Aula TENS

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Correntes terapêuticas para tratamento da dor
Parte I:
- TENS
Correntes terapêuticas
Uso terapêutico:
Reparo tecidual
Modelagem de tecidos moles
Fortalecimento muscular
Treinamento funcional
Controle da dor
TENS
Interferencial
TENS
O termo TENS é um acrônimo para: 
Transcutaneous Electric Nervous Stimulation
(Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea)
Refere-se ao uso de estimuladores elétricos com corrente bifásica pulsada com a finalidade de estimular fibras nervosas através da pele por meio de eletrodos de superficie.
Mas por convensão, o termo TENS, é utilizado para correntes cujo único objetivo é modular ou produzir o alívio da dor. 
Estudos pioneiros
A teoria
Há um consenso de que a descoberta da TENS baseia-se no trabalho original de Ronald Melzack, um psicólogo canadense, e Patrick Wall, um neuroanatomista britânico. Este trabalho foi publicado como uma teoria em 1965. 
Pain Mechanisms: A new Theory
A gate control system modulates sensory input from the
skin before it evokes pain perception and respond
Science, 150 (3699): 971-979, 1965.
A prova da teoria
Em 1966, Patrick Wall e William Sweet, testaram um protocolo de estimulação elétrica em 8 pacientes com dor provenientes de diferentes tipos de patologias/traumas e alcançaram alivio temporário da dor em 50% dos casos. 
Onda quadrada
Largura de pulso: 100 μs
Frequência: 100 Hz
Intensidade: formigamento
Esta era a prova que faltava
para a Teoria das comportas
Temporary Abolition of Pain in Man
Science, 155: 108-109, 1966
Decreased activity of spontaneous and noxiously evoked dorsal horn cells during transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Garrison DW, Foreman RD. Pain 58:309- 315, 1994
A prova da teoria
A atividade de fibras nervosas que transmitem informação nociceptiva desaparece (ou diminui) durante a estimulação eletrica. 
 
The influence of naloxone on analgesia produced by peripheral conditioning stimulation. Bengt H. Sjolund and Margareta BE Eriksson. Brain Research, 173: 295-301, 1979.
Efeitos além da teoria das comportas: o papel dos opióides endógenos
Na tentativa de analisar se o sistema de opiódes endógenos poderia ter algum papel na analgesia provocado por tal estimulação, um grupo de pesquisadores suecos decidiram bloquear a liberação endógena de opiódes (com a naloxona, um potente antagonista) e o que notaram, foi a diminuição do efeito da TENS. O efeito supressor do antagonista, entretanto, foi mais pronunciado somente sobre um certo tipo de TENS (TENS acumpuntura). 
 
The influence of naloxone on analgesia produced by peripheral conditioning stimulation. Bengt H. Sjolund and Margareta BE Eriksson. Brain Research, 173: 295-301, 1979.
Efeitos além da teoria das comportas: o papel dos opióides endógenos
Na tentativa de analisar se o sistema de opiódes endógenos poderia ter algum papel na analgesia provocado por tal estimulação, um grupo de pesquisadores suecos decidiram bloquear a liberação endógena de opiódes (com a naloxona, um potente antagonista) e o que notaram, foi a diminuição do efeito da TENS. O efeito supressor do antagonista, entretanto, foi mais pronunciado somente sobre um certo tipo de TENS (TENS acumpuntura). 
 
É A MESMA COISA QUE DER UM
AGENTE OPIOIDERCO, COMO A MORFINA
PARA INIBIR A DOR
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: Basic Science Mechanisms and Clinical Effectivenes. Kathleen A. Sluka and Deirdre Walsh.
The Journal of Pain, Vol 4, No 3 (April), 2003: pp 109-121 
O EFEITO DA TENS ALTA FREQUÊNCIA,
TAMBÉM SE DEVE, EM PARTE, À SUA
CAPACIDADE DE ESTIMULAR A LIBERAÇÃO DE OPIÓIDES ENDÓGENOS.
 
ESTE EXPERIMENTO MOSTRA QUE DEPENDENDO DO ANTAGONISTA UTILIZADO, O EFEITO TANTO DA TENS DE BAIXA QUANTO DE ALTA FREQUÊNCIA FORAM BLOQUEADOS. 
TENS
Efeitos além da teoria das comportas: o papel dos opióides endógenos
De onde vêm os opióides endógenos?
Substância cinzenta periqueadutal (PAG, Periaqueductal gray)
 
A estimulação da PAG ativa neuronios opioidérgicos que projetam para os núcleos (posteriores) serotonérgicos da rafe que enviam 5-HT (serotonina) ao corno dorsal da medula (no segmento afetado, por onde entram os estimulos nociceptivos) onde eles excitam neurônios inibitórios, que por sua vez, 
inibem a transmissão da informação vinda pelas fibras A delta e C, o que diminui ou interrompe a chegada do estimulo nociceptivo. 
 
