Aula 8 Vias aéreas (parte 2)

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ANATOMIA
Vias aéreas 
OBS: Perda de voz imediatamente após a intubação está relacionado com a musculatura, porém se a volta da voz demora mais que o usual já pode ser algo estrutural. 
Região da laringe: 
Músculos aritenóideos oblíquo e músculo aritenóideo transverso: esses músculos se ligam na cartilagem aritenóide. Eles são músculos adutores das pregas vocais, sendo assim são músculos essenciais no momento da fala. 
Músculo cricoaritenóideo posterior: tem origem na lâmina posterior da cartilagem cricóide, passa pela lateral até chegar na parte anterior da cartilagem da aritenóide. Ele faz abdução da prega vocal. Toda vez que inspiramos é necessário o trabalho desse músculo, ele se contrai abrindo a rima vocal e possibilitando a passagem do ar através da glote. 
Músculo cricoaritenóideo lateral: a inserção dele é compartilhada com o posterior, desta forma ele se prende na parte anterior da cartilagem aritenóide, porém esse músculo se origina na lâmina lateral da cartilagem cricóide ao invés da lâmina posterior. Ele é um adutor, fechando a rima da glote. Ele age de forma antagônica com o músculo cricoaritenóideo posterior. 
Sendo assim, ocorre:
No processo de fonação: os músculos aritenóideos oblíquo, m. aritenóideos transverso e o m. cricoaritenóideo lateral estarão contraído, enquanto o m. cricoaritenóideo posterior estará relaxado.
No processo de inspiração: apenas o músculo cricoaritenóideo posterior estará contraído, os outros músculos estarão relaxados.
No processo de expiração: todos os músculos estão relaxados. 
OBS: Apesar de todos os músculos estarem relaxados durante a expiração, os músculos aritenóideo obliquo, aritenóideo transverso e cricoaritenóideo lateral ainda impõem uma certa força para aproximar as cartilagens. Essa força de tensão só não consegue aproximar as cartilagens devido à uma força antagonista, a força aérea (PEEP), que é maior que o tônus muscular desses músculos. A medida que o ar vai vazando a força aérea diminui e a partir daí os músculos se contraem. 
Região da traqueia:
Na traqueia não há o fechamento das cartilagens na sua parte posterior. Isso é extremamente importante, principalmente no mecanismo de deglutição, pois o esôfago está próximo a traqueia e se não houvesse essa região sem cartilagem o alimento que estava descendo pelo esôfago poderia enroscar na traqueia.
Carina da traqueia: é uma estrutura cartilaginosa localizada na região anterior na última cartilagem da traqueia. É nesse local que ocorrerá a bifurcação da traqueia e a projeção das estruturas brônquicas. 
OBS: O local correto para se posicionar o tubo na intubação endotraqueal é mais ou menos 2cm da carina da traqueia.
Brônquio principal direito: 
Apresenta-se mais curto, largo e verticalizado. 
OBS: Intubação endotraqueal: A tendência de sempre o pulmão direto se encher quando passa o tubo a mais ocorre devido a estrutura anatômica desse brônquio, que funciona como uma “continuação da traqueia”. 
Brônquio principal esquerdo: 
O brônquio principal esquerdo tem que passar sobre o arco da aorta, adotando uma posição mais especifica, sendo mais longo, estreito e verticalizado.
OBS: Terminou a intubação o primeiro procedimento para ver se foi correta é realizar a ausculta. Na ausculta nota-se se o ar entra e sai, se isso acontece ouve-se o murmúrio vesicular. Portanto se o tubo estiver no local exato o murmúrio vesicular vai estar presente tanto no pulmão esquerdo como no pulmão direito – se não estiver no local correto há uma tendência do murmúrio se localizar apenas no pulmão direito (devido a estrutura anatômica do brônquio direito que facilita que o tubo passe por ele). Por causa dessa tendência é indicado que realiza a ausculta primeiro no pulmão esquerdo e depois no direito.
