Anemias Normocíticas e Normocrômicas

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CHECK LIST – ANEMIA NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Anemia hemolítica 
 
A anemia hemolítica ocorre quando a medula óssea não é capaz de repor 
os glóbulos vermelhos que estão sendo destruídos. A anemia hemolítica também 
tem sua forma autoimune, que ocorre quando o sistema imunológico identifica 
erroneamente seus próprios glóbulos vermelhos como corpos estranhos, 
Reticulócitos 
Ferro sérico Screening para doença endócrina, renal ou hepática 
Screening 
negativo 
Hipotireoidismo 
Hipertireoidismo 
Doença de 
Addison 
Eunucoidismo 
Punção e/ou biópsia 
de medula óssea 
Anemia de 
doenças 
infeciosas 
Deficiência 
precoce de 
ferro 
Anemia 
Aplásica 
 
Inflamação 
Anemia 
diseritropoética 
Anemia 
megaloblástica
mascarada 
Anemia 
mielodisplásica 
Leucemia 
Mieloma 
Mielofibrose 
Metástase 
Anemias normocíticas e 
normocrômicas 
Eritropoese eficaz Eritropoese ineficaz 
Anemia hemolítica Anemia pós-
hemorrágica 
Doença 
endócrina 
Anemia da 
doença renal 
Anemia da 
doença hepática 
Normal ou 
aumentado 
 
Baixo 
desenvolvendo anticorpos que atacam as hemácias, destruindo-as muito 
prematuramente. 
O organismo também pode destruir os glóbulos vermelhos devido a certos 
defeitos genéticos que fazem com que os glóbulos vermelhos assumam formas 
anormais (como a anemia de células falciformes e anemia hemolítica devido à 
deficiência de G6PD). 
Outras possíveis causas são: 
 Coágulos em pequenos vasos sanguíneos 
 Transfusão de sangue de um doador com um tipo sanguíneo que 
não corresponde ao seu. 
Os fatores de risco para anemia hemolítica são, em termos gerais: 
exposição a determinados produtos químicos, drogas e toxinas; infecções. 
 
Sintomas 
É possível que uma pessoa não apresente sintomas se a anemia 
hemolítica for branda. Se o problema se desenvolver lentamente, os primeiros 
sintomas podem ser: 
 Mau humor 
 Fraqueza ou cansaço mais frequente que o normal 
 Dor de cabeça 
 Problemas de concentração ou raciocínio. 
 
Se a anemia piorar, outros sintomas podem surgir, como: 
 Coloração azul no branco dos olhos 
 Unhas frágeis 
 Tontura leve ao levantar-se 
 Palidez da pele 
 Falta de ar 
 Língua dolorida. 
 
Diagnóstico 
Um hemograma completo pode ajudar a diagnosticar a anemia e oferecer 
algumas dicas do tipo e da causa do problema. As partes importantes incluem 
contagem de glóbulos vermelhos (RBC), hemoglobina e hematócrito (HCT). 
Os seguintes exames podem identificar o tipo de anemia hemolítica: 
 Contagem absoluta de reticulócitos 
 Teste de Coombs direto 
 Teste de Coombs indireto 
 Teste de Donath-Landsteiner 
 Aglutinina febril ou fria 
 Hemoglobina livre no soro ou na urina 
 Hemossiderina na urina 
 Contagem plaquetária 
 Eletroforese protéica sérica 
 Haptoglobina sérica 
 LDH sérica 
 
Um exame que mede a longevidade dos glóbulos vermelhos utilizando 
técnicas de rádio marcação também pode ajudar a diagnosticar a anemia 
hemolítica. 
 
Tratamento 
 
O tratamento depende do tipo e da causa da anemia hemolítica. 
 
 Em casos de emergência, pode ser necessária transfusão sanguínea 
 Para anemia hemolítica causada por doença autoimune, podem ser 
utilizadas drogas que reprimem o sistema imunológico 
 Quando os glóbulos vermelhos estão sendo destruídos em ritmo 
acelerado, o organismo pode precisar de ácido fólico extra e suplementos 
de ferro para repor o que está sendo perdido. 
 
Os medicamentos mais usados para o tratamento de anemia hemolítica 
são: 
 Acetato de Dexametasona 
 Afopic 
 Androcortil 
 Azatioprina 
 Betametasona 
 Celestone 
 Decadron 
 Prednisolona 
 Predsim 
 Noripurum EV 
 Noripurum fólico. 
 
Anemia 
hemolítica
Congênita Adquirida
1.1 Defeitos da membrana dos glóbulos vermelhos 
 
1.1.1 Esferocitose hereditária 
 
Defeito nas proteínas que participam da interação vertical (espectrina, 
anquirina, proteína de banda 3 e proteína 4.2), fazendo com que haja perda de 
lipídeos na membrana e uma consequente redução na área da membrana, 
fazendo com que o eritrócito passe de uma discoide bicôncava para uma forma 
esférica. Apresenta uma meia-vida menor, não consegue passar pelo baço e é 
sequestrado pelos macrófagos, que fazem uma destruição extra vascular com 
consequente aumento da atividade da medula óssea. 
Os sintomas variam, o paciente pode apresentar ou não uma anemia 
discreta ou intensa, icterícia intermitente e esplenomegalia. 
 Anemia moderada: ocorre em 60 a 75% dos casos de esferocitose 
hereditária, apresenta hemólise crônica, esferócitos vistos no sangue, 
esplenomegalia e icterícia. 
 Anemia intensa: Hb < 6g/dL, icterícia, esplenomegalia, esferócitos em 
grande quantidade no sangue. 
O tratamento é a esplenectomia, retirada do baço, o que não cura o 
paciente, mas ele deixará de ter hemólise extravascular. A necessidade deve ser 
avaliada para cada paciente. 
 
1.1.2 Eliptocitose hereditária 
 
É uma síndrome que ocorre devido a uma mutação nos genes das 
proteínas espectrina, proteína 4.1 e glicoforina C. Os eliptócitos formam-se na 
corrente sanguínea, após saírem da medula óssea. Tem três doenças 
relacionadas: 
Eliptocitose hereditária comum: presença de eliptócitos, assintomática, 
em alguns casos há anemia hemolítica com Hb entre 9 e 12g/dL e reticulócitos 
entre 20 e 25%. 
Piropoiquilocitose, presença de esferócitos e fragmentos eritrocitários de 
forma e tamanho variáveis, anemia hemolítica intensa, VCM muito baixo, Hb 
entre 5 e 9g/dL, reticulócitos entre 13 e 35%, CHCM normal. Eritrócitos se 
fragmentam a temperaturas entre 46 e 46º. 
Eliptocitose esferocítica: associação de eliptócitos e esferócitos. Tem 
processo hemolítico moderado. 
No geral, não se faz necessária a realização de tratamento para a 
eliptocitose hereditária, uma vez que, normalmente, não há manifestações 
clínicas. Pacientes que apresentam anemia e hemólise crônica podem ser 
submetidos à ressecção cirúrgica do baço (esplenectomia). No caso da 
piropoiquilocitose hereditária, a esplenectomia pode ser a única opção. O uso 
de ácido fólico é indicado em casos acompanhados de anemia hemolítica. 
 
1.1.3 Estomacitose hereditária 
 
Doença que causa aumento da permeabilidade da membrana, fazendo 
com que a concentração intracelular de sódio aumente e a de potássio diminua. 
Para manter o equilíbrio osmótico há uma entrada maior de água e a célula 
aumenta de tamanho, virando um estomatócito. Se caracteriza por hemólise 
crônica, VCM aumentado, CHCM normal ou diminuído. 
O tratamento envolve transfusões sanguíneas, quando necessário, 
juntamente com a gestão de litiase biliar e sobrecarga de ferro. Esplenectomia é 
contraindicada em doentes com OHSt já que pode induzir complicações venosas 
tromboembólicas. 
 
