres sexuais 
secundários ou aos 16 anos em pacientes com desenvolvimento normal dos carácteres 
sexuais (primeiro telarca, depois a pubarca e depois menarca)
-Secundária: ausência de menstruação por 3 meses (se ciclos regulares) e por 6 
meses (se ciclos irregulares) 
-Amenorreia fisiológica: infância, gravidez, lactação e menopausa 
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Menstruação: descamação do endométrio devido a sua hiperproliferação estimulada 
pelo estrogênio 
Nomenclatura dos principais desvios menstruais 
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Classificação de tunner 
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-Telarca (requerer estrógeno - de 8-13 anos)
M1 a M5 - mesmo no M5 o crescimento das mamas não para 
-Pubarca (requer androgênios). Vai de P1 a P5
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-Menarca (GnRH hipotalâmico, FSH e LH hipofisário, estrogênio e progesterona 
ovarianos, via de saída normal) 
Etiologia
O ciclo dura de 21 a 35 dias, divido em fase folicular (amadurecimento do folículo 
estimulado pelo FSH até o pico de LH, quando ocorre a ovulação. Nessa fase, 
aumentam os níveis séricos de progesterona e tem duração de 14 dias) e fase lútea 
(depois da liberação do ovócito, nessa fase o estrogênio liberado pelo corpo lúteo inibe 
o eixo HH e para a produção de FSH e LH, levando a queda das gonadotrofinas, 
contribuindo com a degeneração do corpo lúteo que tem duração de 14 dias. Assim, 
ocorre redução da progesterona, estradiol e inibina A, deixando de realizar o feedback 
negativo no hipotálamo, que passa a estimular a hipófise a produzir FSH recomeçando 
o ciclo depois da menstruação).
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Compartimento 1 - defeitos no útero e na vagina que comprometem a formação ou 
o extravasamento da menstruação 
1- Hímen imperfurado ou criptomenorreia: causa de amenorreia primaria, devido ao 
bloqueio do fluxo de sangue. Cursa com dor pélvica mensal crônica, aumento do 
volume abdominal e distenção uterina. O acumulo retrógrado de menstruação pode 
levar ao desenvolvimento de endometriose e infertilidade. O tratamento é a perfuração 
do hímen (himenotomia) afim de escoar o fluxo menstrual que se acumula. A 
criptomenorreia pode ocorrer por septo vaginal transverso. 
2- Síndrome de Rokitansky ou agenesia mulleriana: anomalia congênita onde a 
paciente nasce sem o útero e tubas uterinas, devido a fusão dos ductos de muller. A 
paciente apresenta apenas os ovários, logo os carácteres sexuais femininos estão 
presentes. Cariótipo 46, XX. Tem quadro de amenorreia primaria e vagina cega. A USG 
os ovários estão normais, mas o útero e a vagina estão ausentes. FSH e LH, 
progesterona e estrogênio normais e avaliar as vias urinárias também, pois existe 
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grande associação com malformações renais. O tratamento é a confecção de uma 
nova vagina, mas continuará em amenorreia
3- Síndrome de Morris: causa de amenorreia primária, devido ao pseudo-
hermafroditismo masculino, causado por um fenômeno chamado de insensibilidade 
androgênica (o feto não responde aos hormônios masculinos). A testosterona não 
consegue converter a genitália primitiva em pênis. Por outro lado, a paciente não 
possui estímulos para a produção de órgãos genitais femininos. Levando a uma 
ausência de carácteres sexuais secundários como pelos. Também não tem útero, 
ovário e nem vagina superior, apesar do fenótipo feminino. Cariótipo 46, XY. O 
tratamento é a retirada dos testículos da região inguinal (orquiectomia) e reposição 
hormonal, mas permanecerá em amenorreia
4- Síndrome de Asherman: causa de amenorreia secundária caracterizada por um 
quadro de sinéquias uterinas (cicatriz/aderências adquirida do endométrio), 
sintomáticas em decorrência de uma curetagem uterina ou infecção endometrial. Essas 
aderências prejudicam o funcionamento do útero, impedindo a menstruação e gerando 
infertilidade. Diagnostico é histerosalpingografia. O tratamento é a histeroscopia 
cirúrgica com lise das sinéquias 
Compartimento 2 - alterações nos ovários que impedem a menstruação 
1- Síndrome de tunner: anomalia genética com cariótipo 45, X. Diante da falta de um 
cromossomo X, cursa com disgenesia gonadal ou falência ovariana prematura (ovários 
em fita), não produzindo estrógeno e progesterona, causando amenorreia primária. 
Esta associado a outras alterações como baixa estatura, pescoço alado e etc. 
Tratamento é a reposição hormonal com estrógeno e progesterona a fim de que a 
paciente desenvolva os carácteres sexuais femininos
2- Síndrome de Savage ou síndrome do ovário resistente: causa de amenorreia 
primária, na qual os ovários possuem mutações nos receptores de FSH e LH não 
permitindo que haja o estímulo para a produção de hormônios femininos, não 
ocorrendo o ciclo. 
3- Insuficiência ovariana precoce: causa de amenorreia secundária, em que a ação 
ovariana é reduzida aliada a altas doses de FSH e LH devido a ausência de feedback 
negativo. Ou seja, ocorre a perda de ovócito antes dos 40 anos e pode ser idiopática 
(cromossomopatias) ou adquirida (radioterapia, cirurgias, tabagismo). Cursa com 
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deficiência de estrógeno, atrofia endometrial e gera a amenorreia. Tratamento de 
reposição hormonal para manter os carácteres secundários e reduzir o risco de 
osteoporose. É a causa mais comum de hipogonadismo hipergonadotrófco (gônadas 
produzindo baixos níveis de estrógeno e progesterona e a hipófise tentando consertar 
isso). 
4- SOP: causa amenorreia primária e secundária e anovulação crônica com estrógeno 
presente, irregularidade menstrual ou oligomenorreia. Não ocorre a formação do corpo 
lúteo e nem a produção de progesterona, de modo que o útero so tem o estímulo do 
estrógeno, gerando sangramentos anormais, com ciclos espaçados. Diagnostico clínico 
pelos critérios de Rotterdam (anovulação, hiperandrogenismo, ovários policísticos a 
USG) e tratamento com reposição hormonal, anticoncepcionais orais e mudança do 
estilo de vida. Associa metformina nas pacientes com quadro ou tendencia a DM
Compartimento 3 - distúrbios que acometem a hipófise 
1- Hipoplasia hipofisária: anomalia congênita que causa amenorreia primaria. Produção 
baixa ou inexistente de FSH e LH, levando a desregulação menstrual 
2- Adenoma hipofisário: o mais comum é o hiperprolactinoma. O aumento da prolactina 
causa amenorreia, pois a prolactina causa supressão de GnRH, que faz com que os 
níveis de FSH, LH abaixem, consequentemente os níveis de estradiol abaixam também 
resultando em amenorreia. - isso tudo é causado devido ao hipotireoidismo, portanto o 
tratamento é a administração de levotiroxina afim de aumentar os níveis de TSH. Mas 
se tratando especificamente dos casos de hiperprolactinemia o tratamento é com 
agonistas dopaminérgicos, como a bromocriptina ou tratamento cirúrgico. 
3- Síndrome de Sheehan: ocorre nos casos em que há isquemia e necrose hipofisária 
anterior por uma grave hipotensão pós parto devido a perda sanguínea, levando a um 
déficit hormonal pela produção de LH e FSH, gerando anovulação e amenorreia 
secundaria. O tratamento é com reposição hormonal 
4- Síndrome de Saimon: igual a de Sheehan não relacionado ao parto. Necrose 
hipofisária extensa, fazendo com que ocorre panhipopituitarismo 
Compartimento 4 - alterações hipotalâmicas 
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1- Amenorreia hipotalâmica funcional: pode ser oriunda de transtornos alimentares, 
excesso de exercício e estresse. É um diagnostico de exclusão. Ocorre redução da 
secreção de GnRH, como consequência ocorre a ausência de pico de LH, resultando 
em anovulação e amenorreia. Em casos de transtornos alimentares ou exercícios em 
excesso, o tratamento é mudança de comportamento. 
