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INFLAMAÇÃO II Tempo (duração) AGUDA Dias a semanas SUBAGUDA Semanas a meses CRÔNICA Meses a anos SUPERAGUDA Horas a dias Inflamação crônica Uma inflamação prolongada (semanas ou meses) na qual a inflamação ativa, a destruição tecidual e a tentativa de reparar os danos ocorrem simultaneamente CAUSAS: • Progressão de uma inflamação aguda • Episódios recorrentes de uma inflamação aguda • Infecções persistentes • Exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos • Autoimunidade • Classificação – Inflamação crônica devido persistência da inflamação aguda – Inflamação crônica primária Inflamação Glomerulonefrite: Glomérulo – Reação Crônica Inflamação crônica • Pontos histológicos fundamentais • Infiltrado mononuclear – Macrófago – Linfócito – Plasmócito • Proliferação fibroblástica e angioblástica • Aumento do tecido conjuntivo (fibrose) • Destruição tissular Inflamação Infiltração de mononucleares Dermatite crônica – infiltração de leucócitos mononucleares. • Após ativação – secreção de produtos biologicamente ativos – Destruição tecidual – Proliferação vascular e fibrose Inflamação Colagenização Substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo colagenoso Inflamação Colagenização Substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo colagenoso The end result of inflammation can be scarring. Here, the alveolar walls are thickened and filled with pink collagen following an autoimmune disease lasting for decades. Inflamação Angiogênese Formação de novos vasos a partir de brotamentos de vasos preexistentes. Degradação da membrana basal vascular; Proliferação e migração de células endoteliais; Canalização e amadurecimento do leito capilar. Fenômenos produtivos Ocorre uma mudança significativa dos objetivos da reação inflamatória. Em vez de localizar e destruir o agente agressivo (Objetivo da inflamação na fase aguda), o organismo passa agora em diante a priorizar enclausura-lo, limitando a sua proliferação (objetivo da inflamação cronica). Fenômenos produtivos Podem ocorrer: • Antes mesmo da total eliminação do agente agressivo, comumente nas inflamações crônicas [esclerosante e nas granulomatosas]. A persistência do agente agressor no foco ± resposta imunitária capaz de perpetuar a inflamação é que determinam a cronicidade do processo, levando ao acúmulo de MN [Monócitos, linfócitos e plasmócitos] no foco. • Os linfócitos B dão origem à Plasmócitos no foco, produzindo gamaglobulinas. Já os linfócitos T, quando contactados com Antígenos, liberarão linfocinas que irão estimular a migração de monócitos e histiócitos para o foco, as vezes determinando o aparecimento de Células epitelióides e/ou de Células Gigantes. As células epitelióides decorrem da reunião em grupos compactos [o aspecto epitelióide é devido à compressão mútua]. Já as células gigantes policariontes decorrem da fusão de [As vezes atingindo até 300 Micrômetros de diâmetro]. • Os tipos de células gigantes mais conhecidos são: CG de LANGHANS: Citoplasma acidófilo e núcleos periféricos ["em ferradura"], encontrado com freqüência na tuberculose, sífilis tardia, blastomicose sul americana, leishmaniose tegumentar e micoses profundas. Células epitelióides: Intensa atividade secretora - Reduzida capacidade de fagocitose Célula gigante tipo Langhans Célula gigante tipo corpo estranho Granuloma epitelióide Tipos celulares da inflamação crônica • Macrófagos • Linfócitos • Plasmócitos • Eosinófilos • Mastócitos • Fibroblastos • Células endoteliais Cellular interactions with chronic inflammation are diagrammed. Inflamação crônica • Macrófago – Origem – Personagem principal da inflamação crônica – Predominância - após 48h Nat Rev Immunol 8:958, 2008 