T22 - BGNNF e Leptospira (1)

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Bastonetes Gram Negativos Não Fermentadores (BGNNF)
Principal característica que diferencia esse grupo das Enterobactérias, que também são bastonetes gram negativos: Metabolismo, pois esse grupo é formado por vários gêneros de bactérias não fermentadoras e alguns deles não utilizam açúcar. Então, são aeróbios restritos (Via oxidativa) ou então não usam açúcares no seu metabolismo (assacarolíticos). 
Grande parte dessas bactérias está presentes no meio ambiente, raramente colonizam humanos. Quando encontramos na microbiota transitória, geralmente são indivíduos hospitalizados.
BGGNF de importância clínica: 
- Pseudomonas – P. aeruginosa (mais importante!); 
- Burkolderia, por ser difícil de identificar as espécies em laboratório. A mais comum é a cepacia, mas como não consegue diferenciar esse gênero – a não ser geneticamente, utiliza-se o nome de complexo para o grupo com características parecidas – Complexo B. cepacia; 
- Acinetobacter, também dividido em complexos, pois as espécies não conseguem ser diferenciadas, a não ser geneticamente – Complexo A. calcoaceticus-baumannii; 
- Stenotrophomonas – S. maltophili.
Infecções Oportunistas
Essas bactérias causam infecções oportunistas geralmente em ambientes hospitalares, devido a situação de imunocomprometimento dos pacientes desse ambiente, pacientes que vão ter porta de entrada por conta de equipamentos necessários para procedimentos e sobrevivências. Essas bactérias costumam ser resistentes a vários desinfetantes, a alguns antimicrobianos e tem ainda adquirido mecanismos de resistência, dificultando a recuperação desse paciente. O aumento da frequência de infecções hospitalares associado a essas bactérias e o rápido desenvolvimento de resistência consistem em um problema grave de saúde pública.
** entre as enterobactérias, como a KPC, existem várias espécies importantes para a saúde publica por conta de sua resistência.
 Pseudomonas aeruginosa
Gênero pertence a família Pseudomonadaceae, contendo 207 espécies. BGNNF mais frequentemente isolado em laboratórios, podendo encontra-la no solo, água, vegetais, animais, alimentos e ambiente hospitalar.
Características Morfológicas e Fisiológicas
São BGNNF reto, móvel por flagelo, cresce numa ampla faixa de temperatura que vai de 4 a 42ºC. É aeróbio restrito, ou seja, faz metabolismo oxidativo, utilizando o oxigênio na respiração aeróbia.
Existe um teste para saber se a bactéria é um BGNNF: metabolismo oxidativo ou não utiliza açúcar = TESTE OF: meio de cultura com 2 tubinhos, que contem açúcar (glicose) – a diferença é que em um dos tubos coloca-se óleo mineral (garante anaerobiose, pois o óleo bloqueia a entrada do oxigênio), obtendo um tubo em aerobiose e um em anaerobiose. O meio é verde e é indicador de ph, mudando de cor quando ela fermenta a glicose tornando o meio amarelo. 
Resultados: 1) Uma Pseudomonas que é aeróbia restrita vai crescer e utilizar o açúcar em um ambiente com oxigênio, deixando o meio amarelo apenas no tubinho em que o oxigênio entra, no outro não há reação permanecendo verde. 2) BGNNF que seja assacarolítico não vai crescer em nenhum dos tubos pois não fermenta o açúcar presente nesses tubos, deixando verde os dois. 3) A bactéria que cresce na presença ou não do oxigênio vai crescer usando a glicose nas duas situações. Então um BGNNF não tem como ser essa terceira situação. 
Atenção: Pseudomonas não é o único BGNNF que tem metabolismo oxidativo, ou seja, se o tubinho em presença de ar ficar amarelo e o com óleo mineral ficar verde, não quer dizer que seja Pseudomonas obrigatoriamente, mas já é um teste que exclui outras espécies.
A Pseudomonas tem uma grande versatilidade nos requerimentos nutricionais, ou seja, cresce em vários tipos de meios mesmo que sejam simples. O que destaca esse microrganismo em laboratório é a sua coloração esverdeada (pela piocianina que é um pigmento azul e a pioverdina que é um pigmento amarelo esverdeado) e o seu odor característicos de frutas (pela produção de aminoacetofenona). Algumas colônias tem o aspecto mucóide, em função de uma substância chamada de alginato, compondo um tipo de cápsula diferenciada.
Manifestações Clínicas
Essa bactéria pode causar PNEUMONIA (não é exclusivo dela!) e existem alguns fatores de risco para as pessoas desenvolverem essa doença por essa bactéria: pacientes sob ventilação mecânica, pois é úmido e leva ao TRI e representa um ambiente ideal para ela; pacientes com fibrose cística, doença que afeta uma proteína de transporte de íons cloro e sódio, interferindo na troca de íons nas células epiteliais de diferentes órgãos e glândulas exócrinas, deixando secreções de alguns tecidos mais densas. No pulmão a secreção mais densa causada pela fibrose cística favorece a adesão dessa bactéria.