2- Síndrome de kallmann: anomalia congênita que causa amenorreia primária. Ocorre 
falha na migração dos neurônios neurosecretores de GnRH. A deficiênciade GnRH, 
gera a ausência de pulso de LH e FSH e a ausência de estimulo ovariano. Associado a 
anosmia, hiposmia devido a agenesia do bulbo olfatório. O tratamento é com reposição 
hormonal 
3- Retardo constitucional da puberdade: nível de esteroide diminuído hereditário 
Investigação e diagnostico 
Anamnese (idade, histórico menstrual, antecedentes obstétricos, partos, aleitamento, 
curetagem, dieta, nível de atividade física, estresse, medicações, cirurgias prévias, 
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galactorreia, hiperandrogenismo, presença de carácteres secundários) + exame físico 
(IMC, dentição, sinais de anomalias genéticas, exame dermatológico, exame das 
mamas, exame da genitália) + exames complementares (b-hcg, dosagem das 
gonadotrofinas (FSH e LH), dosagem de testosterona, dosagem de prolactina e TSH, 
teste de estrogênio e progesterona, usg pélvica, cariótipo, TC de crânio). Os primeiros 
exames são bhcg, TSH e prolactina .
Deve-se excluir a principal causa de amenorreia secundaria: gestação 
Teste da progesterona: prescreve para a paciente 10mg de acetado de 
medroxiprogesterona durante 7-10 dias. se ela menstruar, o teste deu positivo e 
significa que a causa da amenorreia dela é a falta da produção de progesterona, ou 
seja, ela não esta ovulando e nem liberando corpo lúteo. Isso é um indicativo de SOP
Obs: Quando fala em hipogonadismo: fala-se da GÔNADA - OVÁRIO, e portanto os 
hormônios que ela produz: estrógeno e progesterona Hipogonadismo = estrógeno e 
progesterona baixo. Quando se fala em hipergonadotróficas: fala-se das 
GONADOTROFINAS, que são os hormônios que fazem o TROFISMO DA GÔNADA - 
LH e FSH. HIPERGONADOTRÓFICO = FSH e LH altos
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Tratamento 
Individualizado a depender da etiologia. 
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Aula 05 - Vulvovaginites 
Ectopica: causa de secreção fisiológica em jovens. As células do exterior se tornam as 
mesmas do interior 
Definição: processo inflamatório e/ou infeccioso que atinge o trato genital inferior. São 
afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, diferenciando-se das cervicites, 
que acometem a mucosa glandular 
Candidíase 
Causada pela candida albicans e pode estar relacionado a fatores psicológicos 
(estresse) e comportamentais (higiene, roupas)
Em casos assintomáticos não requerem tratamento 
Formas clínicas: complicada (sintomas severos, recorrente, especies não albincans) e 
não complicadas
Candidíase vulvovaginite recorrente: 4 ou mais episódios sintomáticos em 1 ano, sendo 
que 3 episódios não relacionados à antibioticoterapia. Geralmente causada pela 
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Candida albicans e é susceptível aos azóis por pelo menos 6 meses, uma vez por 
semana, com controle dos sintomas 
Sintomas: são decorrentes da reação alérgica à toxina produzida pelo fungo 
(canditina). Causam prurido vulvar, disúria externa, irritação, fissuras, dispareunia de 
introito vaginal, corrimento esbranquiçado do tipo leite coalhado, aderido, sem odor, 
eritema e edema vulgar e vaginal 
Diagnóstico: quadro clínico + exame a fresco (colhe a secreção, coloca na lamina e 
aplica hidróxido de potássio a 10% e avalia no microscópio. Ela vai apresentar pseudo-
hifas). O ph é normal e whith teste negativo. 
Se a candidíase for recorrente ou complicada, faz-se a cultura com swab no meio de 
ágar-sabouraud no fórnice vaginal anterior, mas não deve atrasar o tratamento 
Tratamento: 
Casos não complicados: fluconazol (150mg, VO, dose única), miconazol creme (01 
aplicação vaginal por 7 dias), nistatina creme (01 aplicação vaginal por 14 dias). O 
tratamento tópico e oral possuem a mesma eficácia. 5 a 10% dos casos não 
responsivos aos azóis são compatíveis com espécies não albicans
O tratamento do parceiro não é recomendado rotineiramente, fica reservado em casos 
de balanopostite e de forma empírica na candidíase recorrente pois reduz essa 
recorrência. 
Vaginose bacteriana 
Principal causa de corrimento sendo a maioria assintomático 
Fisiopatologia: desequilíbrio na flora vaginal que culmina em supercrescimento de 
anaeróbios em detrimento dos lactobacilos, sendo a gardnerella vaginalis a bacteria 
predominante 
Fatores de risco: múltiplos ou novos parceiros, ducha vaginal (perda de peróxido de 
hidrogênio produzida pelos lactobacilos), tabagismo
Podem ocorrer em mulheres virgens, aumenta o risco de parto prematuro e aumenta o 
risco de infecção de ferida pós histerectomia abdominal 
Diagnóstico: critérios de AMSEL → precisa de 3 +
Ginecologia 30
Tratamento: apenas em gestantes (para diminuir o risco de RPM, corioaminiotite, 
prematuridade e endometrite pós cesária), pacientes sintomáticas e previamente a 
procedimentos (como inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos do 
trato genital) 
Primeira opção: metronidazol gel (1 aplicação vaginal por 5 dias) ou metronidazol oral 
(250mg, 2 comprimidos, VO, 2x por dia durante 7 dias) 
Segunda opção: clindamicina oral (300mg, VO, 2x por dia durante 7 dias)
Gestantes e puérperas: primeiro trimestre (clindamicina 300mg, 2x por dia durante 7 
dias); após e primeiro trimestre (metronidazol 250mg, VO, 3 x por dia durante 7 dias) 
Vaginose bacteriana recorrente: 7 dias de nitroimidazólico + 21 dias de óvulo de ácido 
bórico intravaginal 600mg ao dia ou metronidazol gel duas vezes por semana por 16 
semanas. Obs: o ácido bórico ajuda a remover o biofilme vaginal que facilitaria a 
persistência das bactérias patogênicas 
Tricomoníase 
Etiologia: Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado encontrado na vagina, uretra, 
glândulas para-uretrais, cérvice e glândulas de bartholin 
O risco de transmissão sexual chega a até 80% e diferente das outras, o parceiro deve 
sempre ser tratado. 
A tricomoníase altera a ecologia vaginal intensamente, podendo provocar vaginose 
bacteriana e facilitar a aquisição de HIV por alterações na flora + microerosões 
Clínica: varia de quadros assintomáticos até grave com doença inflamatória aguda 
Cursa com corrimento abundante, amarelado ou esverdeado, bolhoso, com prurido e 
irritação vulvar, sintomas urinários como disúria e polaciúria, hiperemia de mucosa, 
com placas avermelhadas (aspecto de framboesa), teste de schiller com aspecto 
Ginecologia 31
tigróide. Teste das aminas positivo com cheiro de peixe podre. Pode ocorrer 
dispareunia e sinusiorragia 
Diagnóstico: PH > 4,5, a microscopia presenca de trichomonas móveis, teste rápido de 
antígenos com coleta de swab vaginal e cultura 
Tratamento: primeira opção → metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única ou 
metronidazol 250 mg, VO, 2 comprimidos, 2 vezes ao dia por 7 dias 
Gestantes e puérperas → metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única ou 
400mg, 1 comprimido, VO, 2x ao dia por 7 dias ou 250mg, 1 comprimido, VO, 3x ao 
dia por 7 dias 
Aula 6 - Cervicite, uretrite e DIP
Cervicite 
A cervicite é a inflamação do epitélio colunar endocervical, ou seja, do epitélio glandular 
do colo uterino.
Os agentes mais frequentes são a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae, 
com prevalência em mulheres sexualmente ativas abaixo de 25 anos e com múltiplos 
parceiros sexuais. 
O quadro clínico é assintomático em 70% dos casos, podendo entretanto, evoluir para 
DIP. Os sintomas mais comuns são corrimento vaginal, disúria, dispareunia, secreção 
mucopurulenta no OE e sinusiorragia. Além disso, pode se estender para o feto e 
causar complicações como prematuridade, crescimento restrito, oftalmia. 
C→ cervicite 
L→ linfogranuloma (cepa L)
A→ adenite 
M→ múltiplos orifícios de drenagem 
I→ imunofluorescência 
DI→ Doxiciclina 
A→ azitromicina 
Ginecologia 32
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Na gestante o tratamento é diferente pois não pode usar quinolone, eritromicina e 
doxiciclina. E a infecção por clamídia ou gonococo trás muitos prejuízos ao recém 
nascido 
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Uretrite 
inflamação da uretra acompanhada de corrimento, transmitidos por via vaginal, anal e 
oral. Cursa com corrimento uretral (mucosite ou purulento), dor uretral,disúria, 
estrangúria, prurido uretral e eritema de meato uretral. Os agentes etiológicos são os 
mesmos da cervicite e são mais prevalentes no sexo masculino 
Uretrite gonocócica→ gonorreia, cursa com prurido uretral, ardência, disúria, corrimento 
mucopurulento. Pode complicar parte epididimite ou prostatite. 