1.1.4 Acantocitose hereditária 
 
Deficiência na abetalipoproteina B, ocorre aumento na deposição de 
colesterol na membrana eritrocitária, pode ocorrer anemia hemolítica. A 
ABL/HoFHBL manifesta-se durante o primeiro ano de vida ou infância precoce. 
Está frequentemente associada a atraso de crescimento, hepatomegalia com 
esteatose, diarreia com esteatorreia, e má absorção de gordura. Pode ocorrer 
ataxia espástica, retinite pigmentosa atípica, acantocitose, um baixo nível de 
vitaminas lipossolúveis, e citólise significativa e até mesmo cirrose. 
O diagnóstico é baseado na análise lipídica, após12 horas de jejum, 
realizada nos doentes e nos seus pais para a determinação de LDL (<0.10g/L), 
triglicerídeos (<0.20 g/L), e apolipoproteina B (<0.10g/L). Podem também ser 
realizadas identificação de esteatorreia e apolipoproteina B truncada após 
ingestão oral de lípidos, medição das vitaminas lipossolúveis (A, E, K), teste para 
acantocitose (em esfregaços sanguíneos), exame neurológico completo, 
ecografia hepática e exame oftalmológico. A identificação de mutações no 
gene MTTP ou no gene APOB confirma o diagnóstico. 
 
1.2 Defeitos na produção de hemoglobina 
 
1.2.1 Hemoglobinopatia S (anemia falciforme) 
 
Mutação de ponto no DNA que troca uma adenina por timina, o que causa 
troca de aminoácidos no ácido glutâmico, o que gera uma mudança elétrica na 
hemoglobina fazendo com que ela sofra focização em baixas tensões de 
oxigênio. Os sintomas se manifestam entre 10 e 12 semanas após o nascimento. 
Caracterizada por uma Hb entre 5 e 11g/dL, policromatofilia intensa, presença 
de eritroblastos em quantidade variável, codócitos, eliptócitos e drepanócitos, 
reticulócitos elevado, leucócitos entre 12 e 15 mil leucócitos/µl. VCM e HCM 
baixos. 
Apesar de não existir cura para as hemoglobinopatias, as medidas de 
tratamento envolvem o controle da anemia, a prevenção das crises hemolíticas 
e das infecções. O tratamento dos episódios de dor inclui hidratação, agentes 
anti-inflamatórios e medicação para dor. Episódios de dor são adicionalmente 
gerenciados com uma abordagem multimodelo (por exemplo, calor, massagem, 
distração, acupuntura, biofeedback, auto-hipnose). Febre e suspeita de infecção 
é tratada com antibióticos apropriados. Complicações graves ou com risco de 
vida (por exemplo, síndrome torácica aguda grave, crise aplástica e acidente 
vascular cerebral) são frequentemente tratadas com transfusão de hemácias. A 
esplenectomia pode ser necessária para o sequestro esplênico. Priapismo grave 
pode exigir aspiração e irrigação. 
 
1.2.2 Talassemias 
 
 A beta talassemia ocorre quando há uma redução das cadeias beta da 
globina que se encontram estruturalmente normais. Esses defeitos levam a 
reduções variáveis da beta globina, variando de mínimo déficit até ausência 
completa. 
 Na beta talassemia a síntese da cadeia alfa é normal, gerando um 
acúmulo de alfa globina não pareada. A anemia é complexa e resultante da 
combinação da eritropoiese ineficaz, hemólise e redução da síntese de 
hemoglobina. 
 A herança pode ser de dois alelos, caracterizando a forma mais grave da 
talassemia (maior), cujos portadores precisam ser submetidos a transfusões de 
sangue desde cedo para sua sobrevivência. A herança de um alelo é chamado 
de traço talassemico, cujos portadores são geralmente assintomáticos, 
caracterizando uma anemia microcítica e hipocrômica. 
 O nível de hemoglobina pode ser muito baixo, é visto microcitose, 
hipocromia, poiquilocitose, hemácias em alvo, corpúsculos de inclusão, 
leucocitose, reticulócitos baixos, plaquetas normais. 
A alfa talassemia é definida como uma baixa produção das cadeias alfa 
da globina, levando a um aumento das cadeias gama. É dividida em: 
 Alfa talassemia mínima: assintomática, perda de 1 dos 4 genes, leve 
hipocromia e microcitose, VCM normal. 
 Alfa talassemia menor: perda de 2 dos 4 genes, lembram portadores de 
beta talassemia, com hipocromia e microcitose, VCM < 80 fl. 
 Doença da hemoglobina H: manifesta-se como uma anemia hemolítica 
crônica, com hipocromia, microcitose, hepatoesplenomegalia, aumento 
do HDL, hiperbilirrubinemia indireta e haptoglobina baixa. 
Talassemia intermédia pode ser tratada com transfusões de sangue e 
suplementos de ácido fólico. 
Talassemia grave pode ser tratada com transfusões de sangue, 
suplemento de ácido fólico e medicamentos que são usados juntamente com a 
quimioterapia e ajudam o organismo a produzir a hemoglobina normal. Pessoas 
com talassemia beta menor precisam de transfusão sanguínea. Esse tratamento 
pode causar sobrecarga de ferro no sangue, o que pode gerar danos em alguns 
órgãos, sendo necessário o uso de medicamentos, como desferroxamina, para 
tratar desses sintomas. 
 
 
1.3 Metabolismo defeituoso dos glóbulos vermelhos 
 
1.3.1 Deficiência de G-6-PD 
 
 A G-6-PD mantem os níveis da glutationa reduzida elevados, que 
transforma o H2O2 formado nos eritrócitos em água, evitando assim o estresse 
oxidativo. É dividida em 5 classes: 
I – Pacientes apresentam deficiência enzimática grave e anemia 
hemolítica crônica. 
II - Pacientes apresentam deficiência enzimática grave e hemólise 
intermitente. 
III - Pacientes apresentam deficiência enzimática moderada e hemólise 
intermitente associada a medicamentos e drogas. 
IV – Pacientes são mutantes para G-6-PD, mas não têm deficiência 
enzimática nem hemólise. Assintomático. 
V – Pacientes apresentam concentração aumentada da enzima. 
Assintomático. 
 Os pacientes são sintomáticos somente quando Hb entre 3 e 4 g/dL. A 
anemia apresenta policromatofilia esferócitos e corpos de Heinz. Ao longo da 
hemólise aguda, o tratamento é de suporte; as transfusões são raramente 
necessárias. Os pacientes são aconselhados a evitar medicamentos ou 
substâncias que iniciem a hemólise. 
 
1.3.2 Deficiência da piruvatoquinase (PK) 
 
 Diminuição da produção de lactato e piruvato, com acúmulo de 
metabólitos intermediários e consequente diminuição da produção de ATP, o que 
compromete a bomba de sódio e potássio, fazendo com que a célula se desidrate 
com a perda de sódio e potássio, alterando sua forma e maleabilidade, fazendo 
com que a célula seja fagocitada e sofra hemólise. No homozigoto a Hb varia 
entre 6 e 12 g/dL, reticulocitose e equinócitos. 
 O tratamento principal é transfusão sanguínea e, em casos graves, 
esplenectomia. Esta última deve ser baseada na capacidade do doente tolerar a 
anemia. Como resultado da esplenectomia, a contagem dos reticulócitos 
aumenta na maioria dos casos e a necessidade de transfusões diminui. O 
transplante de medula óssea pode curar a deficiência de PK mas raramente é 
realizado. 
 
1.4 Anemia hemolítica autoimune (AHAI) 
 
Diminuição da sobrevida das hemácias, mediada direta ou indiretamente 
por anticorpos, os quais podem ser auto-anticorpos ou aloanticorpos. 
A classificação baseada nas distintas categorias clínicas é a mais 
comumente utilizada. 
 