Relação recíproca entre linfócitos e mØ na inflamação crônica – ciclo auto-perpetuante Inflamação crônica – Inespecíficas – Especificas Inflamação granulomatosa • Caracterizada pelo acumulo de leucócitos exsudatos principalmente macrófagos no local, formando agregados celulares organizados = granuloma Inflamação granulomatosa Canine granulomatous meningoencephalitis Função do granuloma • Isolar um agente danoso ao tecido sadio • Meio alternativo • Sequelas graves e Fibrose Leishmaniose cutânea Patogênese *Linfócitos Th1 – IL-2, IFN, TNF - exsudação e transfomação epitelióide dos macrófagos e organização do granuloma. *Linfócitos Th2 – IL-4, IL5, IL9, IL10, 1L13 - exsudação de outros tipos leucocitários, formação das células gigantes. Inflamação Granulomatosa Inflamação Tipos de inflamação granulomatosa Granulomas difusos (lepromatoso) Th2, mais fibrose (em geral) Mycobacterium leprae • Mycobacterium paratuberculosis • Ascarids, schistostomes, Strongyloides Granulomas nodulares (tuberculose)Th1 (Th17?), pouca fibrose (em geral) Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis • Blastomycetes dermatiditis (fungo) • Toxoplasmosis, Neosporum, Leishmania (protozoario) • Corpos estranhos • Idiopatica • Polyarteritis nodosa, Wegener’s granulomatosis, Crohn’s disease, sarcoidosis Granuloma Difuso (lepromatous) Examples:Mycobacterium lepraein man Mycobacterium avium intracellulare paratuberculosis (Johne’s disease)in cattle Bordas pouco definidas, espalhado, poucos linfócitos, ausência de uma cápsula distinta, quantidade variável de fibrose, ausência de necrose caseosa. Inflamação granulomatosa não-imunogênica Inflamação Inflamação granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae. Inflamação granulomatosa não-imunogênica Inflamação Inflamação granulomatosa causada pela Leishmania sp. Brachelente C et al. Vet Pathol 2005;42:166-175 Etiologia INFECCIOSA CORPO ESTRANHO DESCONHECIDA Bacteriana Tuberculose Hanseníase Sífilis Verminótica Esquistossomose Cisticercose Micoses Profundas Paracoccidioidomic ose Cromomicose Esporotricose Actinomicose Talco Amido Fio de sutura Óleo mineral Silicone Tatuagem Queratina Berílio Sílica Zircônio Doença de Crohn Cirrose Tireoidite granulomatosa Classificação dos granulomas Critério Tipo de granuloma Morfológico epitelióide; do tipo corpo estranho Etiológico infeccioso;não infeccioso Patogenético imunológico; não imunológico Cinética celular alta rotatividade; baixa rotatividade Classificação dos granulomas Granuloma epitelióide - Alta Rotatividade de células: Linfócitos, macrófagos etc. Corpo estranho - Reação de macrófagos à agentes inanimados (inertes) - Pouco organizado - Células epitelióides escassas Células epitelióides: Intensa atividade secretora - Reduzida capacidade de fagocitose Célula gigante tipo Langhans Célula gigante tipo corpo estranho Granuloma epitelióide Granulomatous inflammation occurs in response to some agents which persist for a long time and require a more orchestrated immune response to fight them. The granuloma seen here demonstrates the typical rounded and focal nature of this type of inflammation. A couple of spherules of C. immitis are present in the giant cell in the center. Two foreign body giant cells are seen just to the right of center where there is a bluish strand of suture material from a previous operation. Etapas na formação do granuloma da tuberculose (nodular) • Estágio I - Dias depois da infecçao :Neutrofilos, monócitos, macropagos, gama / delta células T, células NK, macrófagos epitelióides• Estágio II- de 48 horas a 4-5 dias: Macrofagos, macrófagos epitelióides, tecido conjuntivo, as células NK, gama / delta células, células CD4 e CD8 T, células B • Estágio III- Uma semana a um