Uretrite não gonocócica→ geralmente é mais sintomática e causada pela clamídia. 
Caracteriza-se pela presença de corrimento mucoide, discreto com disúria leve e 
intermitente 
Uretrite persistente→ Os pacientes com diagnóstico de uretrite devem retornar ao 
serviço de saúde entre sete e dez dias após o término do tratamento. Os sinais e sinto- 
mas persistentes ou recorrentes de uretrite podem resultar de resistência bacteriana, 
tratamento ina- dequado, não adesão ao tratamento e reinfecção. diagnósticos 
diferenciais a serem considerados são: causas traumáticas como ordenha continuada, 
inserção de corpos estranhamos intrauretrais e etc
O diagnóstico é a drenagem mucopurulenta ao exame físico, bacterioscopia pela 
coloração de gram da secreção e teste positivo de esterase leucocitária na urina. Se 
nenhum dos métodos forem positivos, faz-se a pesquisa molecular. 
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Doença inflamatória pélvica 
sinais e sintomas secundário à ascensão e à disseminação, no trato genital feminino 
superior (acima do orifício interno do colo uterino), de micro-organismos provenientes 
da vagina e/ou da endocérvice. É a complicação mais comum das ISTs e está 
associada a sequelas como infertilidade, gravides ectópica, dispareunia e dor pélvica 
crônica. 
Os ag. Etiológicos mais comuns são a clamídia e a gonorreia. Nas mulheres com DIP e 
HIV + podem ter infecções concomitantes por candida, estreptococo, HPV. Já a 
infecção mais comum em usuárias de DIU é pelo Actinomyces israelli 
Os fatores de risco são: idade <25 anos, inicio precoce de atividade sexual, estado civil, 
estado socioeconômico, tabagismo, alcoolismo e uso de drogas, múltiplos parceiros 
sexuais, história de IST ou DIP prévias, vaginose bacteriana, uso de DIU
Manifestações clinicas: a ascensão dos micro-organismos é facilitada pelo período 
menstrual e pós menstrual devido a abertura do colo uterino e fluidez do muco. Os 
Ginecologia 39
sintomas são devido a endometrite: descarga vaginal purulenta, dor abdominal 
infraumbilical, dor a mobilização do colo uterino e febre, pode ocorrer sangramento 
uterino anormal, dispareunia e sintomas urinários. Com a evolução o processo 
infeccioso chega nas trompas causando dor a palpação dos anexos, aderências 
causando dor pélvica crônica, oclusão da trompa causando infertilidade e gestação 
ectópica, abcesso tubo-ovariano, abcesso em fundo de saco de Douglas, abcesso 
hepáticos (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis - caracterizada por exsudato purulento na 
cápsula de Glisson e posteriormente aderências do tipo corda de violino)
Diagnóstico: clinico através de critérios (3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 
critério elaborado) 
Exames complementares: pede teste de gravidez para excluir suspeita, pede exame de 
sangue (mostrará leucocitose com desvio a esquerda, aumento de VHS e proteína C-
reativa), pede exame de urina para descartar infecção urinária, pede cultura da cérvice 
com antibiograma, pede exame bacterioscópico de outros sítios, pede sorologia para 
sífilis, hepatite e HIV, pede USG abdominal e pélvica se houver suspeita de abcesso 
tubo ovariano, pede biópsia de endométrio para confirmar endometrite e a 
videolaparoscopia em suspeita de salpingite 
Diagnóstico diferencial: 
Ginecologia 40
Estadiamento: 
Manejo: 
Ginecologia 41
Tratamento: O tratamento empírico deve ser iniciado em mulheres jovens sexualmente 
ativas e naquelas com risco de IST, que apresentem dor pélvica sem que nenhuma 
outra causa possa ser identificada além da DIP e que possuam pelo menos um critério 
mínimo no exame pélvico.
Ginecologia 42
Ginecologia 43
As parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, devem ser tratadas 
empiricamente contra N. gonohrroeae e C. trachomatis.
As pacientes tratadas em nível ambulatorial devem ser reexaminadas em 72h. Neste 
período, devem apresentar melhora substancial. Em caso de ausência de melhora, a 
internação é obrigatória. As pacientes tratadas em nível hospitalar devem ser 
reavaliadas em 24 a 48h. Em caso de ausência de melhora, a possibilidade de 
intervenção cirúrgica por videolaparoscopia deve ser cogitada
Em gestantes nao se pode usar doxiciclina e quinolona, então usa-se ampicilina 
Aula 7 - Câncer de mama 
Anatomia 
A mama é constituída por tecido glandular (glândulas mamárias lobulares e ductais), 
estroma de tecido conjuntivo (gordura) e pele. São localizadas na parede anterior do 
tórax, podendo se extender até a axila (cauda ou prolongamento de Spence). É dividia 
em 4 quadrantes (superior, inferior, medial e lateral). A mama está repousada sobre os 
músculos peitorais maior e menor e envolta por uma fáscia superficial. É sustentada 
Ginecologia 44
pelos ligamentos suspensórios de Cooper. A auréola é a porção central da mama, mais 
escura, apresenta tubérculos de Morgani (glândulas sebáceas) que ficam hipertróficos 
na gestação originando os tubérculos de Montgomery (lubrificação do tecido areolar). 
Da areola emerge o mamilo que possui terminações nervosas sensoriais como os 
corpos de Ruffini e Krause. O suprimento sanguíneo da mama é realizado pela artéria 
torácica interna (mamária interna), artéria torácica lateral, ramos anteriores e laterais 
das artérias intercostais posteriores e plexo areolar subdérmico. Já a drenagem venosa 
é feita por veias superficiais e profundas que acompanham as artérias. A drenagem 
linfática também acompanha o suprimento arterial e vai para axila 
Nódulos mamários 
Nódulos são lesões que podem ser delimitados em três dimensões (largura, 
comprimento e profundidade). O seu achado é em geral assimétrico, quando em 
comparação com a outra mama
Ginecologia 45
Para o diagnóstico pode-se fazer: 
PAAF (punção aspirativa por agulha fina): que é a primeira investigação pois diferencia 
lesões císticas de lesões sólidas, entretanto não faz o diagnostico de carcinoma in situ 
e invasor nem imunohistoquimica
USG de mama: diferencia nódulos sólidos e císticos e complementa o rastreio 
mamográfico. É indicado para mulheres jovens, pois apresenta boa visualização em 
mamas densas que ainda não foram liposubstituidas. Achados de malignidade são: 
Ginecologia 46
margens irregulares, hipoecogenicidade e textura heterogênea, nódulo mais alto do 
que largo, presença de sombra acústica posterior e contornos microlobulares 
Classificação BI-RADS dos achados ultrassonográficos 
Mamografia: modificador de mortalidade. Identifica lesões pequenas de outros achados 
clínicos. Em mamas muito densas há dificuldade de visualização. É feito em duas 
incidências (mediolateral oblíqua e craniocaudal). Os achados de malignidade são: 
microcalcificações pleomórficas agrupadas e nódulos espiculados, sem margens 
definidas.
Ginecologia 47
Recomendações 
Obs: o rastreio começa a partir de 40 anos, anualmente, segundo a sociedade de 
ginecologia e mastologia ** 
Classificação BI-RADS
Ginecologia 48
Ginecologia 49
Ressonância magnética: reservada para estudo da mama contralateral de pacientes 
com diagnóstico de câncer; na avaliação de focos secundários do tumor na mama 
ipsilateral; casos não conclusivos nos métodos tradicionais; carcinoma oculto; 
planejamento terapêutico; avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante. Serve 
para avaliar pacientes que tem silicone. Não identifica microcalcificações ou tumores 
intraductais 
Core biópsia (punção com agulha grossa): retira um fragmento do tecido mamário para 
o exame histopatológico. É indicada para nódulos sólidos com densidade assimétrica, é 
um teste simples rápido e com pouco trauma porem pode apresentar resultados 
inconclusivos, e dificuldade de acessar leões muito pequenas 
Câncerde mama 
Proliferação maligna das células epiteliais que margeiam os ductos ou os lóbulos. O 
câncer de mama é o segundo tipo de tumor maligno mais frequente no Brasil e no 
mundo e o mais comum entre as mulheres. Pode-se apresentar com queixa de tumor 
de crescimento incidioso, geralmente no quadrante superior externo e unilateral, firme e 
endurecido com descarga papilar. 
