MARC 5 Anemias e Intoxicação por Organofosforados

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ANEMIAS 
e 
INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS 
 
ANEMIAS 
A anemia não é um diagnóstico por si só, mas um sinal objetivo de doença. 
Qualquer uma das três medidas de concentração (hemoglobina, 
hematócrito ou contagem dos eritrócitos) pode ser usada para estabelecer 
a presença da anemia, porém a concentração de hemoglobina é 
frequentemente preferida. Esta é medida da seguinte forma: o pigmento 
hemoglobínico liberado com a lise das hemácias reage com cianeto de 
potássio, formando cianometemoglobina, que é medida por um 
espectrofotômetro. É a medida mais importante do eritrograma, 
constituindo um verdadeiro parâmetro para o diagnóstico de uma anemia. 
Ao suspeitarmos de anemia, a conduta a ser feita é a solicitação de alguns 
exames laboratoriais que serão cruciais no diagnóstico, na classificação 
do tipo de anemia e na etiologia para ANEMIAS 11 a definição da conduta 
a ser seguida. Assim, alguns conceitos devem estar em mente. Três 
componentes principais do sangue são capazes de firmar o diagnóstico de 
anemia, são eles: 
1. Concentração de hemoglobina, sendo a hemoglobina o pigmento 
presente no interior da hemácia responsável pelo transporte de oxigênio e 
gás carbônico; é dado por gramas de hemoglobina a cada 100ml de 
sangue; 
2. Hematócrito, sendo o volume, em porcentagem, ocupado pelas 
hemácias na circulação sanguínea; corresponde à relação entre o volume 
percentual ocupado pelos eritrócitos e o volume de sangue total que 
equivale a 100%. 
3. Número de glóbulos vermelhos, expresso em milhões por microlitro de 
sangue. 
A partir disso, outras informações serão necessárias para a classificação 
da anemia, são elas os índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM e RDW) e 
a contagem de reticulócitos. Com eles, tem-se informações sobre tamanho, 
forma, coloração e uniformidade das hemácias. 
- O VCM (volume corpuscular médio) corresponde ao volume médio de uma 
população de eritrócitos. É o VCM que vai determinar a classificação das 
anemias em macro/normo/microcíticas. Pode ser calculado por contadores 
automáticos ou pela fórmula: 
• VCM = hematócrito (%)____ x 10 
• Contagem eritrócitos (x106 /uL) 
• Valor de referência: 80 a 98 (100) fentolitros (fL). 
- O HCM (hemoglobina corpuscular média) é a quantidade média de 
hemoglobina em peso numa população de eritrócitos, expressa em 
picogramas (10-12g). Classifica as anemias em hiper/ 
normo/hipocrômicas.Pode ser calculada utilizando-se a fórmula: 
• HCM = Hb (g/dL)_________ x10 
• Contagem eritrócitos (x106 /uL) 
• Valores de referência: 27 a 32 pg. 
- O CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) é a média 
da concentração interna (saturação) de hemoglobina em uma população 
de eritrócitos. Também é útil para a classificação das hemácias em 
hiper/normo/hipercrômicas. Pode ser calculada a partir da fórmula: 
• CHCH = Hb (g/dL)___ x10 Hematócrito (%) 
• Valores de referência: 32 a 36 g/dL. 
- O RDW (red distribution width) é a determinação quantitativa do grau 
de anisocitose dos eritrócitos. O esperado é que se tenha um RDW baixo, 
ou seja, que as hemácias tenham pouca variação no tamanho. A 
anisocitose é quando há uma diferença no tamanho de hemácias. Pode 
variar de 11,5 a 14,5%. 
- O HDW (hemoglobin distribution width) traduz o grau de variação da 
concentração de hemoglobina de uma população de eritrócitos 
(anisocoria). 
 
- Contagem de reticulócitos: são as células precursoras dos eritrócitos, 
sendo muito útil na classificação das anemias em hiper e hipoproliferativas. 
Mas para isso deve-se ter o valor corrigido pelo ANEMIAS 12 grau de 
anemia, já que, quando em valor percentual, o número de reticulócitos 
pode ser superestimado em um paciente anêmico; 
- Correção dos reticulócitos em pacientes com anemia = (% 
reticulócitos x Ht atual do paciente ) / Ht normal para o indíviduo 
Na homeostase, após uma perda sanguínea por doação de sangue, 
trauma ou hemólise, a medula óssea é capaz de aumentar a eritropoiese 
de 6 até 8 vezes o valor normal. Esta resposta se deve à liberação de 
eritropoietina e o grau de estimulação da medula óssea é inversamente 
proporcional ao grau da anemia. A velocidade de produção da série 
vermelha na medula óssea frente a uma anemia é medida pelo índice 
de produção reticulocítico (IPR), que será abordado mais adiante. 
Os reticulócitos são hemácias jovens contendo RNA citoplasmático 
residual. Duas correções são necessárias para o cálculo do IPR. A 
primeira é a correção dos reticulócitos para o grau de anemia e pode 
ser feita pela hemoglobina ou pelo hematócrito. A contagem dos 
reticulócitos/mm3 tem interpretação semelhante aos obtidos por meio 
da hemoglobina ou hematócrito. 
 1. Hemoglobina: 
 % não corrigido x Hb/15 (para homens); 
 % não corrigido x Hb/13,5 (para mulheres); 
2. Hematócrito: 
 % não corrigido x Ht/45 (para homens); 
 % não corrigido x Ht/40 (para mulheres). 
Tabela 1: Relação entre o grau de anemia e a duração dos 
reticulócitos na circulação 
Hematócrito Tempo do reticulócito na circulação 
> 40% 1 dia 
30 a 40% 1,5 dia 
20 a 30% 2 dias 
< 20% 2,5 dias 
 O índice de produção reticulocítico (IPR) traduz o real aumento da 
eritropoiese em resposta à eritropoietina, após a correção da saída 
precoce dos reticulócitos da medula, e é calculado pela seguinte 
fórmula: 
IPR = % reticulócitos corrigido / tempo na circulação em dias 
A mediana normal do IPR na ausência de anemia é de 1, mas, na 
presença de anemia, este aumento é esperado. Se o valor do IPR for 
maior do que 3, diz-se que a produção está aumentada, sendo 
classificada como hiperproliferativa, provavelmente uma anemia 
hemolítica. Se o IPR for menor que 2, há um defeito na produção, uma 
anemia hipoproliferativa, provavelmente por falta de algum substrato 
(ferro, vitamina B12, folato etc.). Se o IPR estiver entre 2 e 3, a situação 
da cinética é incerta. 
 