Quadro - Classificação baseada nas categorias clínicas 
 
 
 
A maioria dos casos de anemia hemolítica auto-imune (AHAI) é mediada por 
auto-anticorpos quentes, na qual a temperatura ótima de reatividade é 37oC e, 
usualmente, a classe da imunoglobulina é IgG; por outro lado, a síndrome da 
aglutinina fria é geralmente causada por uma IgM cuja reatividade máxima ocorre a 
4oC. A diferenciação entre a AHAI a quente e a frio é essencial, pois o prognóstico 
e as estratégias terapêuticas são distintos. A AHAI referida como idiopática não é 
associada a nenhuma doença de base; entretanto, a secundária é geralmente 
associada à infecção, que desaparece após a resolução do quadro infeccioso. 
Se os sintomas forem leves ou se a destruição dos glóbulos vermelhos 
parecer estar diminuindo por si mesma, não é necessário tratamento. Se a 
destruição dos glóbulos vermelhos estiver aumentando, a primeira escolha de 
tratamento é um corticosteroide, como a prednisona. De início, são usadas doses 
elevadas, seguidas de redução gradual da dose no decorrer de várias semanas 
ou meses. Caso a anemia hemolítica tenha sido causada por medicamento, 
imunoglobulina administrada via intravenosa também pode ajudar. Quando as 
pessoas não respondem aos corticosteroides ou quando estes provocam efeitos 
colateraisintoleráveis, a cirurgia para remover o baço (esplenectomia) é 
frequentemente o próximo tratamento. O baço é removido porque é um dos 
lugares onde glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos são destruídos. 
Quando a destruição dos glóbulos vermelhos persiste após a remoção do baço 
ou quando não podem ser realizadas cirurgias, devem ser usados 
imunossupressores, como a ciclofosfamida. 
Quando a destruição de glóbulos vermelhos é grave, transfusões de 
sangue são às vezes necessárias, mas elas não tratam a causa da anemia e 
proporcionam somente alívio temporário. 
 
 
1.4.1 AHAI a quente 
 
A incidência é de 1:80.000 indivíduos e representa cerca de 70,3% de 
todos os casos de AHAI. Ocorre principalmente entre 60 a 70 anos, com discreta 
predominância no sexo feminino. As manifestações clínicas são variáveis; 
usualmente, têm início insidioso, febre, dor abdominal e lombar, manifestações 
de anemia com dispnéia, palpitações, mal-estar geral e hemoglobinúria. 
Achados clínicos são palidez cutâneo-mucosa, ictérica, hepatopesplenomegalia, 
linfoadenomegalia e tromboembolismo venoso, sendo responsável por 3 a 10% 
dos óbitos em pacientes com AHAI. 
Apresenta anemia leve a grave, alterações morfológicas das hemácias 
(anisocitose, poiquilocitose, policromasia, esferocitose e, raramente, auto-
aglutinação); reticulocitose, porém alguns pacientes apresentam 
reticulocitopenia. A maioria dos pacientes evolui com leucocitose, hiperplasia da 
série eritroíde da medula óssea. A urina pode conter pigmentos de bilirrubina ou 
hemoglobina. Trombocitopenia associada à AHAI caracteriza a síndrome de 
Evans. 
 
1.4.2 Síndrome da aglutinina fria ou anemia hemolítica a frio 
 
A incidência é relativamente incomum; havendo um pico de incidência 
entre 50 a 60 anos em ambos os sexos. Sintomas de anemia crônica (fadiga, 
dispnéia aos esforços e fraqueza), urina escura, acrocianose de orelhas, dedos 
das mãos e dos pés, icterícia, hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia. As 
manifestações clínicas variam entre os pacientes; provavelmente, são 
dependentes da amplitude térmica do anticorpo frio. 
A primeira observação que muitas vezes sugere o diagnóstico é auto-
aglutinação à baixas temperaturas, da amostra de sangue anticoagulado do 
paciente, anemia leve a moderada, alterações morfológicas (anisocitose, 
esferocitose, poiquilocitose e policromasia), reticulocitose, aumento bilirrubinas 
e hemoglobinúria. 
Tratamento: raramente são necessárias drogas imunossupressoras ou 
transfusão de sangue. 
 
1.4.3 Hemoglobinúria paroxística a frio (hpf) 
 
É uma anemia hemolítica caracterizada por uma hemolisina bifásica. A 
destruição dos eritrócitos é causada por um auto-anticorpo frio, conhecido como 
auto-hemolisina bifásica, que se liga aos eritrócitos do paciente em baixas 
temperaturas e fixa complemento. A maioria dos casos foi descrita em crianças 
após infecções virais, como sarampo, caxumba, varicela, mononucleose 
infecciosa, infecção do trato respiratório superior, e, em adultos, secundária a 
sífilis. A HPF pode ser classificada em três categorias: sifilítica crônica; crônica 
não-sifilítica e transitória aguda. Atualmente, a HPF é rara; quase todos os casos 
são tipo aguda e transitória. Não há particularidade racial. 
A manifestação típica é a anemia, que aparece entre 1 a 2 semanas após 
a infecção do trato respiratório superior, febre recorrente, urina escura, dor 
abdominal, icterícia. 
Tratamento: o melhor tratamento para a hemoglobinúria paroxística fria é 
evitar exposição ao frio. Imunossupressores às vezes também são úteis. 
 
1.4.4 Anemia hemolítica mista 
 
Tem achados sorológicos característicos de AHAI e aglutinina fria com altos 
títulos e amplitude térmica, bem como especificidade anticorpo anti-i e teste direto 
antiglobulina fortemente positivo com anti-IgG e C3. É mais frequente na idade 
avançada, com predomínio no sexo feminino, associada ao linfoma e lúpus 
eritematoso sistêmico (LES). 
 
1.4.5 Anemia hemolítica autoimune atípica com teste direto da antiglobulina 
negativo 
 
A incidência exata do TDA negativo em pacientes com AHAI é desconhecida. 
Algumas vezes, a pequena quantidade de IgG ligada à hemácia pode não ser 
detectável ou o auto-anticorpo é IgM ou IgA. 
 
1.4.6 Anemia hemolítica induzida por drogas 
 
A anemia hemolítica causada por drogas é muito rara, porém é mais 
frequente com alfa-metil-dopa. A hemólise ocorre devido à destruição imune das 
hemácias que estão recobertas com anticorpo, anticorpo e complemento ou 
apenas complemento. Há quatros mecanismos clássicos responsáveis pela 
hemólise induzida por medicamentos: a formação de complexos imunes; 
adsorção dos medicamentos; modificação da membrana e formação de auto-
anticorpos. 
No primeiro mecanismo, denominado formação de complexo imune 
(testemunha inocente), a droga combina-se às proteínas plasmáticas, formando 
imunógenos. As imunoglobulinas, IgM e IgG, reconhecem determinantes no 
medicamento. Se o paciente ingerir a droga, pode ocorrer formação de um 
complexo medicamento/antimedicamento com ativação da cascata do 
complemento; as hemácias envolvidas nesse processo atuam como 
testemunhas inocentes, porém podem ser lisadas. O paciente, frequentemente, 
apresenta hemólise intravascular aguda; entretanto, com a suspensão da 
medicação, há rápida recuperação. O TDA pode ser negativo, mesmo que o 
anticorpo seja IgG, pois o complexo medicamento/antimedicamento pode eluir-
se da hemácia. 
Na adsorção de medicamento (penicilina), ele liga-se firmemente às 
proteínas, inclusive às proteínas da membrana eritrocitária, e não há ativação do 
complemento; portanto, a destruição celular é predominantemente 
extravascular. A anemia tem evolução mais branda, sem risco de vida para o 
paciente. 
No terceiro mecanismo, ocorre uma modificação da membrana pela 
adsorção não-imunológica; acredita-se que as cefalosporinas, em especial a 
cefalotina, atuam sob esse mecanismo. Elas são capazes de modificar as 
hemácias de tal forma que proteínas plasmáticas, IgG, IgM, IgA, e complemento 
podem ligar-se à membrana. Cerca de 3% dos pacientes medicados com 
cefalotina podem apresentar TDA positivo. 
O último mecanismo proposto é a formação de auto-anticorpos. O alfa-
metildopa induz a produção de um auto-anticorpo que reconhece os antígenos 
eritrocitários. Cerca de 10 a 20% dos pacientes que são medicados com alfa-
metildopa apresentam TDA positivo; entretanto, apenas 0,5% a 1% evoluem com 
anemia hemolítica imune com repercussão clínica. Medicamentos como L-dopa, 
ácido mefenâmico, diclofenaco também causam o aparecimento de auto-
anticorpos. Os achados laboratoriais da anemia hemolítica induzida por alfa-
metildopa são semelhantes aos da anemia hemolítica auto-imune idiopática com 
TDA e eluato positivo. Informações sobre o uso de medicamentos é importante 
para formular a hipótese de a droga ser o agente causal. 
O tratamento de escolha é a suspensão da droga; contudo, o TDA 
permanecerá positivo durante meses. O prognóstico é excelente. 
 