mes: caseação central ou um nucleo central de macrofagos denso e mineralização com uma cápsula fibrosa e mistura de macrófagos e linfocitos • Estágio IV- semanas a meses: lesão por tecido fibroso com mineralização. A lesão ultrapassa o tecido circundante. Consequencias prejudiciais da inflamação cronica • Disfunçao da mucosa, ulceração na pele, fístulas, reação das vias aéreas (asma), diminuição da absorção intestinal (doença inflamatória intestinal, doença de Crohn), úlceras são dolorosas • a fibrose prejudica os músculos, tendões, articulações, o fluxo vascular, o fluxo de fluidos através de dutos • Contração do tecido pelos miofibroblastos • substitui o parênquima no cérebro, olhos, testículos, ovários Processos de Cura Espontânea das Inflamações Cura por restituição da integridade anatômica e funcional: - forma + favorável de cura - ocorre qdo destruição é discreta - absorção do exsudato e do tec necrosado é completa - regeneração não ultrapassa limites esperados Processos de Cura Expontânea das Inflamações Cura por Cicatrização: + comum Cura por Conjuntivização: formação de Tec. Con. Fibroso Cura por Encistamento: formação de cápsula fibrosa ao redor do “corpo estranho” Cura por Calcificação: inicia-se na periferia do exsudato ou do tec. necrótico e progride lentamente para o centro. AGUDA CRÔNICA DURAÇÃO curta (dias) longa (semanas a meses) INÍCIO agudo Insidioso CÉLULAS INFLAMATÓRIAS neutrófilos, alguns macrófagos linfócitos, plasmócitos, macrófagos, fibroblastos ALTERAÇÕES VASCULARES vasodilatação, aumento da permeabilidade neoformação vascular (“tecido de granulação”) EXSUDAÇÃO DE LÍQUIDO E EDEMA + - SINAIS CLÍNICOS CARDINAIS (tumor, calor rubor e dor) + - (só permanecem dor e tumor) NECROSE TECIDUAL - (usualmente) + (inflamação supurada e necrotizante) + FIBROSE (colágeno) - + RESPOSTA OPERATIVA DO HOSPEDEIRO Fatores plasmáticos: complemento, imunoglobulinas, properdina, etc.; neutrófilos, fagocitose não imune resposta imune, fagocitose, reparo MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS Febre, freqüentemente alta febre de grau baixo, perda de peso, anemia ALTERAÇÕES DO SANGUE PERIFÉRICO Leucocitose neutrofílica; linfocitose (infecções virais) freqüentemente nenhuma; alterações variáveis de leucócitos, aumento de imunoglobulina plasmática AGUDA CRÔNICA Classificação das inflamações Quanto ao quadro histológico, os critérios são os seguintes: CARÁTER: Varia de acordo com o tipo morfológico predominante da resposta inflamatória: INFLAMAÇÃO EXSUDATIVA (mais frequentemente vistas nas inflamações agudas, que são caracterizadas por fenômenos Vasculares - Exsudativos): A) Serosa: Quando o exsudato produzido é aquoso, límpido e pobre em células. Pode apresentar-se fluído como na Rinite Alérgica ou viral (Gripe) ou subdividir em dois tipos especiais: -Vesícula: Inflamação circunscrita de epitélio de revestimento, com elevação na superfície, e diâmetro igual ou inferior à 5 mm, com exsudato seroso. Um exemplo clássico é o caso das Estomatites virais. -Bolha: Inflamação exsudativa circunscrita de epitélio de revestimento, com elevação na superfície, e diâmetro superior à 5 mm, com exsudato seroso. Um exemplo clássico é as queimaduras cutâneas Características Morfopatológicas Inflamação Inflamações exsudativas Peritonite e Pleurite serosas – líquido intracavitário, fluido e pouco denso. SEROSA B) Purulenta ou Supurativa :Quando o exsudato produzido é cremoso, amarelo-esverdeado, rico em PMN vivos e mortos ("Piócitos"), células necróticas e plasma. Pressupõem infecções com bacterias piogênicas, do tipo Streptococcus ou Staphylococcus... • Pústula: Inflamação exsudativa circunscrita de pequena área da camada superficial da derme ou da espessura da epiderme, com