Para a definição da possível etiologia, mais alguns 
parâmetros podem ser avaliados, são eles: a determinação 
do ferro sérico, transferrina sérica, capacidade total de 
ligação do ferro à transferrina(TIBC), ferritina sérica e 
esfregaço do sangue periférico, 
1. Ferro sérico: A determinação do ferro sérico isoladamente é de valor 
limitado, devendo ser analisado em combinação com os outros parâmetros 
como a saturação da transferrina e ferritina sérica. Altas concentrações 
são encontradas na doença hepática, anemia hipoplásica, eritropoese 
ineficaz e sobrecarga de ferro. Baixas concentrações justificam uma 
anemia ferropriva. 
2. Transferrina sérica: Proteína plasmática que realiza o transporte do 
ferro. 
3. Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (TIBC): É a 
medida indireta da transferrina circulante. Na deficiência de ferro há um 
aumento na síntese de transferrina, cuja capacidade de ligação estará 
elevada. Havendo diminuição da síntese de transferrina, como acontece 
na vigência de um processo inflamatório ou aumento do ferro circulante 
como na hemocromatose, o TIBC estará reduzido. A gravidez aumenta o 
TIBC. 
4. Ferritina sérica: Embora grandes quantidades de ferritina estejam 
estocadas nos tecidos do fígado e baço, somente pequenas quantidades 
estão presentes no soro. Essa ferritina circulante é essencialmente livre de 
ferro. A importância da determinação da ferritina sérica é que a sua 
quantificação representa uma medida precisa do ferro total do 
compartimento de estoque. 
5. Esfregaço do sangue periférico: importante para confirmar ou 
esclarecer os achados do hemograma. Pode revelar a presença de 
poiquilócitos, que são hemácias de morfologia alterada e inclusões 
citoplasmáticas. Podem ser encontrados no esfregaço de sangue periférico 
 Hemácias normais 
 Microcitose: hemácias com volume corpuscular médio diminuído. 
 Macrocitose: hemácias com volume corpuscular médio aumentado. 
 Hemácias em alvo ou leptócitos Hemácias cujas membranassão 
grandes, havendo uma palidez com um alvo central mais corado, 
sendo encontradas em pacientes com: talassemia, anemia ferropriva, 
hepatopatia ou àqueles que realizaram esplenectomia. 
 Microesferócito Hemácias pequenas e mais coradas. 
 Hemácias em Rouleaux Empilhamento de hemácias, comuns em 
mieloma múltiplo ou em outras hipergamaglobulinemias. 
 Depranócitos Hemácias em formato de foice, comuns na anemia 
falciforme. 
 Esquizócitos Hemácias fragmentadas que foram lesionadas após 
passagem nos vasos. Ocorrem na coagulação intravascular 
disseminada (CIVD) , PTT (púrpura trombocitopênica trombótica) e 
SHU (síndrome hemolítico urêmica). 
 Hemácias em lágrimas ou dacriócitos. Podem ser encontradas na 
mielofibrose e quando há hematopoese extra medular. 
 Corpúsculo de Howell-Jolly Restos nucleares que não foram 
removidos da hemácia no baço. Pode ocorrer em indivíduos sem baço. 
Segundo a OMS, os limites mínimos de hemoglobina permitidos ao nível do 
mar são de 13,5 g/dL para homens, 12 g/dL para mulheres e 11 g/dL para 
crianças e gestantes. 
Classificação: As anemias são classificadas de acordo com sua base 
fisiopatológica: se há diminuição da produção (hipoproliferativas) ou 
aumento da perda ou destruição (hiperproliferativas); ou ainda, de acordo 
com o tamanho das células: em microcítica, normocítica e macrocítica. 
Classificação morfológica: Essa classificação é utilizada, na prática 
clínica, associada com a classificação fisiopatológica. Se baseia nos valores 
do VCM, porém não esclarece a causa da anemia, mas sim o aspecto 
morfológico dos eritrócitos presentes na circulação. 
1. Microcíticas (VCM < 80fl): Diminuição da Hb dentro do eritrócito, o 
que torna as hemácias hipocrômicas e microcíticas. Geralmente ocorre por 
diminuição da síntese do grupo heme por deficiência de Ferro. Também 
ocorre nas talassemias (redução da síntese de globina), nas anemias 
sideroblásticas (acúmulo de Fe nas mitocôndrias), hemoglobinopatia C 
(mutação no gene da cadeia globina beta). 
2. Macrocíticas (VCM > 100 fl): Hemácias de grande volume e, 
geralmente, hipercrômicas. Não necessariamente indica anemia. Causada 
muitas vezes pelo consumo de álcool, quimioterapia ou anemia perniciosa. 
São divididas em megaloblásticas, decorrentes de deficiência de vit. B12 
e/ou ácido fólico, e não megaloblásticas, podendo ser decorrente de 
reticulocitose ou reticulocitopenia associada à hipotireoidismo, 
hepatopatia e aplasia de série vermelha. 
3. Normocíticas (VCM 80-100 fl): Também são normocrômicas. 
Corresponde a maioria das anemias de doenças crônicas (que, 
eventualmente, podem ser microcíticas). Se tiver uma resposta medular 
inadequada, com reticulócitos baixos na presença de anemia, existe uma 
doença de base que afeta medula óssea, direta ou indiretamente, porque 
o normal é esperar por aumento dos reticulócitos, caso a medula esteja 
funcionando corretamente. Assim, pesquisar por doenças sistêmicas (IRC, 
doenças da tireoide, hepatopatias). Caso reticulopenia venha 
acompanhada de leucopenia e plaquetopenia, deve- -se suspeitar de 
doença da medula óssea (aplasia ou infiltração medular). Solicitar 
mielografia e biópsia de medula. 
Tabela 3: Classificação das anemias quanto ao VCM 
Anemia Diagnóstico Etiologia 
Microcítica e 
Hipocrmômica 
VCM < 80 fL e 
HCM < 28 pg ou 
CHCM < 32 g/dL 
Anemia ferropriva, talassemias, anemias de 
doença crônica, anemia sideroblástica 
hereditária, anemia do hipertireoidismo 
Macrocíticas VCM > 100 fL 
Anemia megaloblástica (carência de folato 
e/ou B12, e VCM entre 110-140fL), anemia 
sideroblástica adquirida, anemia aplástica, 
etilismo, drogas (AZT, metotrexate), anemia de 
doença crônica, hemolíticas (exceto 
talassemias), anemia da hemorragia aguda. 
Normocítica e 
Normocrômica 
VCM entre 80 e 
100 fL e HCM 
entre 28 e 32 pg 
Fase inicial da anemia ferropriva, anemia de 
doença crônica, anemia das endocrinopatias 
(hipotireoidismo, hipoadrenalismo), anemia 
aplásica, mielodisplasias, neoplasias, sepse, 
anemias hemolíticas, anemia por sangramento 
agudo, anemias 
Classificação Fisiopatológica: Já essa classificação fornece a base 
fisiopatológica para explicar os diferentes tipos de anemia. A avaliação 
depende da capacidade de regeneração medular. É baseada na contagem 
de reticulócitos e é dividida em três grupos: 
1. Por deficiência de produção ou hipoproliferativa: Contagem de 
reticulócitos abaixo de 50.000/ mmᶟ. Ocorre por acometimento primário ou 
secundário da medula óssea ou por falta de estímulo à eritropoiese (ex: 
eritropoietina), falta de ferro, vit. B12 e/ou ácido fólico. Podem 
acompanhar doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. 
2. Hiperproliferativas: 
Por excesso de destruição: Típica das anemias hemolíticas, mas também 
pode ocorrer após perdas agudas de sangue. Sob estimulação máxima, a 
medula pode aumentar sua produção de 6 a 8 vezes, entretanto a 
sobrevida dos glóbulos vermelhos pode encurtar para 15-20 dias 
(compensação medular), levando a presença de reticulocitose, sem 
presença de anemia (estado hemolítico compensado). O estado de anemia 
hemolítico se estabelece quando a produção medular não é capaz de 
superar a taxa de destruição. Laboratorialmente anemia hemolítica se 
 
caracteriza por reticulocitose, ↑ bilirrubina indireta, ↑ desidrogenase 
lática, ↓ haptoglobina. Pode ocorrer por alterações intrínsecas dos 
eritrócitos (maioria genética) ou por agressões por agentes extrínsecos 
(malária, veneno, toxinas) 
Por perdas: Pode ser (A) aguda, como as anemias pós-hemorrágicas, em 
que há compensação pela medula caso estoques de Fe estejam preservados 
ou (B) crônica, que causam espoliação do Fe e, consequentemente, anemia 
por falta de produção. 
 Tabela 2: Classificação fisiopatológica da anemia 
HIPOPROLIFERATIVAS HIPERPROLIFERATIVAS 
Síntese de hemoglobina: ferropriva e 
anemia de doença crônica 
Hemorragia aguda (trauma, digestiva, 
urinária, pulmonar, muscular) 
Deficiência de eritropoietina: doenças 
renais e endócrinas 
Hemólise (intrínseco) 
Membrana: esferocitose hereditária, 
eliptocitose 
Hemoglobina: anemia falciforme, 
hemoglobinopatias CC, SC, hemoglobina 
instável, talassemia 
Glicólise: deficiência de piruvato-quinase 
Oxidação: deficiência de G6PD 
Doença na célula-tronco: anemia 
aplástica, aplasia pura de série 
vermelha 
Hemólise (extrínseco) 
Imune: autoimune por anticorpos quentes 
ou frios e aloimune (doença hemolítica do 
recém-nascido, transfusões) 
Microangiopática: púrpura 
trombocitopênica trombótica, síndrome 
hemolítico-urêmico, prótese cardíaca 
Grande queimado, danos químicos, 
venenos 
Hemoglobinúria paroxística noturna 
(HPN) 
Infiltração da medula óssea: linfoma, 
leucemia, carcinoma metastático, 
mielofibrose 
Infecção: bacteriana (Clostridium), 
protozoários (malária, Babesia) 
Deficiência da síntese do DNA: 
deficiência de vitamina B12 e ácido 
fólico 
Pseudoanemia 
Hiperesplenismo: aumento da quantidade 
de glóbulos retidos no compartimento 
extravascular 
Retenção hídrica (3º trimestre de 
gravidez, soro intravenoso, edema) 
Diseritropoiese: mielodisplasias 
 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO 
A deficiência de ferro usualmente é o estágio final de um longo período de 
balanço negativo de ferro. No equilíbrio normal, 1 a 2 mg de ferro são 
absorvidos e eliminados diariamente. Na gravidez e na lactação, este 
requerimento é aumentado para 2 a 5 mg, o que necessita muitas vezes de 
suplementação. Uma dieta deve conter 10 a 20 mg de ferro diários, sendo 
que 10% desta quantidade é absorvida. O ferro dietético na forma de heme 
(p.ex., carne) é mais eficazmente absorvido (10 a 20%) do que o ferro não 
heme (1 a 5%), em grande parte por causa da formação de complexos 
insolúveis ou quelantes de ferro como fosfatos, tanino e outros 
constituintes dietéticos. 
 