1.4.7 Anemia hemolítica imune induzida por aloanticorpos 
 
A presença de aloanticorpos em pacientes cronicamente transfundidos e 
após a gestação é uma complicação bem conhecida; em contraste, o risco de 
auto-imunização associada à aloimunização é muito pouco estudada. Em 
estudos com pacientes politransfundidos, tais como anemia falciforme e 
talassemia, tem sido descrita a associação entre aloimunização e auto-
imunização. Uma das teorias que explica o mecanismo pelo qual a AHAI pode 
ocorrer concomitantemente ou logo após a transfusão de sangue é o fato de o 
aloanticorpo se ligar às hemácias transfundidas, alterando a conformação dos 
epítopos antigênicos, o que leva a produção de auto-anticorpos. O termohemólise bystander é usualmente utilizado quando a AHAI ocorre após a 
exposição à aloantígenos. O quadro clínico florido de hemólise precede o teste 
direto de antiglobulina (teste de Coombs) na grande maioria. Há relatos na 
literatura de resolução espontânea do quadro hemolítico em um curto período 
(semanas), e outros com evolução fatal. Geralmente, apresenta boa resposta a 
corticoterapia. 
 
1.5 Hemoglobinúria paroxística noturna 
 
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma anemia hemolítica 
crônica adquirida rara, de curso clínico extremamente variável. Apresenta-se 
freqüentemente com infecções recorrentes, neutropenia e trombocitopenia, e 
surge em associação com outras doenças hematológicas, especialmente com 
síndromes de insuficiência medular, como anemia aplásica e síndromes 
mielodisplásicas1. É considerada ainda um tipo de trombofilia adquirida, 
apresentandose com tromboses venosas variadas, com especial predileção por 
trombose de veias hepáticas e intra-abdominais, sua principal causa de 
mortalidade2, 3. Pela grande variedade de sintomas observados ao longo de seu 
curso, já foi chamada de “o grande imitador”. A tríade anemia hemolítica, 
pancitopenia e trombose faz da HPN uma síndrome clínica única, que deixou de 
ser encarada como uma simples anemia hemolítica adquirida para ser 
considerada um defeito mutacional clonal da célula-tronco hematopoética4. 
HPN é causada pela expansão clonal não-maligna de uma ou mais 
células-tronco hematopoéticas que adquiriram mutação(ões) somática(s) no 
gene da fosfaditilinositolglicana classe-A (phosphatidyl inositol glycan-class A, 
PIG-A), localizado no cromossomo X10-12. Estas mutações resultam no 
bloqueio precoce da síntese de âncoras de glicosil-fosfaditilinositol (GPI), 
responsáveis por manter aderidas à membrana plasmática dezenas de proteínas 
com funções específicas2. A falência em sintetizar uma molécula madura de GPI 
gera ausência de todas as proteínas de superfície normalmente ancoradas por 
ela (Figura 1)13. Consequentemente, as células sanguíneas advindas do clone 
HPN têm algum grau de deficiência destas proteínas, que pode ser parcial 
(células PNH tipo II, com cerca de 10% da expressão normal) ou total (células 
HPN tipo III, com ausência completa da proteína)10. 
O tratamento é feito com reposição de ferro e folatos, anticoagulação e 
transfusão sanguínea. 
 
1.6 Reação transfusional 
 
CONCEITOS INCIDENTES TRANSFUSIONAIS - são agravos ocorridos 
durante ou após a transfusão sangüínea, e a ela relacionados. 
INCIDENTE TRANSFUSIONAL IMEDIATO - aquele que ocorre durante a 
transfusão ou em até 24 h após. 
INCIDENTE TRANSFUSIONAL TARDIO - aquele que ocorre após 24 h 
da transfusão realizada. 
REAÇÃO FEBRIL: Reação mais comum na prática hemoterápica está 
geralmente associada à presença de anticorpos contra os antígenos HLA dos 
leucócitos e plaquetas do doador. Esta reação geralmente ocorre no final ou 1 a 
2 horas após a transfusão. Apresenta febre e ou calafrios. Pode ser 
acompanhada de dor lombar leve, sensação de morte iminente. Porém a 
elevação de temperatura durante uma transfusão de sangue pode ser um sinal 
de reação mais grave como hemólise ou contaminação bacteriana. 
REAÇÃO HEMOLÍTICA: Quando as hemácias transfundidas são 
destruídas. Esta reação se divide em dois grupos: Hemólise Intravascular e 
Hemólise Extravascular. 
 REAÇÃO HEMOLÍTICA INTRAVASCULAR: A principal causa é a 
incompatibilidade ABO, que resulta quase sempre de erros humanos, tais como, 
amostras pré transfusionais mal identificadas, erros de identificação da bolsa de 
sangue após a prova cruzada ou troca no momento da instalação. O receptor 
geralmente apresenta dor lombar intensa nos primeiros minutos após, instalada 
a transfusão de sangue. Pode apresentar também: febre (com ou sem 
calafrios),hipotensão, náuseas, dispnéia e sensação de morte iminente. 
 REAÇÃO HEMOLÍTICA EXTRAVASCULAR: Geralmente a hemólise 
extravascular se manifesta por febre e dor lombar ou abdominal de intensidade 
leve a moderada, que surgem geralmente de 30 a 120 minutos depois de iniciada 
a transfusão. 
 REAÇÃO ALÉRGICA: Dividida em 3 estágios conforme a gravidade das 
manifestações clínicas: 
Reação leve: prurido, urticária, placas eritematosas. 
Reação moderada: edema de glote, edema de Quincke, broncoespasmo. 
Reação grave: choque anafilático. 
 REAÇÃO POR CONTAMINAÇÃO BACTERIANA: Manifestações: dor 
abdominal, febre, diarréia, náuseas, vômitos, hipotensão e choque (IRA e CID) 
 SOBRECARGA VOLÊMICA: Pode acometer pacientes cardiopatas, 
pacientes com anemias crônicas e muito intensas, pacientes idosos com 
insuficiência renal crônica e recém nascidos. 
 EDEMA PULMONAR NÃO-CARDIOGÊNICO: Lesão pulmonar aguda 
relacionada à transfusão. Pode ser moderada a grave e geralmente desenvolve-
se de 2 a 6 h após a transfusão. Ocorre devido à transfusão de anticorpos anti-
HLA classe I e II presentes no plasma do doador e/ou antígenos específicos 
granulocíticos. Estes anticorpos ligam-se à antígenos dos leucócitos do receptor, 
desencadeando eventos imunológicos que aumentam a permeabilidade da 
microcirculação pulmonar e permitem a passagem de líquido para o alvéolo. É 
grave, apresenta: dispnéia intensa, hipoxemia, infiltrado pulmonar bilateral 
(pulmão branco), hipotensão e febre. Diagnóstico diferencial com edema agudo 
de pulmão. Mortalidade: 6 a 14% 
 HEMÓLISE NÃO IMUNOLÓGICA: Quando há hemólise por outras causas 
que não imunológicas como citado acima. Pode ocorrer quando: as hemácias 
são congeladas ou superaquecidas; há administração concomitante de 
medicações e/ou hidratação (soro glicosado); o sangue é administrado sob 
pressão (circulação extracorpórea), quando há manipulação violenta da bolsa de 
sangue, etc.). 
 