Fatores de risco: sexo (feminino), idade (acima de 40 anos), raça branca, antecedente 
pessoal de CA de mama ou de outros tipos de CA ou linfoma, historia familiar, lesões 
histológicas indicadoras de risco (hiperplasia lobular ou ductal), cicatriz radial ou lesão 
esclerosaste, historia menstrual (menarca precoce e menopausa tardia), historia 
obstétrica (nuliparidade, primiparidade tardia ou não amamentação), uso de ACO oral, 
terapia hormonal, dietas ricas em gordura, uso crônico de bebida alcoólica, agentes 
químicos (DDT), radiação ionizante, fatores geográficos (Europa e América do Norte), 
sedentarismo, genética (BRCA 1 e 2). 
Exame físico: presença de tumor endurecido, de forma variável, contornos irregulares, 
limites imprecisos e fixo (aderido a planos profundos) ou pouco móvel é a apresentação 
clássica, mas nem sempre ela é encontrada. os casos avançados podem revelar 
abaulamentos e retrações da pele (peau d’orange), ulcerações da pele ou da papila e 
tumores exofíticos. A descarga papilar pode estar associada e é geralmente uniductal, 
espontânea, intermitente. Normalmente, é do tipo água de rocha ou sanguinolenta.
Autoexame: deve ser realizado uma vez por mês e uma semana após o término da 
menstruação. Contribui para que a mulher conheça a mama normal e suas variações, 
Ginecologia 50
mas não substitui o exame com o médico. 
Investigação das lesões: PAAF, USG, mamografia, RM, cintilografia, TC
Classificação histológica do CA de mama: 
Carcinoma in situ → lesão restrita ao epitélio, não ocorre infiltração do estroma. Pode 
ser lobular ou ductal
Carcinoma ductal in situ → lesão precursora do câncer de mama, na maioria das 
vezes tem prognóstico favorável. Caracteriza-se à microscopia pela presença de 
dilatação da luz dos ductos e pelo achado de células de padrão ductal com 
alterações malignas que não invadem a membrana basal. Mais comum 
Carcinoma lobular in situ → Não se apresenta como lesão palpável, normalmente 
não há expressão mamográfica, e não é visível macroscopicamente ao exame 
histopatológico. É detectado mais frequentemente na pré-menopausa, sugerindo 
influência hormonal no desenvolvimento ou manutenção dessa lesão. O padrão 
histológico é o de hiperplasia lobular atípica, com presença de células epiteliais 
pequenas, não coesas, dispostas no interior dos ácinos
Carcinoma invasivo / infiltrante → é quando há infiltração do estroma mamário. 
Carcinoma ductal infiltrante → tipo mais comum, cursa com retração de pele, 
abaulamento e pouca fibrose. Tem massa palpável, pétrea e tem bom prognóstico 
quando não há metástase 
Ginecologia 51
Carcinoma lobular infiltrante → pouco frequente. O achado típico é de uma área 
mal definida, infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão mamográfica. 
Apresenta maior tendência à bilateralidade e multicentricidade
Estadiamento: define o prognostico e orienta uma conduta terapêutica. É baseada na 
dissecção linfática auxiliar com ou sem dissecção do linfonodo sentinela e usado 
exames como cintilografia óssea, RX de tórax, US de abdome e pelve 
Ginecologia 52
Ginecologia 53
Ginecologia 54
Prognóstico: Fator prognóstico não é sinônimo de fator preditivo. 
Fator prognóstico é qualquer marcador que pode ser associado ao tempo livre de 
doença ou sobrevida global na ausência de terapia sistêmica adjuvante. São 
considerados fatores prognósticos: características demográficas, anatomopatológicas 
(ex.: tamanho tumoral, tipo histológico, grau histológico etc.) e alguns marcadores 
biológicos associados ao crescimento e à progressão tumoral. 
Fator preditivo é qualquer marcador associado à resposta ou à sua falta para uma 
terapia específica. O status dos receptores hormonais e o HER-2 são considerados 
fatores preditivos e prognósticos do câncer de mama.
Fatores de recidiva: invasão de vasos linfáticos, margens da lesão não livres, idade 
(menor que 40), componente intraductal extenso, hereditariedade, mamas muito 
pequenas, linfonodos axilares (deve-se esvaziar o linfonodo sentinela) 
Tratamento: visa o controle locorregional e sistêmico do câncer de mama. 
Tratamento cirúrgico: Consiste na abordagem do tumor primário e da axila, com ou sem 
associação da radioterapia. Indicada para as pacientes sem doença metastática à 
distância
Cirurgias conservadoras → preservam boa parte da mama e limitam-se à 
ressecção da área que contem o tumor, com boa margem de segurança. São 
indicadas para tumores pequenos. São essas: tumorectomia, quadrantectomia e 
segmentectomia. Deve estar associada a radioterapia 
Cirurgias radicais → mastectomia → indicada para tumores malignos infiltrante que 
ocupam mais de 20% do volume da mama. Faz-se a retirada inteira do tecido 
mamário 
Esvaziamento axilar → como a cadeia axilar é a mais acometida, está indicado 
fazer o esvaziamento do linfonodo sentinela 
Radioterapia → está indicada após cirurgias conservadoras, para tumores maiores 
que 4cm, na presença de 4 ou mais linfonodos axilares acometidos
Quimioterapia → visa auxiliar o tratamento regional e controlado surgimento de 
metástases. 
Hormonioterapia → Consiste na utilização de substâncias que inibam ou diminuam 
a atividade dos hormônios endógenos (estrogênio e progesterona) sobre a mama. 
Ginecologia 55
Por esta razão, está indicada para os tumores receptores hormonais positivos (RE+ 
e RP+). Pode ser ablativa ou cirúrgica (ooforectomia), ou medicamentosa. Os 
medicamentos mais utilizados são: tamoxifeno, inibidores da aromatase, análogos 
no GnRH
Aula 8 - Câncer de colo de útero 
O câncer de colo do útero caracteriza-se pela replicação desordenada do epitélio de 
revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma). Pode invadir 
estruturas e órgãos contíguos ou à distância. É o terceiro cancer mais comum nas 
mulheres. Suas taxas vem diminuindo ao longo dos anos devido aos programas de 
prevenção. O tipo histológico mais comum é o carcinoma de células escamosas e 
depois o adenocarcinoma. O principal fator de risco para o desenvolvimento de 
lesões intraepiteliais de alto grau e do câncer de colo do útero é a infecção pelo 
Papilomavírus Humano (HPV), principalmente os sorotipos 16 e 18. A vacina é uma 
estratégia de prevenção eficiente, porém não protege de todos os sorotipos. Por isso, o 
rastreamento é feito dos 25 aos 65 anos a cada 3 anos, após 2 exames consecutivos 
com intervalo de 1 ano normais. É um câncer que tem alto potencial de prevenção e 
cura. 
Historia natural da doença: a infecção pelo HPV é causa necessária para o 
desenvolvimento do câncer de colo do útero. Cerca de 80% das mulheres sexualmente 
ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas. Na maioria das vezes, esta infecção 
cervical é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a 
exposição. Mas, nos casos em que persiste, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões 
precursoras, cuja identificação e tratamento adequado possibilitam a prevenção da 
progressão para o carcinoma cervical invasivo. outros fatores influenciam nessa 
persistência, como: tipo e carga viral, imunidade do hospedeiro, genética, 
comportamento sexual, idade, tabagismo. As lesões intraepiteliais de baixo grau, 
geralmente regridem, enquanto as de alto grau apresentem altas taxas de progressão.