 Fisiologia e Fisiopatologia 
O ferro férrico +3ingerido é carreado até o intestino, onde é reduzido a 
ferroso +2 e absorvido no duodeno. O ferro circula no sangue ligado a 
transferrina, que faz seu transporte para os tecidos de utilização (medula 
óssea, epiderme etc.) e depósito (ferritina, hemossiderina). O ferro 
resultante da degradação dos eritrócitos senis liga-se a transferrina e é 
captado por macrófagos do sistema reticuloendotelial (ciclo fechado). 
Mais 2/3 do ferro corpóreo está incorporado à hemoglobina nos 
precursores eritroides e hemácias, aproximadamente 10 a 15% estão 
presentes nas fibras musculares (mioglobina) e em outros tecidos (enzimas 
e citocromos). 
Em razão do metabolismo do ferro ser fechado (ciclo do ferro) e regulado 
pela absorção, e não pela excreção, há aumento da necessidade diária 
quando quantidades acima do normal são perdidas ou requeridas. É por 
este motivo que as maiores causas de anemia ferropriva estão associadas 
a sangramentos crônicos ou aumento da necessidade de ferro e ainda a 
pobre ingestão alimentar. A Tabela 4 traz as principais causas de anemia 
ferropriva. 
Tabela 4: Fatores etiológicos da deficiência de ferro 
Balanço de ferro negativo 
Aumento do 
requerimento 
Ingestão inadequada Infância 
Diminuição da absorção (acloridria, gastrectomia, doença 
celíaca, “pica”) 
Gravidez 
Aumento da perda (sangramento trato gastrointestinal 
(TGI), fluxo menstrual aumentado, doação de sangue, 
hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar idiopática – 
síndrome de Goodpasture e atletas) 
Lactação 
 O sangramento no TGI é a principal causa de anemia ferropriva nos 
homens adultos e a segunda maior causa em mulheres na pré-menopausa, 
ficando atrás apenas do sangramento menstrual. Em atletas 
(principalmente no atletismo), a deficiência de ferro em geral é causada 
por hemólise leve decorrente de exercícios extenuantes, resultando em 
hemoglobinemia e hemoglobinúria e, sobretudo, de perda pelo TGI 
provavelmente causada por estresse e isquemia intestinal, chegando a 
perda de 5 a 7 mL/dia após um treinamento intenso. 
 Quadro Clínico 
A apresentação clínica pode incluir tanto manifestações da doença de 
base como do próprio estado anêmico. O início geralmente é insidioso e a 
progressão dos sintomas evolui de maneira gradual. Os sintomas 
inicialmente fazem parte de qualquer quadro anêmico e incluem: fadiga, 
taquicardia, palpitação, irritabilidade, tontura, cefaleia e taquipneia. Nos 
casos mais graves, afetam sobretudo estruturas epiteliais e mucosas, 
especialmente unhas, língua, boca, hipofaringe e estômago. Pode-se 
observar o desenvolvimento de unhas quebradiças, finas e, finalmente, 
coiloníquea (unhas em forma de colher), língua lisa com perda das papilas, 
glossite, estomatite angular, gastrite e disfagia resultante do surgimento 
de uma membrana cricofaríngea (síndrome de Plummer-Vinson). Há 
alteração nos mecanismos de imunidade principalmente relacionados a 
imunidade celular e macrofágica. Pode ocorrer perversão do apetite (pica) 
em alimentos geralmente pobres em ferro (terra, barro, gelo). 
 Quadro Laboratorial 
A deficiência de ferro desenvolve-se em estágios: 
1. Depleção estoques de ferro, com redução da ferritina sérica (< 
20 mcg/L). Na biópsia da medula óssea, nota-se ausência de estoque de 
ferro com a coloração específica para ferro – perls. 
 
2. Redução do ferro sérico (< 60 mcg/dL) e da saturação de transferrina 
para níveis inferiores a 15% e aumento da capacidade total de ligação ao 
ferro (> 410 mcg/dL). 
3. A quantidade de protoporfirina eritrocitária livre aumenta (> 100 
ng/mL de eritrócitos), dando início à produção de hemácias microcíticas e 
hipocrômicas. Com a progressão, desenvolve-se anisocitose, aumento do 
RDW, poiquilocitose e redução do nível de hemoglobina. 
Dentre os testes ferritina sérica, VCM, saturação de transferrina, RDW e 
protoporfirina, a ferritina sérica é o teste mais sensível e específico para 
o diagnóstico de anemia ferropriva. 
No exame laboratorial da anemia ferropriva encontraremos: 
• Diminuição de Hb, Ht e VCM 
• Hipocromia e microcitose 
• Hemácias em alvo/ lápis 
• Aumento do RDW 
• Diminuição dos reticulócitos 
• Plaquetas podem estar aumentadas, em casos de sangramento 
crônico 
• FERRITINA é o primeiro exame que se altera na anemia 
ferropriva, com redução do seu valor, uma vez que 
representa o estoque de ferro no organismo! 
• Diminuição do ferro sérico 
• Diminuição da transferrina 
• Capacidade total de ligação do ferro aumentada devido ao 
aumento de transferrina tentando captar o ferro. 
O exame padrão ouro para diagnosticar a anemia ferropriva é o 
mielograma com pesquisa de ferro medular com a coloração do Azul da 
Prússia. Porém, é pouco utilizado por ser um exame invasivo e pouco 
disponível, em comparação com os exames laboratoriais. 
 Tratamento 
Baseia-se no tratamento das causas de base e na reposição dos estoques 
de ferro. O ferro pode ser administrado por via intramuscular, venosa ou 
oral, sendo esta última via a mais segura e barata. Em pacientes adultos 
do sexo masculino, é obrigatória a exclusão de causas gastrointestinais de 
sangramento. O paciente do caso 1, por exemplo, apresentava, ao final, um 
quadro de câncer de cólon ascendente; em mulheres, a maior causa é o 
sangramento genital, mas deve-se lembrar ainda que, mesmo nestas 
pacientes, o sangramento do trato gastrointestinal ainda é uma causa 
significativa. 
Preparações de Ferro 
1. Modo de ação 
Reposição de ferro, para normalizar a eritropoese e repor os estoques. 
2. Indicações 
Tratamento da anemia ferropriva. 
3. Posologia, modo de uso e apresentações 
a) Preparações orais 
Sulfato ferroso: a dose do ferro elementar para adultos é de 120 a 200 
mg/dia e a dose pediátrica é de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, 
divididos em 3 tomadas. 
Sulfato ferroso 200 mg: contém 20% de ferro elementar (40 mg), então 
a dose aproximada para adultos é de uma drágea 3 a 4 vezes/dia. 
Administrar 30 minutos antes das refeições, preferencialmente com 
vitamina C, e 2 horas antes ou 4 horas após a administração de antiácidos. 
A duração do tratamento deve ser de 6 meses após a normalização da 
hemoglobina, visando à reposição dos estoques de ferro. O principal efeito 
colateral é a intolerância gastrointestinal. 
Sulfato ferroso xarope (HC-FMUSP): 2,67 mg de ferro/mL. Frasco com 
200 mL. 
Noripurum® xarope: 10 mg de ferro/mL. Frasco com 100 mL. 
Noripurum® comprimidos mastigáveis: 1 comprimido contém 330 mg 
do complexo hidróxido de ferro, que corresponde a 100 mg de ferro 
elementar. 
Causas de falha na terapia de reposição oral de ferro: 
 Doenças coexistentes: infecções, doenças inflamatórias (p.ex., artrite 
reumatoide), neoplasias, deficiência de vitamina B12 e folato; 
 Diagnóstico incorreto: talassemia, intoxicação por chumbo, anemia 
de doença crônica; 
 Falta de adesão ao tratamento; 
 Má absorção intestinal: sprue, uso de produtos que interferem na 
absorção (chá, antiácidos, tetraciclinas); 
 Persistência do sangramento ou velocidade de perda maior que a 
quantidade de ferro absorvida. 
 b) Preparações parenterais 
Está indicada quando o paciente apresenta: 
 Intolerância às preparações orais; 
 Velocidade de sangramento superior à capacidade de reposição oral 
para compensar as perdas; 
 Distúrbios no tubo digestivo, como colite ulcerativa, em que os 
sintomas podem ser agravados com a terapia oral; 
 Má absorção intestinal; 
 Incapacidade de manter o balanço de ferro nos pacientes em 
hemodiálise; 
 Doação de sangue em grande volume para programas de 
autotransfusão. 
Opções: Ferro-dextran, gluconato férrico de sódio, ferro-sucrose, 
feromoxitol 
O Feromoxitol é a opção com melhor absorção e menos efeitos tóxicos. 
Cálculo para dose total do ferro parenteral: 
Ferro (mg) = (15 - Hb g/dL) x peso(kg) x 3 
Via intramuscular: Noripurum® injetável IM: ampola 2 mL (50 mg/mL). A 
dose diáriamáxima para adultos é de 100 mg. Deve ser aplicada 
obrigatoriamente na região glútea IM profundamente, pela técnica em “Z”. 
A fim de determinar a sensibilidade do paciente e, consequentemente, 
minimizar a possibilidade de efeitos colaterais, sobretudo de caráter 
anafilactoide, recomenda-se iniciar o tratamento com uma dose reduzida 
de teste (0,5 mL). No caso de resultado positivo, o tratamento por vias 
parenterais não deve ser continuado. 
Via endovenosa: Noripurum® injetável IV (hidróxido de ferro): ampola de 
5 mL (20 mg de ferro/mL). Diluir sempre em solução fisiológica para evitar 
flebite. Em virtude da possibilidade de reações anafilactoides, recomenda-
se iniciar o tratamento com uma dose reduzida de 0,5 mL; se houver reação, 
o tratamento deve ser descontinuado. Se não houver reações, deve-se 
seguir o seguinte esquema: 2º dia, 2,5 m: (1/2 ampola); 3º °dia, 5 mL (1 
ampola); e 4º dia, 10 mL (2 ampolas). Em seguida, aplicam-se 2 ampolas, 2 
vezes/semana, até atingir a dose total calculada e a normalização do nível 
de hemoglobina. 
 4. Efeitos adversos 
Os efeitos colaterais das preparações orais são principalmente 
gastrointestinais; alguns pacientes apresentam reações de 
hipersensibilidade. 
 