1.7 Prótese valvar 
 
O surgimento de leak paravalvar é um exemplo clássico de causa de 
hemólise intravascular. Quando o sangue passa pelo orifício regurgitante a uma 
alta velocidade costuma haver alguma grau de destruição de hemácias. Quando 
esta destruição chega a níveis relevantes, podemos ter anemia hemolítica 
clinicamente relevante. 
Os principais exames que ajudam no diagnóstico são: 
 Reticulócitos – aumentados em anemias hemolíticas. 
 Bilirrubina total e frações – ocorre aumento de bilirrubina indireta na 
hemólise. 
 DHL – vai estar aumentado em qualquer tipo de hemólise 
 Hemossiderinúria – presença de hemossiderina na urina sugere o 
diagnóstico de hemólise intravascular. 
 Haptoglobina – a haptoglobina se liga à hemoglobina livre circulante no 
sangue e depois este complexo é degradado pelo sistema reticuloendotelial. 
Ou seja, hemólise causa elevação dos níveis de hemoglobina livre no 
sangue. Esta se liga à haptoglobina levando à retirada do complexo 
haptoglobina-hemoglobina livre do sangue. Hemólise = haptoglobina baixa. 
 Teste direto da antiglobulina (ou teste de Coombs direto) – quando 
aumentado indica a presença de hemólise de causa imune. Quando 
negativo, fala a favor de outras causas de hemólise, entre as quais a 
hemólise por ação mecânica vista no leak paravalvar. Resumindo: Coombs 
direto positivo em paciente com leak paravalvar – o problema não deve ser 
a prótese. 
 Avaliação de sangue periférico (também chamada ponta de dedo em alguns 
lugares – basicamente colocar uma gota de sangue do dedo do paciente em 
um microscópio e avaliar o formato dos componentes do sangue) – a 
presença de esquizócitos em níveis aumentados (normal – <0,5%) sugere o 
diagnóstico de hemólise intravascular. Como não há muitas causas de 
hemólise intravascular, em um paciente com leak paravalvar a presença 
destes elementos falam fortemente a favor de hemólise pela prótese.2. Anemia pós-hemorrágica 
 
A redução do volume de eritrócitos circulantes leva a hipóxia aguda - o 
aparecimento de dispnéia, palpitações. O desenvolvimento do colapso ou o 
abaixamento da pressão arterial dentro de níveis seguros causam-se 
principalmente pela perda de plasma. Durante o sangramento e imediatamente 
depois, as glândulas supra-renais de catecolaminas e espasmos dos vasos 
periféricos são observados. Reduzir o volume do leito vascular contribui para a 
compensação da perda de sangue. No entanto, o espasmo prolongado dos 
vasos periféricos tem um efeito adverso na microcirculação e pode levar ao 
desenvolvimento de choque. 
Um dos mecanismos mais importantes de auto-regulação de um 
organismo é autohemodilation devido à mobilização de seu próprio líquido 
intersticial e sua liberação no leito vascular. Se a autohemodiluição é insuficiente 
ou esgotada, começa a descompensação e, sem o tratamento necessário, o 
paciente morre. Em conexão com a perda de sangue relacionadas hipoxia, 
aumenta o conteúdo de eritropoietina resultando num aumento da proliferação 
de células. 
Para anemia pós-hemorrágica aguda, os sintomas de colapso são 
característicos em primeiro lugar. O paciente tem uma fraqueza aguda, tontura, 
palidez, boca seca, suor frio, vômito. A pressão arterial e venosa diminui, o 
volume diminuto do coração diminui. O pulso agudamente aumenta, fica fraco. 
O quadro clínico é determinado pela quantidade de sangue perdido, a taxa 
de sua expiração, em certa medida e a fonte de perda de sangue. Há evidências 
de um grau desigual de compensação, dependendo da fonte do sangramento. 
Para estimar o grau de perda de sangue, recomenda-se a seguinte fórmula: 
 
P = K + 44 * lgHI, 
 
onde P é a perda de sangue,%; 
K - coeficiente que a perda de sangue a partir do estômago e intestinos é 27, por 
hemorragia abdominal - 33, nas feridas das extremidades - células 24 e 22 lesão 
torácica; 
SHI é um índice de choque igual à relação entre a taxa de pulso e a 
pressão sistólica. 
Grau de anemia não é um indicador da quantidade de sangue perdido. 
Isso se deve ao fato de que, na perda sangüínea aguda, o tamanho do leito 
vascular diminui. Com muita perda de sangue nas primeiras horas os níveis de 
hemoglobina e eritrócitos podem diminuir ligeiramente, o número do hematócrito 
não muda e apenas um estudo do volume de hemácias circulantes pode revelar 
uma diminuição significativa nesse índice. 
Se a hemorragia tiver cessado, a diminuição dos níveis de hemoglobina e 
eritrócitos começa durante o dia 2-3, principalmente devido à penetração do 
líquido tissular no sangue. Como resultado, na primeira vez após a perda de 
sangue, a anemia é normocrômica. 
O conteúdo de plaquetas no sangue durante o sangramento pode ser 
reduzido devido a um consumo significativo de plaquetas, mobilizado para parar 
o sangramento, a ausência de depósitos especiais de plaquetas.Tal 
trombocitopenia do consumo pode às vezes levar à suposição de que a base do 
sangramento é a púrpura trombocitopênica. 
Através de 2-3 dias, o número de plaquetas não só chega ao normal, mas 
na maioria dos casos o excede. Aumenta o número de células brancas do 
sangue, existe um deslocamento significativo para a esquerda de granulócitos 
neutrófilos, polihromaziya não são marcados erythrokaryocytes individuais. Dado 
que uma grande perda de sangue leva a uma perda significativa de deficiência 
de ferro desenvolve, embora o teor de ferro no soro dentro de um determinado 
período de tempo pode ser normal, especialmente à hemorragia maciça em um 
paciente não tem deficiência de ferro. 
Diagnóstico laboratorial de anemia pós-hemorrágica aguda é muito difícil. 
Deve ser lembrado que o diagnóstico da hemorragia grave, oculto para o médico, 
deve ser baseado não principalmente em dados de laboratório e nos sinais 
clínicos, apoiada pelos resultados de alguns testes laboratoriais, em particular, 
a identificação de amostras de benzidina fortemente positivos e reacção de 
Weber quando estudo fezes paciente no caso de sangramento do estômago e 
dos intestinos, aumento dos níveis de sangramento de azoto residual a partir das 
partes superiores do estômago e dos intestinos, devido à absorção de uma 
quantidade significativa de aminoácidos, pagando que são causados pela 
desintegração do sangue no estômago e no duodeno. O teor de uréia permanece 
normal. 
No caso de perdas grandes ou rápidas de sangue, a fonte da hemorragia 
precisa ser encontrada e o sangramento interrompido. Pode ser necessária 
transfusão de glóbulos vermelhos. 
No caso de perdas de sangue lentas ou pequenas, o corpo pode produzir 
glóbulos vermelhos suficientes para corrigir a anemia sem a necessidade de 
transfusões de sangue. Uma vez que, durante uma hemorragia, é perdido ferro, 
necessário para a produção de glóbulos vermelhos, a maioria das pessoas com 
anemia resultante de hemorragia precisa tomar suplementos de ferro, em geral 
em comprimidos, por diversos meses. 
 
3. Doença endócrina 
 
A incidência de anemia de doença endócrina é baixa e quando se instala 
é intensa ou moderada, com morfologia pouco alterada e nenhuma alteração da 
série branca e plaquetas. No hipotireoidismo a anemia ocorre devido à redução 
da produção celular e à diminuição da necessidade de oxigenação do organismo. 
A anemia pode apresentar uma macrocitose discreta, a hemoglobina está 
raramente abaixo de 8 ou 9 g/dL e presença de acantócitos. A gravidade da 
anemia é proporcional ao déficit de vitamina B12. 
No hipertireoidismo a anemia estabelece-se por uma eritropoese ineficaz 
aumentada, VCM normal ou microcítico. A doença de Addison é um 
hipoadrenalismo em que há diminuição da produção do cortisol e esta é a causa 
da anemia. No hipogonadismo, por redução da produção de testosterona, há 
diminuição da concentração de hemoglobina. As anemias apenas respondem 
quando a produção hormonal retorna aos níveis normais. 
 