Prevenção primária: é a diminuição do risco de contágio pelo HPV. Ou seja, o uso de 
preservativos e a vacinação. No brasil existe a vacina quadrivalente (que abrange os 
sorotipos 16, 18, 11 e 6) e a bivalente (16 e 18) no esquema de 3 doses com 1, 60 e 
Ginecologia 56
180 dias, para meninas de 9 a 26 anos, podendo ser estendida até 45 anos. No SUS a 
vacinaestá disponível para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. Para 
pacientes soropositivos a vacina é disponibilizada no esquema 0-2-6 meses. Obs: vale 
a pena vacinar mulheres positivas e ou tratadas para HPV pois diminui a chance de 
progresso e recidiva 
Colo do útero: forma cilíndrica, dividido em ectocérvice (epitélio escamoso estratificado) 
e endocérvice (epitélio colunar simples). Entre esses dois epitélios, encontra-se a 
junção escamocolunar (JEC) que é um epitélio de transição. Na infância e na pós 
menopausa, a JEC fica dentro do canal cervical enquanto no menacme a JEC se 
exterioriza e recebe o nome de ectopia ou eversão. A observação é que o HPV tem 
tropismo por essa região. Assim, o epitélio colunar fica com contato com o ambiente 
ácido vaginal, hostil para essas células, fazendo com que elas se transformem por 
meio da metaplasia, em células mais adaptadas, dando origem a essa zona de 
transformação. Nessa região pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das 
glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem 
significado patológico, chamadas de cistos de Naboth.
Ginecologia 57
Prevenção secundária: diagnostico precoce e rastreamento. Como as lesões 
intraepiteliais cervicais e o câncer de colo uterino em fases iniciais podem ser 
totalmente assintomáticos ou podem se manifestar por corrimento vaginal fétido, dor e 
perda sanguínea anormal, geralmente sinusiorragia, é importante o rastreamento. 
Fatores de risco: 
infecção pelo HPV → é o principal fator de risco, responsável por 99% dos casos. 
Geralmente se apresenta de forma assintomática, com lesões inaparente, visíveis 
apenas na colposcopia (teste de schiller). Acomete mais na faixa de 20 a 40 anos. Os 
sorotipos mais frequentes são: o 16 (carcinoma de células escamosas) seguido pelo 18 
(adenocarcinoma). Após a infecção o virus coloniza todo o epitélio do trato genital 
inferior e a evolução dependa da reposta resposta do individuo. Pode evoluir com cura 
Ginecologia 58
espontânea, pode persistir sem causar nenhuma manifestação ou pode se multiplicar e 
aparecerem as lesões como os condilomas genitais. O diagnóstico das lesões 
evidentes se dá com a suspeita pelo exame clínico e a confirmação com o 
histopatológico e das lesões subcritical se dá com a colpocitologia e caso seja 
identificada faz-se a colposcopia com biópsia e acompanhamento. O tratamento 
objetiva a destruição da lesão (condiloma), previnir a evolução para a malignidade, 
prevenção da transmissão vertical e prevenção da transmissão horizontal. O condiloma 
pode ser cauterizado com eletrocautério, laser, substâncias químicas ou ressecção 
cirúrgica. 
Inicio precoce da atividade sexual → coitará menor que 16 anos 
Número de parceiros sexuais → quanto maior o numero, maior a chance de 
desenvolver 
Parceiro sexual → parceiros que tiveram cancer de penis, tem alto risco de transmitir 
para mulher 
Outras ISTs → como herpes, gonorreia, sífilis, clamídia 
Uso de ACO oral → devido ao comportamento sexual, ou seja, toma a pílula e não usa 
o preservativo 
Deficiências vitamínicas → a vitamina A atua na manutenção da integridade do epitélio 
escamoso
Tabagismo → esta relacionada com a carga tabágica e com o efeito carcinogênico da 
nicotina no muco cervical e com a redução da resposta imune 
Imunidade → pacientes HIV positivas, lúdicas, diabéticas, transplantadas, em uso de 
corticoterapia ou quimioterapia 
Deficiência de alfa 1 antitripsina → alteração genética associada ao câncer 
Baixo nível sócio econômico → dificuldade de acesso aos meios de diagnostico e 
tratamento 
Outros fatores de risco → multiparidade, desnutrição, má higiene genital, agentes 
químicos, exposição à radiação ionizante 
Evolução das lesões: Nos estádios pré-invasivos, o câncer cervical só apresenta 
alterações à colposcopia, com a progressão da doença começa a apresentar as lesões 
Ginecologia 59
Rastreamento: exame citopatológico (preventivo). Segundo MS, o inicio da coleta deve 
ser realizado aos 25 anos de idade para mulheres que ja iniciaram atividade sexual. Os 
exames devem seguir até os 64 anos. O intervalo entre os exames deve ser de três 
anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. 
Ginecologia 60
Recomendações: 
Ginecologia 61
Ver recomendações da pagina 18-29
Colposcopia: visualização do colo uterino através do colposcópio, após aplicação de 
ácido acético e lugol. As indicações são: Resultado citológico de LIE-AG ou ASC-H ou 
Ginecologia 62
AGC; Duas citologias consecutivas com resultado de ASC-US ou LIE-BG; Colposcopia 
insatisfatória (JEC não visualizada); Pacientes imunossuprimidas com lesões 
intraepiteliais de baixo grau na citologia e Alteração à inspeção visual do colo uterino à 
especuloscopia ou à colposcopia com ácido acético e lugol. O ácido acético coagula as 
proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado. Portanto, quanto mais proteínas, mais 
esbranquiçada fica a lesão. Este processo esconde a congestão do tecido conjuntivo. 
Por esta razão, é importante observar antes do ácido acético se há áreas 
avermelhadas que denotam neovascularização e se as mesmas tornam-se brancas 
após a ação do ácido acético (30-40 segundos após). O teste de schiller consiste na 
embrocação do colo uterino com uma solução iodo-iodetada (lugol). A finalidade deste 
teste é identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio, que 
assumiram tonalidade suave de amarelo, denominado “amarelo-mostarda” com limites 
nítidos e contornos caprichosamente recortados à semelhança de mapa geográfico. 
Em contraposição, o restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio, apresentará 
coloração marrom-escuro. A finalidade do lugol é corar o epitélio. O lugol cora o 
glicogênio das células, tornando-as mais escuras quanto maior o teor dessa 
substância. As células normais do colo são ricas em glicogênio e tornam-se mais 
escuras, enquanto as células alteradas, que possuem baixo teor de glicogênio, são as 
que não se coram pelo lugol. A colposcopia é satisfatória quando consegue-se 
visualizar a JEC. Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso original, 
o epitélio colunar e a zona de transformação. As variações de espessura, contorno, 
relevo, cor do epitélio e alterações vasculares, constituem os elementos de avaliação 
colposcópica que as definem como alterações maiores e menores. Assim, a 
necessidade de realização de biópsia dirigida será direcionada pelos achados 
colposcópicos, ou seja, pela imagem colposcópica encontrada. Em geral, ela estará 
indicada nos seguintes achados:
Alterações colposcópicas maiores, como epitélio acetobranco denso, mosaico 
grosseiro, pontilhado grosseiro, iodo negativo, vasos atípicos;
Achados colposcópicos sugestivos de câncer invasor, como superfície irregular, 
erosão ou ulceração; epitélio acetobranco denso, pontilhado e mosaico amplos e 
irregulares, vasos atípicos.
Ginecologia 63
Ginecologia 64
O estudo histopatológico continua sendo o padrão ouro no diagnóstico e é ele que vai 
definir a conduta terapêutica. O material é coletado por meio da biópsia e vai definir se 
tem caráter benigno, pré neoplásico ou neoplásico. Ou seja, o rastreio é com a citologia 
e colposcopia e a confirmação é com a histologia. 
Leep→ Excisão de um pedaço da lesão 
Ginecologia 65
Propagação: O câncer de colo pode se propagar diretamente, por continuidade (vagina 
e corpo uterino) e contiguidade (paramétrios, paracolpos, bexiga e reto), e, 
indiretamente, por via linfática ou hematogênica 
Classificação histológica: o carcinoma epidermoide é o mais frequente, seguido do 
adenocarcinom
Ginecologia 66
Ginecologia 67
Estadiamento: é clinico e envolve o exame ginecológico, colposcopia, histopatológico, 
métodos de imagem, cistoscopia, retossigmoidoscopia 
Ginecologia 68
Estádio 0 – Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. 
Estádio I – carcinoma restrito ao colo uterino.
Ginecologia 69
IA – a invasão do estroma é limitada à profundidade de5 mm e extensão de 7 mm.
IA1 – invasão até 3 mm em profundidade e extensão até 7 mm.
IA2 – invasão entre 3 a 5 mm de profundidade e extensão até 7 mm. Envolvimento 
do espaço vascular ou linfático não altera o estadiamento.
IB – tumor clinicamente visível limitado ao colo ou tumores pré-clínicos maiores do 
que o estádio IA.
IB1 – lesões até 4 cm. 
IB2 – lesões maiores de 4 cm.