As apresentações parenterais podem apresentar quadros de artralgias, 
mialgias e, ocasionalmente, reações de hipersensibilidade com hipotensão, 
calafrios, dores torácicas, prurido e erupções cutâneas. 
 5. Monitoração 
Monitoram-se índices hematimétricos para verificar a resposta ao 
tratamento. 
 6. Classificação na gravidez 
A maior parte das apresentações é classe A ou B. O iron dextran para uso 
parenteral é classe C. 
 7. Interações medicamentosas 
Sem interações significativas. 
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 
É a 2ª maior causa de anemia e ocorre em pacientes com doenças 
inflamatórias agudas e crônicas, infecções, neoplasias, doenças hepáticas 
e renais. Nenhum dos 3 casos é relacionado a esta forma de anemia. 
Causas de anemia da doença crônica 
• Tuberculose 
• Pneumonia 
• Artrite reumatoide 
• Lúpus 
• Carcinomas, linfomas 
 Fisiopatologia 
São vários os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da anemia 
de doença crônica, sendo o principal deles a alteração na homeostase do 
ferro decorrente das citocinas inflamatórias, com aumento da captação e 
da retenção de ferro no sistema reticuloendolelial e subsequente redução 
da disponibilidade do ferro para os precursores eritroides. Também a 
interleucina-6 e os lipopolissacarídios estimulam a expressão hepática das 
proteínas de fase aguda levando à inibição da absorção intestinal de ferro. 
A meia-vida das hemácias está discretamente reduzida pelo dano na 
membrana dos eritrócitos pelo TNF-alfa (fator de necrose tumoral), 
estimulando a eritrofagocitose. O TNF-alfa e interferon-gama inibem a 
produção renal de eritropoietina. Além disso, o TNF-alfa, o interferon-gama 
e a IL-1 inibem diretamente a diferenciação e a proliferação dos 
precursores eritroides. 
 Quadro Clínico 
Os sinais e os sintomas são da própria doença de base e do grau da anemia. 
Se a anemia for intensa, outras causas associadas podem estar 
contribuindo, por exemplo a deficiência de ferro e folato. 
 Quadro Laboratorial 
A anemia é usualmente normocítica, normocrômica e de leve a 
moderada intensidade (8 a 9,5 g/dL). A contagem de reticulócitos é 
baixa, o que demonstra a hipoproliferação do componente eritroide. A 
capacidade total de ligação ao ferro também está diminuída. Tanto na 
anemia de doença crônica como na anemia ferropriva, a concentração do 
ferro sérico e a saturação de transferrina estão bastante reduzidas. Na 
primeira, está reduzida por causa da ausência de ferro nos estoques; na 
segunda, por causa do aumento de captação de ferro pelo sistema 
reticuloendotelial. Ao contrário da anemia ferropriva, na anemia de 
doença crônica, o valor da ferritina está normal ou aumentado. 
 Tratamento 
O racional para o tratamento da anemia de doença crônica se baseia em 
dois princípios: o próprio efeito deletério da anemia levando a aumento de 
débito cardíaco para manter a oxigenação tecidual e a relação da anemia 
com o pior prognóstico em diversas doenças. Quando possível, o 
tratamento da doença de base é a terapêutica de escolha (p.ex., anti-TNF-
alfa para tratar artrite reumatoide). Na maioria dos casos, nenhum 
tratamento é necessário. Quando a anemia é sintomática e a doença de 
base não controlada, outras terapêuticas podem ser utilizadas. 
Transfusão 
É particularmente útil no contexto de anemias graves e sintomáticas. A 
transfusão de hemoderivados tem sido associada ao aumento de sobrevida 
entre pacientes anêmicos com infarto agudo do miocárdio, porém, em 
pacientes críticos, tem sido associada à falência de múltiplos órgãos e ao 
aumento da mortalidade. 
Reposição de Ferro 
O uso é bastante controverso e não é recomendado na anemia de doença 
crônica com ferritina normal ou alta. Entretanto, nos pacientes com 
anemia de doença crônica e deficiência de ferro concomitante, pode ser 
utilizado. 
Eritropoietina (EPO) 
Antes de iniciar o tratamento com EPO, a deficiência de ferro deve ser 
descartada. Na clínica, seu uso está aprovado em pacientes com neoplasias 
em curso de esquemas de quimioterapia, insuficiência renal crônica (IRC) 
e HIV positivos em curso de tratamento mielossupressor. A taxa de resposta 
é de 25% nas mielodisplasias, 80% no mieloma múltiplo e de pelo menos 95% 
na artrite reumatoide e na doença renal crônica. Vários trabalhos mostram 
que o nível alvo da hemoglobina deve ficar entre 11 e 12 g/dL ou o 
hematócrito entre 30 e 36%. Uma revisão sistemática da Cochrane mostrou 
que o uso de EPO diminuiu o risco para transfusão de hemoderivados e o 
número de unidades transfundidas em pacientes oncológicos, porém foi 
inconclusiva em relação à melhora na qualidade de vida, fadiga, 
complicações trombóticas e hipertensão. As apresentações são ampolas de 
2.000 U/mL, 3.000 U/mL, 4.000 U/mL, 10.000 U/mL, 20.000 U/mL e 40.000 
U/mL. 
1. IRC 
Dose inicial: 50 a 100 U/kg, subcutâneo, 3 vezes/semana; reduzir a dose 
para 25 U/kg quando o HT > 36%; 
Dose de manutenção: dialítico: 75 U/kg 3 vezes/semana; não dialítico: 75 a 
150 U/kg. 
 2. Neoplasias 
Se o nível sérico de EPO for superior a 200 mU/mL, seu uso não está 
recomendado. A dose inicial é de 150 U/kg, SC, 3 vezes/semana. 
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
Um paciente com alterações neurológicas com parestesias em 
extremidades e anemia com macrocitose sugere um quadro de anemia por 
deficiência de vitamina B12. A anemia perniciosa de Addison é a causa 
mais comum de deficiência de vitamina B12, há predominância no sexo 
feminino e a mediana de idade é de 60 anos. Uma pesquisa demonstrou 
que 1,9% das pessoas acima de 60 anos tem anemia perniciosa não 
diagnosticada. A vitamina B12 é proveniente dos alimentos de origem 
animal e a necessidade diária é de 3 a 5 mcg. O fígado contém 2.000 a 
5.000 mcg de vitamina B12, estoque suficiente para pelo menos 3 anos. A 
principal causa de deficiência de ácido fólico é a alimentação inadequada, 
como ocorre em pacientes anoréticos, no alcoolismo e em pessoas que não 
consomem frutas ou vegetais crus. A necessidade diária é de 50 a 100 mcg 
e o estoque de folato é de aproximadamente 5.000 mcg, suficiente para 2 
a 3 meses. 
 Fisiopatologia 
É causada pela deficiência de vitamina B12 e /ou folato resultando em 
eritropoiese megaloblástica e ineficaz, que é consequência da diminuição 
 