4. Doença renal 
 
A anemia se instala pelo déficit da produção de eritropoietina devido à 
falência renal, que também causa aumento do volume plasmático, e a 
intensidade é proporcional ao comprometimento renal. A anemia é devido a 
deficiência de eritropoietina e em parte pelo aumento do volume plasmático, pois 
com o aumento da concentração de ureia há dimin. Lição da sobrevida 
eritrocitária. É de instalação lenta que permite adaptação fisiológica que permite 
chegar a valores abaixo de 5g/dL. Quanto maior a creatinina, menor será a 
concentração de hemoglobina e mais grave a anemia. 
O aparecimento e o uso de Agentes Estimuladores da Eritropoiese (AEE) 
- Epoietina alfa; Epoietina beta; Darbopoietina alfa- no tratamento da anemia 
associada à Doença Renal Crónica foi a grande revolução terapêutica que 
permitiu elevar ou manter o valor da hemoglobina e diminuir a necessidade de 
transfusões. A administração de Ferro sob a forma de comprimidos orais ou 
administração endovenosa é essencial, pois permite não só prevenir a 
deficiência de Ferro induzida pelos AEE (quando se inicia o tratamento com AEE 
o organismo passa a produzir maior numero de glóbulos vermelhos o que leva a 
um maior consumo de Ferro),como também uma diminuição da dose de AEE de 
forma a atingir a dose adequada. 
 
5. Doença hepática 
 
A anemia é moderada e a hemoglobina geralmente está acima de 7 a 
8g/dL. Pode ocorrer neutropenia moderada a grave. No alcoolismo crônico 
acompanhado de cirrose hepática pode ocorrer deficiência de folato, levando a 
anemia megaloblástica. O álcool afeta também a função mitocondrial, levando a 
anemia sideroblástica. 
 
6. Anemia aplástica 
 
A anemia aplástica (AA) ou aplasia de medula óssea é uma doença rara, 
caracterizada por pancitopenia moderada a grave no sangue periférico ehipocelularidade acentuada na medula óssea, sendo a mais frequente das 
síndromes de falência medular. São classificadas em adquiridas e congênitas. 
Postula-se que a AA ocorra devido a uma agressão à célula-tronco 
hematopoiética pluripotente, acarretando sua diminuição em número ou até sua 
ausência na medula óssea. 
 
Anemia aplástica induzida por drogas 
 
Benzeno e seus derivados, radiações ionizantes, antimitóticos, certos 
antibióticos, penicilina, sulfonamidas, inseticidas, corante para cabelo, 
solventes, bismuto, AAS, dentre outros. 
Anemia aplástica devida a outros agentes externos 
 
Infecções virais (hepatite, vírus da Epstein-Barr, HIV e dengue) e 
infecções por micobactérias. 
Anemia aplástica idiopática 
 
A causa não é conhecida. 
Outras anemias aplásticas especificadas 
 
Anemia de Fanconi 
 
A anemia é caracterizada por pancitopenia no sangue periférico 
(hemoglobina menor de 10 g/dL, plaquetas abaixo de 50.000/mm3 e neutrófilos 
abaixo de 1.500/mm3), baixa contagem de reticulócitos (abaixo do limite 
considerado normal pelo método) e medula óssea hipocelular à biópsia. 
A Anemia Aplástica pode ser classificada em moderada e grave (12,13), 
conforme os critérios a seguir: 
 Moderada: medula óssea com menos de 30% de celularidade e presença 
de pelo menos citopenia em duas séries (hemoglobina menor de 10 g/dL, 
plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou neutrófilos abaixo de 1.500/mm3), 
com ausência de pancitopenia grave (definida pela presença de no 
mínimo dois dos três seguintes critérios: contagens de reticulócitos abaixo 
de 20.000/mm3, neutrometria abaixo de 500/mm3 e plaquetometria 
abaixo de 20.000/mm3 ); 
 Grave: medula óssea com menos de 25% de celularidade, ou com menos 
de 50% de celularidade e em que menos de 30% das células são 
precursores hematopoiéticos, e presença de no mínimo dois dos três 
critérios: contagens de reticulócitos abaixo de 20.000/mm3, neutrometria 
abaixo de 500/mm3 e plaquetometria abaixo de 20.000/mm3 . O número 
de neutrófilos ao diagnóstico menor do que 200/ mm3 caracteriza a AA 
como muito grave. 
O tratamento de AA varia de acordo com a gravidade da doença e com a 
idade do paciente. Nos casos moderados, estão indicados somente tratamento 
de suporte, com transfusões de concentrado de hemácias e plaquetas conforme 
indicações clínicas, e tratamento com antibióticos em casos de infecção. Se 
houver necessidade transfusional significativa ou uso frequente de antibióticos, 
pode-se considerar a indicação de terapia imunossupressora combinada. Já nos 
casos graves e muito graves (definidos como a presença de neutrófilos ao 
diagnóstico em número menor do que 200/mm3), indica se o transplante de 
células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico ou terapia imunossupressora 
combinada. 
 
7. Inflamação 
 
7.1 Leucemias 
 
Transformação que ocorre em uma célula que leva à formação de um 
clone maligno, que perde o controle da divisão celular e tem a capacidade de 
invadir outros tecidos. São classificadas em aguas e crônicas e subdivididas em 
mielóides e linfoides. 
 A anemia da Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) pode ser também de 
cuasa auto-imune. A célula transfomada produz anticorpos contra os próprios 
eritrócitos e os anticorpos são desenvolvidos contra os antígenos do sistema Rh. 
A hemolítica caracteriza-se por mostrar reticulocitose, policromatofilia, 
esferócitos e teste de Coombs direto positivo. Além disso ocorre neutropenia e 
trombocitopenia. O tratamento precoce não aumenta a sobrevida, e como o 
tratamento pode provocar efeitos colaterais, os médicos geralmente aconselham 
a esperar até que a doença esteja em estágio mais avançado ou o paciente 
esteja com sintomas, para iniciar o tratamento. 
 A anemia da Leucemia Mieloide Crônica (LMC), quando na fase crônica, 
é variável, geralmente com intensidade proporcional ao aumento do número de 
leucócitos e podendo ser visto eritroblastos no sangue periférico. Na fase 
avançada a anemia torna-se mais intensa e associada a pecilocitose, 
anisocitose, policromatofilia e o número de eritroblastos no sangue pode 
aumentar. O tratamento compreende os inibidores da tirosina quinase, também 
chamados de terapia alvo, os quais apresentam resultados cada vez mais 
promissores, pois combatem apenas as células doentes e proporcionam uma 
vida normal aos pacientes, com poucos (ou sem) efeitos colaterais; o 
imunomodulador, também chamado por modulador da resposta citogenética, é 
uma proteína existente em nosso organismo com o objetivo de combater 
doenças, e foram recriadas em laboratório com a mesma finalidade; 
quimioterapia; radioterapia e transplante de medula óssea. 
 A anemia da Leucemia Mieloide Aguda ocorre devido ao 
comprometimento da produção normal de eritrócitos. Ocorre eritroblastos no 
sangue periférico e trombocitopenia. A anemia da Leucemia Linfocítica Aguda 
ocorre junto com a neutropenia e a trombocitopenia, que é proporcional ao 
número de blastos circulantes. 
Para as leucemias agudas o tratamento é feito em várias fases. A primeira 
tem a finalidade de atingir a remissão completa, ou seja, um estado de aparente 
normalidade que se obtém após a poliquimioterapia. Esse resultado é 
conseguido entre um e dois meses após o início do tratamento (fase de indução 
de remissão), quando os exames não mais evidenciam células leucêmicas. Isso 
ocorre quando os exames de sangue e da medula óssea (remissão morfológica) 
e o exame físico (remissão clínica) não demonstram mais anormalidades. 
Entretanto, as pesquisas comprovam que ainda restam no organismo 
muitas células leucêmicas (doença residual), o que obriga a continuação do 
tratamento para não haver recaída da doença. Nas etapas seguintes, o 
tratamento varia de acordo com o tipo de leucemia (linfóide ou mielóide), 
podendo durar mais de dois anos nas linfóides e menos de um ano nas 
mielóides. São três fases: consolidação (tratamento intensivo com substâncias 
não empregadas anteriormente); reindução (repetição dos medicamentos 
usados na fase de indução da remissão) e manutenção (o tratamento é mais 
brando e contínuo por vários meses). Por ser uma poliquimioterapia agressiva, 
pode ser necessária a internação do paciente nos casos de infecção decorrente 
da queda dos glóbulos brancos normais pelo próprio tratamento. 
 