Traqueostomia: o posicionamento do tubo geralmente é feito inferior ao segundo anel da traqueia, sendo assim é necessário a retirada da parte frontal do terceiro anel para realizar o procedimento. (Não é possível realizar o procedimento sem retirar a parte frontal de um anel).
Nunca retirar o tubo antes de realizar a traqueostomia, pois é possível que não se consiga avançar com a traqueostomia, e se isso ocorrer e o paciente não estiver mais intubado dificulta o processo todo.
Quando o paciente fica em ventilação mecânica por muito tempo ele apresenta a tendência em diminuir a força respiratória, sendo assim é necessário realizar o “desmame” e devolver ao paciente a sua normalidade em respiração. Para que isso ocorra é necessário ocorrer a negatividade da pressão (para o ar entrar), e essa negatividade tem que ocorrer em todo o local que se tubo da intubação ou o tubo da traqueostomia se encontra. Como o tubo da traqueostomia apresenta um comprimento muito menor do que o da intubação é muito mais fácil realizar esse “desmame”. 
Caixa torácica X pulmão:
Caixa torácica:
O pulmão apresentam apenas um único local de fixação que o mantém dentro da caixa torácica que é denominado de Hilo do pulmão (está localizado na face medial). Essa fixação ocorre devido a chegada e saída de alguns elementos, que são: um brônquico principal, a artéria pulmonar e a veia pulmonar. Tanto o brônquico principal como a artéria pulmonar estão chegando, já a veia pulmonar está saindo. (Fora o hilo do pulmão o pulmão não é preso a nada, desta forma apenas a atividade pressórica auxilia a manter sua localização).
Para conseguir manter a estrutura pulmonar aberta depende-se da pleura (tecido conjuntivo). Há uma única pleura com dois revestimentos diferentes, uma reveste a caixa torácica e outra o pulmão. A parte que reveste a parede torácica é denominada pleura parietal, e a que reveste o pulmão pleura visceral. 
A pleura parietal tem face mediastinal, costal e diafragmática. 
Dentro da pleura há uma pressão negativa e é devido a isso que é possível tracionar o pulmão em direção a caixa torácica; enquanto essa pressão entre as pleuras for negativa os pulmões estão expandidos. Sendo assim, durante a inspiração tem-se a tendência que da pressão se tornar mais negativa e na expiração se tornar menos negativa e até mesmo chegar a uma pressão positiva. 
Pneumotórax: ocorre quando há a entrada de ar dentro da pleura o que ocasiona a perda da pressão negativa e consequentemente o distanciamento da pleura visceral da parietal. O pneumotórax pode ocorrer devido à traumas na região da caixa torácica. 
Ângulo costofrênico ou seio costofrênico: é o espaço livre entre a cúpula do diafragma e as costelas. Na inspiração profunda o pulmão chega muito próximo dele e durante a expiração esse espaço aumenta (devido o pulmão diminuir de tamanho). 
Derrame pleural: é quando o ângulo costofrênico é preenchido por algum tipo de liquido (liquido pleural, sangue, pus..). 
Toracocentese: é a introdução de uma agulha no espaço do ângulo costofrênico afim de avaliar qual liquido está presente. Esse procedimento não é realizado para drenar o liquido, apenas para avaliar o conteúdo que preenche o espaço e assim realizar o diagnóstico. 
OBS: Quando o pneumotórax ou o derrame pleural é mínimo o próprio sistema faz a drenagem. 
OBS’: Quando há a presença de liquido e não há mais espaço para ele ocupar esse liquido começa a comprimir o pulmão ocasionando um colapso pulmonar. A forma de se reverter isso é abrir espaço para descomprimir o pulmão. 
