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Nome:__________________________________________________________ Idade: _________ Nascimento:___/___/___ Sexo: M( ) F( ) Estado Civil: Solteiro( ) Casado( ) Naturalidade:____________________ Endereço:______________________________________________________ Bairro:________________________CEP:_________ Cidade:____________ Profissão:_______________________________ Telefone:________________________________ Diagnóstico Clínico: _______________________________________________ Queixa Principal: _________________________________________________ HDA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HPP:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ H. Familiar e Socioeconômico: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Exame Físico Inspeção: Posicionamento no leito:____________________________________________ Estado de Consciência:____________________________________________ Pele e Mucosas:__________________________________________________ Vias de Acesso:_________________________________________________________ Formato Tórax: Normal( ) Tonel( ) Carinatum( ) Scavatum( ) Sinus ( ) Outros:_________________________________________________________ Tipo de Ventilação: Nasal( ) Oral( ) Traqueostomia( ) Ar ambiente( ) Oxigenoterapia( ) Padrão Muscular Ventilatório: Apical( ) Diafragmático( ) Misto( ) Paradoxal ( ) Ritmo Ventilatório: Regular( ) Irregular( ) Musculatura Acessória: Grau: ___________________ Abdômen:___________________________________________________ Sinais: Tiragem( ) Batimento da Asa do Nariz( ) Cianose( ) Outros:_________________________________________________________ Sintomas: Dispnéia( ) Tontura( ) Dor( ) Outros:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Palpação: Mobilidade Torácica: Preservada( ) Diminuída( ) Expansibilidade Pulmonar: Preservada( ) Diminuída( ) Sinais Vitais: FR:_________ ipm FC: ________bpm Sp O2: _________% PA:_________ mmHg T: _________ºc Ausculta Pulmonar:_____________________________________________________________________________________________________________________ Tosse: Improdutiva( ) Produtiva( ) Eficaz( ) Ineficaz ( ) Secreção: Mucóide( ) Mucopurulenta( ) Purulenta( ) Hemática( ) Outros:_________________________________________________________ Avaliação Motora: Tônus:_________________________________________________________ Reações e Reflexos:______________________________________________________________________________________________________________________ ADM:__________________________________________________________________________________________________________________________ Força Muscular:______________________________________________________________________________________________________________________ Sensibilidade:___________________________________________________ Controle Motor:_________________________________________________________________________________________________________________________ Exames Complementares RX ( ) _______________________________________________________________ Tomografia ( ) _______________________________________________________________ Ressonância ( ) _______________________________________________________________ Gasometria: pH: ___ PaCO2: ___ PaO2: ___ Sat O2: ___ HCO3: ___ ECG:___________________________________________________________ Ecocardiograma:_________________________________________________ CAT:___________________________________________________________ Hemograma:____________________________________________________ Espirometria: CVF:____ VEF1: ____ VEF1/CVF:____ Outros:_________________________________________________________ Diagnóstico Cinético Funcional _______________________________________________________________ Problema Objetivo Conduta