diâmetro inferior ou igual à 5 mm. Furúnculo: Inflamação exsudativa circunscrita na derme ou hipoderme, afetando folículo piloso, geralmente associado com infecções com Staphylococcus • Antraz: Conjunto de furúnculos (confluentes) com necrose de superfície externa e de tecidos que o circunscreve. Trata-se de um processo grave. Abscesso Inflamação freqüente em infecções bacterianas onde é observada grande coleção de pus. Características Morfopatológicas Abscesso subcutâneo associado à parotite. Características Morfopatológicas Inflamação Inflamações exsudativas PURULENTA Características Morfopatológicas Inflamação Peritonite purulenta Inflamações exsudativas PURULENTA Inflamação Abscesso Características Morfopatológicas Abscesso hepático – piócitos e destruição tecidual circunscritos por cápsula de tecido fibroso (setas). HE • Abscesso: Inflamação circunscrita caracterizada por: Cavidade neoformada (às custas de necrose liquefativa ou coliquativa devido à ação das lisosimas dos PMN) e pus (exsudato purulento); Membrana piogênica (parede interna da cápsula do abscesso, rica em PMN, fonte da exsudação); Membrana externa ou cápsula propriamente dita, constituída de tecido conjuntivo fibroso. Um abscesso pode evoluir para fistulação, drenagem, cicatrização, ou para formação de cisto e calcificação. Quando a fistulação é interna, pode dar origem à chamada "Coleção de pus". • Coleção de pus: Acúmulo de pus em cavidades naturais, em conseqüência de inflamações purulentas nas serosas ou mucosas que as revestem ou de fistulação para dentro da cavidade de algum abscesso visceral. Nomenclatura: Prefixo "PIO" + termo designativo da cavidade afetada (tórax, peritonio, artro {cavidade articular], cele [cavidade vaginal testicular], salpinge [cavidade da tuba uterina], etc...). C)Fibrinosa: Quando o exsudato produzido é filamentoso, rico em fibrina, com celularidade variável. Tuberculose pulmonar exsudativa Características Morfopatológicas Inflamação Pericardite fibrinosa – líquido intracavitário, denso e branco. Inflamações exsudativas FIBRINOSA Pseudomenbranosa Formação de crostas, placas a partir de exsudato fibrinoso. - Crupal ou Cruposa: - Diftérica: Corynebacterium difteriae Pneumonia fibrinosa Pleurite fibrinosa -(Pseudomembranosa Pneumonia Pseudomembranosa D) Pseudomembranosa: è uma inflamação fibrinosa em mucosas com formação de aderencias, placas ou pseudomembranas a partir de exsudato fibrinoso. • Inflamação aguda pseudomembranosa cruposa: a pseudomembrana é constituida apenas de exsudato fibrinoso ou fibrinopurulento. Não afeta os tecidos abaixo. O melhor exemplo são as inflamações agudas das serosas: pleurite, pericardite, peritonite. Ver p. ex. peças de pleurite ou pericardite fibrinosa. • Inflamação aguda pseudomembranosa difteróide: a pseudomembrana é constituida além de exsudato, por epitélio de revestimento necrótico (necrose resultante do agente inflamatório). Não afeta tecidos abaixo do epitélio. Um bom exemplo é a difteria. • Inflamação aguda pseudomembranosa crostosa: a pseudomembrana é constituida além de exsudato, por epitélio e por tecidos profundos que também sofreram necrose. Como exemplo temos as enterites e colites agudas causadas por germes invasivos, como as Shigellas e Salmonellas Lobar pneumonia, hepatization, Macro, autopsy (71660) Mucosa ou Catarral Exsudato viscoso , com alto teor de mucina. Hemorrágica Avermelhado e rico em hemácias. Mista Sero-mucoso, Muco-purulento,muco-hemorrágico. Piotórax Características Morfopatológicas Inflamação Exsudatos - Associações Enterite pseudomembranosa Características Morfopatológicas Inflamação Exsudatos - Associações Pericardite sero-purulenta Características Morfopatológicas Inflamação Pleurite sero-hemorrágica