Estádio II – o carcinoma estende-se além do colo, mas não há extensão para a parede, 
ou seja, o carcinoma acomete a vagina, mas não o terço inferior.
II A – invasão da vagina, sem atingir seu terço inferior, e ausência de 
comprometimento parametrial.
II A1 – tumor clinicamente visível ≤ 4 cm em seu maior diâmetro. 
II A2 – tumor clinicamente visível > 4 cm em seu maior diâmetro.
II B – acometimento visível do paramétrio, mas sem atingir a parede pélvica.
Estádio III – o carcinoma estendeu-se até a parede pélvica. Ao exame retal, não há 
espaço livre de câncer entre o tumor e a parede pélvica. O tumor acomete o terço 
inferior da vagina. Todos os casos de hidronefrose ou rim não funcionante devem ser 
incluídos, desde que excluídas outras causas.
III A – extensão ao terço inferior da vagina, mas não à parede pélvica, se houver 
comprometimento parametrial.
III B – extensão à parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante
Estádio IV – o carcinoma estendeu-se além da pelve verdadeira ou há acometimento 
visível da mucosa da bexiga ou do reto.
IV A – disseminação do tumor para órgãos adjacentes (bexiga e reto).
IV B – disseminação para órgãos distantes.
Tratamento das lesões intraepiteliais cervicais: 
Ginecologia 70
Métodos físico-destrutivos 
Criocauterização → congela superficialmente a ectocérvice, resultando em morte 
célular 
Vaporização com laser → laser de CO2 destrói o tecido 
Eletrocoagulação → coagulação e destruição tecidual por calor 
Exérese 
Cirurgia de alta frequência (CAF) ou excisão eletrocirúrgica por alça ou exérese da 
zona de transformação → tratamento da doença ectocervical até 1cm. Se passar disso 
(1,5 - 2,0cm), terá que fazer uma excisão mais profunda (do tipo 2) e se for mais 
profunda (2,0 - 2,5cm) é do tipo 3 
Conização a frio → equivale a uma excisão do tipo 3. Consiste na retirada de um tronco 
em forma de cone de colo uterino. 
Seguimento
Nos casos em que o exame histopatológico mostrar margens livres de doença ou 
comprometidas por NIC I → a mulher deverá ser submetida à citologia seis e doze 
meses após o procedimento. Após o primeiro ano, o seguimento deverá ser realizado 
com citologia anual até completar cinco anos do tratamento na unidade básica de 
saúde. 
Nos casos em que o exame histopatológico mostrar qualquer uma das margens 
comprometidas por NIC II/III → o seguimento deverá ser feito com exame 
citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos. Após os dois 
primeiros anos, o seguimento deverá ser feito com a citologia anual até completar cinco 
anos do tratamento, na unidade básica de saúde.
Tratamento do câncer de colo de útero: 
Histerectomia: a do tipo I é indicada para pacientes com tumores e estágios IA1, 
sem invasão do espaço vascular linfático e que não desejam mais engravidar. Veja 
os outros tipos na tabela 
Ginecologia 71
Traquelectomia: indicada nos estágios IA2 e IB1 que desejam preservar o útero e 
IA1 que desejam preservar a fertilidade. Pode ser realizada por via vaginal ou 
abdominal, geralmente acompanhada de linfadenectomia pélvica e cerclagem 
cervical. Há risco de recorrência 
Exenteração: tem os tipos: Anterior (remoção da bexiga, vagina, colo e útero); 
Posterior (remoção do reto, vagina, colo e útero) e Total (somatório da exenteração 
anterior e posterior).
Ginecologia 72
Radioterapia: é realizada em 2 fases, a RT externa (convencional) e, 
posteriormente, a braquiterapia.
Quimioterapia: é usada para sensibilizar as células à radioterapia melhora o 
controle locorregional. A droga usada é a cisplatina. 
Obs: sempre deve realizar linfadenectomia pélvica no estagio IB1
Ginecologia 73
Ginecologia 74
Fatores prognósticos: estadiamento, tipo histológico (O CCE tem melhor prognostico), 
tamanho do tumor, volume, infiltração, metástase, idade 
Aula 9 - Câncer de ovário 
Epidemiologia 
Tipo menos frequente de câncer ginecológico. Apenas 6% dos tumores malignos. Não 
existe exame de rastreio, por isso, só é descoberto nas fazes mais tardias, por isso tem 
alta letalidade. Os casos de cancer de ovário tem crescido no brasil. 
Fatores de risco
Idade (aumenta com a idade, sobretudo na pós menopausa), fatores reprodutivos 
(ovulações repetidas predispõe a transformação maligna, nuliparidade também. 
Entretanto, os contraceptivos são um fator de proteção), fatores genéticos (historia 
familiar em parentes de primeiro grau, síndromes hereditárias como mutações no gene 
BRCA1 (câncer de mama-ovário) e BRCA2 e a síndrome de Lynch II, associada ao 
câncer colorretal, endométrio, pelve renal e intestino delgado), outros fatores de risco 
estão relacionados ao estilo de vida do individuo como obesidade 
Manifestações clinicas 
São oligossintomáticos e com sintomas inespecíficos. Geralmente são dor abdominal, 
distensão abdominal, emagrecimento, sintomas urinários, sintomas gastrointestinais, 
sangramento vaginal, massa pélvica (mais comum)
Ginecologia 75
Obs: biomarcadores tumorais não devem ser solicitados em exames de rotina, pois não 
servem de diagnóstico, uma vez que outras patologias como DIP, endometriose e até 
mesmo inflamação/infecção podem levar ao aumento dos mesmos. Eles servem 
apenas para seguimento e condução dos pacientes. Caso uma massa anexial seja 
encontrada, deve-se solicitar USG transvaginal para avaliar malignidade ou 
benignidade. Caso a imagem tenha suspeita de malignidade, pede-se o marcador 
CA125, CA119-9, bhcg, testosterona 
Ovários 
Dimensões variadas a partir da fase do ciclo, nas
Crianças: 0,5 - 2cmˆ3
Menacme: 3-9cmˆ3
Menopausa: <5cmˆ3
Imagem mostrando cistos: 
Ginecologia 76
Massas anexiais: 
(cisto simples) 
Os cistos simples apresentam aparência unilocular conteúdo líquido anecoico, de 
contornos definidos, paredes delgadas. Imagem mostrando cistos simples (benigna) 
Ginecologia 77
Cisto hemorrágico 
Cistos com conteúdo ecogênico, bem delimitado, sem traço de vascularização ao uso 
de Doppler colorido. Em caso de ruptura do cisto hemorrágico de corpo lúteo, o fluido 
pélvico livre pode ser observada 
Ginecologia 78
Hidrossalpinge 
Liquido na trompa, fica tortuosa. Massa cística tubular e alongado com septos 
incompletos ou recuos ao longo de suas paredes (sinal da cintura ou roda dentada) 
Ginecologia 79
Endometrioma 
 Cistos uni ou multiloculadas, bem definida, regular, conteúdo espesso, eco 
homogêneos, difuso de baixo nível, tembém conhecido como aparência de “vidro 
moído” 
Ginecologia 80
USG
A USG pélvica transvaginal tem papel fundamental no diagnóstico e na avaliação do 
risco de malignidade nos tumores anexiais. Por esse motivo, a IOTA, criou a 
padronização destes tumores e a utilização de uma classificação que avalie o potencial 
de malignidade de forma auxiliar ao ginecologista na decisão clinica 
OBS: 5 regras simples para predizer um tumor BENIGNO 
1- unilocular 
2- presença de componentes sólidos onde o maior tem o maior diâmetro < 7mm
3- presença de sombras acústicas
4- tumor regular multilocular com maior diâmetro < 100mm
5- fluxo sanguíneo ausente (score 1)
Ginecologia 81
OBS: 5 regras simples para predizer um tumor MALIGNO
1- tumor sólido irregular 
2- presença de ascite 
3- pelo menos 4 papilas
4- tumor sólido irregular multilocular com maior diâmetro > 100mm
5- fluxo sanguíneo muito intenso (score 4) 
Diagnóstico 
Geralmente é tardio, por isso a alta letalidade. Anamnese (historia familiar) + exame 
físico (toque vaginal, toque retal) + exames de imagem (USG transvaginal, TC, RNM) + 
marcadores tumorais (CA125) 
Ginecologia 82
Obs: os marcadores tumorais servem mais para seguimento dapaciente, avaliando a 
resposta ao tratamento 
O diagnóstico definitivo é dado pelo estudo histopatológico
Ginecologia 83
Tipos histológicos 
Ginecologia 84