OBS’’: Sempre que se realiza uma radiografia é necessário observar na região próxima ao mediastino se há a presença da trama vasobrônquica. Essa trama se apresenta em uma coloração mais branca (na radiografia) e à medida que ela avança os seus elementos tendem a se tornar mais numerosos e finos. Quando há a presença dessa trama o pulmão está expandido, quando não há o pulmão encontra-se colapsado. 
Pulmões:
Diferenças básicas dos pulmões: o pulmão direito possui uma divisão a mais que o esquerdo. O esquerdo tem um lobo apical (superior) maior e um basal (inferior) menor, já o direito tem um lobo apical, basal e médio. Esses lobos sempre são separados por fissuras, a fissura oblíqua e a fissuratransversa. O direito tem as duas fissuras, já o esquerdo possui apenas a fissura oblíqua.
O pulmão esquerdo tem um detalhe na região medial inferior dele, que é a incisura cardíaca, que abriga o coração (no pulmão direito não tem). 
A região inferior do lobo apical do pulmão esquerdo é denominado de língula. Essa região apresenta um desenvolvimento bem comprometido e, se não houvesse esse comprometimento, deveria formar o lobo médio. (A função da língula para o pulmão é de pequena expressão). 
Retirando a parte parenquimatosa fica-se com a estrutura brônquica: 
Nessa estrutura há o surgimento da primeira ramificação brônquica, que são os brônquios principais ou parte primária dos brônquios. A partir deles há uma nova bifurcação denominadas de brônquios secundários ou brônquios lobares. E desses saem os brônquios terciários ou brônquios segmentares, esses são a organização brônquica localizada dentro de um lobo. 
OBS: Haverá muitas ramificações (20 a 25) de brônquios, e nessas ultimas ramificações espera-se que eles possuam alguns alvéolos nas suas paredes. A partir do momento que há os alvéolos eles deixam de ser bronquíolos condutores e passam a ser bronquíolos respiratórios. 
Todo o trajeto de ramificações ele é um espaço morto, ou seja, não serve como via de troca de gases, então para conseguir que o ar chegue aos alvéolos é necessário encher toda essa trama. Desta forma, ao inspirarmos 500ml, torno de 150ml fica no espaço morto e não chega aos alvéolos, logo a troca de gases se restringe a mais ou menos 300ml. 
OBS’: Devido a retenção de gases que fica no espaço morto nunca chegará nos alvéolos um volume de O2 igual ao que está na atmosfera, pois há a mistura do “O2 novo” com o “O2 remanescente”. Sendo assim, quando trabalha a ventilação mecânica 	tem que lembrar esses detalhes para que o funcionamento pulmonar ocorra normalmente. 
OBS’’: Cada segmento tem uma posição brônquica a gravidade. 
Células ciliares é a que leva para a região da traqueia o muco que é secretado das células caliciformes. Se perde as células ciliares a estrutura anatômica da arvore brônquica não colabora para a drenagem pela força gravitacional, desta forma seria necessário fazer uma série de posicionamentos com o indivíduo para ocorrer a drenagem. Devido a isso indivíduos que fumam trocam essas células ciliares e assim possuem dificuldade para a eliminação de secreção. 
O paciente que está hospitalizado onde ele permanece em duas posturas: deitado ou sentado. Ele não vai conseguir drenar de forma eficaz o pulmão. 
Edema pulmonar cardiogênico: volume de liquido entre a estrutura do capilar e o alvéolo dificultando a troca dos gases. 
 
Drenagem do tórax:
Na drenagem torácica o dreno, após fixado, precisa ficar imerso ao selo d’água, porque? Para garantir a pressão negativa da cavidade pleural. Esse selo d’água cria a espécie de um lacre para que o ar que está fora não entre pelo tubo e vá para o pulmão alterando a pressão. 