Exsudatos - Associações Características Morfopatológicas Inflamação Peritonite sero-fibrinosa Exsudatos - Associações Inflamação Alterativa: Erosiva: Típica de epitélios de revestimento (pele e mucosas), com degeneração, necrose no epitélio, Ulcerativa:Típica de epitélios de revestimento (pele e mucosas), com degeneração, descamação epitelial e necrose profunda , continuidade da mucosa, atingindo a submucosa e provocando freqüentemente hemorragias. Características Morfopatológicas Inflamação Inflamação Ulcerada • Hipotrofiante: Inflamação crônica, típica de mucosas e glândulas, com tendência à involução (diminuição do volume da função do tecido) com proliferação ou não de tecido conjuntivo fibroso e metaplasia escamosa. • Necrosante e Gangrenosa: Quando a necrose atinge grande parte do foco inflamatório, seja por ação do agente agressor (primária) ou em conseqüência da própria reação inflamatória (secundária). Quando os tecidos inflamados e necrosados sofrem a ação de agentes exógenos, quase sempre conseqüência e agravamento de inflamações do tipo necrosante, em partes do organismo que se comunicam com o exterior (contato com ambiente contaminado) Características Morfopatológicas Inflamação Ulcerada Úlcera cutânea Inflamação Ulcerações das cordas vocais An esophageal acute ulcer is shown here in which the squamous mucosa has been lost. In the ulcer base are inflammatory cells and fibrin. Características Morfopatológicas Inflamação Ulcerada Inflamação Úlceras na mucosa do estômago e intestino Características Morfopatológicas Inflamação Ulcerada Úlcera duodenal Inflamação Dermatite erosiva Inflamação Proliferativa: Hipertrofiante ou hiperplasiante: Inflamação crônica, preferencialmente de mucosas, com proliferação conjuntivo - vascular e/ou parenquimatosa, com espessamento e maior evidenciação de estruturas da mucosa (papilas, pregas, dobras, etc...) podendo evoluir para crescimentos papilares e poliposos, às vezes com aspecto tumoral vegetante, papilar ou poliposo. Exemplos: Gastrite catarral crônica hipertrofiante; Retite, Colite, Gastrite e Cistite poliposas; Dermatite verrugosa; Esclerosante: Inflamação crônica, com produção excessiva de colágeno (fibroplasia), resultando em alterações profundas na morfologia e fisiologia do órgão. Ex: Cirrose hepática, Carnificação [fibrose] pulmonar Cão - cirrose medicamentosa - terapia anticonvulsivante Inflamação crônica que se caracteriza pela formação de estruturas nodulares. Basicamente trata-se de uma reação de MØs à agentes inertes ou de baixa virulência ou de grande resistência. Inflamação Crônica Granulomatosa Schistossoma mansoni - granuloma schistossomótico em fígado, causado pela presença de ovos do parasito (setas). Os granulomas completos se compõem de: Foco central (necrose caseosa, ovos de shistossoma, etc...) Células gigantes (fusão de MØs) Células epitelióides (MØs agrupados compactamente, assumindo aspecto de células epiteliais) Cápsula fibrosa. Inflamação Crônica Granulomatosa · Foco central de necrose caseosa ± calcificação distrófica · Células gigantes tipo LANGHANS e/ou CORPO ESTRANHO; · Células epitelióides (macrófagos agrupados compactamente, assumindo o aspecto de células epiteliais pela compressão mútua, pela ação de um fator agregador de macrófagos); · Macrófagos não envelhecidos (Monócitos migrados para o foco inflamatório sob a ação de linfocinas, produzidas por linfócitos T em presença de antígeno); · Manto linfo-plasmocitário; · Cápsula fibrosa. •Granulomatosa: Inflamação crônica que se caracteriza pela formação de estruturas nodulares (os "granulomas). Trata-se de uma reação de macrófagos à agentes inanimados e inertes (agentes inflamatórios não imunogênicos ou tipo corpo estranho) ou (agentes inflamatórios imunogênicos nos casos de imunogranulomas). O granuloma completo (do tipo tuberculóide, de alto turn- over) se compõem de: Pneumonia granulomatosa - Tuberculose Aumento de 4X Aumento de 20X Aumento de 60X • DISTRIBUIÇÃO: Focal: Quando atinge um único ou muito poucos pontos, de 1 mm a poucos cm de diâmetro; Multifocal: Quando atinge vários pequenos pontos, esparsamente. A base para a distribuição dos vários focos freqüentemente é a rede vascular, a partir de embolia séptica leve ou moderada; Localmente extensiva ou Extensiva local: Quando uma considerável área do órgão é atingida, por agravamento de lesões focais ou multifocais (coalescência de focos); Difusa: Quando todo o órgão é atingido, podendo apresentar variações localizadas na intensidade (mas todo o órgão exibe a lesão). INTENSIDADE: • Leve ou discreta: Quando o tecido ou órgão afetado tem sua função alterada levemente, de modo a não comprometer seriamente o organismo como um todo; • Moderada: Quando o tecido ou órgão afetado tem sua função alterada de modo a comprometer razoavelmente o organismo como um todo, ainda que não signifique por si só risco de vida; • Grave ou severa: Quando o tecido ou órgão afetado tem sua função muito alterada, comprometendo seriamente o organismo como um todo, inclusive pondo em risco a vida. Sinais gerais • (a) Resposta de fase aguda- função – Ajuste rápido da composição de proteínas do plasma em resposta a um estímulo agressor incluindo. – Várias proteínas plasmáticas aumentam, outras diminuem • Grupo de proteínas sintetizadas no fígado e liberadas no soro durante a inflamação – Componente C3 do complemento – Fibrinogênio –Mediadores: IL-1, IL-6, TNF Sinais gerais • (b) Febre: – Conceito • Conjunto de transtornos gerais de origem tóxico-infecciosa, motivados por um ajustamento do sistema termorregulador do organismo em um nível superior de temperatura, sem paralisação dos mecanismos reguladores. Febre • Consequências – (1) Benéficas- • Diminui a virulência e o crescimento bacterianos • Estímulo de defesas inespecíficas do organismo • Aumento da capacidade fagocitária dos PMNs • Aumento da produção de IFN • Aumento da glicólise com aumento de ácido láctico e redução do pH (inibição do crescimento bacteriano e viral) Febre – (2) Maléficas • Intensa e prolongada - modificações metabólicas - exaustão orgânica –Consumo de glicogênio hepático –Mobilização rápida de ácidos graxos –Aumento da eliminação urinária de nitrogênio –Diminuição da filtração glomerular –Retenção de cloretos –Depleção de potássio e ferro Sinais gerais • (c) Alterações hematológicas – (c.1) Redução dos níveis séricos de ferro • Ferro é essencial para o crescimento bacteriano • O hospedeiro pode limitar a disponibilidade de Fe para as bactérias » Redução da absorção intestinal de Fe » Redistribuição de Fe do plasma para locais de estoque Sinais gerais • (c.2) Leucocitose – Infecção bacteriana – especialmente • Infecções bacterianas - neutrofilia • Infecções a vírus - linfocitose • Certos vírus e protozoários - leucopenia • Alergia e certos parasitos - eosinofilia Sinais gerais • (c.3) Aumento da velocidade de sedimentação das hemácias – Aumento da taxa de fibrinogênio – Aumento da viscosidade Sinais gerais • (e) Degeneração parenquimatosa– Frequente em inflamações graves (agudas ou crônicas) • Esteatose • Degeneração hidrópica vacuolar – Acomete difusamente vários órgãos (miocárdio, fígado, rins) Degeneração parenquimatosa – As causas são pouco conhecidas • Envolvimento de catabólitos do foco inflamatório (agente flogístico + tecidos lesados) • Aumento dos níveis de corticóides • Anemia (freqüente em inflamação crônica) • Hipertermia (acelera processos oxidativos e aumenta ação catabólica)