Corrente bifásica/alternanda: não tem efeito polar; mais seguro
Pulsos Assimétricos: diminui a chance de acomodação
Pulsos devem ser compensados: mesma carga de corrente
em cada fase apesar da forma geométrica ser diferente.
Formato de onda
TENS
Formato de onda
TENS
Corrente bifásica/alternanda: não tem efeito polar; mais seguro
Pulsos Assimétricos: diminui a chance de acomodação
Pulsos devem ser compensados: mesma carga de corrente
em cada fase, apesar da forma geométrica ser diferente.
Formato de onda
TENS
TENS com variação de Intensidade e Frequência
TENS com variação de Largura de Pulso
TENS com variação de Largura e Frequência
TENS com variação de Frequência de Pulso
TENS em Trens de pulso em baixa frequência
TENS
Dosimetria
Dependerá do tipo de TENS aplicado. Vai variar em:
1. Frequência
2. Largura de pulso (período, T)
3. Intensidade
4. Tempo de aplicação
TIPOS
Convencional
Baixa Frequência
BURST
Breve intensa
TENS CONVENCIONAL: ALTA FREQUÊNCIA
Efeito: modula a intensidade do estímulo nociceptivo que chega na célula T (teoria das comportas)
 
Mecanismo fisiológico: aumenta a liberação de GABA (neutransmissor inibitório nos interneurônios da SG) que previne que a informação carreada pelas fibras A delta e C (estimulos nociceptivos) cheguem à célula T (que transmitiria a informação nociceptiva ao tálamo) com todo o seu potencial. 
Parâmetros
• Frequência: ALTA; 80 – 150 Hz
• Largura de pulso: estreita - de 20 à 80 μs 
• Intensidade: baixa; formigamento moderado
• tempo aplicação: 30 – 40 minutos 
• Inicio do alívio: rápido/dentro de minutos
• duração do alívio: curto; dura enquanto está sendo estimulado até alguns minutos
• Indicação: dores agudas
TENS BAIXA FREQUÊNCIA: TENS ACUPUNTURA
É chamado TENS tipo acupuntura pois inicialmente, os eletrodos eram posicionados em pontos de acupuntura e também porque o acupunturista manipula a agulha lentamente.
Efeito: aumenta a liberação de opióides endógenos
Mecanismo fisiológico: opiódes endógenos atuam na modulação da atividade 
de transmissão da célula T.
Parâmetros
• Frequência: baixa – menor que 10 Hz
• Largura de pulso: longa – de 150 à 250 μs 
• Intensidade: alta; contração muscular visivel 
• tempo de aplicação: 30 a 40 minutos
• Inicio do alívio: lento; dentro de 1 a 2 horas
• duração do alívio: algumas horas (4 – 6 horas)
• Indicação: dores crônicas
TENS
A relação das diferentes frequências de pulso x fases da dor
Dor crônica: Frequência baixa – estimulação mais intensa
 