da síntese de DNA. A vitamina B12 e o ácido fólico participam de 
importantes reações no organismo. A vitamina B12 é cofator indispensável 
na conversão da homocisteína em metionina, assim com na conversão 
metilmalonil-CoA a succinil-CoA, ou seja, é responsável pela transformação 
de um folato inativo para uma forma metabolicamente ativa 
(tetraidrofolato). Este último participa diretamente na síntese do DNA, 
doandoradicais metila para transformação do deoxiuridilato em 
timidilato. 
A absorção do folato ocorre em praticamente todo o trato gastrointestinal. 
Já a vitamina B12 liga-se ao fator intrínseco produzido pelas células 
parietais do estômago e é carreada até o íleo terminal, onde se liga a 
receptores específicos e é absorvido. No plasma, 3 proteínas 
transportadoras foram identificadas. A transcobalamina I e III é 
produzida por macrófagos e monócitos, porém só a transcobalamina II é 
capaz de liberar a vitamina B12 para os tecidos. A anemia perniciosa é 
uma doença autoimune em que ocorre a formação de anticorpos contra as 
células parietais e fator intrínseco, resultando em uma gastrite atrófica, 
acloridria e hipergastrinemia com hiperplasia das células produtoras de 
gastrina. Na Tabela 5, são citadas as principais etiologias da anemia 
megaloblástica. 
 Tabela 5: Principais etiologias da anemia megaloblástica 
Deficiência de vitamina B12 Deficiência de ácido fólico 
Dieta: vegetarianos extremos (rara) 
Dieta inadequada: pobre em frutas e 
vegetais folhosos, alcoolismo, 
senilidade 
Deficiência de fator intrínseco: anemia 
perniciosa, gastrectomia 
Aumento das necessidades: gravidez, 
dermatite esfoliativa, anemias 
hemolíticas crônicas 
Insuficiência pancreática 
Drogas: fenitoína, sulfassalazina, 
Bactrin®, carbamazepina, 
fenobarbital 
Doenças intestinais: ressecção ileal ou doenças 
do íleo, síndrome da alça cega, tênia de peixe 
– Diphyllobotrium latum Doenças intestinais: sprue tropical 
 Quadro Clínico 
1. Hematológico: na anemia megaloblástica, a evolução é insidiosa, 
geralmente severa com HT entre 10 e 15%. 
2. Manifestações gastrintestinais: glossite, língua lisa, diarreia, má 
absorção intestinal. Na anemia perniciosa, há aumento do risco para 
carcinoma gástrico e tumores carcinoides, estes últimos devidos 
provavelmente a hipergastrinemia. A prevalência de carcinoma gástrico 
em pacientes com anemia perniciosa é de 1 a 3%, e em pacientes com 
carcinoma gástrico, de 2%. 
3. Complicações neurológicas: a deficiência de vitamina B12 pode 
causar neuropatia periférica e degeneração das colunas posterior e lateral 
da medula espinal. Essas lesões progridem de desmielinização para 
degeneração axonal e eventual morte neuronal. As manifestações mais 
comuns são parestesias e dormência. As manifestações cerebrais vão desde 
alterações da personalidade e déficit de memória até psicose franca 
(“loucura megaloblástica”). 
4. Endócrinas: a anemia perniciosa pode vir acompanhada de outras 
doenças autoimunes, como deficiência de IgA e insuficiência endócrina 
poliglandular. 
 Existem outras causas de macrocitose além da anemia megaloblástica, 
como: alcoolismo, hepatopatias, hipotireoidismo, mielodisplasias, contagem 
elevada de reticulócitos, mieloma e outras paraproteinemias. 
 
 Quadro Laboratorial 
1. Sangue periférico: presença de macro-ovalócitos, macrócitos, 
hipersegmentação de neutrófilos, reticulocitopenia, anemia com VCM 
elevado (110 a 140 fL), leucopenia, plaquetopenia ou pancitopenia. 
2. Medula óssea: hipercelular, com hiplerplasia do componente 
eritroide. Apresenta alterações megaloblásticas, como assincronismo 
nucleocitoplasmático (defeito na maturação), presença de metamielócitos 
gigantes e o núcleo das células vermelhas possui aspecto em “salame 
hamburguês”. 
3. Bioquímica: aumento do LDH-colesterol, aumento da bilirrubina 
indireta, nível sérico da vitamina B12 abaixo de 100 pg/mL ou nível de 
folato eritrocitário abaixo de 150 ng/mL. O anticorpo anticélula parietal 
sérico é encontrado em 90% dos pacientes com anemia perniciosa e o 
autoanticorpo tipo I antifator intrínseco é encontrado em 70%. 
4. Teste de Schilling: esse teste confirma se a deficiência de vitamina 
B12 se deve à má absorção intestinal decorrente de deficiência do fator 
intrínseco. Se a excreção urinária de vitamina B12 radiomarcada via oral 
é baixa e aumenta quando a vitamina B12 é administrada junto com o 
fator intrínseco, o diagnóstico é confirmado. 
 Tratamento 
Deficiência de Vitamina B12 
Injeções IM de 100 mcg, inicialmente diárias na 1ª semana, 1 vez/ semana 
no 1º mês e, depois, mensalmente por tempo indeterminado. Pode-se repor 
por via oral na dose de 1 mg/dia, pois 1% é absorvida mesmo na ausência 
de fator intrínseco. Hipocalemia pode ocorrer nos primeiros dias de 
tratamento. 
 Ácido Fólico 
Deve ser administrado via oral na dose de 1 a 5 mg/dia. O uso de ácido 
fólico em grandes quantidades pode produzir algum grau de resposta na 
deficiência de vitamina B12, porém permite a progressão das lesões 
neurológicas. 
 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Neste grupo de doenças, a anemia é decorrente de um aumento na taxa 
de destruição dos eritrócitos e a medula óssea é incapaz de compensar 
esse aumento. São classificadas de acordo com a causa – se o defeito é 
interno do eritrócito (intracorpuscular) ou externo (extracorpuscular). 
A hemólise pode ser intravascular, quando a hemoglobina é liberada no 
plasma, ou extravasular, quando ocorre principalmente no baço. Quando a 
sobrevida dos eritrócitos está diminuída, a medula óssea aumenta o 
número de precursores eritroides, a fim de compensar a hemólise. A anemia 
só ocorre quando a hiperprodução medular não consegue se igualar ao 
ritmo da destruição. Assim, a medula pode acabar entrando em crise 
aplásica da anemia hemolítica, que corresponde a sua falência. As anemias 
hemolíticas podem ser congênitas (defeito corpuscular) ou adquiridas 
(defeitos extracorpusculares). ou ainda de acordo com o local da hemólise 
– se é intra ou extravascular 
As Tabelas 6 e 7 mostram essas classificações. 
 
 
 Tabela 6: Principais etiologias das anemia hemolíticas por tipo de 
defeito 
Defeito intrínseco Defeito extrínseco 
Defeitos de membrana: esferocitose e 
eliptocitose hereditárias, 
hemoglobinúria paroxística noturna 
(HPN) 
Anemia hemolítica autoimune, drogas, 
doenças linfoproliferativas 
Defeitos na glicólise: deficiência na 
piruvato-quinase 
Microangiopática: púrpura 
trombocitopênica trombótica, síndrome 
hemolítico-urêmica, coagulação 
intravascular disseminada, vasculite, 
prótese valvar cardíaca, adenocarcinoma 
metastático 
Defeitos na oxidação: deficiência 
G6PD 
Transfusão incompatível 
Hemoglobinopatias: anemia 
falciforme, talassemia major, doença 
da hemoglobina instável, outras 
hemoglobinopatias (CC, DD, SC, 
HbS/talassemia) 
Infecção: malária, Clostridium, leishmaniose, 
febre tifoide 
 Grandes queimados 
 