Ginecologia 85
Estadiamento 
Ginecologia 86
Tratamento 
Citologia oncótica do liquido ascítico ou lavado peritoneal 
Exploração da cavidade → inspeção peritoneal 
Na ausência de implantes: biópsias aleatórias do peritoneal vesical, fundo de saco, 
goteiras parieto-cólicas e infra diafragmatico bilateral 
Omentectomia infra-mesocólica 
HAT com anexectomia bilateral 
Linfadenectomia pélvica e retroperitonial 
Aula 10 - Miomatose uterina 
Epidemiologia 
Tumores pélvicos mais comuns nas mulheres, sendo até 40% das mulheres em idade 
fértil 
Presente em 77% dos úteros submetidos à histerectomia 
Ginecologia 87
5º causa de internamento por causa ginecológica não relacionada à gravidez 
Raro de ocorrer antes no menacme 
Tem tendencia de regredir após a menopausa, devido a baixa dos hormônios, 
principalmente do estrógeno 
Patogenia 
Tem natureza benigna, bem circunscrita ao usg e não infiltrativa em tecido adjacentes 
Tem origem nas células musculares lisas do miométrio 
Existem tumores estrogênio dependentes 
Componentes: músculo liso, matriz extracelular (proteoglicana, colágeno e fibronectina)
Teorias → crescimento esta relacionado ao grupo de células monoclonais (células que 
sofrem perdas da regulação do crescimento) → logo, o aumento do estrógeno e 
progesterona aumenta as taxas de mitose no músculo liso, ajudando a formação do 
mioma. Além disso, existem fatores de crescimento e seus receptores aumentados nos 
miomas (TGF-beta, bFGF), que aumentam a atividade mitótica e deposição de matriz 
extracelular, formando o mioma 
Etiologia 
Fatores genéticos: 40% dos miomas apresentam anomalias cromossômicas 
detectáveis (translocação, deleção, trissomia)
Fatores hormonais: as evidencias sugerem que o estrógeno e a progesterona 
promovam o seu desenvolvimento 
Fatores de crescimento: produzido pelas células musculares e fibroblastos promovem o 
crescimento desses miomas 
Efeito do estrogênio 
Os miomas tem mais receptores de estrogênio e progesterona que o miométrio 
circundante, bem como sobre-expressão de aromatase, tornando o seu ambiente 
hiperestrogênico 
Ginecologia 88
Os leiomiomas criam um ambiente rico em estrogênio, que é requisito para o seu 
crescimento e manutenção. Eles fazem isso através de 3 mecanismos: 
Maior densidade de receptores de estrogênio → aumento do citocromo P45 (faz com 
que as células se multipliquem mais rapidamente e convertem menos estradiol em 
estorna menos ativa, deixando o ambiente propicio para o desenvolvimento do mioma 
Fatores de risco 
Classificação 
Ginecologia 89
Intramurais → dentro do miométrio; são pouco sintomáticos, não associados a dores e 
sangramentos. Prevalência de (75%)
Submucoso → estão associados a maiores sintomas como dor, sangramento e 
infertilidade. Prevalência de (5%)
Subseroso → associado a dor, podem crescer e causar abdome agudo por torção do 
pedículo, ou compressão de órgãos adjacentes. Prevalência de (20%)
Cervicais → dentro do colo do útero. Se se exterioriza do colo do útero chama de 
mioma parido. 
Classificação de figo:
Ginecologia 90
Classificação histológica: 
Ginecologia 91
Quadro clínico 
A sintomatologia depende da localização, tamanho, número, alterações degenerativas 
É raro que se desenvolva para malignidade 
Cursa com hemorragia uterina (menorragia, hipermenorreia), desconforto, dor, pressão 
pélvica (efeito de massa), anemia ferropriva, dismenorreia, dispareunia, efeito de 
massa sobre a bexiga (polaciúria, urgência urinária, disúria, hidronefrose), compressão 
do cólon sigmoide ou reto (causando obstipação, tenesmo e pressão retal) 
Pode causar prolapso de mioma submucoso pediculado através do colo do útero, 
estase venosa de MMII devido à compressão de artérias locais, possível tromboflebite 
e infertilidade (principal causa de infertilidade é o mioma) 
Ginecologia 92
Mioma X hemorragia 
Os possíveis mecanismos apontados são: aumento da superfície endometrial, aumento 
da vascularização do útero, interferência com a normal contratilidade uterina, ulceração 
endometrial sobre os miomas submucosos, compressão do plexo venoso do miométrio, 
levando a ectasia venular endometrial, que resulta na congestão do miométrio e 
endométrio 
Mioma X infertilidade 
Ginecologia 93
2-3% dos casos encontra-se relação causal direta entre mioma e infertilidade. Os 
possíveis mecanismos são: alteração do contorno endometrial, interferindo na 
implantação (nidação); aumento e deformação da cavidade uterina, prejudicado o 
transporte dos espermatozoides; persistência de sangue ou coágulos intra-uterinos, 
dificultando a implantação; distorção ou obstrução do óstio tubário; anormalidades da 
vascularização uterina; inflamação intracavitária crônica 
Quadro clínico 
Episódios de dor aguda (torção de miomas pediculados; degeneração miomatosa) 
Risco de malignização → Está ente 0,06 e 0,3% 
Diagnóstico 
Exame clínico (exame físico, toque bianual), ecografia pélvica (melhor exame, localiza 
e define o mioma), histerossonografia, ressonância magnética, histeroscopia 
Ecografia ou USG pélvica transvaginal → é o padrão ouro, é fácil, segura, baixo custo e 
disponível. A sensibilidade está reduzida em úteros volumosos (complementar com 
USG abdominal) ou quando os nódulos são muito pequenos. Características 
ecográficas benignas: nodulares, sólidas, hipoecogênicas, origem no miométrio. 
Ginecologia 94
Imagem 1 → capsula do mioma 
Imagem 2 → mioma mais hipoecogênio do que o miométrio, devido a quantidade de 
colágeno e matriz extracelular 
RM → melhor exame para diagnostico, mapeamento (da a localização exata) e 
caracterização. É um exame de alto custo e pouco disponível. 
Histeroscopia → é uma técnica invasiva. É relevante no diagnostico diferencial entre 
pólipo e mioma submucoso. Permite o tratamento (miomectomia histeroscópica) 
O diagnóstico definitivo é dado com a anatomia patológica 
Diagnóstico diferencial 
Ginecologia 95
Tratamento 
O tratamento é apenas para as pacientes sintomáticas 
Deve ser individualizado, tendo em vista a idade, desejo de gestar, tipo de sintoma, 
tamanho e localização dos miomas. 
Tem como objetivo o alívio dos sintomas
Tratamento conservador → vigilância clinica e ecográfica anualmente. Está 
contraindicado na vigência de anemia severa e hidronefrose. 
1- AINES: alivio da dor pélvica, não reduzem o fluxo menstrual 
2- anti inflamatórios 
3- progesterona isolada ou DIU: melhora a menorragia, indução da amenorreia 
4- moduladores seletivos do receptor da progesterona: antagoniza os efeitos da 
progesterona nos seus receptores. Ex: mifepristona → diminui o tamanho do mioma e 
induz a amenorreia. É semelhante ao agonista de GnRH. 
5- 
Ginecologia 96
Tratamento cirúrgico → 
1- miomectomia: mulheres sintomáticas que desejem preservar a fertilidade ou o útero; 
mulheres inférteis em tratamento; usados muito para miomas intramurais. Pode ser 
realizada por histeroscopia também, com poucas complicações. É indicado para 
miomas submucosos sintomáticos 
2- histerectomia: tratamento definitivo, compromete a fertilidade, tem maiores riscos, 
abordagem individualizada. As indicações são: falha no manejo clínico, presença de 
sintomas persistente e prole constituída ou ausência do desejo de engravidar. Pode ser 
por via laparoscópica, via vaginal ou via abdominal 
3- 
Ginecologia 97
Aula 11 - Endometriose 
Principal causa de dor pélvica e infertilidade nas mulheres. 
Ginecologia 98
Foto: mostra os focos de endometriose (pontos pretos em fumaça) com sangramento 
local. Cria um infiltrado inflamatório capaz de aderir em outros órgãos 
Definição: é uma doença ginecológica crônica, benigna, estrogênio-dependente e de 
natureza multifatorial que acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva. 