Se não houvesse esse selo d’água: Durante a fase expiratória aumenta a drenagem de ar, levando o ar através do dreno para fora da caixa torácica. Já durante a fase inspiratória negativa novamente a cavidade pleural e consequentemente o dreno ali presente, desta forma o dreno aspira o ar atmosférico para dentro da cavidade. Sendo assim, não pode deixar uma “mangueira” aberta pois durante a fase expiratória o ar ia ser jogado para fora e na inspiratória traria ar para dentro, e para evitar isso a presença do selo d’água.
Quando ocorre a expiração é permitido que o ar extravase pelo dreno fazendo as bolhas de ar na água do selo d’água. Então a cada ciclo ventilatório, desde que não esteja fazendo o vazamento aéreo pulmonar, vai drenando até que consiga expandir totalmente o pulmão. A cada momento que faz o ciclo respiratório vai perceber que há bolhas, enquanto elas aparecem significa que tem fistula e não pode retirar o dreno. 
OBS: O dreno pode ser obstruído: se na inspiração o selo d’água não movimenta, não oscila o dreno está obstruído. 
Circulação torácica e pulmonar: 
Os vasos que irrigam a caixa torácica também fazem a irrigação da pleura parietal. E os vasos que irrigam o pulmão também irrigam a pleura visceral.
Artéria torácica interna ou mamária – artérias intercostais anteriores:
Essa artéria vai até ao 6º espaço intercostal e nesse local faz uma bifurcação originando duas artérias: artéria epigástrica inferior e a artéria musculofrênica.
Além dessa bifurcação a artéria torácica interna tem que fazer várias ramificações para formar as artérias intercostais anteriores que vão irrigar os arcos intercostais na face anterior.
Artéria intercostal suprema e aorta torácica – artérias intercostais posteriores:
Já a parte posterior dos arcos intercostais são supridas por diferentes artérias. A 1º e 2º artéria intercostal posterior são ramos da artéria intercostal suprema (que por sua vez é ramo do tronco costocervical). Já a 3º artéria intercostal posterior adiante são ramos da aorta torácica. 
Essas artérias intercostais anteriores e posterior se encontram e anastomosam mais ou menos na região da costela.
Parte posterior:
A veia cava inferior segue pela face frontal dos corpos vertebrais e à medida que chega próximo ao coração se desprende e procura o átrio. De cada lado dos corpos vertebrais haverá a formação de veias. Do lado direito tem-se a formação da veia azigos e do lado esquerdo da veia hemiazigos e da veia hemiazigos acessória. 
Lado direto dos corpos vertebrais:
A veia azigos irá receber toda a drenagem das veias intercostais posteriores (veias intercostais posteriores são tributárias da veia azigos no hemitórax direito).
Lado esquerdo dos corpos vertebrais: 
No hemitoráx esquerdo a metade inferior do tórax será drenada por uma veia denominada veia hemiazigos. Essa veia irá receber o conteúdo de todas as veias intercostais posteriores. Já na metade superior do tórax esquerdo nós teremos a veia hemiazigos acessória, que também irá receber o conteúdo das veias intercostais posteriores.
Irrigação do pulmão: 
O pulmão é duplamente irrigado e drenado. Isso ocorre pois há uma irrigação que vai para ele para fazer hematose e outra que vai para nutrir o órgão propriamente dito. Sendo assim, a artéria pulmonar carrega o sangue que está sendo levado para fazer hematose, e as veias pulmonares o sangue que já foi nutrido e oxigenado e que está sendo levado ao coração.
Também há as artérias brônquicas e veias brônquicas. As artérias terão a função de irrigar a parte brônquica e parênquima pulmonar, principalmente na região mais central (do hilo pulmonar). Elas não vão conseguir chegar na região dos alvéolos, mas vão acompanhar os brônquios até próximo aos bronquíolos respiratórios. 
OBS: A artéria brônquica não carrega sangue para hematose, carrega sangue para nutrir os brônquios. Ela se origina, do lado esquerdo: aorta torácica. E do lado direito: artéria intercostal posterior (geralmente a 3º).