Tabela 7: Principais etiologias da anemia hemolítica dividida por 
local de hemólise 
Hemólise intravascular 
Hemólise 
extravascular 
Grandes queimados, veneno de cobra 
Defeitos de membrana: 
esferocitose e 
eliptocitose hereditárias 
Hemoglobinúria paroxística noturna 
Defeitos na glicólise: 
deficiência na piruvato 
quinase 
Microangiopática: púrpura trombocitopênica trombótica, 
síndrome hemolítico-urêmica, coagulação intravascular 
disseminada, vasculite, prótese valvar cardíaca, 
adenocarcinoma metastático 
Defeitos na oxidação: 
deficiência G6PD 
Transfusão incompatível Hemoglobinopatias 
Infecções: malária, sepse por Clostridium, 
bartonelose, Mycoplasma pneumoniae 
Anemia hemolítica 
autoimune por 
anticorpos quentes ou 
frios 
 Quadro Clínico 
Apesar das diversas etiologias da anemia hemolítica, o quadro clínico é 
semelhante e depende principalmente da gravidade, da velocidade e do 
tempo em que o processo se desenvolve. Na anemia hemolítica congênita, 
estão presentes os sinais e sintomas relacionados a anemia, icterícia, crises 
(hemolíticas, aplásticas), esplenomegalia (exceto anemia falciforme), 
colelitíase (cálculos de bilirrubinato de cálcio), alterações ósseas 
decorrentes de expansão da medula óssea e úlceras em membros inferiores. 
O início da anemia hemolítica adquirida pode ser súbito, por exemplo, na 
transfusão incompatível, usode oxidantes na deficiência de G6PD, púrpura 
trombocitopênica trombótica e anemia hemolítica autoimune. Costuma ter 
início insidioso, desenvolvendo-se no curso de semanas a meses, e o quadro 
clínico é semelhante à anemia hemolítica congênita com palidez 
cutaneomucosa, icterícia e sintomas cardiovasculares. Na anemia 
hemolítica autoimune, 10% dos casos cursam com trombocitopenia imune 
(síndrome de Evans) e é necessário investigar doenças relacionadas como 
linfomas, leucemia linfocítica crônica e lúpus eritematoso sistêmico. 
 Quadro Laboratorial 
1. Hemograma: queda da hemoglobina quando a velocidade da 
produção medular não acompanha a taxa de destruição dos eritrócitos, 
eritroblastos circulantes (hemácias jovens nucleadas) nos casos graves, 
policromasia, reticulocitose, índice de produção reticulocítico (IPR) 
superior a 3. 
2. Bioquímica: aumento do LDH e da bilirrubina indireta. 
3. Hemoglobina plasmática: elevada na hemólise intravascular 
(hemoglobinemia) e normal na extravascular. 
4. Hemoglobina e/ou ferro urinários: elevada na hemólise 
intravascular (hemoglobinúria e hemossiderinúria) e normal na 
extravascular. 
5. Haptoglobina: liga-se a hemoglobina livre e está diminuída ou 
ausente na hemólise intravascular. 
6. Teste de Coombs direto: positivo nas anemias hemolíticas 
autoimunes. 
 Tratamento 
1. Esferocitose: reposição diária de folato 1 mg/dia e esplenectomia. 
2. Deficiência de G6PD: evitar o estresse oxidativo causado por 
infecções e drogas (dapsona, ácido ascórbico, AAS, nitratos, cloroquina, 
cloranfenicol, primaquina, quinidina, quinina, sulfonamidas e 
nitrofurantoína). 
3. Anemia hemolítica autoimune: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia. Se 
houver falha, pode-se optar por esplenectomia. Outras terapêuticas, como 
anticorpo monoclonal contra o antígeno CD20 dos linfócitos B (rituximabe) 
e agentes imunossupressores, podem ser tentadas na falha de resposta à 
esplenectomia. O paciente do caso 3 apresenta anemia hemolítica e LES, o 
que leva a pensar em diagnóstico de anemia hemolítica autoimune, o 
diagnóstico foi confirmado por um teste de Coombs positivo. 
Corticoides 
São substâncias naturalmente produzidas pelo córtex das adrenais, 
derivam do colesterol e, por uma série de reações enzimáticas, chegam ao 
cortisol ou hidrocortisona, cuja produção diária basal está em torno de 20 
mg/dia. 
 1. Mecanismo de ação 
Genômico e não genômico. O mecanismo genômico se faz pela interação 
esteroide-receptor de esteroide no núcleo celular, por meio do bloqueio ou 
da facilitação da transcrição para a síntese proteica de dezenas de 
substâncias importantes, por exemplo, para o processo inflamatório. A ação 
não genômica se faz pela alteração das propriedades físico-químicas das 
membranas celulares, estabilizando, por exemplo, a membrana dos 
eritrócitos na anemia hemolítica autoimune. O primeiro mecanismo leva 
mais tempo para início da sua atuação, já que requer síntese proteica, o 
segundo se faz em minutos. 
 2. Usos 
Praticamente em quase todas as enfermidades reumatológicas, com rápido 
início de ação. É uma droga altamente eficaz, no entanto, deve ser 
utilizada na menor dose possível e por tempo necessário pré-estabelecidos, 
em razão de seus efeitos colaterais. 
 3. Profilaxia de osteoporose 
Concomitante ao uso de esteroides, deve-se administrar pelo menos cálcio 
(mínimo de 1 g/dia) e vitamina D (mínimo de 400 UI/dia). A densitometria 
óssea pode estar indicada no início do tratamento e a cada 6 meses ou 
anual durante o uso do corticoide. 
 
 4. Doses Até 0,3 mg/kg/dia (dose baixa), 0,4 a 0,9 mg/kg/dia (dose moderada) e 1 a 
2 mg/kg/dia (dose alta), de prednisona ou prednisolona. Deve-se utilizar a 
tabela de equivalência de doses para os outros corticoides (Tabela 8). 
Tabela 8: Equivalências sistêmicas dos corticoides 
Glicocorticoide 
Classificação na 
gravidez 
Dose equivalente 
(mg) 
Potência anti-
inflamatória relativa 
Potência mineralocorticoide 
relativa 
Ligação 
proteica (%) 
Meia-vida 
plasmática (min) 
Meia-vida 
biológica (h) 
Ação rápida 
Cortisona D 25 0,8 2 90 30 8 a 12 
Hidrocortisona C 20 1 2 90 80 a 118 8 a 12 
Ação intermediária 
Metilprednisolona - 4 5 0 - 78 a 188 18 a 36 
Prednisolona B 5 4 1 90 a 95 115 a 212 18 a 36 
Prednisona B 5 4 1 70 60 18 a 36 
Triancinolona C 4 5 0 - 200+ 18 a 36 
Ação longa 
Betametasona C 0,6 a 0,75 25 0 64 300+ 36 a 54 
Dexametasona C 0,75 25 a 30 0 - 110 a 210 36 a 54 
Mineralocorticoide 
Fludrocortisona C - 10 125 42 210+ 18 a 36 
 5. Formas de administração 
Oral, intravenosa, intramuscular, intra-articular, intralesional, retal e 
tópica (cutânea, ocular e otológica), 
• Pulsoterapia de Corticoide 
Nas situações de emergência com risco de morte, em casos graves ou falha 
na terapêutica habitual, utilizam-se os corticoides na forma de 
pulsoterapia, isto é, são administradas doses elevadas em curto período 
(geralmente 3 dias). Utilizam-se, por essa via, de imediato os mecanismos 
não genômicos de atuação dos corticoides. 
A metilprednisolona é o fármaco mais utilizado e com grande experiência 
e comprovação nos trials clínicos. 
1. Dose 
1 g/dia durante 3 dias (10 a 30 mg/kg/dia). 
Deve ser administrada diluída em solução fisiológica ou glicosada (500 mL, 
no mínimo 250 mL). O tempo mínimo de administração é de 3 horas. 
2. Apresentação e nome comercial 
Metilprednisolona frascos-ampola de 40 mg, 125 mg, 500 mg e 1.000 mg 
(Solu-Medrol®). 
3. Contraindicações relativas 
Hipertensão arterial sistêmica, infecção atual, hiperglicemia e distúrbios 
hidroeletrolíticos, quando não estão sob controle clínico. 
 
4. Efeitos colaterais 
Hipertensão arterial sistêmica, hipotensão, retenção hídrica, extrassístoles, 
ritmo juncional, bradicardia sinusal, rubor facial, convulsão, euforia, 
alucinações e cefaleia. Raramente, EAP e até morte súbita. 
Profilaxia de estrongiloidíase disseminada: ivermectina (200 mcg/kg/dia 
por 2 dias); albendazol (400 mg/dia por 3 dias) ou tiabendazol (25 mg/kg 
2 vezes/dia, por 2 dias). 
Outras infecções: deve-se afastar quadro infeccioso bacteriano e 
tuberculose. Caso haja suspeitam realizar radiografias de tórax. Profilaxia 
com isoniazida (400 mg/dia), durante o uso de corticoterapia em dose 
elevada, permanece um tema controvertido; devem-se pesar os riscos do 
uso dos tuberculostáticos para a profilaxia. 
 5. Precauções 
Antes de realizar a pulsoterapia, o estado cardiovascular do indivíduo deve 
ser conhecido e estável Caso haja desequilíbrio hidroeletrolítico, este deve 
ser corrigido antes da infusão. Se houver possibilidade, a monitoração 
eletrocardiográfica contínua é desejável durante a infusão e nas primeiras 
24 horas após. Tem-se descrito bradicardia sinusal, geralmente 
assintomática, até o 7 dia pós-pulso. 
 6. Classe na gravidez 
Classe C. Os seres humanos possuem a beta-hidroxilase placentária que 
inativa a maioria dos corticoides, exceto a betametasona e a 
dexametasona. Assim, as outras substâncias são seguras, quando utilizadas 
de forma controlada em doses moderadas. 
Omeprazol 
Este foi o primeiro IBP disponível para uso comercialSeu aspecto será 
discutido como protótipo para os IBP, relatando-se posteriormente as 
diferenças em relação aos demais IBP. 
1. Modo de ação 
Ligação covalente com a enzima H+/K+ ATPase (bomba de prótons das 
células parietais gástricas), bloqueando o passo final na produção do 
ácido, a qual pode ser reduzida em até 95%. A secreção do HCl só se reinicia 
após a inserção de novas moléculas da bomba, uma vez que a ligação é 
irreversível. 
 