Introdução: Começa com uma dismenorreia progressiva. É definidacom a presença de 
glândulas endometriosis e estroma em locais extra-uterinos como no pulmão, pelve, 
ureter, bexiga e etc
Está associado a teorias, como a do fluxo menstrual retrógrado em pacientes com 
hímen imperfurado 
Está associado a dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia, infertilidade. Mas pode 
ser assintomática, sendo um achado incidental em cirurgia. 
Não se sabe ao certo a incidência, patogênese, história natural e melhor tratamento 
Obs: a sintomatologia não está associada ao número de focos 
Epidemiologia: doença hormônio dependente, prevalente em mulheres na idade 
reprodutiva (25 a 35 anos). Tem sintomas variados e inespecíficos, prevalente em 1 a 
7% da população. Com sintomas variados e inespecíficos. 
Etiologia: a causa definitiva é desconhecida.
Teoria da menstruação retrógrada → também chamada de teoria do transplante. 
Implantação de células endometriais por regurgitação transtubária durante o período 
menstrual, o que justifica a maior frequência desses implantes de endometriose nas 
porções inferiores da pelve como ovários, fundo de saco e pelve 
Teoria da indução → alguns fatores hormonais ou biológicos, induzem a diferenciação 
de células indiferenciadas em tecido endometrial. → explica a endometriose em outros 
locais como pulmão. 
Papel do sistema imune → imunidade celular deficiente, é incapaz de reconhecer o 
tecido endometrial em locais atípicos. As citocinas e interleucina vão gerar esse quadro 
inflamatório da endometriose 
Ginecologia 99
Obs: essas teorias se fazem justas na endometriose em homens. São explicadas por 
essas teorias. 
Outras causas são: padrão hereditário multifatorial, alterações nos cromossomos e nos 
genes, obstrução do trato reprodutivo, toxinas ambientais 
Tipos:
Para quando está presente na cavidade peritoneal 
Peritoneal → caracteriza-se pela presença de implantes superficiais no peritônio 
Ovariana → implantes superficiais no ovário ou cistos (endometrioma). Geralmente é 
assintomáticas e estão mais relacionadas a infertilidade 
Endometriose profunda → Definida como uma lesão que penetra no espaço 
retroperitonial ou na parede dos órgão pélvicos, com uma profundidade de 5mm ou 
mais 
Classificações: 
Essa escala avalia a aparência, tamanho, profundidade dos implantes, presença, 
extensão e tipo de aderência. Mas atualmente é pouco usada. 
Ginecologia 100
Localização:
Mais comuns → ovários, fundo de saco anterior e posterior, útero, trompas, sigmóide, 
apêndice, ligamento redondo
Menos comum → vagina, colo uterino, septo retovaginal, ceco, iléo, canal inguinal, 
cicatriz, cicatriz abdominal, bexiga, ureter e umbigo
Raro: mama, pâncreas, figado, vesícula, rim, uretra, ossos, pulmão, baço, diafragma e 
SNC. 
Parede abdominal → endometrioma de parede, próximo a cicatriz de parede. Acredita-
se que o surgimento dele se deu durante a cesariana, devido a manipulação da região 
que permitiu a implantação. Se comporta como uma massa abdominal dolorosa, cíclica 
ou continua. O diagnostico se dá pela excisão ampla. Há chances de recidiva. 
Obs: durante a menstruação esse endometrioma aumenta 
 
Ovário → endometrioma de ovário (cisto ovariano de parede lisas, preenchido por 
liquido espesso e homogêneo semelhante a chocolate). Pode ser uni ou multillocular. A 
conduta é cirúrgica, para diminuir o risco de outros implantes. É a melhor forma de 
Ginecologia 101
endometriose, pois não está associado a implantes em outros locais, mas é fator de 
risco para câncer de ovárido 
Quadro clínico:
Pode ser assintomático ou cursar com dor pélvica, infertilidade ou massa pélvica. 
Outras apresentações dependem do foco, como dispareunia, fadiga crônica, 
sangramento uterino anormal, sangramento retal, constipação, diarreia, hematúria. 
Dor pélvica → sintoma mais comum. Inicialmente é cíclica, mas se torna progressiva 
até virar crônica. O mecanismo é devido a inflação peritoneal local, infiltração profunda 
com lesão tecidual, formação de aderências, espessamento fibrótico que faz acumulo 
de sangue e tração dolorosa com a movimentação dos tecidos. 
Dismenorreia → mais sugestiva quando surge alguns anos de menstruação sem dor. 
Inicia no período pré menstrual e tem distribuição geralmente bilateral. Os sintomas 
podem decorrer do acometimento, ou seja, retal, vesical ou uretral. A intensidade dos 
sintomas não se relaciona com a quantidade de focos endometriais, nem com a 
Ginecologia 102
profundidade de infiltração. Os sintomas e o sítio da dor podem indicar a localização da 
lesão, por ex: dispareunia e a dor ao defecar são sinais de doença profunda. 
Endometriose extrapélvica → sintomas de dor associado a uma massa palpável com 
padrão cíclico. Os locais mais comuns são o trato intestinal, principalmente colon e 
reto, que cursam com dor abdominal ou lombar, distensão abdominal, hemorragia retal 
cíclica, constipação e obstrução. Quando a localização é pulmonar, os sintomas são 
pneumotórax, hemotórax e hemoptise durante a menstruação. Quando o acometimento 
é umbilical, tem-se uma massa palpável e dor cíclica. 
Endometriose de bexiga → local mais acometido do trato urinário, geralmente é 
assintomático ou cursada com urgência miccional, disúria e tenesmo vesical, 
principalmente no período menstrual 
Endometriose ureteral → cursa com dor no flanco, hematúria macroscópica e 
hidronefrose (por perda da função renal) 
Infertilidade → está relacionada a distorção anatômica, como as aderências pélvicas 
fixas que se tornam fibróticas e impedem a movimentação do útero, causando dor ao 
toque bimanual e a relação sexual. Está relacionada também aos endometriomas, que 
perde a capacidade funcional do ovário. E também a produção de substâncias 
inflamatórias como a prostaglandina que cria um ambiente hostil, deixando a função 
ovariana prejudicada, assim como a fertilização e a implantação 
Ginecologia 103
Diagnóstico → a suspeita se dá com a apresentação clínica de uma mulher com 
infertilidade, dismenorreia, dispareunia ou dor pélvica crônica 
Exame físico → pode não apresentar alterações, mas é importante avaliar a vulva, 
vagina, colo, cicatriz de episiotomia. Outros sinais são nódulos em fundo de saco, 
edema doloroso do septo retovaginal e aumento ovariano unilateral. 
Imagem → pode pedir uma USG transvaginal ou transretal que servem para 
diagnosticar cistos endometrióticos ovariano, endometriose de bexiga, ureteral ou 
retovaginal. Se houver suspeita de lesão profunda, pede a USG transretal, RNM, USG 
TV com preparo intestinal. Se houver suspeita de lesão em bexiga, faz a cistoscopia. 
Marcadores → Ca125 é o marcador encontrado em estruturas derivadas do epitélio 
celômico. Quando está maior do que 35, sugere endometriose. Quanto mais elevado, 
maior a chance de endometriose profunda. Não serve de diagnóstico, é útil para prever 
a recorrência de endometriose após o tratamento e avaliar a eficácia do tratamento. 
Laparoscopia → técnica padrão para inspeção visual da pelve e estabelecimento de 
um diagnóstico definitivo. Consegue registrar o tipo da endometriose, a extensão e a 
localização de todas as lesões e aderências. Atualmente não é mais realizado, pois os 
exames de imagem são suficientes. Não deve ser realizada dentro dos 3 meses de 
tratamento hormonal, pois os focos podem não ser vistos. Os achados típicos são as 
lesões em “queimadura por pólvora” ou “lesão por projétil de arma de foro”, geralmente 
em superfície serosa do peritônio. São nódulos pretos ou acastanhados, escurecidos 
ou azulados. Pequenos cistos contendo hemorragias antiga circundada por um grau 
variável de fibrose 
A confirmação de qualquer diagnóstico é com a biópsia da lesão suspeita. Nos casos 
de endometrioma ovariano menor de 3cm com infiltração profunda, faz a biópsia para 
descartar malignidade, ou seja, remove o cisto que geralmente está localizado na 
superfície anterior do ovário.
Ginecologia 104
Diagnóstico diferencial → 
Causas ginecológicas: DIP, abcesso tubo ovariano, salpingite, endometrite, cisto