7.2 Mieloma 
 
Ocorre devido a transformação maligna de uma célula plasmática na 
medula óssea, que leva à formação de um tumor. A intensidade da anemia é 
variável e resulta de uma resposta inapropriada a eritropoietina e agrava-se pela 
insuficiência renal. A hemoglobina fica entre 7 e 12 g/dL, há formação de roleaux 
eritrocirátio, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia e hemorragia branda, e 
alteração nos fatores de coagulação. 
As principais terapias químicas para tratamento do mieloma múltiplo 
podem incluir: quimioterapia, corticoesteroides, agentes imunomoduladores, 
Inibidores do Proteassoma, Inibidores de histona-desacetilase, Anticorpos 
Monoclonais e Bisfosfonatos para Doença Óssea. 
 
7.3 Mielofibrose 
 
Refere-se a deposição excessiva de colágeno na medula óssea. A anemia 
tem hemoglobina abaixo de 10g/dL, podendo ser hemolítica, há presença de 
dacriócitos, neutrófilos imaturos, plaquetas aumentadas, esquizócitos, 
codócitos, eritrócitos policromatófilos e reitculocitose, resultado da hematopoese 
alterada com liberação de células jovens da medula óssea. Pode ocorrer 
deficiência de folato e ferro e a classificação mudar para microcítica e 
hipocrômica. 
O Ruxolitinib, inibidor do gene JAK2, é a principal indicação, pois combate 
especificamente a mutação deste gene, e apresenta resultados positivos. 
Também são utilizados:Eritropoetina, Prednisona, Danazol e Hidroxiureia. 
 
7.4 Metástase 
 
A causa mais comum de anemia nesse cenário é conhecida como anemia 
da doença crônica. Nela, substâncias pró-inflamatórias são produzidas pelo 
tumor e impedem o funcionamento normal da medula óssea, grande produtora 
de glóbulos vermelhos. O tratamento é direcionado para o tumor, no entanto, às 
vezes o uso de estimuladores da medula (eritropoietina) auxiliam o manejo. 
Além disso, naqueles pacientes que estão recebendo quimioterapia é 
muito comum o surgimento de anemia como uma forma de toxicidade devida ao 
tratamento. Os quimioterápicos citotóxicos, por atuarem em células em 
multiplicação, acabam agindo de forma adversa na produção de hemácias na 
medula óssea. 
 Alguns quimioterápicos podem causar dano à medula óssea, 
prejudicando sua capacidade de produzir glóbulos vermelhos. 
 Os cânceres que afetam diretamente a medula óssea ou que provocam 
metástase óssea podem comprimir as células normais da medula óssea, 
incluindo os glóbulos vermelhos. 
 O tratamento quimioterápico com cisplatina e carboplatina podem 
prejudicar os rins, diminuindo a produção do hormônio eritropoético. 
 O tratamento radioterápico em grandes regiões do corpo, como região 
pélvica, pernas, ou abdome pode causar danos na medula óssea. 
 Náuseas, vômitos e perda de apetite podem levar à falta de nutrientes 
necessários para produção dos glóbulos vermelhos, como ferro, vitamina 
B12 e ácido fólico. 
 Sangramento, em consequência da cirurgia, ou um tumor causando 
hemorragia interna pode levar à anemia se a perda das hemácias for 
maior que a capacidade de reposição. 
 A resposta do sistema imunológico às células cancerosas pode causar 
anemia, neste caso, denominada anemia de doença crônica. 
Pode ser tratado com a radioterapia, a cirurgia, a quimioterapia, a terapia 
biológica, a terapia hormonal ou uma combinação destes. A escolha do 
tratamento depende geralmente dos fatores como: tamanho e lugar da 
metástase ou do tumor secundário, saúde geral e idade do paciente, tipos de 
tratamentos oferecidos previamente e suas resposta e/ou resistência no 
paciente, a escolha pessoal do paciente. 
 
8. Anemia Diseritropoética 
 
É uma doença genética associada a uma mutação no gene que regula a 
proliferação, maturação e divisão dos eritroblastos. Devido à sua raridade e 
apesar das crianças apresentarem sintomas, o diagnóstico correto é feito 
tardiamente, na maior parte dos casos, já na idade adulta. 
Apenas é produzida uma pequena quantidade de glóbulos vermelhos 
normais e, em alguns casos, a semivida destas células, que normalmente é de 
110 dias, também está reduzida. Estes fatores contribuem para que haja anemia, 
cuja severidade é heterogénea. Nas formas com anemia severa, os doentes 
podem necessitar de transfusões regulares de glóbulos vermelhos na infância. 
Na maioria destes casos, à medida que os doentes vão entrando na 
adolescência e na idade adulta, a anemia vai sendo menos severa e as 
transfusões deixam de ser necessárias. 
Quase todos os indivíduos afetados tem uma anemia crónica moderada, 
que não diminui a esperança média de vida, mas pode afetar a atividade física. 
Em alguns doentes, a qualidade de vida e a capacidade funcional, vão 
diminuindo à medida que vão envelhecendo, sobretudo quando as funções 
cardíaca e pulmonar são afetadas. Outro sintoma frequentemente associado à 
doença é a coloração amarela dos olhos e, por vezes, da pele. O baço vai 
aumentando, mas muitas vezes sem sintomatologia associada. Outras 
complicações possíveis são as úlceras de perna e o aparecimento, na coluna 
vertebral, de massas de tecido eritropoiético extramedular, que são visíveis no 
Rx do tórax e que colocam problemas de diagnóstico. 
Na maioria dos doentes há um aumento da absorção do ferro, que se 
acumula progressivamente e vai lesando diversos órgãos, como o fígado ou o 
coração. É imprescindível um controlo regular dos níveis de ferro no organismo. 
Em muitos casos, não é necessário nenhum tratamento em específico. O 
tratamento deve ser instaurado nos casos em que são necessárias transfusões 
regulares, ou nos casos em que a qualidade de vida e capacidade de realização 
das atividades da vida diárias estão comprometidas. Nenhum fármaco é eficaz. 
A eritropoietina, hormona que estimula a produção de glóbulos vermelhos em 
indivíduos saudáveis (usada ilegalmente como doping) e em alguns tipos de 
anemia, não é útil nesta doença e o seu uso não é recomendado, devido aos 
efeitos secundários. 
A única possibilidade de melhorar a anemia, nos casos severos, é a 
remoção cirúrgica do baço. Não obstante, uma vez que o baço tem funções 
imunitárias importantes, a decisão da sua remoção deve ser ponderada por um 
especialista em Hematologia. Devem ser tomadas medidas para minimizar o 
risco de infecção bacteriana e, todos os doentes sem baço funcional devem estar 
conscientes dos riscos e trazer consigo um cartão que alerte os médicos para a 
necessidade de iniciarem tratamento antibiótico de imediato caso haja suspeita 
de infecção. Nestes doentes a remoção cirúrgica do baço não impede a 
sobrecarga de ferro. 
 
9. Anemia Mielodisplásica 
 
São doenças clonais que apresentam displasias em mais de uma 
linhagem e hematopoese ineficaz, que estão associadas ao risco de se 
transformarem em leucemia aguda. A anemia tem baixo reticulócitos, presença 
de macroovalócitos, eliptócitos, dacriócitos, esquizócitos, estomatócitos e 
acantócitos, podendo haver neutropenia, trombocitopenia e dimorfismo 
eritrocitário. 
Dentre as principais opções para o tratamento estão: transplante de 
medula óssea, terapias biológicas, quimioterapia e transfusão de sangue. 
 