2. Indicações 
Tratamento sintomático de úlcera péptica: evidência de estudos 
randomizados e meta-análises. O tratamento atual da grande maioria dos 
casos de úlcera péptica baseia-se na erradicação do H. pylori, cujos 
esquemas de antibióticos incluem um antissecretor. 
Papel coadjuvante na redução da recorrênciade úlceras pépticas: 
evidência baseada em estudos randomizados. 
Cicatrização e prevenção de lesões gastroduodenais em usuários crônicos 
de AINE: evidência de estudos randomizados e meta-análises. 
Redução de HDA em usuários de AINE: evidência de estudos de coorte. 
Dispepsia funcional (quando a queixa principal é dor epigástrica: evidência 
baseada em estudos randomizados. 
Tratamento de HDA por úlcera péptica: diminuem a taxa de 
ressangramento, com ou sem tratamento endoscópico, mas não modificam 
a mortalidade. Evidência de estudos randomizados e meta-análises. 
Profilaxia primária de HDA para úlcera de estresse: evidência baseada 
principalmente em opinião de especialistas. 
Síndrome de Zollinger-Ellison e condições hipersecretoras: evidência 
baseada principalmente em opinião de especialistas. 
Erradicação de H. pylori em associação com antimicrobianos: evidência 
baseada em estudos randomizados e meta-análises. 
 3. Posologia 
A droga deve ser ingerida 30 minutos antes de uma refeição. 
• Úlcera duodenal ativa: 20 mg VO por 4 a 8 semanas. 
• Úlcera gástrica ativa: 40 mg VO por 4 a 8 semanas. 
• DRGE: 20 mg VO por 4 a 8 semanas. 
Condições hipersecretoras: dose individualizada; começar com 60 mg VO. 
4. Apresentações comerciais 
Genérico: omeprazol (cápsulas de 10, 20 e 40 mg e ampolas de 40 mg). 
Outros nomes comerciais: Gaspiren® (cápsulas de 20 mg e ampolas de 40 
mg). Losec® (ampolas de 40 mg), Losec Mups® (comprimidos de 10, 20 e 
40 mg), Peprazol® (cápsulas de 10, 20 e 40 mg). Omep®, Estomepe® e 
Bioprazol® têm apresentação de cápsulas de 10 e 20 mg. 
5. Efeitos adversos 
Os mais comuns são: cefaleia, vertigem, diarreia, dor abdominal, náuseas, 
vômitos e infecções do trato respiratório superior. 
6. Classificação na gravidez 
Classe C. 
7. Monitoração 
Não existe necessidade de exames específicos, mas deve-se ter precaução 
em pacientes com insuficiência hepática (avaliar necessidade de menores 
doses). 
8. Interações medicamentosas 
Por inibirem a atividade de algumas enzimas do citocromo P450, podem 
aumentar o efeito de warfarina, fenitoína e benzodiazepínicos. 
REAÇÕES AOS ORGANOFOSFORADOS 
De acordo com o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas 
(SINITOX), as intoxicações por agrotóxicos são a terceira causa mais 
comum de intoxicação no Brasil. 
Os organofosforados são inibidores da colinesterase e impedem a 
inativação da acetilcolina, levando a um efeito intenso (hiperestimulação 
colinérgica) desse neurotransmissor nas membranas pós-sinápticas, 
podendo causar paralisia dos músculos, devido a níveis muito altos que 
alteram a capacidade de despolarização celular. Há três tipos de 
colinesterase no organismo humano: Acetilcolinesterase, 
Pseudocolinesterase e Esterase Neuropática Alvo. 
 A acetilcolina tem uma importante função no Sistema Nervoso Periférico 
(SNP) agindo nos receptores muscarínicos e nicotínicos. Os receptores 
muscarínicos dependem da proteína G. Alguns desses receptores (M1, M3 
e M5) ativam a fosfolipase C que na membrana pode levar a liberação de 
cálcio (Ca+2) no citoplasma. A despolarização do retículo sarcoplasmático 
libera íons cálcios para a contração muscular através do sítio de ligação 
da miosina e actina. 
Outros receptores muscarínicos utilizam a proteína G para inibir a 
adenilciclase. Já os receptores nicotínicos são canais iônicos mediados pela 
acetilcolina e são divididos em musculares, ganglionares e atuantes do 
Sistema Nervoso Central (SNC). 
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas por inibidores da colinesterase incluem sialorreia, 
lacrimejamento, sudorese, miose, ptose palpebral, náuseas, vômitos, dor 
abdominal, diarreia, bradicardia e hipotensão, sonolência e letargia. 
Os organofosforados, dependendo de sua solubilidade nos tecidos, vão 
desenvolver mais prontamente ou tardiamente os sinais clínicos da 
intoxicação. Assim, por exemplo, por inalação de vapores do produto no 
ambiente os primeiros sintomas aparecem em poucos minutos, enquanto 
que pela ingestão oral ou exposição dérmica pode haver um aparecimento 
tardio dos sintomas. Se ocorrer uma exposição cutânea localizada, o efeito 
tende a se restringir a área exposta, sendo a reação exacerbada se houver 
lesão cutânea ou dermatite. Exemplo: sudorese intensa e miofasciculações 
localizadas no membro afetado; visão borrada e miose do olho exposto; ou 
sibilância e tosse no caso de exposição pulmonar de pequenas 
quantidades. A absorção prolongada e insidiosa destas substâncias OF 
pode determinar a agudização da resposta à doses baixas do produto. 
No caso de carbamatos, a exposição dérmica torna-se crítica quando o 
organismo se encontra em temperatura ambiente elevada. 
Experimentalmente, quantidades apreciáveis de alguns carbamatos e seus 
metabólitos tem sido encontradas no leite de mães a eles expostas. Assim 
como, pode-se esperar a presença de resíduos de carbamatos em produtos 
comestíveis, quando estes forem aplicados como inseticidas em 
hortifrutigranjeiros. Os inseticidas organofosforados e carbamatos são 
absorvidos pelo organismo, pelas vias oral, respiratória e cutânea. A 
absorção por via oral ocorre nas intoxicações agudas acidentais, nas 
tentativas de suicídio, sendo, portanto, a principal via implicada nos casos 
atendidos nos serviços de emergência. A via dérmica contudo, é a via mais 
comum de intoxicações ocupacionais, seguida da via respiratória. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intoxicação Aguda 
 
Ainda com relação à intoxicação por inibidores da acetilcolinesterase, 
ambos os grupos levam à hiperglicemia transitória até 05 vezes superior 
aos valores normais, sendo contudo contra-indicado o uso de Insulina. Há 
ainda relatos na literatura de pancreatite com todo o cortejo de 
manifestações abdominais, elevação da amilase sanguínea em valores três 
ou mais vezes superiores aos normais, e parotidite, ambas relacionadas à 
ingestão de organofosforados e/ou carbamatos. Pode ainda ocorrer 
arritmias cardíacas (fibrilação atrial e ventricular) até 72 horas após a 
intoxicação. 
 