Dor agura: Frequência alta – estimulação mais suave
 
Redução do efeito analgésico da estimulação elétrica nervosa transcutânea de baixa freqüência em ratos tolerantes à morfina. Resende MA et al., Rev. bras. fisioter., 10(3): 291-296, 2006. 
Duração da analgesia
Baixa frequência x Alta frequência
Redução do efeito analgésico da estimulação elétrica nervosa transcutânea de baixa freqüência em ratos tolerantes à morfina. Resende MA et al., Rev. bras. fisioter., 10(3): 291-296, 2006. 
efeito do antagonista sobre a analgesia produzida pela TENS BF
Duração da analgesia
Baixa frequência x Alta frequência
TENS BURST
Envolve a emissão de trens de pulso ao invés de pulso individuais. Neste modo existe duas frequências: inter-burst (baixa frequência) e intra-burst (alta frequência).
Efeito: aumenta a liberação descendente de opióides
Mecanismo fisiológico: opiódes endógenos atuam na modulação da atividade 
de
transmissão da célula T.
Parâmetros
 Frequência intra-burst: alta; aproximadamente 100 Hz 
 Frequência inter-burst: 1 a 4 Hz, ou seja, de 1 a 4 pacotes/segundo 
 Largura de pulso: 80 - 120 μs 
 Intensidade: formigamento no limite do tolerável
 tempo de aplicação: 20 - 30 minutos 
• Inicio do alívio: lento; dentro de 1 a 2 horas
• duração do alívio: algumas horas (médio)
• Indicação: dores crônicas.
TENS BREVE INTENSA
Envolve a emissão de pulsos elétricos de longa duração, alta frequência e intensidade alta no limite do tolerável. O termo breve intensa representa a curta duração da aplicação e a alta intensidade em que deve ser aplicada. Promove a estimulação de fibras sensoriais e motoras, provocando formigamento, vibração e contração muscular forte. Utilizada para atingir analgesia em tempo muito curto. 
Efeito: aumenta a liberação descendente de opióides
Mecanismo fisiológico: opiódes endógenos atuam na modulação da atividade 
de transmissão da célula T.
Parâmetros
Frequência: até 10Hz
Largura de pulso: o mais largo possível (ou maior que 1ms)
Intensidade: contração muscular visivel (intensa, dolorida, no limite do tolerável)
Tempo de aplicação: 10 – 15 minutos 
Inicio do alívio: em poucos minutos 
Duração do alívio: 2 h +/- 4 horas
Indicação: pré-cinésio; pré-procedimentos dolorosos
Convencional
Baixafrequência
Breveintensa
Frequência(Hz)
80 - 130
2 - 10
80 - 120
Larguradepulso(μseg)
20 - 50
150 - 250
>400
Intensidade(mA)
formigamento
contraçãomuscularvisível
contraçãoforte/limitetolerável
tempo deestimulação(minutos)
30 - 40
30 - 40
10 - 15
TENS
A relação das diferentes fibras/sensações e a largura de pulso
1- Unilateral: colocação em um dos lados de uma articulação, da coluna, da face, da cabeça, ou de uma extremidade.
2. Bilateral: os eletrodos de um ou dos dois canais são colocados em ambos os lados da coluna, da face, da cabeça ou das articulações. Com dois canais, um par pode ser colocado no lado oposto ao outro par.
3. Proximal: todos os eletrodos são colocados acima do nível da lesão. Eficiente nas lesões
de nervos periféricos, lesões medulares e na dor de membro fantasma. 
4. Distal: envolve pelo menos a colocação de um eletrodo na periferia da dor referida para assegurar a percepção da parestesia através de toda a região dolorosa.
COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS
indica o local da dor
2
2
2
2
1
2
2
3
4
1. Linear: envolve a colocação dos eletrodos de forma proximal e distal, assim como em sítios referentes aos pontos gatilho ou raízes nervosas relacionadas à dor.
2. Alternada: envolve a colocação alternada dos canais quando se estimula de forma linear, para assegurar uma melhor distribuição da parestesia na região dolorosa.
3. Cruzada: ocorre quando uma estimulação com dois canais cruza a área da dor, concentrando, desta forma, a percepção da corrente na região dolorosa.
indica o local da dor
COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS
1
1
2
3
1. Miótomo Segmentalmente Relacionado: quando a estimulação é intolerável no local da dor, os eletrodos devem ser colocados em grupos musculares distantes, porém inervados pelos mesmos níveis medulares da região dolorosa. Sugere-se usar as formas de estimulação fortes e os trens de pulso.
2. Remota: os eletrodos de um ou dois canais são colocados em região segmentalmente relacionadas com a área dolorosa. Um sítio remoto pode estar localizado proximal, distal ou contralateral à região de dor. Geralmente no membro remanescente em pacientes amputados.
indica o local da dor
COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS
1
1
sindrome do túnel do carpo
patologias da face plantar
patologias dos dedos da mão
com eletrodo autoadesivo
ciatalgias
cervicalgia
dor na torácica
lombalgia
COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS
casos gerais bastante comuns
TENS
Aparelhos portáteis
Vantagens
Fácil aplicação
Pré-modulado
Uso prolongado
Barato
TENS
Contra indicações
áreas anestesiadas ou insensíveis
região lombar baixa e abdome de gestantes
regiões com presença ou supeita de tumores malignos
pacientes com trombose ou tromboflebite
sobre o seio carotídeo
áreas com hipersensibilidade
áreas com implantes metálicos eletônicos
áreas com implantes metálicos não eletrônicos (precaução)
pacientes que não podem dar o feedback apropriado sobre a sensação
Para maiores detalhes sobre contra-indicações e precauções ver:
Electrophysical Agents Contraindications and Precautions: An Evidence-Based Approach to Clinical Decision Making in Physical Therapy. Physiotherapy Canada, 62 (5): 1-80, 2010