Outras infecções comuns são as INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO em ambientes hospitalares, normalmente pessoas que estão utilizando sonda vesical. Além dessas, temos as infecções em queimaduras e feridas, sendo porta de entrada para essas bactérias que se encontram no ambiente. A bactéria pode até chegar à corrente sanguínea e causar septicemia.
Indivíduos saudáveis também podem ser acometidos: OTITE EXTERNA (otite do nadador), em função da umidade constante do ouvido, predispondo a infecção; CONJUTIVITE, associada a indivíduos que utilizam lentes de contato. A bactéria pode contaminar soluções e se a higiene da lente estiver comprometida, bactéria pode causar essa infecção.
Epidemiologia
É uma bactéria extremamente ubiquitária, ou seja, distribuída no ambiente em função das suas poucas necessidades nutricionais e tolerância a várias condições físicas, como temperatura e desinfetantes.
Preferência por ambientes úmidos (solo, água, vegetais, equipamentos respiratórios, soluções de limpeza, desinfetantes, lentes de contato).
Como oportunista, raramente leva a infecção em imunocompetentes, sendo um dos principais agentes de infecção em indivíduos com defesas diminuídas. Além disso, é importante entre pacientes queimados.
ATENÇÃO: Um dos PRINCIPAIS agentes de infecção hospitalar!!!
Prevalência desse microrganismo em infecções hospitalares: responsável por 7,5% dos casos e infecções da corrente sanguínea; responsável por 13,8% de infecções de tecidos moles e pele; responsável por 31,5% de pneumonia;
Fontes e Transmissão
Muitas vezes a bactéria está presente no ambiente e um paciente pode se tornar transmissor por estar no ambiente hospitalar contaminado, contaminando outras pessoas, profissionais de saúde e equipamentos, favorecendo a transmissão.
Patogênese e Fatores de Virulência
Para ter uma infecção por P.aeroginosa normalmente deve acontecer alguma alteração no mecanismo de defesa: uma interrupção de barreiras cutâneas ou mucosas ou imunodepressão (fisiológica por idade, clínica por doença ou terapêutica). Assim a bactéria vai aderir ao tecido, invadir o tecido local e pode causar disseminação sistêmica.
Como fatores de virulência temos: Alginato, componente da cápsula que auxilia na adesão e ajuda a escapar da fagocitose por esconder receptores de macrófagos; Flagelo, pois é importante na motilidade; Pili para a adesão; LPS para a invasão e choque séptico; pode ou não fazer biofilme, dificultando a antibioticoterapia e as ações do SI.
Toxinas: Exotoxina A, que reduz atividade fagocítica; Enzimas como a hemolisina, elastase e proteases, causando danos ao tecido do hospedeiro; Fosfolipase C que leva a colapso pulmonar pois age no surfactante presente nos alvéolos, fazendo com que eles colabem; Exoenzimas S e U que agem contra as células de defesa.
Exotoxina A: é uma toxina do tipo AB, que tem porção B que liga a toxina a receptores da célula do hospedeiro e uma porção A que tem ação tóxica. Ela entra na célula, libera a porção tóxica que vai inibir a síntese proteica da seguinte forma: a toxina vai adp-ribosilar o fator de alongamento 2 ou EF-2 (proteína envolvida na síntese proteica, que se liga ao ribossomo e permite a síntese) e assim vai inativa-lae parar a síntese, levando a morte celular.
Elastase: Como o próprio nome esta sugerindo, ela tem ação na elastina, presente em alguns tecidos, como em 30% do tecido pulmonar, conferindo a sua propriedade elástica e permitindo sua expansão e contração alveolar para a respiração. Assim, além de causar danos diretos aos pulmões ela causa danos aos vasos sanguíneos que também tem essa proteína, gerando hemorragias. Além disso, anticorpos gerados contra ela havendo reação de complexos imunes que vão se depositar nos tecidos, atraindo proteínas do sistema complemento e ativando polimorfonucleares como neutrófilos, que acabam causando lesão ao tecido.
Diagnóstico
Identificação PRESUNTIVA em meio de cultura simples para dizer se é bastonetes gram negativos, observar a morfologia da colônia através da coloração azul-esverdiada e odor característicos. O teste OF não é muito feito para Pseudomonas, pois ela não é a única oxidativa, mas pode ser feito para diferenciar de enterobactérias.
Para identificar de forma definitiva, há uma bateria de testes bioquímicos para avaliar características de enzimas e fermentação de açúcares e outras moléculas, além de testes moleculares como PCR para identificar características genéticas. O antibiograma é necessário, pois ela costuma ser resistente a vários antibióticos.
Tratamento e Controle
Antibioticoterapia específica
Como é uma infecção de ambientes hospitalares deve ser feito vários procedimentos: lavagem das mãos, assepsia em procedimentos invasivos, desinfecção em especial de áreas úmidas, culturas de vigilância identificando pacientes colonizados e os isolando para evitar que haja transmissão para outros indivíduos. Evitar levar flores aos pacientes imunocomprometidos, para evitar o contato com o microrganismo que pode estar presente nesse veículo de transmissão. Além disso, devem ser feitos cuidados de higiene com lentes de contato para evitar a infecção.