Manifestações Tardias 
Síndrome Intermediária 
ocorre em pacientes extubados precocemente (ou não entubados) após 
longo período de hiperestimulação colinérgica dos músculos cervicais, 
pares cranianos (motores) e da respiração. Esta síndrome consiste de uma 
sequência de sinais neurológicos (diminuição da força de músculos 
proximais, principalmente da cintura escapular) que aparecem de 24 a 96 
horas após a crise colinérgica aguda. A falência respiratória resultante 
parece estar relacionada a um processo de necrose da placa mioneural 
por hiperestimulação da membrana pós-sináptica que causa o que se 
chama excitotoxicidade celular – a morte da célula como resultado de 
excitação prolongada da terminação nervosa e respectiva placa motora. 
Porém, a fisiopatologia da síndrome intermediária não está bem elucidada, 
parece que a dessensibilização crônica de receptores da placa envolveria 
um aumento de fagocitose dessas estruturas reduzindo dessa forma a 
densidade de receptores na membrana pós-juncional (“down-regulation”, 
regulação compensatória negativa). Clinicamente, esta síndrome não foi 
descrita em intoxicações por carbamatos, apenas experimentalmente em 
ratos. Os óbitos são incomuns e podem ocorrer por insuficiência 
respiratória por hipoventilação. 
Neuropatia Tardia 
A terceira síndrome induzida por alguns organofosforados (mipafós, 
leptofós, metamidofós, merfós, triclorvon, clorpirifós e acefato), é a 
“Neurotóxica Tardia” ou “Polineuropatia Retardada”. Está relacionada à 
inibição da enzima esterase alvo neuropática, anteriormente conhecida 
como colinesterase neurotóxica. Tal inibição não tem relação direta com a 
apresentação clínica da síndrome colinérgica aguda que por 
hiperestimulação autonômica causa dessensibilização dos receptores 
colinégicos seguida paralisia flácida e disfunção do 2º neurôniomotor. 
Caracteriza-se por uma neuropatia sensitivo-motora que se manifesta de 
modo ascendente nas extremidades de membros superiores e inferiores 
(tipo luvas e botas) até 4 semanas após a exposição. O paciente 
inicialmente apresenta um formigamento e queimação dos dedos que vai 
tomando todos os membros superiores seguido por fraqueza e ataxia dos 
inferiores. A sensibilidade cutânea é pouco afetada. Os casos leves podem 
ser reversíveis em alguns anos, entretanto pode ocorrer a paralisia 
espástica após o quadro descrito, que implica em lesão do 1º neurônio 
motor (efeito direto na medula espinhal) e tem ocorrido principalmente em 
aplicadores de pesticidas de áreas agrícolas ou por ingestão de hortaliças 
contaminadas pelos agentes. Ver quadro VII. Esta síndrome foi descrita 
também com alguns carbamatos (Carbofuram e Carbaril). 
Eletroneuromiografia tem valor diagnóstico e prognóstico, assim como a 
síndrome de GuillainBarré atípica é usada para diagnóstico diferencial. 
Outros sintomas também podem ser observados em decorrência da 
exposição crônica: cefaléia, fraqueza, sensação de “peso na cabeça”, 
diminuição da memória, alteração de sono, fadiga fácil, perda de apetite, 
desorientação e alterações psíquicas. 
Efeitos cardiovasculares 
Alterações no aparelho cardiovascular são frequentes na intoxicação por 
carbamato e organofosforado. 
Os efeitos cardiovasculares variam de acordo com o tempo da evolução da 
intoxicação. Inicialmente, prevalecem os efeitos da estimulação dos 
receptores nicotínicos, levando a taquicardia e hipertensão arterial. 
Posteriormente, a acetilcolina atua junto aos receptores muscarínicos e 
ocorre bloqueio da transmissão ganglionar podendo ocorrer bradicardia e 
hipotensão. 
Intoxicações por organofosforado podem estar associadas a sérias 
complicações e freqüentemente fatais como arritmias ventriculares que 
podem apresentarse tardias após a melhora do quadro respiratório e 
neurológico. 
Carbamatos e organofosforados podem causar sérios efeitos cardíacos 
incluindo lesões morfológicas no estagio agudo. 
O sucesso do tratamento inicial das intoxicações pode reduzir lesão 
cardíaca. As arritmias, no entanto, podem ocorrer mesmo que o tratamento 
seja adequado. Portanto, estes pacientes devem permanecer monitorados 
mesmo após a resolução dos sintomas agudos, pois identificação precoce 
de alterações no ECG pode diminuir a mortalidade deste envenenamento 
Conduta 
Exames 
Gerais: Ao hemograma completo pode-se observar leucocitose ou 
leucopenia reversíveis. São descritas alterações na coagulação sanguínea 
(consumo de fator VII e aumento na agregação plaquetária). Em tais 
intoxicações pode haver hiperglicemia transitória. Os níveis de amilase e 
lipase podem estar 3 ou mais vezes acima do normal, representando, em 
alguns casos, pancreatite. 
 
Específicos: A acetilcolinesterase eritocitária geralmente é um recurso 
mais específico e sensível do que a colinesterase plásmatica, pois 
apresenta na maioria dos casos, correlação com a gravidade do quadro 
clínico. Isto se explica pela similaridade funcional que apresenta com a 
acetilcolinesterase que se encontra nas fendas sinápticas das placas 
mioneuráis. 
Contudo, a colinesterase plasmática em alguns casos é um bom indicador 
de exposição uma vez que compostos como Diclorvos, Malation e Diazinon 
(organofosforados) inibem primeiramente esta enzima, mas não tem boa 
correlação com o quadro clínico. 
Tais exames específicos devem ser solicitados sempre que possível, porém, 
deve-se levar em consideração variações individuais e fisiológicas, 
podendo haver falsos positivos e negativos 
 
Tratamento 
Devemos usar Atropina, ela é um antagonista competitivo muscarínico, 
sendo que ela é capaz de bloquear todos esses receptores (M1 a M5). A 
Pralidoxima também pode ser usada, ela reverte a ligação de 
organofosforados com a acetilcolinesterase. O mecanismo de ação consiste 
em remover o grupo fosforil da acetilcolinestease e assim interrompendo a 
ação dos organofosforados no organismo. A sua dose recomendada é 30 
mg/kg, que pode ser administrada por via intravenosa ou intramuscular. 
Além disso, podemos recorrer a outras medidas, como a lavagem gástrica, 
que é uma técnica de aspiração de líquido do estômago usando uma sonda 
gástrica. Se a intoxicação tiver acontecido em até 4 horas, pode-se 
recorrer a carvão ativado para reduzir a absorção gástrica. 
Medidas Gerais 
 manter a permeabilidade das vias aéreas; 
 oxigenoterapia, se necessário; 
 hidratação venosa; 
 lavagem corporal exaustiva, em casos de contaminação 
dérmica; 
 esvaziamento gástrico; 
 carvão ativado; 
 uso de catártico. 
Lavagem Gástrica 
• recém nascido: 500 ml de soro fisiológico (SF) a 0,9 %. 
• lactentes: 2 a 3 litros de SF a 0,9 %. 
• pré-escolares: 4 a 5 litros de SF a 0,9 %. 
• escolares: 5 a 6 litros de SF a 0,9 %. 
• adultos: 6 a 10 litros de SF a 0,9 %. 
Carvão Ativado (CA) 
Ministrar doses, diluídos em SF a 0,9 %. de 4/4:00 h ou 6/6:00 h, via sonda 
naso-gástrica (SNG), mantendo a SNG aberta em sifonagem. Contra 
indicado em casos de ausência de peristalse. (Ministrar até 4 doses) 
• crianças: 0,5 g de CA/kg corporal/dose - (diluido a 10 %, em SF 
a 0,9 %) - até 1 g/kg corporal 
• adultos: 25 g de CA/dose - (diluido a 10 % em SF a 0,9 %) 
Catártico 
Deve-se utilizá-lo 1:00 h após o carvão ativado (CA). 
Sulfato de Sódio (sol. a 10 %): 
• crianças: 250 mg/kg corporal 
• adultos: 15 a 20 g da solução a 10 % 
Sorbitol (sol. a 35 %) 
• crianças: 4 ml/kg corporal 
• adultos: 300 ml da solução a 35 % 
Medidas Específicas 
Atropinização 
Atropina: 
Apresentação: solução injetável de sulfato de atropina a 0,25 mg (1 ml); 
0,50 mg (1 ml) e 1,0 mg (1 ml). 
Posologia: 
• crianças: 0,015 a 0,050 mg/kg corporal/dose, de 10/10 min ou 
15/15 min. 
• adultos: 1 a 2 mg/dose, de 10/10 min ou 15/15 min. 
Após a estabilização do paciente, pode-se utilizar a infusão contínua na 
dose de 20 a 25 mg/kg corporal/hora em crianças e 1,0 mg/hora em 
adultos. Tal procedimento deve ser feito com cautela, uma vez que a dose 
deve ser reajustada de acordo com a melhora clínica. 
A presença de taquicardia e hipertensão não contra-indicam a 
atropinização. 
Critérios para espaçamento das doses (30/30 min; 60/60 min; 2/2 horas). 
Reversão do quadro e sinais de intoxicação atropínica (secura na boca, 
rubor facial, taquicardia, midriase, agitação psicomotora e alucinação). A 
atropinização deve ser suspensa quando o paciente estiver assintomático 
após algum tempo, com espaçamento de pelo menos 2 horas, e nunca antes 
disso, pois pode haver efeito rebote e reaparecimento do quadro de 
intoxicação. 
Tal procedimento, entretanto, deve ser feito com cautela, uma vez que 
pode haver piora do quadro. 
MANTER OBSERVAÇÃO POR 72 HORAS, COM MOTORIZAÇÃO CARDÍACA 
Oximas (Contrathion) 
CONTRA-INDICADO nas intoxicações por CARBAMATOS. São antídotos 
verdadeiros, reativadores de colinesterase. Utilizadas nas intoxicações por 
OF. Atualmente alguns Centros utilizam somente em casos de intoxicação 
por Paration Etílico (em associação com a atropina). Deve ser iniciado 
precocemente (nas 24 horas iniciais) e pode ter seu uso prolongado por 
até 22 dias (Moritz, 1994). 
Dose: 
• Adultos: 200 mg EV, em 50 ml de SF a 0,9% de 6/6h; injeção EV em 
“bolus” de 30mg/Kg de peso corporal ou ainda 8-10 mg/Kg/h EV, até 
a plena recuperação do paciente (2-4 dias em geral). 
• Dose máxima: 2g/dia 
• Crianças: 4 a 5 mg / kg EV 
• Dose máxima: 30 mg / kg / dia