10. Anemia megaloblástica mascarada 
 
Ocorre devido a deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico, o que 
ocasiona uma formação defeituosa do DNA, gerando o megaloblasto. A anemia 
é macrocítica, há leucopenia, trombocitopenia, acompanhados de anisocitose, 
macrocitose com macroovalócitos, poiquilocitose, e granulócitos 
polissegmentados. A contagem de reticulócitos é normal ou baixa, mas o cálculo 
do índice de reticulócitos corrigido indica anemia hipoproliferativa. Em resumo, 
tem-se como manifestação uma pancitopenia associada à macrocitose. No 
entanto, a macrocitose pode estar mascarada pela coexistência de carência de 
ferro, talassemia ou anemia de doença crônica, que são doenças que produzem 
microcitose e hipocromia, e nesses casos pode-se observar anemia dimórfica, 
com duas populações de células. As principais alterações morfológicas no 
esfregaço do sangue periférico são: a) eritrócitos: macroovalócitos, 
poiquilocitose com esquistócitos, dacriócitos, corpúsculos de Howell-Jolly, anel 
de Cabot, eritroblastos, e até megaloblastos; b) granulócitos: hipersegmentação 
nuclear, com presença de neutrófilos polissegmentados reconhecidos por no 
mínimo 5% de neutrófilos com cinco lobos (regra dos 5) ou um neutrófilo com 
seis ou mais lobos; c) leucócitos: leucopenia com neutropenia, podendo os 
leucócitos chegar até 
infecções graves; d) plaquetas: trombocitopenia com 30.000 a 100.000 
 
 
11. Anemia por deficiência precoce de ferro 
 
A anemia é definida por valores de hemoglobina (Hb) no sangue abaixo 
do normal para idade e gênero. A prevalência de anemia por DF (ADF) aumenta 
em populações com carências nutricionais; com ingestão ou absorção 
inadequada de ferro; hábitos vegetarianos; dietas com muito chá ou café, que 
inibem a absorção de ferro, ou sem vitamina C (frutas cítricas), que favorece a 
sua absorção; baixo nível sócio-econômico e educacional; presença de 
infestações endêmicas (malária, ascaridíase, helmintoses, protozoosesintestinais); estado nutricional influenciado pelo baixo peso, principalmente de 
mulheres em idade gestacional, associado à multiparidade e não uso de 
suplementação de ferro na gestação. Além disto, a ADF pode ser causada por 
hemorragias diversas, como as devidas a traumas ou por melena, hematêmese, 
hemoptise, menstruações, partos ou por múltiplas gestações. Pode também 
apontar para uma doença grave subjacente com sangramento oculto, que deve 
ser afastada com investigação adequada em homens e mulheres na pós-
menopausa, principalmente no que diz respeito ao diagnóstico precoce da 
doença maligna colorretal. 
Independente da etiologia, quando o sangue tem células vermelhas 
insuficientes ou estas carregam hemoglobina insuficiente para entregar oxigênio 
adequadamente para os tecidos significa que houve falha na produção das 
hemácias e sobrevém anemia, muitas vezes multifatorial num mesmo indivíduo 
e por isto uma síndrome complexa para avaliação e estabelecimento da conduta 
a adotar. 
Os sintomas usuais da ADF incluem fraqueza, cefaleia, irritabilidade, 
síndrome das pernas inquietas e vários graus de fadiga e intolerância aos 
exercícios ou pica (apetite pervertido por barro ou terra, papeis, amido). Pode 
ainda ocorrer pica por gelo, que é considerada bastante específica para DF. No 
entanto, muitos pacientes são assintomáticos, sem clínica típica e só 
reconhecem os sintomas retrospectivamente, após o tratamento. Pacientes com 
ferritina baixa e sem anemia podem ter os mesmos sintomas. Idosos costumam 
apresentar início insidioso com sintomas relacionados à exacerbação de suas 
comorbidades subjacentes (piora da angina, aumento da confusão mental, 
dispneia). 
 Alguns pacientes com DF, com ou sem anemia, podem se queixar de dor 
na língua, diminuição do fluxo salivar com boca seca e atrofia das papilas linguais 
e, ocasionalmente, de alopecia. 
O tratamento preventivo e sustentável da DF inclui, primordialmente, a 
garantia do aporte nutricional necessário de ferro para a população vulnerável. 
Para melhorar a absorção do ferro, recomenda-se a ingestão de alimentos ricos 
em vitamina C, disponível nas frutas cítricas, como laranja, acerola e limão, 
evitando-se excessos de chá ou café, que dificultam esta absorção. A escolha 
da preparação de ferro vai depender da gravidade da doença e da tolerância do 
paciente ao ferro oral que, por ser eficaz e barato, é considerado a primeira linha 
de tratamento. No entanto, existem indicações para o uso parenteral de ferro 
atualmente, cujas preparações se tornaram mais eficazes e seguras. 
 
* Anemia por doenças crônicas 
 
Mundialmente, a anemia da doença crônica é a segunda anemia mais 
comum. No começo, os eritrócitos são normocíticos e com o tempo se tornam 
microcíticos. A principal questão é que a massa eritroide medular não consegue 
se expandir apropriadamente em resposta à anemia. 
Acreditava-se que esse tipo de anemia ocorresse como parte de um distúrbio 
crônico, mais frequentemente infecção, doença inflamatória (em especial artrite 
reumatoide) ou câncer; no entanto, o mesmo processo parece começar de forma 
aguda praticamente durante qualquer infecção ou inflamação. Três mecanismos 
fisiopatológicos podem ser identificados: 
 Leve diminuição da sobrevida dos eritrócitos que ocorre por meio de 
mecanismos desconhecidos em pacientes com câncer ou infecção 
granulotomatosa crônica. 
 A eritropoese é insuficiente em decorrência da diminuição tanto da 
produção da EPO quanto da falta de resposta da medula à EPO. 
 O metabolismo férrico intracelular é insuficiente. 
As células reticuloendoteliais retêm ferro dos eritrócitos senescentes, 
deixando o ferro indisponível para a síntese de Hb. Há, dessa maneira, uma falha 
em compensar a anemia com o aumento da produção de eritrócitos. Citocinas 
derivadas dos macrófagos (p. ex., IL-1beta, fator de necrose tumoral alfa, 
interferon-beta) em pacientes com infecções, estados inflamatórios e câncer 
causam ou contribuem para a redução da produção de EPO e comprometem o 
metabolismo do ferro. 
O diagnóstico é feito através de: 
 Sinais e sintomas de distúrbio adjacente 
 Hemograma e ferro sérico, ferritina, transferrina e receptor da transferrina 
Os achados clínicos são normalmente aqueles referentes às doenças de 
base (infecção, inflamação ou câncer). Suspeita-se de anemia da doença 
crônica em pacientes com anemia microcítica ou normocítica marginal com 
infecção crônica, inflamação ou câncer. Se houver suspeita de anemia da 
doença crônica, são obtidos ferro sérico, transferrina e receptor da transferrina e 
ferritina sérica. A Hb é quase sempre > 8 g/dL, a menos que um mecanismo 
adicional contribua para a anemia. Se houver infecção, inflamação ou câncer, 
um nível sérico de ferritina levemente < 100 ng/mL sugere que a deficiência de 
ferro está sobreposta à anemia da doença crônica. Mas como a ferritina sérica 
pode estar falsamente elevada como reação de fase aguda, o receptor da 
transferrina sérica pode diferenciar melhor a anemia por deficiência de ferro 
daquela da doença crônica quando a ferritina sérica for > 100 ng/mL. 
O tratamento é feito da seguinte maneira: 
 Tratamento da doença subjacente 
 EPO recombinante e suplementos de ferro 
Tratar a doença de base é o mais importante. Como a anemia em geral é 
leve, as transfusões não são normalmente necessárias e EPO recombinante 
pode ser oferecida. Como há redução da produção de EPO e aumento da 
resistência medular a esta, a dose de EPO pode atingir 150 a 300 U/kg, 
subcutânea (SC), três vezes/semana. Boa resposta seria certamente se, após 
duas semanas de terapia, a Hb tivesse aumentado > 0,5 g/dL e a ferritina sérica 
fosse < 400 ng/mL. Os suplementos de ferro são necessários para assegurar 
resposta adequada à EPO. Todavia, o monitoramento cuidadoso da resposta de 
Hb é necessário porque os efeitos adversos (p. ex., tromboembolismo venoso, 
IM, morte) podem ocorrer quando Hb alcança > 12 g/dL.